20180501通知別紙「保険適用一覧表」...1.医科 (別紙) 新たな保険適用...
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保医発0427第1号
平成30年4月27日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
( 公 印 省 略 )
厚生労働省保険局歯科医療管理官
( 公 印 省 略 )
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成30年5月1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律
第84号)第1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
1.医科 (別紙)新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
13B1X00268000154 HOYA iTrace ™ サージカル ワークステーション HOYA iTrace ™ サージカル ワークステーション 4582291727348 株式会社キーラー・アンド・ワイナー 角膜曲率半径計測装置
21000BZY00655000 ニューアポロニア ニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アス レーザー手術装置(Ⅶ)
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅰ)
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅲ)
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅶ)
21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー GL-I ナノレーザー GL-I 4548161106286 株式会社ジーシー レーザー手術装置(Ⅶ)
4548161407680
4548161106224
4548161407260
4548161437700
4548161106446
4548161407239
4548161106330
4548161407246
21300BZY00464000 ウルトラパルス アンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム
ウルトラパルス アンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム ORモデル
4571148815390 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅶ)
アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815284
アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815291
ディープFXパッケージ 220V Officeモデル 4571148815307
ディープFXパッケージ 220V ORモデル 4571148815314
21400BZY00254000 ルミナスレーザー30C ルミナスレーザー30C 4571148813006 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅶ)
21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシー レーザー手術装置(Ⅶ)
4548161106675
4548161407598
4548161106453
4548161407437
4548161106347
4548161407574
4548161407581
4548161106422
4548161407512
1
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21500BZZ00495000 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ 4580197154589 PHC株式会社 レーザー手術装置(Ⅶ)
4580197150444
4580197150437
4580197150482
4580197150499
4580197150505
4580197150512
4580197150529
4580197150536
4580197150451
4580197150468
4580197150475
21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-Ⅰ ストリークSTRAK-Ⅰ 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置(Ⅶ)
21700BZZ00347000 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ 4580197152622 PHC株式会社 レーザー手術装置(Ⅶ)
4580197150444
4580197150437
4580197150482
4580197150499
4580197150505
4580197150512
4580197150529
4580197150536
4580197150451
4580197150468
4580197150475
21900BZX00685000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅲ 別表1のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置(Ⅶ)
22200BZX00655000 AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 4571148812504 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅶ)
AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T 4571148812511
AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST 4571460170146
22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 4571148812528 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅶ)
AcuPulse 40W CO2 レーザ サージタッチ付 4571148812535
AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R 4571148815321
2
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F 4571148815338 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅶ)
AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A 4571148815345
AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST 4571460170153
22500BZX00150000 AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 4571148817936 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅶ)
ファイバーレーズ 4571148817943
ファイバーレーズエンデュア 4571460170214
22700BZX00011000 AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 4571460170184 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅶ)
ファイバーレーズ 4571148817943
ファイバーレーズエンデュア 4571460170214
227ADBZI00208000 SonoSite iViz シリーズ タブレット型超音波画像診断装置 SonoSite iViz(SonoSite iVizシリーズ)
20817420001852 富士フィルムメディカル株式会社 超音波検査装置(I)
229ALBZX00015000 フィンガーチップ パルスオキシメータ MD300C208 フィンガーチップ パルスオキシメータ MD300C208 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ
229ALBZX00027000 フィンガーチップ パルスオキシメータ C25 フィンガーチップ パルスオキシメータ C25 - フィンガルリンク株式会社 パルスオキシメータ
23000BZI00007000 MRIdian 放射線治療システム MRIdian 放射線治療システム 4571308510011 京西テクノス株式会社 治療用粒子加速装置(Ⅱ)
23000BZX00030000 シージー ガスレーザー ガスレ-ザ- 4548161488481 株式会社ジーシー レーザー手術装置(Ⅶ)
4548161275197
4548161488474
4548161275180
23000BZX00090000 da Vinci Xサージカルシステム ペイシェントカート 0886874115404 インテュイティブサージカル合同会社 手術用ロボット手術ユニット
エクステンションアームドレープ 0886874115145
230AABZX00027000 ゾマトム Edge Plus ゾマトム Edge Plus - シーメンスヘルスケア株式会社 CT撮影装置
230AABZX00028000 ゾマトム go Top/All ゾマトム go Top/All - シーメンスヘルスケア株式会社 CT撮影装置
230AABZX00029000 マンモマート レベレーション マンモマート レベレーション - シーメンスヘルスケア株式会社 診断用X線装置
230AABZX00030000 電子内視鏡 EG-6600R 電子内視鏡 EG-6600R 4547410369052 富士フィルム株式会社 内視鏡
230AABZX00032000 電子内視鏡 EC-6600P 電子内視鏡 EC-6600P 4547410369076 富士フィルム株式会社 内視鏡
230AABZX00033000 電子内視鏡 EC-6600R 電子内視鏡 EC-6600R 4547410371635 富士フィルム株式会社 内視鏡
230AABZX00034000 電子内視鏡 EG-6400N 電子内視鏡 EG-6400N 4547410369069 富士フィルム株式会社 内視鏡
230ABBZX00018000 超音波診断装置 Aplio a450 CUS-AA450 超音波診断装置 Aplio a450 CUS-AA450 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)
230ABBZX00019000 超音波診断装置 Aplio a550 CUS-AA550 超音波診断装置 Aplio a550 CUS-AA550 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)
230ABBZX00028000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V4 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-V4 4953170402432 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
230ABBZX00030000 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH2 耳鼻咽喉ビデオスコープ OLYMPUS ENF-VH2 4953170402401 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
230ABBZX00046000 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 4547410379006 富士フィルム株式会社 デジタル撮影装置
230ABBZX00046000 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 デジタルラジオグラフィ DR-ID 1500 4547410379006 富士フィルム株式会社 X線骨密度測定装置(Ⅱ)
3
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
230ACBZX00006000 超音波診断装置 Xario 100G CUS-X100G 超音波診断装置 Xario 100G CUS-X100G - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)
230ACBZX00007000 超音波診断装置 Xario 200G CUS-X200G 超音波診断装置 Xario 200G CUS-X200G - キャノンメディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)
230ADBZX00021000 MR装置 Vantage Orian MRT-1550 MR装置 Vantage Orian MRT-1550 - キャノンメディカルシステムズ株式会社 MRI装置
230ADBZX00023000 ASI ウレテロレノスコープ 41.0609a.wol 4580161694653 株式会社アダチ 内視鏡
41.0611a.wol 4580161694660
41.0614a.wol 4580161694677
41.0615a.wol 4580161694684
230AFBZX00016000 パルスエクステリオル パルスエクステリオル 4983621801040 株式会社カスタム パルスオキシメータ
230ALBZX00008000 S.Box(エスボックス) sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器(Ⅲ)
sefam S.Box SD card 4582330865581
sefam S.Box heated humidifier 4582330865598
sefam S.Box heated tube 4582330865604
Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611
sefam S.Box USB cable 4582330865628
sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635
sefam S.Box GPRS modem 4582330865642
sefam S.Box wifi module 4582330865659
sefam S.Box × 15mm tube 4582330865666
sefam S.Box × 22mm tube 4582330865673
sefam S.Box carrying bag 4582330865680
sefam S.Box carrying Case 4582330865697
230ALBZX00008000 S.Box(エスボックス) sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器(Ⅰ)
sefam S.Box SD card 4582330865581
sefam S.Box heated humidifier 4582330865598
sefam S.Box heated tube 4582330865604
Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611
sefam S.Box USB cable 4582330865628
sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635
sefam S.Box GPRS modem 4582330865642
sefam S.Box wifi module 4582330865659
sefam S.Box × 15mm tube 4582330865666
sefam S.Box × 22mm tube 4582330865673
4
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
230ALBZX00008000 S.Box(エスボックス) sefam S.Box carrying bag 4582330865680 株式会社スカイネット 在宅人工呼吸器(Ⅰ)
sefam S.Box carrying Case 4582330865697
230ALBZX00008000 S.Box(エスボックス) sefam S.Box w/15mm tube 4582330865574 株式会社スカイネット 人工呼吸器
sefam S.Box SD card 4582330865581
sefam S.Box heated humidifier 4582330865598
sefam S.Box heated tube 4582330865604
Cigarette liter cable 24VDC 4582330865611
sefam S.Box USB cable 4582330865628
sefam S.Box humidifier chamber 4582330865635
sefam S.Box GPRS modem 4582330865642
sefam S.Box wifi module 4582330865659
sefam S.Box × 15mm tube 4582330865666
sefam S.Box × 22mm tube 4582330865673
sefam S.Box carrying bag 4582330865680
sefam S.Box carrying Case 4582330865697
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製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
222AABZX00160000 汎用超音波画像診断装置 アキュソン X300 汎用超音波画像診断装置 アキュソン X300 - シーメンスヘルスケア株式会社 超音波検査装置(Ⅱ)
222AKBZX00047000 KARL STORZテレコープシステムⅠ HOPKINSⅡ テレスコープ0° 4562141058396 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
HOPKINSⅡ テレスコープ30° 4562141058761
HOPKINSⅡ テレスコープ0° 4562141058877
HOPKINSⅡ テレスコープ30° 4571149104196
HOPKINSⅡ テレスコープ90° 4562141059478
HOPKINS テレスコープ0° 4562141058884
HOPKINS テレスコープ 4562141058754
DCI HOPKINS テレスコープ 4562141058778
HOPKINSⅡ テレスコープ0° 4580473849543
HOPKINSⅡ テレスコープ30° 4580473849420
HOPKINS テレスコープ30° 4580473862382
224AIBZI00001000 パノラミック オフサルモスコープ デイトナ デイトナ プラス 4580344210137 Optos株式会社 眼底カメラ(Ⅲ)
22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステム プログラミングワンド 5425025750160 リファノヴァ株式会社 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器
22600BZX00521000 カーディアックレスキューRQ- 5000 カーディアックレスキューRQ-5000 4545985105730 日本ライフライン株式会社 除細動器
22700BZX00353000 オルフィスCVキット Orphis CV Kit Neo 4545428034993 株式会社パイオラックスメディカルデバイス 植込型医薬品注入器
4545428037963
227AOBZX00009000 PINPOINT カラー蛍光内視鏡 SC9104 0858701006056 日本ストライカー株式会社 内視鏡
SC9134 0858701006063
SC9144 0858701006070
SC9504 0858701006124
SC9534 0858701006131
SC9544 0858701006209
229ADBZX00133000 Synergy MSK 超音波スキャナー Synergy MSK 超音波スキャナーL7 本体 07540205000823 Arthrex Japan合同会社 超音波検査装置(Ⅱ)
6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)13B1X10166001008 ZOLL Stat-padz 除細動電極 ZOLL Stat-padz 除細動電極 4560233592643 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ペーシング用電極 4,400¥
13B1X10166001009 ZOLL Pedi-padz Ⅱ 小児用除細動電極 小児用電極パッド(Pedi-padz Ⅱ) 4560233596740 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ペーシング用電極 4,400¥
13B1X10166001013 ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極 ZOLL Pedi-padz ラジオルーセント小児用除細動電極
4560233594586 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ペーシング用電極 4,400¥
ZOLL Pedi-padz 小児用除細動電極(リキッドジェル)
4560233594593
13B1X10166001014 ZOLL Stat-padz Ⅱ 除細動電極 成人用電極パッド(Stat-padz Ⅱ) 4560233590724 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ペーシング用電極 4,400¥
13B1X10166001015 ZOLL Pro-padz 除細動電極 ZOLL Pro-padz ラジオルーセント除細動電極パッド(ソリッドジェル)
4560233594562 旭化成ゾールメディカル株式会社 115 体表面ペーシング用電極 4,400¥
4560233594555
20700BZY00837000 プレジェット プレジェット3*3 0388868675012 コヴィデンエンジャパン株式会社 099 組織代用人工繊維布(5)プレジェット・チューブ 222¥
プレジェット3*7 0388868677016
22000BZX00576000 MOD-Centaurステム MOD-C TRプレート R50 4547898157578 京セラ株式会社 075 固定用金属線(2)大転子専用締結器 122,000¥
MOD-C TRプレート R70 4547898157585
MOD-C TRプレート L50 4547898157592
MOD-C TRプレート L70 4547898157608
22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHウルトラトラキオフレックスセット 4026704010752 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ(1)一般型 ①カフ付き気管切開チューブ イ カフ上
3,730¥
4026704010769
4026704010776
4026704010783
4026704010790
22200BZX00753000 RUSCHトラキオフレックスセット RUSCHトラキオフレックスセット(カフなし) 4026704011568 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用チューブ(1)一般型 ②カフなし気管切開チューブ
4,120¥
4026704011575
4026704011582
4026704011599
4026704011605
4026704011612
4026704011629
4026704011636
4026704011643
224ADBZX00001000 メリット ミニアクセスキット K12‐MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料(3)ダイレーター ①シースあり
2,620¥
K12‐MAKNVF1 0884450146736
224ADBZX00001000 メリット ミニアクセスキット K12‐MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料(2)ダイレーター ①シースあり
2,620¥
K12‐MAKNVF1 0884450146736
22500BZX00226000 ST2チタンプレート 別表2のとおり 株式会社ベアーメディック 060 固定用内副子(スクリュー)(6)その他のスクリュー ①標準型 ア 小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用)
3,010¥
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル(2way) 4026704348701 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
229¥
4026704348718
4026704348725
4026704348732
4026704348749
4026704348756
4026704348824
4026704348831
4026704348848
4026704348855
4026704348862
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル(2way) 4026704613837 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
229¥
4026704613790
4026704613806
4026704349876
4026704349883
4026704349890
4026704349906
4026704349913
4026704613813
4026704613820
4026704349753
4026704349760
4026704349777
4026704349784
4026704349791
4026704349807
4026704613776
4026704349821
4026704349838
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(2way) 4026704349098 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
229¥
4026704349005
8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(2way) 4026704349012 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
229¥
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4026704349036
4026704349043
4026704349050
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4026704348947
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4026704348961
4026704348978
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ(2way) 4026704349715 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
564¥
4026704349623
4026704349630
4026704349647
4026704349654
4026704349661
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル(2way 小児用) 4026704349104 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ)
748¥
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(3way) 4026704349289 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ)
748¥
4026704349296
4026704349302
4026704349319
4026704349210
4026704349227
4026704349234
4026704349241
4026704349258
4026704349265
9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(チーマン2way) 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ)
748¥
4026704349159
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4026704349173
4026704349180
4026704349197
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(2way 小児用) 4026704349128 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ)
748¥
4026704349135
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ(3way) 4026704349968 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ)
2,050¥
4026704349975
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル(2way) 4026704348701 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
229¥
4026704348718
4026704348725
4026704348732
4026704348749
4026704348756
4026704348824
4026704348831
4026704348848
4026704348855
4026704348862
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル(2way) 4026704613837 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
229¥
4026704613790
4026704613806
4026704349876
4026704349883
4026704349890
4026704349906
4026704349913
4026704613813
4026704613820
4026704349753
10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ゴールドバルーンカテーテル(2way) 4026704349760 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
229¥
4026704349777
4026704349784
4026704349791
4026704349807
4026704613776
4026704349821
4026704349838
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(2way) 4026704349098 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1)2管一般(Ⅰ)
229¥
4026704349005
4026704349012
4026704349029
4026704349036
4026704349043
4026704349050
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4026704348909
4026704348916
4026704348923
4026704348930
4026704348947
4026704348954
4026704348961
4026704348978
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ(2way) 4026704349715 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(2)2管一般(Ⅱ)①標準型
564¥
4026704349623
4026704349630
4026704349647
4026704349654
4026704349661
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル ウルトラシル(2way 小児用) 4026704349104 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ)
748¥
11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(3way) 4026704349289 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ)
748¥
4026704349296
4026704349302
4026704349319
4026704349210
4026704349227
4026704349234
4026704349241
4026704349258
4026704349265
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(チーマン2way) 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ)
748¥
4026704349159
4026704349166
4026704349173
4026704349180
4026704349197
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(2way 小児用) 4026704349128 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ)
748¥
4026704349135
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル シンパカセ(3way) 4026704349968 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ)
2,050¥
4026704349975
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(2way) 4026704349388 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(2)2管一般(Ⅱ)①標準型
564¥
4026704349395
4026704349401
4026704349418
4026704349425
4026704349371
4026704349432
4026704349449
4026704349456
4026704349463
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(2way 小児用) 4026704349333 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ)
2,050¥
4026704349340
12
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(チーマン2way) 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ)
2,050¥
4026704349500
4026704349524
4026704349487
4026704349517
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(3way) 4026704349555 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ)
2,050¥
4026704349562
4026704349579
4026704349586
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(2way) 4026704349388 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(2)2管一般(Ⅱ)①標準型
564¥
4026704349395
4026704349401
4026704349418
4026704349425
4026704349371
4026704349432
4026704349449
4026704349456
4026704349463
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(2way 小児用) 4026704349333 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ)
2,050¥
4026704349340
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(チーマン2way) 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ)
2,050¥
4026704349500
4026704349524
4026704349487
4026704349517
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(3way) 4026704349555 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ)
2,050¥
4026704349562
4026704349579
4026704349586
22900BZX00350000 BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULスリーブセンヨウボール 28 4547898350795 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
115,000¥
4547898350801
13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
22900BZX00350000 BIOCERAM AZUL スリーブヘッド AZULスリーブセンヨウボール 28 4547898350818 京セラ株式会社 057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ③大腿骨ステムヘッド イ 大腿骨ステムヘッド(Ⅱ)
115,000¥
4547898350825
22900BZX00393000 ポリフラックスHヘモダイアフィルター ポリフラックスH(140H) 0733241424526 バクスター株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(5)ヘモダイアフィルター
2,750¥
ポリフラックスH(170H) 0733241424533
ポリフラックスH(210H) 0733241424540
ポリフラックスH(140H) 3733241424527
ポリフラックスH(170H) 37332414124534
ポリフラックスH(210H) 37332414124541
23000BZX00046000 PTCAガイドワイヤー6 ASAHI PTCA Guide Wire Soft 4547327123570 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー(1)一般用
13,300¥
ASAHI PTCA Guide Wire Soft 30 4547327123587
ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 4547327123594
ASAHI PTCA Guide Wire Grand Slam 300cm 4547327123600
23000BZX00047000 PTCAガイドワイヤー7 ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 4547327123617 朝日インテック株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用カテーテル用ガイドワイヤー(2)複合・高度狭窄部位用
17,800¥
ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue 190cm 4547327123624
ASAHI PTCA Guide Wire ASAHI SION blue ES190cm
4547327123631
23000BZX00054000 エクステンションワイヤ VASSALLO VGW1416EXT 4562102670018 フィルメック株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー(2)微細血管用 14,200¥
23000BZX00058000 PROCOTYL® PRIME E-CLASS XLPE ライナー 別表3のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社
057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料 ④ライナー イ特殊型
71,700¥
23000BZX00059000 TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE コネクター 0643169888869 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料(7)脊椎コネクター 41,400¥
23000BZX00059000 TRANSLACE Tethering システム TRANSLACE テサー 0643169888852 メドトロニックソファモアダネック株式会社 075 固定用金属線(1)金属線 ②ケーブル 40,000¥
23000BZX00060000 ロータブレーターPRO ROTAPRO1.25mm 8714729893356 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
130 心臓手術用カテーテル(4)特殊カテーテル 211,000¥
ROTAPRO1.50mm 8714729893363
ROTAPRO1.75mm 8714729893370
ROTAPRO2.00mm 8714729893387
ROTAPRO2.15mm 8714729893394
ROTAPRO2.25mm 8714729893400
23000BZX00061000 X-TAL アルカリポーラススペーサー 別表4のとおり 大阪冶金興業株式会社 078 人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 154,000¥
23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレス ステム 別表5のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ①大腿骨ステム(直接固定型) ア 標準型
305,000¥
23000BZX00066000 AMIStem-P セメントレス ステム 別表6のとおり メダクタジャパン株式会社 057 人工股関節用材料(2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック
94,600¥
23000BZX00068000 ネオボーン-PH 別表7のとおり クアーズテック株式会社 078 人工骨(2)専用型 ⑦肋骨・胸骨・四肢骨用 30,100¥
23000BZX00081000 レジェンド カップ 別表8のとおり 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料(1)骨盤側材料 ①臼蓋形成用カップ(直接固定型) イ 特殊型
182,000¥
23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi 別表9のとおり Arthrex Japan合同会社 060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)①標準型
5,890¥
23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi 別表10のとおり Arthrex Japan合同会社 060 固定用内副子(スクリュー)(4)中空スクリュー・S 17,400¥
14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
23000BZX00085000 Arthrex LP スクリューTi ワッシャー 6.0 mm 2.0/2.4 mm スクリュー用 0888867212596 Arthrex Japan合同会社 063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類(1)ワッシャー 3,200¥
ワッシャー 6.5 mm 3.0 mm スクリュー用 0888867212602
ワッシャー 7.0 mm 4.0 mm スクリュー用 0888867212572
23000BZX00088000 TMPサポートカテーテルⅠ TMPサポートカテーテルⅠ 4562382436199 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用カテーテル(16)狭窄部貫通用カテーテル
45,300¥
23000BZX00091000 XIENCE Sierra 薬剤溶出ステント 別表11のとおり アボット バスキュラー ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル(3)冠動脈用ステントセット ③再狭窄抑制型
193,000¥
23000BZX00093000 Arix Sternal システム 別表12のとおり 株式会社ジェイ・シー・ティ 060 固定用内副子(スクリュー)(1)一般スクリュー(生体用合金Ⅰ)①標準型
5,890¥
23000BZX00093000 Arix Sternal システム Sternal Bone プレートL型 4580471370001 株式会社ジェイ・シー・ティ 061 固定用内副子(プレート)(1)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・S)
19,200¥
Sternal Bone プレートスクエア型 4580471370018
23000BZX00093000 Arix Sternal システム Sternal Bone プレート X型 4580471370025 株式会社ジェイ・シー・ティ 061 固定用内副子(プレート)(2)ストレートプレート(生体用合金Ⅰ・L)
26,900¥
Sternal Bone プレート ラダー型 4580471370032
Sternal Bone プレート ラダー型(小) 4580471370049
Sternal Bone プレート ラダー型(大) 4580471370056
Sternal Bone プレート JL型 4580471370063
15
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)15600BZZ00792000 スーパーキャス スーパーキャス 4543527243469 東郷メディキット株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(2)針刺し事
故防止機構付加型95¥
15800BZZ00799000 トロッカーカテーテル トロッカーカテーテル 4545499067869 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル(1)シングルルーメン ①標準型 1,980¥
4545499067876
4545499067883
4545499067890
4545499067906
4545499067913
4545499067920
4545499067937
4545499067944
4545499067951
15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル UBH1-50-T-800-2P-SH0 4543043125041 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル(1)一般用 2,000¥
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表13のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用カテーテル(1)一般用 2,000¥
20100BZZ00005000 胆道バルーンチューブ 胆道バルーンチューブ(B型) 4542187025026 クリエートメディック株式会社 198 ドレナージカテーテル 5,600¥
20100BZZ01093000 イレウスチューブ イレウスチューブ(NTワイヤーセット) 4542187194036 クリエートメディック株式会社 030 イレウス用ロングチューブ(2)スプリント機能付加型 35,600¥
20100BZZ01855000 ハナコ・ディスポーザブルENカテーテル HK10-42-MAX-700-2P-SH0 4543043124792 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル(1)一般用 2,000¥
UBH1-42-MAX-800-2P-SH0 4543043124808
MIK3-42-MAX-800-2P-SH0 4543043124815
SAIE-42-SMAX-700-2P-SH0 4543043124822
HIR2-42-MAX15-800-2P-SH0-PI 4543043124839
C2CT-42-SMAX-900-2P-SH0 4543043124914
ITOAL-42-STEXDJ50-1000-2P-SH0 4543043124938
IC10-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043124945
RVA-42-STEXDJ30-800-2P-SH0 4543043124952
HKCT-42-STEXDJ60-1000-2P-SH0 4543043124969
SIMM-42-STEXDJ80-1200-2P-SH0 4543043124976
SIMM-42-STEXDJ80-1000-2P-SH0 4543043124983
SIMM-42-STEXDJ80-800-2P-SH0 4543043124990
ITOA-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043125003
ITOAL-42-STEXDJ50-800-2P-SH0 4543043125010
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
16
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
20100BZZ01855000 ハナコ・ディスポーザブルENカテーテル GHCB-42-STEXDJ80-850-2P-SH0 4543043125027 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル(1)一般用 2,000¥
GT1M-42-SMAX-800-2P-SH0 4543043125034
20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース 別表14のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット(1)一般用 2,310¥
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB50UP α eco 4987458659003 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー ①Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)
1,510¥
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー ②Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
1,520¥
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー ①Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)
1,510¥
FB50UP α eco 4987458659003
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー ②Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
1,520¥
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB110U β eco bc 4987458659515 ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー ①Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)
1,510¥
FB50UP α eco 4987458659003
20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー FB210UP α eco 4987458659164 ニプロ株式会社 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む。)(1)ダイアライザー ②Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)
1,520¥
20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319077188 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル(1)一般用 2,000¥
20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー EX-S-035-1500-SH 4543043125065 ハナコメディカル株式会社 197 ガイドワイヤー- 2,020¥
EX-A-035-1500-SH 4543043125072
20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト 別表15のとおり 河野製作所 099 組織代用人工繊維布(5)プレジェット・チューブ 222¥
20500BZZ00192000 Angiostarカテーテル LCB-60-AGSS-450-H-SH0 4543043125058 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用カテーテル(1)一般用 2,000¥
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー JMG1420-30TF 4547319620810 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ガイドワイヤー(2)微細血管用 14,200¥
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043113847 株式会社グッドマン 132 ガイディングカテーテル(1)冠動脈用 12,400¥
4544043113854
4544043113861
4544043113908
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH ガイディングカテーテル2 ロードマスターTH 4544043113878 株式会社グッドマン 132 ガイディングカテーテル(3)その他血管用 20,400¥
4544043113885
4544043113892
4544043113915
21500BZZ00473000 スーパーフィクソーブ30 スーパーフィクソーブ30 4550052822007 帝人メディカルテクノロジー株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料(8)ピン ①一般用 38,900¥
4907077822008
4550052822014
4907077822015
17
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
21400BZZ00426000 眼科キット 眼科キット 4533473763272 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型 89¥
4533473763784
4533473768765
21500BZZ00502000 脳外科キット 脳外科キット 4533473759152 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型 89¥
4533473762954
4533473763067
4533473764712
4533473765030
4533473765320
4533473766761
4533473767362
4533473767669
4533473768079
21500BZZ00503000 心臓外科キット 心臓外科キット 4533473762213 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型 89¥
4533473762237
4533473762381
4533473762671
4533473763104
4533473764033
4533473764910
4533473767461
21500BZZ00504000 外科キット 外科キット 4533473762244 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型 89¥
4533473762282
4533473762343
4533473762374
4533473762398
4533473762473
4533473762763
4533473763012
4533473763418
4533473766976
18
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
21500BZZ00504000 外科キット 外科キット 4533473767157 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型 89¥
4533473768093
21500BZZ00505000 整形外科キット 整形外科キット 4533473762664 日本メディカルプロダクツ株式会社 020 プラスチックカニューレ型静脈内留置針(1)標準型 89¥
4533473763234
4533473764262
4533473765580
4533473766877
4533473767089
4533473767102
4533473767171
21600BZZ00215000 UTK-Ⅱ ガイドワイヤー UTK-Ⅱ ガイドワイヤー 4987458406423 ニプロ株式会社 197 ガイドワイヤー- 2,020¥
21700BZZ00471000 マイクロカテーテル2 ニューロデオ ND1017F2-PSRXK 4560249951878 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー③デタッチャブルコイル用
53,600¥
ニューロデオ ND1017F2-PSLXL 4560249951885
21800BZZ10045000 骨補填材 オスフェリオン60 オスフェリオン60 4560245677680 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社
078 人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g当たり13,300円
219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B-3 4987458076183 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 1,490¥
STA-231RCP00DEX3-75 Z 4987458076190
219AABZX00039000 ニプロ輸液セット STP-211I00M110D30B-3 4987458076183 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 1,490¥
STA-231RCP00DEX3-75 Z 4987458076190
219AABZX00162000 クリニーENBDチューブ クリニーENBDチューブ 4542187161434 クリエートメディック株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料(5)経鼻法用カテーテル
7,200¥
4542187158397
219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット Z-セイフアクセスユエキセット 4987578132974 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 1,490¥
4987578132981
4987578132998
4987578133001
4987578133018
220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP 4987458243592 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (2)付属品①フーバー針
411¥
220AABZX00001000 セーフタッチコアレスニードルセット STコアレスSTC-20GX3/4-100SP 4987458243592 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(2)付属品①フーバー針
411¥
220ADBZX00115000 GB胃瘻バルーンカテーテル 別表16のとおり 富士システムズ株式会社 037 交換用胃瘻カテーテル(1)胃留置型 ②バルーン型 7,340¥
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 007 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型
4,430¥
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 019 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型
4,430¥
19
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
22100BZX00365000 DIB-PCAシステム DIB-PCAシステム 4547317154263 三矢メディカル株式会社 008 携帯型ディスポーザブル注入ポンプ(3)PCA型
4,430¥
222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルターSTFGP-20ZTRG-01-B 4987458536878 ニプロ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 1,490¥
STフィルターSTFGP-20BTRG-01-B 4987458536885
フィルターセットFI-02BYGNC 4987458533402
STフィルターSTFGP-20ZPGV 4987458535338
STフィルターSTFGP-20BPGV 4987458535345
STフィルターSTFGP-20ZPHV-B 4987458535352
STフィルターSTFGP-20BPHV-B 4987458535369
STフィルターSTFGP-20ZRCI-B 4987458536908
STフィルターSTFGP-20ZRCI-01-B 4987458536915
222AABZX00173000 ニプロフィルターセット STフィルターSTFGP-20ZTRG-01-B 4987458536878 ニプロ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 1,490¥
STフィルターSTFGP-20BTRG-01-B 4987458536885
フィルターセットFI-02BYGNC 4987458533402
STフィルターSTFGP-20ZPGV 4987458535338
STフィルターSTFGP-20BPGV 4987458535345
STフィルターSTFGP-20ZPHV-B 4987458535352
STフィルターSTFGP-20BPHV-B 4987458535369
STフィルターSTFGP-20ZRCI-B 4987458536908
STフィルターSTFGP-20ZRCI-01-B 4987458536915
222ABBZX00075000 エクストラクションバルーンカテーテル プラス EXP71820DM 4545367068165 ゼオンメディカル株式会社 136 胆道結石除去用カテーテルセット(2)経内視鏡バルーンカテーテル ②トリプルルーメン
37,500¥
EXP71820PM 4545367068158
22400BZX00403000 コロエントシステム チタンケージ 別表17のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨(2)専用型 ⑤椎体固定用 ア 1椎体用 154,000¥
224ADBZX00001000 メリット ミニアクセスキット K12-MAKNV73 0884450146729 メリットメディカル・ジャパン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料(5)膀胱瘻用穿孔針 5,710¥
K12-MAKNVF1 0884450146736
22500BZX00160000 Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム 別表18のとおり テルモ株式会社 146 大動脈用ステントグラフト(3)胸部大動脈用ステントグラフト(メイン部分)①標準型
1,400,000¥
22500BZX00309000 XIENCE Xpedition 薬剤溶出ステント XIENCE Xpedition 8717648227745 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 130 心臓手術用カテーテル(3)冠動脈用ステントセット ③再狭窄抑制型
193,000¥
8717648227752
8717648227769
8717648227776
20
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
22500BZX00318000 メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 4544753043625 泉工医科工業株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(1)体外循環型(リザーバー機能あり) ②低体重者・小児用
129,000¥
4544753043632
22500BZX00318000 メラHPエクセランTPC メラHPエクセランTPC 4544753043649 泉工医科工業株式会社 124 ディスポーザブル人工肺(膜型肺)(3)補助循環・補助呼吸型 ②低体重者・小児用
152,000¥
4544753043656
22500BZX00226000 ST2チタンプレート 31101-1-ST 4544607461988 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子(プレート)(9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅰストレー
12,000¥
36302-1-ST 4544607461995
34052-1-ST 4544607462008
31101W-1-ST 4544607462015
31004-1-ST 4544607462022
31104-1-ST 4544607462039
30807-1-ST 4544607462046
36304-1-ST 4544607462053
36315-1-ST 4544607462060
31108-1-ST 4544607462077
22500BZX00226000 ST2チタンプレート 40351-ST 4544607462596 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子(プレート)(9)その他のプレート ①標準 ア 指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用 ⅱメッシュ
64,200¥
40352-ST 4544607462602
22500BZX00226000 ST2チタンプレート 別表19のとおり 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子(プレート)(9)その他のプレート ①標準 エ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰバーホール型
14,400¥
22500BZX00347000 カネカPTCAカテーテルCO-R6 別表20のとおり 株式会社カネカ 130 心臓手術用カテーテル(1)経皮的冠動脈形成術用カテーテル ①一般型
45,400¥
225AABZX00039000 トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ 別表21のとおり 秋田住友ベーク株式会社 025 套管針カテーテル(2)ダブルルーメン 2,490¥
225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987892103520 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 1,490¥
4987350973559
4987350973634
4987350973719
4987350973658
225AABZX00142000 シュアプラグAD輸液セット シュアプラグAD輸液セット 4987892103520 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 1,490¥
4987350973559
4987350973634
4987350973719
4987350973658
21
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350973511 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液セット (1)本体 1,490¥
4987350973733
225AABZX00143000 シュアプラグAD延長チューブ シュアプラグAD延長チューブ 4987350973511 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 1,490¥
4987350973733
22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステム パルスジェネレータVNS-G103 5425025750030 リファノヴァ株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 1,680,000¥
パルスジェネレータVNS-G104 5425025750047
パルスジェネレータVNS-G105 5425025750054
22600BZI00008000 迷走神経刺激装置 VNSシステム リードVNS-L302S 5425025750092 リファノヴァ株式会社 161 迷走神経刺激装置用リードセット 184,000¥
リードVNS-L302L 5425025750108
リードVNS-L303S 5425025750115
リードVNS-L303L 5425025750122
リードVNS-L304S 5425025750139
リードVNS-L304L 5425025750153
22600BZX00033000 J Graft Openステントグラフト FROZENIX 4545985544751 日本ライフライン株式会社 185 オープン型ステントグラフト 1,090,000¥
4545985544768
4545985544775
4545985544782
4545985544799
4545985544805
4545985544812
4545985544829
4545985544836
4545985544843
22600BZX00161000 VA LCPフォアフット/ミッドフット システム2.4/2.7 VAメッシュプレート 7611819445253 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(プレート)(7)骨端用プレート(生体用合金Ⅰ)①標準型
76,000¥
22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W6 4540778172760 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 ア 標準型
40,900¥
4540778172777
4540778172784
4540778172791
4540778172807
4540778172814
22
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W6 4540778172821 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 ア 標準型
40,900¥
22600BZX00439000 カネカPTAカテーテル PE-W6 カネカPTAカテーテル PE-W6 4540778172685 株式会社カネカ 133 血管内手術用カテーテル(3)PTAバルーンカテーテル①一般型 イ 特殊型
60,500¥
4540778172692
4540778172708
4540778172715
4540778172722
4540778172739
4540778172746
4540778172753
226ABBZX00096000 シュアリフター シュアリフター 4540778172609 株式会社カネカ 097 食道静脈瘤硬化療法用セット(1)食道静脈瘤硬化療法用穿刺針
3,960¥
4540778172616
4540778172623
4540778172630
4540778172647
4540778172654
4540778172661
4540778172678
226AIBZX00063000 RUSCH フォーリーカテーテル バルーンカテーテル(チーマン2way) 4026704349142 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(4)特定(Ⅰ) 748¥
4026704349159
4026704349166
4026704349173
4026704349180
4026704349197
226AIBZX00064000 RUSCH シリコーンフォーリーカテーテル シリコン・バルーンカテーテル(チーマン2way) 4026704349494 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(5)特定(Ⅱ) 2,050¥
4026704349500
4026704349524
4026704349487
4026704349517
22700BZX00022000 TMPマイクロカテーテルⅡ ProminentBta 4562382436304 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用マイクロカテーテル(1)オーバーザワイヤー①選択的アプローチ型 ア ブレードあり
39,500¥
23
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
22700BZX00251000 SMRグレノイド 3ペグ グレノイド3ペグエクストラ スモール 4560276659747 日本リマ株式会社 065 人工肩関節用材料(1)肩甲骨側材料①グレノイドコンポーネント ア 標準型
127,000¥
グレノイド3ペグラージ 4560276659754
22800BZX00010000 アローボーンーβーメディカル アローボーンOG-3 4580330283398 株式会社ブレーンベース 078 人工骨(1)汎用型 ②吸収型 ア 顆粒・フィラー 1g当たり13,300円
4580330283404
4580330283411
22800BZX00024000 JLLスティーラブルシース Guidee 4545985105860 日本ライフライン株式会社 001 血管造影用シースイントロデューサーセット(5)遠位端可動型
125,000¥
22900BZI00006000 迷走神経刺激装置 Aspire SR パルスジェネレータVNS-G106 5425025750061 リファノヴァ株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 1,680,000¥
22900BZX00262000 VLIANステム 別表22のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ステム(間接固定型)
179,000¥
22900BZX00262000 VLIANステム 別表23のとおり 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ネック
94,600¥
22900BZX00405000 United ヒップシステム UCPセメントレストリクタ 4589806988461 United Biomech Japan株式会社 059 オプション部品(1)人工関節用部品 ①一般オプション部品
19,600¥
4589806988478
4589806988485
4589806988492
4589806988508
4589806988515
UCPセントラライザー 4589806988645
4589806988652
4589806988669
4589806988676
4589806988683
4589806988690
23000BZX00010000 New TREND スパイナルシステム ロッド 4589806988553 United Biomech Japan株式会社 064 脊椎固定用材料(1)脊椎ロッド 35,900¥
4589806988560
4589806988577
4589806988584
4589806988591
4589806988607
4589806988614
4589806988621
4589806988638
24
2.歯科 新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
20700BZZ01090000 アーウィン アーウィン 4991696890180 HOYA株式会社 レーザー手術装置(I)
21000BZY00655000 ニューアポロニア ニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アス レーザー手術装置(Ⅰ)
21000BZY00655000 ニューアポロニア ニューアポロニア - 株式会社ウィズ・アス レーザー手術装置(Ⅱ)
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅰ)
21100BZY00047000 バーサパルス セレクト 80:100 バーサパルス セレクト 80:100 4571148811309 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅱ)
21100BZZ00206000 ジーシーナノレーザー GL-I ナノレーザー GL-I 4548161106286 株式会社ジーシー レーザー手術装置(I)
4548161407680
4548161106224
4548161407260
4548161437700
4548161106446
4548161407239
4548161106330
4548161407246
21100BZZ00623000 デントライト デントライト 4991696890012 HOYA株式会社 レーザー手術装置(I)
21300BZY00464000 ウルトラパルス アンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム
ウルトラパルス アンコア 60W 炭酸ガスレーザーシステム ORモデル
4571148815390 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅰ)
アクティブFXパッケージ 200V Officeモデル 4571148815284
アクティブFXパッケージ 200V ORモデル 4571148815291
ディープFXパッケージ 220V Officeモデル 4571148815307
ディープFXパッケージ 220V ORモデル 4571148815314
21300BZY00513000 デニックスレーザー エヌディーコンパクト デニックスレーザー エヌディーコンパクト 4580327953372 インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置(Ⅱ)
21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 4548161407628 株式会社ジーシー レーザー手術装置(Ⅰ)
4548161106675
4548161407598
4548161106453
4548161407437
4548161106347
4548161407574
4548161407581
4548161106422
25
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21300BZZ00256000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅱ ナノレーザー GL-Ⅱ 4548161407512 株式会社ジーシー レーザー手術装置(Ⅰ)
21400BZY00254000 ルミナスレーザー30C ルミナスレーザー30C 4571148813006 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅰ)
21500BZZ00495000 炭酸ガスレーザメス Panalas CO5 Σ Panalas CO5 Σ 4580197154589 PHC株式会社 レーザー手術装置(I)
4580197150444
4580197150437
4580197150482
4580197150499
4580197150505
4580197150512
4580197150529
4580197150536
4580197150451
4580197150468
4580197150475
21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置(Ⅰ)
21500BZZ00607000 ストリークSTRAK-I ストリークSTRAK-I 4571319911012 株式会社アルテック レーザー手術装置(Ⅱ)
217BZY00507000 インパルス デンタルレーザー インパルス デンタルレーザー 4580327953211 インサイシブジャパン株式会社 レーザー手術装置(Ⅱ)
21700BZZ00347000 炭酸ガスレーザメス Mobile Laser CO5 Σ Mobile Laser CO5 Σ 4580197152622 PHC株式会社 レーザー手術装置(I)
4580197150444
4580197150437
4580197150482
4580197150499
4580197150505
4580197150512
4580197150529
4580197150536
4580197150451
4580197150468
4580197150475
21900BZX00685000 ジーシーナノレーザー GL-Ⅲ 別表24のとおり 株式会社ジーシー レーザー手術装置(I)
26
新たな保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22200BZX00655000 AcuPulse 30W CO2 レーザ AcuPulse 30W CO2 レーザ 4571148812504 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅰ)
AcuPulse 30W CO2 レーザ S/T 4571148812511
AcuPulse 30W CO2 レーザ AES-RST 4571460170146
22300BZX00316000 AcuPulse 40W CO2 レーザ AcuPulse 40W CO2 レーザ 4571148812528 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅰ)
AcuPulse 40W CO2 レーザ サージタッチ付 4571148812535
AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-R 4571148815321
AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-F 4571148815338
AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-A 4571148815345
AcuPulse 40W CO2 レーザ AES-RST 4571460170153
22500BZX00150000 AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ AcuPulse 40W WaveGuide CO2 レーザ 4571148817936 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅰ)
ファイバーレーズ 4571148817943
ファイバーレーズエンデュア 4571460170214
22700BZX00011000 AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ AcuPulse 40W DUO CO2 レーザ 4571460170184 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置(Ⅰ)
ファイバーレーズ 4571148817943
ファイバーレーズエンデュア 4571460170214
22700BZX00136000 歯科用ダイオードレーザViento 歯科用ダイオードレーザViento 0457131990500 株式会社富士エス・エル・アイ レーザー手術装置(Ⅰ)
23000BZX00030000 シージー ガスレーザー ガスレ-ザ- 4548161488481 株式会社ジーシー レーザー手術装置(Ⅰ)
4548161275197
4548161488474
4548161275180
27
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
224AHBZX00009000 ポータブルX線NOMAD Pro2 ポータブルX線 NOMAD Pfo2 GBL(ホワイト) 4560196126220 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
ポータブルX線 NOMAD Pfo3 GBL(ブラック) 4560196126237
224AIBZX00011000 カボパンエグザム オルソパントモグラフ OP 2D 4560196126466 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
224AIBZX00011000 カボパンエグザム オルソパントモグラフ OP 2D 4560196126466 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 パノラマ断層撮影装置
28
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)20400BZY00156000 インテグラル フィックスアバットメント3.75&4.0用4.5mmフレア0.5mmカフ 4560227731355 株式会社 白鵬 062 アバットメント(1) アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
フィックスアバットメント3.75&4.0用4.5mmフレア1mmカフ 4560227731362
フィックスアバットメント3.75&4.0用4.5mmフレア2mmカフ 4560227731379
フィックスアバットメント3.75&4.0用4.5mmフレア3mmカフ 4560227731386
フィックスアバットメント3.75&4.0用4.5mmフレア4mmカフ 4560227731393
20600BZY00472000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント テーパードABプラスティックコーピング 0885836118521 ジンマー・バイオメット合同会社 064 シリンダー 8,110¥
バーゴールドコーピング 0885836122429
バーゴールドコーピングロング 0885836152044
20900BZY00104000 ベルテックス ソフト NF ベルテックス ソフト NF パウダー クリア 150g 4582233752483 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材(2) アクリル系 ①粉末 48¥
ベルテックス ソフト NF パウダー クリア 500g 4582233755149
ベルテックス ソフト NF パウダー クリア 1000g 4582233755156
ベルテックス ソフト NF パウダー ピンク 150g 4582233752430
ベルテックス ソフト NF パウダー ピンク 500g 4582233755163
ベルテックス ソフト NF パウダー ピンク 1000g 4582233755170
20900BZY00104000 ベルテックス ソフト NF ベルテックス ソフト NF リキッド 75ml 4582233752506 白水貿易株式会社 060 義歯床用軟質裏装材(2) アクリル系 ②液 30¥
ベルテックス ソフト NF リキッド 250ml 4582233755194
ベルテックス ソフト NF リキッド 500ml 4582233755187
21500BZY00244000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント(未滅菌) ゴールド ABエンゲージング P3.5 0885836119030 ジンマー・バイオメット合同会社 062 アバットメント(1) アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
ゴールド ABエンゲージング P4.5 0885836119078
ゴールド ABノンエンゲージング P3.5 0885836119344
ゴールド ABノンエンゲージング P4.5 0885836119351
21500BZY00244000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント(未滅菌) テーパードABゴールドコーピング 0885836118507 ジンマー・バイオメット合同会社 064 シリンダー 8,110¥
テーパードABテンポラリーチタニウムコーピング 0885836118545
21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント(滅菌済) リテイニングスクリューMHLAS 0885836119313 ジンマー・バイオメット合同会社 061 スクリュー 2,750¥
リテイニングスクリューSCTS 0885836120029
リテイニングスクリューAH20S 0885836118569
21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント(滅菌済) Hex-LockアバットメントP3.5/ノンフレア 0885836119009 ジンマー・バイオメット合同会社 062 アバットメント(1) アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
Hex-LockアバットメントP3.5/4.5mmフレア 0885836119016
Hex-LockアバットメントP3.5/4.5mmフレア ロングタイプ 0885836151962
Hex-LockアバットメントP3.5/5.5mmフレア 0885836119023
Hex-LockアバットメントP4.5/ノンフレア 0885836119047
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
29
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント(滅菌済) Hex-LockアバットメントP4.5/5.5mmフレア 0885836119054 ジンマー・バイオメット合同会社 062 アバットメント(1) アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
Hex-LockアバットメントP4.5/6.5mmフレア 0885836119061
アングルドアバットメント20(2ピース)P3.5/4.5mmフレア 0885836118552
アングルドアバットメント20(2ピース)P4.5/5.5mmフレア 0885836118583
21500BZY00245000 パラゴンインプラント補綴用コンポーネント(滅菌済) テーパードAB(ノンエンゲージング)P3.5/2mmカフ 0885836122337 ジンマー・バイオメット合同会社 062 アバットメント(4) アバットメント(Ⅳ) 18,600¥
テーパードAB(ノンエンゲージング)P3.5/3mmカフ 0885836122344
テーパードAB(ノンエンゲージング)P3.5/4mmカフ 0885836122351
テーパードAB(ノンエンゲージング)P3.5/5mmカフ 0885836122368
テーパードAB(ノンエンゲージング)P4.5/2mmカフ 0885836122375
テーパードAB(ノンエンゲージング)P4.5/3mmカフ 0885836151986
テーパードAB(ノンエンゲージング)P4.5/4mmカフ 0885836151993
テーパードAB(ノンエンゲージング)P4.5/5mmカフ 0885836152006
ボールAB P3.5/2mmカフ 0885836118651
ボールAB P3.5/4mmカフ 0885836152112
ボールAB P3.5/6mmカフ 0885836152129
ボールAB P4.5/2mmカフ 0885836152136
ボールAB P4.5/4mmカフ 0885836152143
ボールAB P4.5/6mmカフ 0885836152150
22300BZX00202000 プラトンELアバットメント アバットメントスクリューNP 4571271060810 株式会社 プラトンジャパン 061 スクリュー 2,750¥
4571271061350
4571271061343
アバットメントスクリュー 4571271060827
4571271061336
4571271061329
22300BZX00202000 プラトンELアバットメント 別表25のとおり 株式会社 プラトンジャパン 062 アバットメント(1) アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリューNP 4571271058794 株式会社プラトンジャパン 061 スクリュー 2,750¥
ELコニカルアングルアバットメントスクリューRP 4571271058787
22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントNP 4571271058770 株式会社プラトンジャパン 062 アバットメント(1) アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
4571271058763
4571271058749
30
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアバットメントRP 4571271058732 株式会社プラトンジャパン 062 アバットメント(1) アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
4571271058725
4571271058701
ELコニカルアングルアバットメントNP 4571271054574
4571271054581
ELコニカルアングルアバットメントRP 4571271054604
4571271054611
4571271054635
4571271054642
224AGBZX00092000 プラトン 補綴用コンポーネント ゴールドシリンダー(Cr) 4571271061152 株式会社 プラトンジャパン 064 シリンダー 8,110¥
225ALBZX00009000 プラトン 補綴用コンポーネント Ⅱ ゴールドシリンダー 4571271055335 株式会社 プラトンジャパン 064 シリンダー 8,110¥
22800BZX00015000 Equatorアバットメント EquatorアバットメントNC 4571271064122 株式会社 プラトンジャパン 062 アバットメント(4) アバットメント(Ⅳ) 18,600¥
4571271064139
4571271064146
4571271064153
4571271064160
4571271064177
4571271064184
EquatorアバットメントRC 4571271064191
4571271064207
4571271064214
4571271064221
4571271064238
4571271064245
4571271064252
22900BZX00183000 プラトンエクスターナルBiO マルチユニットアバットメントEX PFφ3.5 4571271065686 株式会社 プラトンジャパン 062 アバットメント(1) アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
マルチユニットアバットメントEX PFφ4.1 4571271065693
マルチユニットアバットメントEX PFφ5.0 4571271065709
マルチユニットアバットメントEX17° PFφ3.5 4571271065716
マルチユニットアバットメントEX17° PFφ4.1 4571271065723
229AKBZX00065000 カチャックス カチャックス 4560227799720 サンメディカル株式会社 048 歯科用合着・接着材料Ⅲ(粉末・液) 23¥
31
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分B1(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの) 保険適用開始年月日:平成30年05月01日
23000BZX00018000 ヒーリングユニEV ヒーリングユニ EV4.8-2mm 4987741341615 デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体(1)暫間装着体(Ⅰ) 6,090¥
ヒーリングユニ EV4.8-3mm 4987741341622
ヒーリングユニ EV4.8-4mm 4987741341639
ヒーリングユニ EV4.8-6mm 4987741341646
ヒーリングユニ EV5.4-2mm 4987741341653
ヒーリングユニ EV5.4-3mm 4987741341660
ヒーリングユニ EV5.4-4mm 4987741341677
ヒーリングユニ EV5.4-6mm 4987741341684
230AFBZX00011000 レジン歯 別表26のとおり ミカワ歯科技研工業有限会社 032 レジン歯 臼歯用 (JIS適合品) 270¥
32
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)21800BZY10065000 シナジーナノ シナジーナノ システムセット 04547937885318 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合レジン系 724¥
シナジーナノ シェードセット 04547937885301
シナジーナノ リフィールA1/D2(4g×1本入り) 04547937885226
シナジーナノ リフィールA2/B2(4g×1本入り) 04547937885233
シナジーナノ リフィールA3/D3(4g×1本入り) 04547937885240
シナジーナノ リフィールA3.5/B3(4g×1本入り) 04547937885257
シナジーナノ リフィールA4/M5(4g×1本入り) 04547937885264
シナジーナノ リフィールC2/C3(4g×1本入り) 04547937885271
シナジーナノ リフィールスーパーホワイト(4g×1本入り)
04547937885288
シナジーナノ リフィールトランスパレント(4g×1本入り) 04547937885295
22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントスクリューNP 4571271058794 株式会社プラトンジャパン 026 スクリュー 2,750¥
ELコニカルアングルアバットメントスクリューRP 4571271058787
22400BZX00455000 ELコニカルアバットメント ELコニカルアングルアバットメントNP 4571271058770 株式会社プラトンジャパン 027 アバットメント(1)アバットメント(Ⅰ) 13,800¥
4571271058763
4571271058756
4571271058749
ELコニカルアングルアバットメントRP 4571271058732
4571271058725
4571271058718
4571271058701
4571271058695
224ACBZX00061000 デントクラフト ファインフィル デンタルクラフト ファインフィル シリンジキット 4547937433052 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合レジン系 724¥
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A1 4547937433069
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A2 4547937433076
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A3 4547937433083
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A3.5 4547937433090
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A4 4547937433106
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ B1 4547937433113
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ B2 4547937433120
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ C2 4547937433137
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
33
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
224ACBZX00061000 デントクラフト ファインフィル デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A20 4547937433144 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合レジン系 724¥
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A30 4547937433151
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ I 4547937433168
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ P 4547937433175
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ E 4547937433182
22500BZX00358000 ELヒーリングキャップ AMヒーリングキャップゼブラNPφ4.8 4571271059234 株式会社 プラトンジャパン 025 暫間装着体(1)暫間装着体(Ⅰ) 6,090¥
4571271059227
4571271059210
AMヒーリングキャップゼブラRPφ4.8 4571271059203
4571271059197
4571271059180
22500BZX00358000 ELヒーリングキャップ フランジキャップNP 4571271058473 株式会社 プラトンジャパン 025 暫間装着体(2)暫間装着体(Ⅱ) 6,090¥
4571271058435
4571271058466
4571271058428
フランジキャップRP 4571271058459
4571271058411
4571271058442
4571271058404
4571271061909
225ACBZX00014000 デントクラフト ファインフロー デンタルクラフト ファインフィル シリンジキット 4547937433199 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合レジン系 724¥
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A1 4547937433205
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A2 4547937433212
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A3 4547937433229
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A3.5 4547937433236
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ B2 4547937433243
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ C2 4547937433250
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A20 4547937433267
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ A30 4547937433274
デンタルクラフト ファインフィル シリンジ Ⅰ 4547937433281
34
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B1)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成30年05月01日
225ACBZX00045000 デントクラフト キッズフレンズ デントクラフト キッズフレンズ キット 4547937439670 株式会社ヨシダ 049 歯科充填用材料 Ⅰ(1)複合レジン系 724¥
デントクラフト キッズフレンズ シリンジ 4547937439689
228ACBZX00004000 デントクラフト ハイブリッドレジンブロック 別表27のとおり 株式会社ヨシダ 058 CAD/CAM冠用材料(1)CAD/CAM冠用材料(Ⅰ)
2,850¥
35
別表1-① 別表2 別表3
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ナノレーザー GL-Ⅲ Fine 4548161476815 D1534S-AST 4544607462619 PROCOTYL® PRIME E-CLASS XLPE ライナー 4582454737924
4548161230370 D1544S-AST 4544607462626 4582454737931
4548161230400 D1554S-AST 4544607462633 4582454737948
4548161476839 D1634S-AST 4544607462640 4582454737955
4548161230394 D1644S-AST 4544607462657 4582454737962
4548161476822 D1654S-AST 4544607462664 4582454737979
4548161230387 D1834S-AST 4544607462671 4582454737986
4548161451751 D1844S-AST 4544607462688 4582454737993
4548161186578 D1854S-AST 4544607462695 4582454738006
4548161276378 M1630S-AST 4544607462701 4582454738013
4548161188725 M1640S-AST 4544607462718 4582454738020
4548161188756 M1650S-AST 4544607462725 4582454738037
4548161188763 M1830S-AST 4544607462732 4582454738044
4548161452253 M1840S-AST 4544607462749 4582454738051
4548161187339 M1850S-AST 4544607462756 4582454738068
4548161452246 SD1634S-AST 4544607462763 4582454738075
4548161187322 SD1644S-AST 4544607462770 4582454738082
4548161467196 SD1654S-AST 4544607462787 4582454738099
4548161217913 SD1734S-AST 4544607462794 4582454738105
4548161467226 SD1744S-AST 4544607462800 4582454738112
4548161217944 SD1754S-AST 4544607462817 4582454738129
4548161467219 4582454738136
4548161217937 4582454737702
4548161467202 4582454737719
4548161217920 4582454737726
4548161277726 4582454737733
ナノレーザー GL-Ⅲ パールホワイト 4548161447495 4582454737740
4548161179112 4582454737757
4548161861611 4582454737764
4548161179679 4582454737771
4548161861604 4582454737788
4548161179662 4582454737795
4548161861628 4582454737801
4548161179686 4582454737818
4548161861598 4582454737825
4548161179938 4582454737832
4548161448508 4582454737849
4548161181801 4582454737856
4548161448812 4582454737863
4548161182488 4582454737870
4548161448805 4582454737887
4548161182471 4582454737894
4548161448829 4582454737900
4548161182495 4582454737917
4548161441295 4582454737481
4548161161773 4582454737498
4548161171079 4582454737504
4548161170355 4582454737511
4548161188732 4582454737528
4548161188749 4582454737535
4548161196584 4582454737542
4548161196591 4582454737559
4548161196607 4582454737566
4548161170348 4582454737573
4548161441479 4582454737580
4548161441431 4582454737597
4548161441424 4582454737603
4582454737610
4582454737627
4582454737634
4582454737641
4582454737658
4582454737665
4582454737672
4582454737689
4582454737696
36
別表4 別表5 別表6
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
X-TAL 8x18x40-10° 4580027010283 AMIStem-P セメントレス ステム (カラー無) 7630040719988 AMIStem-P セメントレス ステム (カラー無) 7630040719988
X-TAL 9x18x40-10° 4580027010306 7630040719995 7630040719995
X-TAL 10x18x40-10° 4580027010320 7630040720007 7630040720007
X-TAL 11x18x40-10° 4580027010368 7630040720014 7630040720014
X-TAL 12x18x40-10° 4580027010344 7630040720021 7630040720021
X-TAL 13x18x40-10° 4580027010382 7630040720038 7630040720038
X-TAL 14x18x40-10° 4580027010405 7630040720045 7630040720045
X-TAL 15x18x40-10° 4580027010429 7630040720052 7630040720052
X-TAL 16x18x40-10° 4580027010443 7630040720069 7630040720069
X-TAL 8x18x45-10° 4580027010016 7630040720076 7630040720076
X-TAL 9x18x45-10° 4580027010047 7630040720083 7630040720083
X-TAL 10x18x45-10° 4580027010078 7630040720090 7630040720090
X-TAL 11x18x45-10° 4580027010139 7630040720106 7630040720106
X-TAL 12x18x45-10° 4580027010108 7630040720113 7630040720113
X-TAL 13x18x45-10° 4580027010160 7630040720120 7630040720120
X-TAL 14x18x45-10° 4580027010191 7630040720137 7630040720137
X-TAL 15x18x45-10° 4580027010221 7630040720144 7630040720144
X-TAL 16x18x45-10° 4580027010252 7630040720151 7630040720151
X-TAL 8x18x50-10° 4580027010023 7630040720168 7630040720168
X-TAL 9x18x50-10° 4580027010054 7630040720175 7630040720175
X-TAL 10x18x50-10° 4580027010085 AMIStem-P セメントレス ステム (カラー付) 7630040720182 AMIStem-P セメントレス ステム (カラー付) 7630040720182
X-TAL 11x18x50-10° 4580027010146 7630040720199 7630040720199
X-TAL 12x18x50-10° 4580027010115 7630040720205 7630040720205
X-TAL 13x18x50-10° 4580027010177 7630040720212 7630040720212
X-TAL 14x18x50-10° 4580027010207 7630040720229 7630040720229
X-TAL 15x18x50-10° 4580027010238 7630040720236 7630040720236
X-TAL 16x18x50-10° 4580027010269 7630040720243 7630040720243
X-TAL 8x18x55-10° 4580027010030 7630040720250 7630040720250
X-TAL 9x18x55-10° 4580027010061 7630040720267 7630040720267
X-TAL 10x18x55-10° 4580027010092 7630040720274 7630040720274
X-TAL 11x18x55-10° 4580027010153 7630040720281 7630040720281
X-TAL 12x18x55-10° 4580027010122 7630040720298 7630040720298
X-TAL 13x18x55-10° 4580027010184 7630040720304 7630040720304
X-TAL 14x18x55-10° 4580027010214 7630040720311 7630040720311
X-TAL 15x18x55-10° 4580027010245 7630040720328 7630040720328
X-TAL 16x18x55-10° 4580027010276 7630040720335 7630040720335
X-TAL 8x18x60-10° 4580027010290 7630040720342 7630040720342
X-TAL 9x18x60-10° 4580027010313 7630040720359 7630040720359
X-TAL 10x18x60-10° 4580027010337 7630040720366 7630040720366
X-TAL 11x18x60-10° 4580027010375 7630040720373 7630040720373
X-TAL 12x18x60-10° 4580027010351
X-TAL 13x18x60-10° 4580027010399
X-TAL 14x18x60-10° 4580027010412
X-TAL 15x18x60-10° 4580027010436
X-TAL 16x18x60-10° 4580027010450
37
別表7 別表8 別表9-①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ネオブレスミニ 4560148553586 レジェンド シェル ノーホール 4546937121532 クイックフィックススクリュー 2.0 x 10 mm (滅菌済) 0888867049154
4560148553593 4546937121549 クイックフィックススクリュー 2.0 x 11 mm (滅菌済) 0888867049178
4560148553609 4546937121556 クイックフィックススクリュー 2.0 x 12 mm (滅菌済) 0888867049192
4560148553616 4546937121563 クイックフィックススクリュー 2.0 x 13 mm (滅菌済) 0888867049215
4560148553623 4546937121570 クイックフィックススクリュー 2.0 x 14 mm (滅菌済) 0888867049239
4560148553630 4546937121587 コーティカルスクリューTi 2.4 x 8 mm (滅菌済) 0888867209374
4560148553647 4546937121594 コーティカルスクリューTi 2.4 x 9 mm (滅菌済) 0888867209381
ネオブレスミニ-S 4560342363585 4546937121600 コーティカルスクリューTi 2.4 x 10 mm (滅菌済) 0888867209398
4560342363592 4546937121617 コーティカルスクリューTi 2.4 x 11 mm (滅菌済) 0888867209404
4560342363608 4546937121624 コーティカルスクリューTi 2.4 x 12 mm (滅菌済) 0888867209411
4560342363615 4546937121631 コーティカルスクリューTi 2.4 x 13 mm (滅菌済) 0888867209428
4560342363622 4546937121648 コーティカルスクリューTi 2.4 x 14 mm (滅菌済) 0888867209435
4560342363639 4546937121655 コーティカルスクリューTi 2.4 x 15 mm (滅菌済) 0888867209442
4560342363646 4546937121662 コーティカルスクリューTi 2.4 x 16 mm (滅菌済) 0888867209459
ネオプラグ 4560148553654 4546937121679 コーティカルスクリューTi 2.4 x 17 mm (滅菌済) 0888867211629
4560148553661 レジェンド シェル クラスターホール 4546937121693 コーティカルスクリューTi 2.4 x 18 mm (滅菌済) 0888867209473
4560148553678 4546937121709 コーティカルスクリューTi 2.4 x 19 mm (滅菌済) 0888867209480
4560148553685 4546937121716 コーティカルスクリューTi 2.4 x 20 mm (滅菌済) 0888867209497
4560148553692 4546937121723 コーティカルスクリューTi 2.4 x 21 mm (滅菌済) 0888867209503
4560148553708 4546937121730 コーティカルスクリューTi 2.4 x 22 mm (滅菌済) 0888867209510
4560148553715 4546937121747 コーティカルスクリューTi 2.4 x 23 mm (滅菌済) 0888867209527
4560148553722 4546937121754 コーティカルスクリューTi 2.4 x 24 mm (滅菌済) 0888867209534
4560148553739 4546937121761 コーティカルスクリューTi 2.4 x 25 mm (滅菌済) 0888867209541
4560148553746 4546937121778 コーティカルスクリューTi 2.4 x 26 mm (滅菌済) 0888867209558
4560148553753 4546937121785 コーティカルスクリューTi 2.4 x 27 mm (滅菌済) 0888867209565
4560148553760 4546937121792 コーティカルスクリューTi 2.4 x 28 mm (滅菌済) 0888867209572
4560148553777 4546937121808 コーティカルスクリューTi 2.4 x 29 mm (滅菌済) 0888867209589
4560148553784 4546937121815 コーティカルスクリューTi 2.4 x 30 mm (滅菌済) 0888867209596
ネオプラグ-S 4560342363653 4546937121822 コーティカルスクリューTi 2.4 x 31 mm (滅菌済) 0888867209602
4560342363660 4546937121839 コーティカルスクリューTi 2.4 x 32 mm (滅菌済) 0888867209619
4560342363677 レジェンド シェル マルチホール 4546937121853 コーティカルスクリューTi 2.4 x 33 mm (滅菌済) 0888867209626
4560342363684 4546937121860 コーティカルスクリューTi 2.4 x 34 mm (滅菌済) 0888867209633
4560342363691 4546937121877 コーティカルスクリューTi 2.4 x 35 mm (滅菌済) 0888867209640
4560342363707 4546937121884 コーティカルスクリューTi 2.4 x 36 mm (滅菌済) 0888867209657
4560342363714 4546937121891 コーティカルスクリューTi 2.4 x 37 mm (滅菌済) 0888867209664
4560342363721 4546937121907 コーティカルスクリューTi 2.4 x 38 mm (滅菌済) 0888867209671
4560342363738 4546937121914 コーティカルスクリューTi 2.4 x 39 mm (滅菌済) 0888867209688
4560342363745 4546937121921 コーティカルスクリューTi 2.4 x 40 mm (滅菌済) 0888867209695
4560342363752 4546937121938 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 12 mm (滅菌済) 0888867210509
4560342363769 4546937121945 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 14 mm (滅菌済) 0888867210516
4560342363776 4546937121952 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 16 mm (滅菌済) 0888867210523
4560342363783 4546937121969 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 18 mm (滅菌済) 0888867210530
4546937121976 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 20 mm (滅菌済) 0888867210547
4546937121983 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 22 mm (滅菌済) 0888867210554
4546937121990 LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 24 mm (滅菌済) 0888867210561
LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 26 mm (滅菌済) 0888867210578
LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 28 mm (滅菌済) 0888867210585
LPコーティカルスクリューTi 3.0 x 30 mm (滅菌済) 0888867210592
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 18 mm (滅菌済) 0888867050457
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 20 mm (滅菌済) 0888867050471
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 22 mm (滅菌済) 0888867050495
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 24 mm (滅菌済) 0888867050518
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 26 mm (滅菌済) 0888867050532
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 28 mm (滅菌済) 0888867050556
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 30 mm (滅菌済) 0888867050570
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 32 mm (滅菌済) 0888867050594
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 34 mm (滅菌済) 0888867050617
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 36 mm (滅菌済) 0888867050631
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 38 mm (滅菌済) 0888867050655
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 40 mm (滅菌済) 0888867050679
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 42 mm (滅菌済) 0888867050693
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 44 mm (滅菌済) 0888867050716
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 46 mm (滅菌済) 0888867211032
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 48 mm (滅菌済) 0888867211049
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 50 mm (滅菌済) 0888867211056
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 52 mm (滅菌済) 0888867211063
38
別表9-② 別表10 別表11
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 54 mm (滅菌済) 0888867211070 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 10 mm (滅菌済) 0888867210653 XIENCE Sierra 8717648226991
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 55 mm (滅菌済) 0888867211087 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 12 mm (滅菌済) 0888867210660 8717648227004
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 56 mm (滅菌済) 0888867211094 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 14 mm (滅菌済) 0888867210677 8717648227011
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 58 mm (滅菌済) 0888867211100 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 16 mm (滅菌済) 0888867210684 8717648227028
LPコーティカルスクリューTi 3.5 x 60 mm (滅菌済) 0888867211117 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 18 mm (滅菌済) 0888867210691 8717648227035
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 10 mm (滅菌済) 0888867211162 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 20 mm (滅菌済) 0888867210707 8717648227042
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 12 mm (滅菌済) 0888867211179 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 22 mm (滅菌済) 0888867210714 8717648227059
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 14 mm (滅菌済) 0888867051300 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 24 mm (滅菌済) 0888867210721 8717648227066
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 16 mm (滅菌済) 0888867051324 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 26 mm (滅菌済) 0888867210738 8717648227073
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 18 mm (滅菌済) 0888867051348 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 28 mm (滅菌済) 0888867210745 8717648227080
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 20 mm (滅菌済) 0888867051362 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 30 mm (滅菌済) 0888867210752 8717648227097
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 22 mm (滅菌済) 0888867051386 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 32 mm (滅菌済) 0888867210769 8717648227103
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 24 mm (滅菌済) 0888867051409 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 34 mm (滅菌済) 0888867210776 8717648227110
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 26 mm (滅菌済) 0888867051423 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 36 mm (滅菌済) 0888867210783 8717648227127
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 28 mm (滅菌済) 0888867051447 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 38 mm (滅菌済) 0888867210790 8717648227134
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 30 mm (滅菌済) 0888867051461 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 40 mm (滅菌済) 0888867210806 8717648227141
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 32 mm (滅菌済) 0888867051485 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 42 mm (滅菌済) 0888867210813 8717648227158
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 34 mm (滅菌済) 0888867051508 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 44 mm (滅菌済) 0888867210820 8717648227165
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 36 mm (滅菌済) 0888867051522 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 46 mm (滅菌済) 0888867210837 8717648227172
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 38 mm (滅菌済) 0888867051546 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 48 mm (滅菌済) 0888867210844 8717648227189
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 40 mm (滅菌済) 0888867051560 LP中空スクリューST Ti 3.0 x 50 mm (滅菌済) 0888867210851 8717648227196
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 42 mm (滅菌済) 0888867051584 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 14 mm (滅菌済) 0888867211315 8717648227202
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 44 mm (滅菌済) 0888867051607 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 16 mm (滅菌済) 0888867211322 8717648227219
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 46 mm (滅菌済) 0888867211186 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 18 mm (滅菌済) 0888867211339 8717648227226
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 48 mm (滅菌済) 0888867211193 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 20 mm (滅菌済) 0888867211346 8717648227233
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 50 mm (滅菌済) 0888867211209 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 22 mm (滅菌済) 0888867211353 8717648227240
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 52 mm (滅菌済) 0888867211216 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 24 mm (滅菌済) 0888867211360 8717648227257
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 54 mm (滅菌済) 0888867211223 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 26 mm (滅菌済) 0888867211377 8717648227264
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 55 mm (滅菌済) 0888867211230 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 28 mm (滅菌済) 0888867211384 8717648227271
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 56 mm (滅菌済) 0888867211247 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 30 mm (滅菌済) 0888867211391 8717648227288
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 58 mm (滅菌済) 0888867211254 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 32 mm (滅菌済) 0888867211407 8717648227295
LPキャンセラススクリューTi 4.0 x 60 mm (滅菌済) 0888867211261 LP中空スクリューST Ti 4.0 x 34 mm (滅菌済) 0888867211414 8717648227301
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 36 mm (滅菌済) 0888867211421 8717648227318
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 38 mm (滅菌済) 0888867211438 8717648227325
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 40 mm (滅菌済) 0888867211445 8717648227332
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 42 mm (滅菌済) 0888867211452 8717648227349
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 44 mm (滅菌済) 0888867211469 8717648227356
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 46 mm (滅菌済) 0888867211476 8717648227363
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 48 mm (滅菌済) 0888867211483 8717648227370
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 50 mm (滅菌済) 0888867211490 8717648227387
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 52 mm (滅菌済) 0888867211506 8717648227394
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 54 mm (滅菌済) 0888867211513 8717648227400
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 56 mm (滅菌済) 0888867211520 8717648227417
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 58 mm (滅菌済) 0888867211537 8717648227424
LP中空スクリューST Ti 4.0 x 60 mm (滅菌済) 0888867211544 8717648227431
8717648227448
8717648227455
8717648227462
39
別表12 別表13 別表14
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
Sternalスクリュー1本 8mm φ2.4 4580471370070 メディキット血管造影カテーテル 4543527142410 メディキットスーパーシース 4543527123990
Sternalスクリュー2本 8mm φ2.4 4580471370087 4543527142489 4543527124010
Sternalスクリュー4本 8mm φ2.4 4580471370094 4543527142694 4543527124027
Sternalスクリュー1本 9mm φ2.4 4580471370100 4543527142700 4543527124096
Sternalスクリュー2本 9mm φ2.4 4580471370117 4543527143486 4543527124133
Sternalスクリュー4本 9mm φ2.4 4580471370124 4543527144278 4543527124140
Sternalスクリュー1本 10mm φ2.4 4580471370131 4543527144537 4543527124232
Sternalスクリュー2本 10mm φ2.4 4580471370148 4543527144728 4543527124256
Sternalスクリュー4本 10mm φ2.4 4580471370155 4543527144735 4543527124720
Sternalスクリュー1本 11mm φ2.4 4580471370162 4543527145299 4543527124737
Sternalスクリュー2本 11mm φ2.4 4580471370179 4543527145305 4543527124744
Sternalスクリュー4本 11mm φ2.4 4580471370186 4543527145312 4543527126861
Sternalスクリュー1本 12mm φ2.4 4580471370193 4543527145374 4543527127431
Sternalスクリュー2本 12mm φ2.4 4580471370209 4543527145381 4543527127547
Sternalスクリュー4本 12mm φ2.4 4580471370216 4543527146128 4543527127653
Sternalスクリュー1本 13mm φ2.4 4580471370223 4543527146135 4543527127660
Sternalスクリュー2本 13mm φ2.4 4580471370230 4543527146500 4543527127677
Sternalスクリュー4本 13mm φ2.4 4580471370247 4543527146593 4543527127707
Sternalスクリュー1本 14mm φ2.4 4580471370254 4543527146678 4543527128803
Sternalスクリュー2本 14mm φ2.4 4580471370261 4543527146685 4543527129268
Sternalスクリュー4本 14mm φ2.4 4580471370278 4543527146692 4543527129350
Sternalスクリュー1本 15mm φ2.4 4580471370285 4543527146708 4543527129367
Sternalスクリュー2本 15mm φ2.4 4580471370292 4543527146920 4543527131506
Sternalスクリュー4本 15mm φ2.4 4580471370308 4543527146937 4543527132749
Sternalスクリュー1本 16mm φ2.4 4580471370315 4543527147262 4543527132893
Sternalスクリュー2本 16mm φ2.4 4580471370322 4543527147644 4543527133432
Sternalスクリュー4本 16mm φ2.4 4580471370339 4543527148207 4543527133654
Sternalスクリュー1本 17mm φ2.4 4580471370346 4543527148320 4543527133777
Sternalスクリュー2本 17mm φ2.4 4580471370353 4543527148436 4543527135306
Sternalスクリュー4本 17mm φ2.4 4580471370360 4543527148443 4543527136624
Sternalスクリュー1本 18mm φ2.4 4580471370377 4543527148498 4543527136631
Sternalスクリュー2本 18mm φ2.4 4580471370384 4543527148931 4543527137393
Sternalスクリュー4本 18mm φ2.4 4580471370391 4543527149129 4543527140416
Sternalスクリュー1本 8mm φ2.7 4580471370407 4543527149181 4543527145800
Sternalスクリュー2本 8mm φ2.7 4580471370414 4543527149211 4543527145817
Sternalスクリュー4本 8mm φ2.7 4580471370421 4543527149686 4543527145824
Sternalスクリュー1本 9mm φ2.7 4580471370438 4543527149709 4543527145831
Sternalスクリュー2本 9mm φ2.7 4580471370445 4543527149716 4543527145848
Sternalスクリュー4本 9mm φ2.7 4580471370452 4543527149723 4543527146821
Sternalスクリュー1本 10mm φ2.7 4580471370469 4543527149761 4543527147934
Sternalスクリュー2本 10mm φ2.7 4580471370476 4543527149785
Sternalスクリュー4本 10mm φ2.7 4580471370483 4543527149792
Sternalスクリュー1本 11mm φ2.7 4580471370490 4543527151061
Sternalスクリュー2本 11mm φ2.7 4580471370506 4543527151726
Sternalスクリュー4本 11mm φ2.7 4580471370513 4543527152181
Sternalスクリュー1本 12mm φ2.7 4580471370520 4543527152198
Sternalスクリュー2本 12mm φ2.7 4580471370537 4543527152952
Sternalスクリュー4本 12mm φ2.7 4580471370544 4543527153089
40
別表15 別表16 別表17
製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
クラウンジュンフェルト 4946585125362 4946585270857 GB胃瘻バルーンカテーテル ボタンラージ単品 4987458255304 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L23mm x 0° (滅菌) 0887517939104
4946585125379 4946585271304 4987458255311 CoRoent LM Ti H9 x W9 x L23mm x 0° (滅菌) 0887517939128
4946585125386 4946585271861 4987458255328 CoRoent LM Ti H10 x W9 x L23mm x 0° (滅菌)
0887517939142
4946585125416 4946585271878 4987458255335 CoRoent LM Ti H11 x W9 x L23mm x 0° (滅菌)
0887517939166
4946585125430 4946585274725 4987458255342 CoRoent LM Ti H12 x W9 x L23mm x 0° (滅菌)
0887517939272
4946585125447 4946585274756 4987458255359 CoRoent LM Ti H13 x W9 x L23mm x 0° (滅菌)
0887517939197
4946585125454 4946585298561 4987458255366 CoRoent LM Ti H14 x W9 x L23mm x 0° (滅菌)
0887517939210
4946585125461 4946585299155 4987458255373 CoRoent LM Ti H15 x W9 x L23mm x 0° (滅菌)
0887517939234
4946585125478 4946585299216 4987458255380 CoRoent LM Ti H16 x W9 x L23mm x 0° (滅菌)
0887517939258
4946585125492 4946585299261 4987458255397 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L23mm x 4° (滅菌) 0887517722652
4946585125508 4946585300295 4987458255403 CoRoent LM Ti H9 x W9 x L23mm x 4° (滅菌) 0887517939289
4946585125515 4946585300516 4987458255410 CoRoent LM Ti H10 x W9 x L23mm x 4° (滅菌)
0887517939296
4946585125522 4946585300523 4987458255427 CoRoent LM Ti H11 x W9 x L23mm x 4° (滅菌)
0887517939302
4946585125539 4946585300790 4987458255434 CoRoent LM Ti H12 x W9 x L23mm x 4° (滅菌)
0887517939319
4946585125546 4946585300806 4987458255441 CoRoent LM Ti H13 x W9 x L23mm x 4° (滅菌)
0887517939326
4946585125553 4946585301001 4987458255458 CoRoent LM Ti H14 x W9 x L23mm x 4° (滅菌)
0887517939333
4946585125560 4946585302978 4987458255465 CoRoent LM Ti H15 x W9 x L23mm x 4° (滅菌)
0887517939340
4946585125584 4946585302985 4987458255472 CoRoent LM Ti H16 x W9 x L23mm x 4° (滅菌)
0887517939357
4946585125591 4946585302992 4987458255489 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L23mm x 8° (滅菌) 0887517722911
4946585125607 4946585303005 4987458255496 CoRoent LM Ti H9 x W9 x L23mm x 8° (滅菌) 0887517939364
4946585125638 4946585303012 4987458255502 CoRoent LM Ti H10 x W9 x L23mm x 8° (滅菌)
0887517939371
4946585125645 4946585303029 4987458255519 CoRoent LM Ti H11 x W9 x L23mm x 8° (滅菌)
0887517939388
4946585125669 4987458255526 CoRoent LM Ti H12 x W9 x L23mm x 8° (滅菌)
0887517939395
4946585125676 4987458255533 CoRoent LM Ti H13 x W9 x L23mm x 8° (滅菌)
0887517939401
4946585125683 4987458255540 CoRoent LM Ti H14 x W9 x L23mm x 8° (滅菌)
0887517939418
4946585125713 4987458255557 CoRoent LM Ti H15 x W9 x L23mm x 8° (滅菌)
0887517939425
4946585125720 4987458255564 CoRoent LM Ti H16 x W9 x L23mm x 8° (滅菌)
0887517939432
4946585125737 4987458255571 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517723017
4946585125744 4987458255588 CoRoent LM Ti H9 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517939449
4946585125751 4987458255595 CoRoent LM Ti H10 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517939456
4946585125775 4987458255601 CoRoent LM Ti H11 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517939463
4946585125799 4987458255618 CoRoent LM Ti H12 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517939470
4946585125805 4987458255625 CoRoent LM Ti H13 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517939487
4946585125812 4987458255632 CoRoent LM Ti H14 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517939494
4946585125829 4987458255649 CoRoent LM Ti H15 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517939500
4946585125836 4987458255656 CoRoent LM Ti H16 x W9 x L23mm x 12° (滅菌)
0887517939517
4946585125843 4987458255663 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L28mm x 0° (滅菌) 0887517939111
4946585125850 4987458255670 CoRoent LM Ti H9 x W9 x L28mm x 0° (滅菌) 0887517939135
4946585125867 4987458255687 CoRoent LM Ti H10 x W9 x L28mm x 0° (滅菌)
0887517939159
4946585125874 4987458255694 CoRoent LM Ti H11 x W9 x L28mm x 0° (滅菌)
0887517939173
4946585125881 4987458255700 CoRoent LM Ti H12 x W9 x L28mm x 0° (滅菌)
0887517939180
4946585125904 4987458255717 CoRoent LM Ti H13 x W9 x L28mm x 0° (滅菌)
0887517939203
4946585125911 4987458255724 CoRoent LM Ti H14 x W9 x L28mm x 0° (滅菌)
0887517939227
4946585125928 4987458255731 CoRoent LM Ti H15 x W9 x L28mm x 0° (滅菌)
0887517939241
4946585125942 4987458255748 CoRoent LM Ti H16 x W9 x L28mm x 0° (滅菌)
0887517939265
4946585125959 4987458255755 CoRoent LM Ti H8 x W9 x L28mm x 4° (滅菌) 0887517722669
4946585125966 4987458255762 CoRoent LM Ti H9 x W9 x L28mm x 4° (滅菌) 0887517722676
4946585125973 4987458255779 CoRoent LM Ti H10 x W9 x L28mm x 4° (滅菌)
0887517722683
4946585128257 CoRoent LM Ti H11 x W9 x L28mm x 12° (滅菌)
0887517723055
4946585132223 CoRoent LM Ti H12 x W9 x L28mm x 12° (滅菌)
0887517723062
4946585152368 CoRoent LM Ti H13 x W9 x L28mm x 12° (滅菌)
0887517723079
4946585154171 CoRoent LM Ti H14 x W9 x L28mm x 12° (滅菌)
0887517723086
4946585155598 CoRoent LM Ti H15 x W9 x L28mm x 12° (滅菌)
0887517723093
4946585157387 CoRoent LM Ti H16 x W9 x L28mm x 12° (滅菌)
0887517723109
4946585159350
4946585159503
4946585207167
4946585208997
4946585209420
4946585209574
4946585211126
4946585219528
4946585231537
4946585244636
4946585265389
4946585270840
41
別表18 別表19 別表20
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
Relay Plus 胸部ステントグラフトシステム 4987892100871 51054B-ST 4544607462084 カネカPTCAカテーテルCO-R6 4540778149335
4987892100888 41054B-ST 4544607462091 4540778149359
4987892100895 31054B-ST 4544607462107 4540778149373
4987892100901 51456B-ST 4544607462114 4540778149397
4987892100918 41456B-ST 4544607462121 4540778149410
4987892100925 31456B-ST 4544607462138 4540778149441
4987892100932 51254B-ST 4544607462145 4540778149458
4987892100949 41254B-ST 4544607462152 4540778149465
4987892100956 31254B-ST 4544607462169 4540778149472
4987892100963 52256B-ST 4544607462176 4540778149489
4987892100970 42256B-ST 4544607462183 4540778149496
4987892100987 32256B-ST 4544607462190 4540778149502
4987892100994 51054-ST 4544607462206 4540778149519
4987892101007 41054-ST 4544607462213 4540778149526
4987892101014 31054-ST 4544607462220 4540778149540
4987892101021 51456-ST 4544607462237 4540778149663
4987892101038 41456-ST 4544607462244 4540778149670
4987892101045 31456-ST 4544607462251 4540778149700
4987892101052 51254-ST 4544607462268 4540778149724
4987892101069 41254-ST 4544607462275 4540778149748
4987892101076 31254-ST 4544607462282 4540778149762
4987892101083 52256-ST 4544607462299
4987892101090 42256-ST 4544607462305
4987892101106 32256-ST 4544607462312 別表21
4987892101113 30016B-1-ST 4544607462329 製品名 製品コード
4987892101120 30018B-1-ST 4544607462336 トロッカーカテーテル 2ルーメンタイプ 4545499067968
4987892101137 30012B-1-S 4544607462343 4545499067975
4987892101144 30018B-1-S 4544607462350 4545499067982
4987892101151 30011B-1-ST 4544607462367 4545499067999
4987892101168 30012B-1-ST 4544607462374 4545499068002
4987892101175 30013B-1-ST 4544607462381 4545499068019
4987892101182 30008B-1-ST 4544607462398 4545499068026
4987892101199 30608B-1-ST 4544607462404 4545499068033
4987892101205 30611-1-ST 4544607462411 4545499068040
4987892101212 30612-1-ST 4544607462428 4545499068057
4987892101229 30613-1-ST 4544607462435 4545499068064
4987892101236 30614-1-ST 4544607462442 4545499068071
4987892101243 30616-1-ST 4544607462459 4545499068095
4987892101250 30618-1-ST 4544607462466 4545499068101
4987892101267 30612A-1-ST 4544607462473 4545499068125
4987892101274 30614A-1-ST 4544607462480 4545499068149
4987892101281 30616A-1-ST 4544607462497 4545499068088
4987892101298 30618A-1-ST 4544607462503 4545499068118
4987892101304 30014-1-ST 4544607462510 4545499068132
4987892101311 30012B-1-DC-ST 4544607462527 4545499068156
4987892101328 30018B-1-DC-ST 4544607462534 4545499068163
4987892101335 30612B-1-DC-ST 4544607462541 4545499068170
4987892101342 30614B-1-DC-ST 4544607462558 4545499068187
4987892101533
4987892101540
4987892101557
4987892101564
4987892101571
4987892101588
4987892101595
4987892101601
4987892101618
4987892101625
4987892101632
4987892101649
4987892101656
4987892101663
4987892101670
4987892101687
42
別表22 別表24 別表25
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ステム(Aタイプ) 4547081152908 ナノレーザー GL-Ⅲ Fine 4548161476815 FMストレートアバットメントNP 4571271058343
4547081152915 4548161230370 4571271058336
4547081152922 4548161230400 4571271058329
4547081152939 4548161476839 FMストレートアバットメント 4571271058312
4547081152946 4548161230394 4571271058305
4547081152953 4548161476822 4571271058299
4547081153042 4548161230387 AMストレートアバットメントNPφ3.8 4571271061473
4547081152960 4548161451751 4571271061466
4547081152977 4548161186578 4571271061459
4547081152984 4548161276378 4571271061442
4547081152991 4548161188725 4571271061435
4547081153059 4548161188756 4571271061428
4547081153004 4548161188763 AMストレートアバットメントNP 4571271059005
4547081153011 4548161452253 4571271058992
4547081153028 4548161187339 4571271058985
4547081153035 4548161452246 4571271058978
4547081153066 4548161187322 4571271058961
4547081153073 4548161467196 4571271058954
4547081153080 4548161217913 4571271058947
4547081153097 4548161467226 4571271058930
4547081153103 4548161217944 4571271058923
4548161467219 AMストレートアバットメントNPφ6.0 4571271061411
4548161217937 4571271061404
別表23 4548161467202 4571271061398
製品名 製品コード 4548161217920 4571271061381
ステム(Aタイプ) 4547081152908 4548161277726 4571271061374
4547081152915 ナノレーザー GL-Ⅲ パールホワイト 4548161447495 4571271061367
4547081152922 4548161179112 AMストレートアバットメントφ4.5 4571271059173
4547081152939 4548161861611 4571271059166
4547081152946 4548161179679 4571271059159
4547081152953 4548161861604 4571271059142
4547081153042 4548161179662 4571271059135
4547081152960 4548161861628 4571271059128
4547081152977 4548161179686 4571271059111
4547081152984 4548161861598 4571271059104
4547081152991 4548161179938 4571271059098
4547081153059 4548161448508 AMストレートアバットメントφ6.0 4571271059081
4547081153004 4548161181801 4571271059074
4547081153011 4548161448812 4571271059067
4547081153028 4548161182488 4571271059050
4547081153035 4548161448805 4571271059043
4547081153066 4548161182471 4571271059036
4547081153073 4548161448829 FMアングルアバットメントNP 15° 4571271059708
4547081153080 4548161182495 FMアングルアバットメントNP 23° 4571271059616
4547081153097 ナノレーザー GL-Ⅲ 4548161441295 FMアングルアバットメント15° 4571271059579
4547081153103 4548161161773 FMアングルアバットメント23° 4571271059562
4548161171079 AMアングルアバットメントNPφ3.8 15° 4571271061886
4548161170355 AMアングルアバットメントNPφ3.8 15° 4571271061855
AMアングルアバットメントφ6.0 15° 4571271059722
4571271059715
AMアングルアバットメントφ6.0 23° 4571271059630
4571271059623
43
別表26-① 別表26-②
製品名 製品コード 製品コード 製品コード 製品名 製品コード 製品コード
レジン歯 カメル 4582293006977 4582293007813 4582293008476 レジン歯 クリスタル 4582293008872 4582293009534
4582293006984 4582293007820 4582293008483 4582293008889 4582293009541
4582293006991 4582293007837 4582293008490 4582293008896 4582293009558
4582293007004 4582293007844 4582293008506 4582293008902 4582293009565
4582293007011 4582293007851 4582293008513 4582293008919 4582293009572
4582293007028 4582293007868 4582293008520 4582293008926 4582293009589
4582293007035 4582293007875 4582293008537 4582293008933 4582293009596
4582293007042 4582293007882 4582293008544 4582293008940 4582293009602
4582293007059 4582293007899 4582293008551 4582293008957 4582293009619
4582293007066 4582293007905 4582293008568 4582293008964 4582293009626
4582293007073 4582293007912 4582293008575 4582293008971 4582293009633
4582293007080 4582293007929 4582293008582 4582293008988 4582293009640
4582293007097 4582293007936 4582293008599 4582293008995 4582293009657
4582293007103 4582293007943 4582293008605 4582293009008 4582293009664
4582293007110 4582293007950 4582293008612 4582293009015 4582293009671
4582293007127 4582293007967 4582293008629 4582293009022 4582293009688
4582293007134 4582293007974 4582293008636 4582293009039 4582293009695
4582293007141 4582293007981 4582293008643 4582293009046 4582293009701
4582293007158 4582293007998 4582293008650 4582293009053 4582293009718
4582293007165 4582293008001 4582293008667 4582293009060 4582293009725
4582293007172 4582293008018 4582293008674 4582293009077 4582293009732
4582293007189 4582293008025 4582293008681 4582293009084 4582293009749
4582293007196 4582293008032 4582293008698 4582293009091 4582293009756
4582293007202 4582293008049 4582293008704 4582293009107 4582293009763
4582293007219 4582293008056 4582293008711 4582293009114 4582293009770
4582293007226 4582293008063 4582293008728 4582293009121 4582293009787
4582293007233 4582293008070 4582293008735 4582293009138 4582293009794
4582293007240 4582293008087 4582293008742 4582293009145 4582293009800
4582293007257 4582293008094 4582293008759 4582293009152 4582293009817
4582293007264 4582293008100 4582293008766 4582293009169 4582293009824
4582293007271 4582293008117 4582293008773 4582293009176 4582293009831
4582293007288 4582293008124 4582293008780 4582293009183 4582293009848
4582293007295 4582293008131 4582293008797 4582293009190 4582293009855
4582293007301 4582293008148 4582293008803 4582293009206 4582293009862
4582293007318 4582293008155 4582293008810 4582293009213 4582293009879
4582293007325 4582293008162 4582293008827 4582293009220 4582293009886
4582293007332 4582293008179 4582293008834 4582293009237 4582293009893
4582293007349 4582293008186 4582293008841 4582293009244 4582293009909
4582293007356 4582293008193 4582293008858 4582293009251 4582293009916
4582293007363 4582293008209 4582293008865 4582293009268 4582293009923
4582293007370 4582293008216 4582293009275 4582293009930
4582293007387 4582293008223 4582293009282 4582293009947
4582293007394 4582293008230 4582293009299 4582293009954
4582293007400 4582293008247 4582293009305 4582293009961
4582293007417 4582293008254 4582293009312 4582293009978
4582293007424 4582293008261 4582293009329 4582293009985
4582293007431 4582293008278 4582293009336 4582293009992
4582293007448 4582293008285 4582293009343
4582293007639 4582293008292 4582293009350
4582293007646 4582293008308 4582293009367
4582293007653 4582293008315 4582293009374
4582293007660 4582293008322 4582293009381
4582293007677 4582293008339 4582293009398
4582293007684 4582293008346 4582293009404
4582293007691 4582293008353 4582293009411
4582293007707 4582293008360 4582293009428
4582293007714 4582293008377 4582293009435
4582293007721 4582293008384 4582293009442
4582293007738 4582293008391 4582293009459
4582293007745 4582293008407 4582293009466
4582293007752 4582293008414 4582293009473
4582293007769 4582293008421 4582293009480
4582293007776 4582293008438 4582293009497
4582293007783 4582293008445 4582293009503
4582293007790 4582293008452 4582293009510
4582293007806 4582293008469 4582293009527
44
別表27
製品名 製品コード
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTA1(5個) 4547937223028
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTA2(5個) 4547937223035
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTA3(5個) 4547937223042
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTB1(5個) 4547937223059
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTB2(5個) 4547937223066
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTB3(5個) 4547937223073
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTC1(5個) 4547937223080
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTC2(5個) 4547937223097
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTC3(5個) 4547937223103
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTD2(5個) 4547937223110
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTD3(5個) 4547937223127
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12HTE(5個) 4547937223134
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTA1(5個) 4547937223141
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTA2(5個) 4547937223158
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTA3(5個) 4547937223165
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTA3.5(5個)
4547937223172
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTA4(5個) 4547937223189
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTB1(5個) 4547937223196
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTB2(5個) 4547937223202
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTB3(5個) 4547937223219
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTB4(5個) 4547937223226
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTC1(5個) 4547937223233
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTC2(5個) 4547937223240
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTC3(5個) 4547937223257
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTC4(5個) 4547937223264
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTD2(5個) 4547937223271
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTD3(5個) 4547937223288
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTD4(5個) 4547937223295
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTW1(5個) 4547937223301
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック12LTW2(5個) 4547937223318
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTA1(5個)
4547937223325
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTA2(5個)
4547937223332
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTA3(5個)
4547937223349
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTB1(5個)
4547937223356
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTB2(5個)
4547937223363
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTB3(5個)
4547937223370
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTC1(5個)
4547937223387
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTC2(5個)
4547937223394
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTC3(5個)
4547937223400
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTD2(5個)
4547937223417
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTD3(5個)
4547937223424
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LHTE(5個) 4547937223431
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LLTA1(5個)
4547937223448
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LLTA2(5個)
4547937223455
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LLTA3(5個)
4547937223462
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LLTA3.5(5個)
4547937223479
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LLTA4(5個)
4547937223486
デントクラフト ハイブリッドレジンブロック14LLTB1(5個)
4547937223493