保医発０２２８第２号

平成２９年２月２８日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生労働省保険局医療課長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成29年３月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。

（別紙）

１．医科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21100BZZ00017000 ドリップ・アイ ＮＥ－１ ドリップ・アイ ＮＥ－１ 4560161120055 株式会社パラマ・テック 精密持続点滴装置

226AFBZX00026A01 マイスコパルスオキシメーターＤＸ パルスオキシメータ 4535847003809 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ

4535847003793

227ADBZX00166000 ＭＬＸ－１０００システム ＭＬＸ－１０００システム 4538612182570 フクダ電子株式会社 Ｔ波オルタナンス心電図

22800BZX00447000 アスクーフ ８ アスクーフ ８ 株式会社庄内クリエート工業 ハイパーサーミア装置 （Ⅱ）

22800BZX00448000 テルフュージョン輸液ポンプ２８型 テルフュージョン輸液ポンプ２８型 4582270690274 株式会社メテク 注入ポンプ（Ⅲ）

4582270690298

22800BZX00448000 テルフュージョン輸液ポンプ２８型 4582270690274 精密持続点滴装置

4582270690298

22800BZX00448000 テルフュージョン輸液ポンプ２８型 4582270690274 麻酔用精密持続注入器

4582270690298

228ABCZX00017000 デジタルダイアグノスト Ｃ５０ ＤｉｇｉｔａｌＤｉａｇｎｏｓｔ Ｃ５０ 4580473944828 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン

診断用Ｘ線装置

228ACBZX00020000 超音波診断装置 Ｖｉａmo ｃ１００ ＴＵＳ－ＶＣ１００ 超音波診断装置 Ｖｉａmo ｃ１００ ＴＵＳ－ＶＣ１００ 東芝メディカルシステムズ株式会社 超音波検査装置 （Ⅱ）

228AGBZX00111000 バイタルナビ ＰＲＯ ＪＷ－１ パルスオキシメータ 4582110991196 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ

228AOBZI00002000 シャークＲ． Ｗｏｌｆレゼクトスコープ 別表１のとおり リチャードウルフ株式会社 内視鏡

22900BZI00001000 フィブロスキャン ５３０ コンパクト フィブロスキャン ５３０ コンパクト ミックインターナショナル株式会社 肝硬度測定装置

22900BZX00023000 Ｌｕｍｅｎｉｓ パルス ３０Ｈ レーザコンソール 4571460181203 株式会社日本ルミナス レーザー手術装置 （Ⅰ）

22900BZX00023000 レーザコンソール 4571460181203 レーザー手術装置 （Ⅲ）

229AABZX00006000 ホルター心電計 ＣardioＴrak ホルター心電計 ＣardioＴrak 4571324680842 三栄メディシス株式会社 ホルタ心電計

ホルター解析ソフトウェア Cardio Analyzer 4571324680859

229ABBZX00004000 ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ファイバービデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－ＭＰ２９０Ｆ

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ファイバービデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－ＭＰ２９０Ｆ

4953170394829 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

229ABBZX00005000 患者モニター Ｖｉｓｔａ１２０ 患者モニター Ｖｉｓｔａ１２０ 4048675398110 ドレーゲル・メディカルジャパン株式会社 モニタ

229ABBZX00005000 患者モニター Ｖｉｓｔａ１２０ 4048675398110 体液量等測定装置 （Ⅰ）

229ADBZX00006000 ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８００５システム

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８００５システム 型式 ： ＤＳ－８００５Ｎ

4538612228841 フクダ電子株式会社 モニタ

ダイナスコープ８０００シリーズ ＤＳ－８００５システム 型式 ： ＤＳ－８００５Ｍ

4538612228858

229ADBZX00009000 マルチテレメータシステム WEB－３０００ シリーズ 別表２のとおり 日本光電工業株式会社 筋電計（Ⅰ）

229AGBZX00005000 クロススティム ＧＸ－Ⅱ クロススティム ＧＸ－Ⅱ 4571316210309 愛知電子工業株式会社 低周波治療器

229AGBZX00006000 クロススティム ＧＸ－Ⅰ クロススティム ＧＸ－Ⅰ 4571316210316 愛知電子工業株式会社 低周波治療器

229AGBZX00007000 クロススティム ＬＸ－Ⅰ クロススティム ＬＸ－Ⅰ 4571316210323 愛知電子工業株式会社 低周波治療器

1

１．医科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

229AHBZX00008000 オキシジェン ステーション ５Ｌ オキシジェン ステーション ５Ｌ 4906938960835 ダイキン工業株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）

22800BZX00158000 エタニティー　ナチュラル　ユニアール 別表３０のとおり 参天製薬株式会社 後房レンズ

2

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

16200BZZ00304000 アンスロン®Ｐ－Ｕ カテーテル アンスロン®Ｐ－Ｕ カテーテル 4960685212753 東レ株式会社 植込型医薬品注入器

20900BZZ00111000 ソリッドファイバカテーテル ＡＳ－６１１ ソリッドファイバカテーテル ＡＳ－６１１ 4526833001633 ファイバーテック株式会社 内視鏡

4526833001640

4526833001657

21600BZZ00649000 クーデック輸液ポンプ ＣＩＰ－１００Ｇ－Ｔ クーデック輸液ポンプセット 4560109035632 大研医器株式会社 精密持続点滴装置

21600BZZ00649000 ＣＩＰ－１００Ｇ－Ｔ クーデック輸液ポンプセット 4560109035632 注入ポンプ（Ⅰ）

21600BZZ00649000 ＣＩＰ－１００Ｇ－Ｔ クーデック輸液ポンプセット 4560109035632 注入ポンプ（Ⅲ）

21900BZX01302000 Ｂａｒｄ ラボシステムプラス ＥＰ ラボラトリーⅡ 別表３のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

心臓カテーテル検査装置

22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００Ｒ－ＰＵ 4996404124724 株式会社トップ 注入ポンプ（Ⅲ）

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００Ｒ－ＧＲ 4996404124731

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００Ｒ－ＰＩ 4996404124748

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００Ｒ－ＣＧ 4996404124755

22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００Ｒ－ＰＵ 4996404124724 精密持続点滴装置

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００Ｒ－ＧＲ 4996404124731

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００Ｒ－ＰＩ 4996404124748

トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００Ｒ－ＣＧ 4996404124755

221ABBZX00091000 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦTYPE Ｙ０００９

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦTYPE Ｙ０００９

4953170302206 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

4953170309243

4953170322167

4953170325557

4953170326325

4953170327384

4953170340628

4953170340895

4953170342066

4953170369285

4953170379512

4953170392603

4953170392610

4953170394331

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22200BZX00741000 バイオセンスＣＡＲＴＯ ３ ＫＴ５４００４９０ 4987482709040 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 心臓カテーテル検査装置

ＢＷＪＣ３ＡＩＴ５８１０ 4987482705479

ＦＧ５４００００ＫＣＲ 4987482680783

ＢＷＪＣＡＲＴＯ３ＫＣＲＳＡ 4987482680790

222ADBZX00066000 ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕエースコープ ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕエースコープ 4571110430262 株式会社ＴＫＢ 内視鏡

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕエースコープモニタ 4571110430255

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ エースコープ ３ ５．０／２．２ 4580109764776

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ エースコープ ３ スリム ３．８／１．２

4580109764769

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ａＶｉｅｗ 4580109763571

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ エースコープ ３ キャンペーン 4580109768002

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ エースコープ ３ スリム キャンペーン

4580109767951

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ エースコープ ３ ラージ ５．８／２．８

4582110663123

ＴＯＫＩＢＯ－Ａｍｂｕ ａＶｉｅｗ２ 4582110663130

22400BZX00342000 トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００ トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００Ｒ 4996404155063 株式会社トップ 注入ポンプ（Ⅱ）

22400BZX00342000 トップシリンジポンプ ＴＯＰ－８２００Ｒ 4996404155063 精密持続点滴装置

227ADBZX00156000 超音波画像診断装置 Ｓシリーズ ポータブルタイプ ＥＣ９－５ 経直腸プローブ 4580109773969 株式会社ＴＫＢ 超音波検査装置（Ⅱ）

ＢＣＬ１０－５ 経直腸プローブ 4580109773983

ＢＣＣ９－５ 経直腸プローブ 4580109773976

ＭＰＴＥＥ 経食道プローブ 4580109773945

ＭＰＴＥＥ ｍｉｎｉ 経食道プローブ 4580109773952

Ｃ６１３用バイオプシーガイド 4582110661280

４Ｐ－Ａ用バイオプシーガイド 4582110661273

ＥＣ９－５用バイオプシーガイド 4580109773990

ＢＣＬ１０－５用バイオプシーガイド 4580109774010

ＢＣＣ９－５用バイオプシーガイド 4580109774003

228AHBZX00023000 ライトテック－５Ａ ライトテック－５Ａ 4906938960804 ダイキン工業株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）

228AKBZX00056000 ＴＲＯＩＤＬ直腸鏡 ＴＲＯＩＤＬ 直腸鏡 ＳＩＬＶＥＲ ＳＣＯＰＥ 4582450126791 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡

4580473863259

4

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)13B1X00261X00005 鼻骨用スプリント ネイザルスプリント （Ｓ） 0681490042178 日本メドトロニック株式会社 056 副木 (2) 形状賦形型 ④ 鼻骨用 ¥5,050

ネイザルスプリント （Ｍ） 0681490042208

ネイザルスプリント （Ｌ） 0681490042246

13B1X00261X00006 鼻腔内スプリント エアーウェイスプリント 0643169123717 日本メドトロニック株式会社 056 副木 (2) 形状賦形型 ④ 鼻骨用 ¥5,050

シリコンスプリント 0681490105583

13B1X00261X00039 マグネスプリント Ｇｏｏｄｅ マグネスプリント　レギュラー 0643169131644 日本メドトロニック株式会社 056 副木 (2) 形状賦形型 ④ 鼻骨用 ¥5,050

Ｇｏｏｄｅ マグネスプリント　ラージ 0643169131651

22200BZX00566000 メイラコンプレッションヒップスクリュー 別表４のとおり メイラ株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

22200BZX00652000 スーパーポア ＰＬＦ－７５ 4582428448504 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000

ＰＬＦ－６７ 4582428448511

ＰＬＦ－７５ ２個入り 4582428448856

ＰＬＦ－６７ ２個入り 4582428448863

22200BZX00944000 ＷＳＩ エクスパタイズスパイナルシステム バーテブラルボディプレート （一穴型） 4051308011126 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (10) 椎体ｽﾃｰﾌﾟﾙ ¥39,500

バーテブラルボディプレート （ニ穴型） 4051308011133

22600BZX00351000 スーパーポア ＥＸ ＰＬＦ－５７ 4582428448528 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000

ＰＬＦ－５７ ２個入り 4582428448870

22700BZI00012000 ＴＯＲＮＩＥＲ オセアン人工股関節 オセアンカップ 4560148036812 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅱ)

¥77,800

4560148036829

4560148036836

4560148036843

4560148036850

4560148036887

4560148036874

4560148036881

4560148036898

4560148036904

4560148036911

4560148036928

4560148036935

4560148036942

4560148036959

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

5

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22700BZI00012000 ＴＯＲＮＩＥＲ オセアン人工股関節 オセアンカップ 4560148036966 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｱ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅱ)

¥77,800

4560148036973

4560148036980

22700BZI00012000 オセアン プラス スタンダード ステム 4560148035815 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥314,000

4560148035822

4560148035839

4560148035846

4560148035853

4560148035860

4560148035877

4560148035884

4560148035891

4560148035907

4560148035914

4560148035921

4560148035938

22700BZI00012000 フェモラルヘッド ２２．２２ｍｍ 4560148034955 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

¥87,600

4560148034962

4560148034979

4560148034986

4560148034993

4560148035006

22700BZI00012000 オセアン プラス スタンダード ステム 4560148035815 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

4560148035822

4560148035839

4560148035846

4560148035853

4560148035860

4560148035877

4560148035884

4560148035891

6

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22700BZI00012000 ＴＯＲＮＩＥＲ オセアン人工股関節 オセアン プラス スタンダード ステム 4560148035907 コリン・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

4560148035914

4560148035921

4560148035938

22700BZI00030000 Ｃｏｏｌ Ｌｉｎｅ ＩＶＴＭ カテーテル Ｃｏｏｌ ＬＩＮＥ カテーテルキット 0849111050173 旭化成ゾールメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (20) 体温調節用ｶﾃｰﾃﾙ① 発熱管理型

¥79,800

22700BZX00053000 ディレクション カテーテルシステム 別表５のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

22700BZX00053000 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／２ＲＯ／１３０

8714729839439 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／２ＲＯ／１５５

8714729839446

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／ＢＥＲＮ／２ＲＯ／１３０

8714729839453

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／ＢＥＲＮ／２ＲＯ／１５５

8714729839460

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｆａｔｈｏｍ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／２ＲＯ／１３０

8714729839651

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｆａｔｈｏｍ／０２１／ＢＥＲＮ／２ＲＯ／１３０

8714729839668

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／２ＲＯ／１３０

8714729839798

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２１／ＢＥＲＮ／２ＲＯ／１３０

8714729839804

227AIBZX00030A01 サーフローＶ３プラス サーフローＶ３プラス 4987892064951 スミスメディカル・ジャパン株式会社 020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型

¥95

4987892064975

4987892065095

4987892065118

4987892065132

4987892065156

4987892065171

22800BZX00304000 Ｖｉｓｉａ ＡＦ ＭＲＩ ＩＣＤシリーズ Ｖｉｓｉａ ＡＦ ＭＲＩ ＸＴ ＶＲ（ＤＦ４） 0643169717992 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (1) 植込型除細動器(Ⅲ型)② MRI対応型

¥3,140,000

Ｖｉｓｉａ ＡＦ ＭＲＩ ＸＴ ＶＲ（ＤＦ－１） 0643169859296

22800BZX00385000 ＤＡＲＴＳ人工手関節 橈骨ステム 4547081141735 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節･足関節用材料 (1) 人工手関節用材料 ① 橈骨側材料

保険医療機関における購入価格による。

4547081141742

4547081141711

4547081141728

4547081141698

4547081141704

22800BZX00385000 骨頭 4547081141674 067 人工手関節･足関節用材料 (1) 人工手関節用材料 ② 中手骨側材料

保険医療機関における購入価格による。

7

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22800BZX00385000 ＤＡＲＴＳ人工手関節 骨頭 4547081141681 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節･足関節用材料 (1) 人工手関節用材料 ② 中手骨側材料

保険医療機関における購入価格による。

4547081141650

4547081141667

4547081141636

4547081141643

22800BZX00404000 デュラウェーブ デュラウェーブ 4547531973732 グンゼ株式会社 084 人工硬膜 (2) 吸収型 1㎠当たり\1,270

4547531973756

4547531973763

228ADBZX00112000 ＮＭＯＣ－３ＷＡＹ カテーテル ＮＭＯＣ－３ＷＡＹカテーテル バック付 4544050102278 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4544050102285

4544050102292

ＮＭＯＣ－３ＷＡＹカテーテル 4544050096140

4544050096157

4544050096164

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１４－１０ 4987458255007

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１６－１０ 4987458255014

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１８－１０ 4987458255021

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１４－Ｂ１ 4987458255199

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１６－Ｂ１ 4987458255205

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１８－Ｂ１ 4987458255212

228ADBZX00112000 ＮＭＯＣ－３ＷＡＹカテーテル バック付 4544050102278 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090

4544050102285

4544050102292

ＮＭＯＣ－３ＷＡＹカテーテル 4544050096140

4544050096157

4544050096164

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１４－１０ 4987458255007

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１６－１０ 4987458255014

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１８－１０ 4987458255021

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１４－Ｂ１ 4987458255199

8

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

228ADBZX00112000 ＮＭＯＣ－３ＷＡＹ カテーテル シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１６－Ｂ１ 4987458255205 富士システムズ株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１８－Ｂ１ 4987458255212

228ADBZX00112000 ＮＭＯＣ－３ＷＡＹカテーテル バック付 4544050102278 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4544050102285

4544050102292

ＮＭＯＣ－３ＷＡＹカテーテル 4544050096140

4544050096157

4544050096164

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１４－１０ 4987458255007

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１６－１０ 4987458255014

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１８－１０ 4987458255021

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１４－Ｂ１ 4987458255199

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１６－Ｂ１ 4987458255205

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１８－Ｂ１ 4987458255212

22900BZX00002000 ＪＬＬ 大腸用ステント ジェントリー 大腸用ステント 4545985630003 日本ライフライン株式会社 157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし ¥252,000

4545985630010

4545985630027

4545985630034

4545985630041

4545985630058

4545985630065

4545985630072

4545985630089

4545985630096

4545985630102

4545985630119

4545985630126

4545985630133

4545985630140

4545985630157

22900BZX00010000 Ａｃｔｉｓ人工股関節システム 別表６のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥314,000

9

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22900BZX00010000 Ａｃｔｉｓ人工股関節システム 別表７のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

22900BZX00012000 ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ Ａｄａｐｔｉｖｅ ＰＳインサート 別表８のとおり マイクロポート・オーソペディックス・ジャパン株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500

22900BZX00014000 ニューハウスプロテクト ＳＥ Ｐ８００ＳＥ 4987356400929 東レ・メディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

¥124,000

Ｐ７００ＳＥ 4987356400936

Ｐ４００ＳＥ 4987356400943

Ｐ８００ＳＥ－Ｓ 4987356400950

Ｐ７００ＳＥ－Ｓ 4987356400967

Ｐ４００ＳＥ－Ｓ 4987356400974

22900BZX00016000 ｍ－ｃａｇｅ システム ｍ－ｃａｇｅ 4580102111133 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000

4580102111140

4580102111157

4580102111164

4580102111171

4580102111188

4580102111195

4580102111225

4580102111232

22900ＢＺＸ00017000 ＡＴＴＵＮＥ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ 人工膝関節システム ＡＴＴＵＮＥ ＣＲＳ ＦＩＸＥＤ 脛骨トレイ 4545652732900 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(間接固定型)

¥147,000

4545652732917

4545652732924

4545652732931

4545652732948

4545652732955

4545652732962

4545652732979

4545652732986

4545652732993

22900ＢＺＸ00017000 ＡＴＴＵＮＥ セメントステム 4545652733990 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥65,200

4545652734003

4545652734010

4545652734027

10

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22900ＢＺＸ00017000 ＡＴＴＵＮＥ Ｒｅｖｉｓｉｏｎ 人工膝関節システム ＡＴＴＵＮＥ セメントステム 4545652734034 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ① 人工関節用部品(Ⅰ)

¥65,200

4545652734041

22900BZX00022000 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＰＳサーフェイス 別表９のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ) ¥71,700

22900BZX00024000 Ｔｗｉｎｓ２ プレートシステム ４．５コーティカルスクリュー 4582428403664 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

4582428403671

4582428403688

4582428403695

4582428403701

4582428403718

4582428403725

4582428403732

4582428403749

4582428403756

4582428403763

4582428403770

4582428403787

4582428403794

4582428403800

4582428403817

22900BZX00024000 別表１０のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (2) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ ¥95,400

22900BZX00024000 別表１１のとおり 062 大腿骨外側固定用内副子 (4) ｽﾗｲﾃﾞｨﾝｸﾞﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ

¥60,500

22900BZX00027000 ニューロフォーム アトラス 別表１２のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ留置用ｽﾃﾝﾄ

¥458,000

22900BZX00028000 プラズマフィット デルタライナー プラズマフィット デルタライナー ２８ｍｍ 4046963973186 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰｲ 特殊型

¥71,700

4046963973193

4046964649516

4046964696855

4046964696862

4046964696879

プラズマフィット デルタライナー ３２ｍｍ 4046963973209

4046963973216

4046963973223

11

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22900BZX00028000 プラズマフィット デルタライナー プラズマフィット デルタライナー ３２ｍｍ 4046963973230 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰｲ 特殊型

¥71,700

4046963973247

4046963973254

4046963973261

プラズマフィット デルタライナー ３６ｍｍ 4046963973278

4046963973285

4046963973292

4046963973308

4046963973315

22900BZX00029000 ウォールフレックス 十二指腸用ステント ソフト ソフト ＵＣ ２３／１８ｍｍ ６ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902430 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし ¥252,000

ソフト ＵＣ ２３／１８ｍｍ ９ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902447

ソフト ＵＣ ２３／１８ｍｍ １２ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902454

ソフト ＵＣ ２５／２０ｍｍ ６ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902461

ソフト ＵＣ ２５／２０ｍｍ ９ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902478

ソフト ＵＣ ２５／２０ｍｍ １２ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902485

ソフト ＵＣ ２７／２２ｍｍ ６ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902492

ソフト ＵＣ ２７／２２ｍｍ ９ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902508

ソフト ＵＣ ２７／２２ｍｍ １２ｃｍ ２３０ｃｍ 8714729902515

22900BZX00034000 ジェネシスⅡ ７．５ＭＭ パテラコンポーネント ＧＥＮＥＳＩＳ Ⅱ パテラコンポーネント 4580443833664 スミス・アンド・ネフュー株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)

¥36,100

4580443833671

4580443833688

4580443833695

229AGBZX00008000 テックワイヤー テックワイヤー ストレート ０．６３×２６００ 4580473864973 エム・シー・メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

テックワイヤー アングル ０．６３×２６００ 4580473865024

テックワイヤー ストレート ０．６３×４５００ 4580473864966

テックワイヤー アングル ０．６３×４５００ 4580473865031

テックワイヤー ストレート ０．８９×２６００ 4580473864959

テックワイヤー アングル ０．８９×２６００ 4580473864997

テックワイヤー ストレート ０．８９×４５００ 4580473864942

テックワイヤー アングル ０．８９×４５００ 4580473864980

229AGBZX00008000 テックワイヤー ストレート ０．６３×２６００ 4580473864973 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ

¥18,500

12

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

229AGBZX00008000 テックワイヤー テックワイヤー アングル ０．６３×２６００ 4580473865024 エム・シー・メディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ

¥18,500

テックワイヤー ストレート ０．６３×４５００ 4580473864966

テックワイヤー アングル ０．６３×４５００ 4580473865031

テックワイヤー ストレート ０．８９×２６００ 4580473864959

テックワイヤー アングル ０．８９×２６００ 4580473864997

テックワイヤー ストレート ０．８９×４５００ 4580473864942

テックワイヤー アングル ０．８９×４５００ 4580473864980

13

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16000BZZ00977000 ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブ ＲＰ－ＩＺＵ－０８０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ８ 4543043117800 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料

(1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型¥5,600

16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット ＥＲＢＤ-ＲＰ-ＳＥ１５－７２－１５０－ＳＨ１０－ＭK 4543043117855 ハナコメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ

¥4,120

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＳＹ３Ｃ－４２－ＳＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117763 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

ＯＫ２Ｋ－４２－ＳＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117770

ＳＨＫＮ－４２－ＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117787

Ａ２０Ｃ－４２－ＳＴＥＸＤＪ５０－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117794

ＳＪＣＴ－５０－ＤＪ８０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117824

ＭＩＫ－５０－ＳＴＥＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117831

20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース 別表１３のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用

¥3,410

20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース 4543527113243 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)

¥15,900

4543527113267

4543527118866

4543527118873

4543527119146

4543527119696

4543527120081

4543527121170

4543527121798

4543527121903

4543527121958

4543527126656

20400BZZ00025000 鼓膜ドレイン 鼓膜ドレイン 4987720115541 株式会社高研 032 経鼓膜換気ﾁｭｰﾌﾞ (1) 短期留置型 ¥4,090

4987720116012

4987720116029

20400BZZ00025000 鼓膜ドレイン 4987720115428 032 経鼓膜換気ﾁｭｰﾌﾞ (2) 長期留置型 ¥2,320

4987720115435

4987720115442

20500BZZ00648000 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ 4987892067617 テルモ株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用

¥3,410

20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル ７５３３－Ｂ０－Ｂ 0884450077795 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

７７２０－７０－Ａ 0884450044780

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

14

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル ７７２２－１０Ｓ 4582111523525 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

７７４５－Ａ０－Ｂ 0884450005910

20600BZY01257000 １６２４－Ｅ４２０Ｍ 0884450272565 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210

１６２３－Ｆ７２０Ｍ 0884450272572

20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＧＷ１６－ＳＴ１８Ｓ３０Ｒ 4547319286931 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043112239 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

4544043112260

4544043112277

4544043112192

4544043112208

4544043112215

4544043112222

4544043112246

4544043112253

21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327120173 朝日インテック株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

21300BZY00578000 ストライカー創外固定用ピン ホフマン LRF用 Ｋワイヤー 7613252610991 日本ストライカー株式会社 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ﾋﾟﾝ ｱ 一般型

¥13,800

21300BZY00578000 ホフマン LRF用 Ｋワイヤーオリーブ付 7613252611004 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ﾋﾟﾝ ｲ 特殊型

¥26,500

7613252611011

7613252611028

21400BZZ00002000 カワスミ カリウム吸着フィルター ＫＰＦ－ｎ 4987488075224 川澄化学工業株式会社 170 輸血用血液ﾌｨﾙﾀｰ(ｶﾘｳﾑ除去用) ¥5,200

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043112284 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000

4544043112291

4544043112314

4544043112321

4544043112307

21500BZZ00164A01 ＦＩＮＥ人工足関節 距骨コンポーネント 4547081142121 帝人ナカシマメディカル株式会社 067 人工手関節･足関節用材料 (2) 人工足関節用材料 ② 距骨側材料

¥288,000

4547081142138

4547081142145

4547081142152

21600BZZ00094000 ＴＭＰ マイクロカテーテル Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ａｄｖａｎｃｅ ＳＴＡＮＤＡＲＤ 4562382435291 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

15

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

21600BZZ00094000 ＴＭＰ マイクロカテーテル Ｐｒｏｍｉｎｅｎｔ Ａｄｖａｎｃｅ ＳＴＡＮＤＡＲＤ 4562382435307 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

4562382435314

21600BZZ00094000 Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＨＦ 4562382434812 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型

¥31,400

21600BZZ00094000 Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＳＩ 4562382435321 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

21700BZZ00231000 セラペースト セラペースト ３ｍＬセット 4964336928727 日本特殊陶業株式会社 078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｴ 形状賦形型 1mL当たり\16,500

セラペースト ６ｍＬセット 4964336928734

セラペースト １０ｍＬセット 4964336928741

セラペーストＮⅡ ３ｍＬセット 4964336930348

セラペーストＮⅡ ６ｍＬセット 4964336930355

セラペーストＮⅡ １０ｍＬセット 4964336930362

セラタッチＮⅡ ３ｍＬセット 4964336930379

セラタッチＮⅡ ６ｍＬセット 4964336930386

セラタッチＮⅡ １０ｍＬセット 4964336930393

21800BZY10152000 Ｓｍａｌｌ ＸＩＡ スパインシステム エクシア ４．５ 延長 コネクター 7613327066210 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000

7613327066265

21800BZY10247000 エン スネア システム ＥＮ１００３００４－Ａ 0884450033166 スーガン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用

¥90,200

ＥＮ１００３００８－Ａ 0884450033173

21800BZY10247000 ＥＮ２００６０１０－Ａ 0884450033180 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用

¥44,000

ＥＮ２００６０１５－Ａ 0884450033197

ＥＮ２００６０２０－Ａ 0884450033203

ＥＮ２００７０３０－Ａ 0884450033210

ＥＮ２００７０４５－Ａ 0884450033227

21800BZZ10103000 ＰＴＣＡ ガイドワイヤーＰＬＣ Ｗｉｔｃｈ 4545985000905 日本ライフライン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(2) 複合･高度狭窄部位用

¥19,400

21800BZZ10130000 フィルトライザーＮＦ フィルトライザーＮＦ－０．８Ｕ 4960685196114 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑨ S型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,660

フィルトライザーＮＦ－１．０Ｕ 4960685196213

フィルトライザーＮＦ－１．３Ｕ 4960685196312

21800BZZ10130000 フィルトライザーＮＦ－１．６Ｕ 4960685196411 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ S型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,660

フィルトライザーＮＦ－１．８Ｕ 4960685196510

フィルトライザーＮＦ－２．１Ｕ 4960685196718

21900BZY00034000 Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ クロスリンク ポリエチレンライナー 別表１４のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰｱ 標準型

¥49,500

16

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

21900BZY00056000 アンジオシール アンジオシール 4987892068874 テルモ株式会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 ¥27,900

4987892068898

21900BZY00062000 インターボディースペーサー ＩＢＳ－Ｔｉｔan ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＰＬＩＦ ０° ８／２２ｍｍ 4051308011195 株式会社ピータ・ブレーム・ジャパン 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＰＬＩＦ ０° １０／２２ｍｍ 4051308011201

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＰＬＩＦ ０° １２／２２ｍｍ 4051308011218

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＰＬＩＦ ８／２２ｍｍ 4051308011164

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＰＬＩＦ １０／２２ｍｍ 4051308011171

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＰＬＩＦ １２／２２ｍｍ 4051308011188

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｓ／８ｍｍ 4051308011249

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｓ／１０ｍｍ 4051308011256

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｓ／１２ｍｍ 4051308011263

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｍ／８ｍｍ 4051308011294

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｍ／１０ｍｍ 4051308011300

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｍ／１２ｍｍ 4051308011317

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｓ／１４ｍｍ 4051308011270

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｓ／１６ｍｍ 4051308011287

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｍ／１４ｍｍ 4051308011324

ＩＢＳ－Ｔｉｔａｎ ＴＬＩＦ Ｍ／１６ｍｍ 4051308011331

219ADBZX00124000 セイフアクセス 輸液セット セイフアクセス 輸液セット 0884521725082 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

22000BZX00968000 エキシマレーザ心内リード抜去システム ５００－３０１ 4560194832017 ディーブイエックス株式会社 162 経皮的心腔内ﾘｰﾄﾞ除去用ﾚｰｻﾞｰｼｰｽｾｯﾄ ¥305,000

５００－３０２ 4560194832024

５００－３０３ 4560194832031

220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 先端開口型 フォーリーカテーテル 4544050106634 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

220ADBZX00112000 先端開口型 フォーリーカテーテル 4544050106634 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090

220ADBZX00112000 先端開口型 フォーリーカテーテル 4544050106634 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

22100BZX00888000 アンジオシール Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ アンジオシール Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 4987892068836 テルモ株式会社 107 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料 ¥27,900

4987892068850

22100BZX01011000 ストラータＮＳＣシャントシステム ストラータＮＳＣバーホールシャントアセンブリー 0643169936867 日本メドトロニック株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥20,700

22100BZX01011000 ストラータＮＳＣバーホールシャントアセンブリー 0643169936867 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式

¥179,000

22100BZX01011000 ストラータＮＳＣバーホールシャントアセンブリー 0643169936867 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥30,600

17

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22100BZX01011000 ストラータＮＳＣシャントシステム ストラータＮＳＣバーホールシャントアセンブリー 0643169936867 日本メドトロニック株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ

¥7,690

22200BZX00871000 トレライト ＮＶ トレライト ＮＶ－２６Ｘ 4960685100760 東レ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

22200BZX00871000 トレライト ＮＶ－２６Ｘ 4960685100760 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑥ Ⅱa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,670

22200BZX00944000 ＷＳＩ エクスパタイズスパイナルシステム 別表１５のとおり 株式会社ピータ・ブレーム・ジャパン 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥39,300

22200BZX00944000 横突起フック（右） ６ｍｍ 4051308011096 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900

横突起フック（右） ８ｍｍ 4051308011102

横突起フック（右） １０ｍｍ 4051308011119

横突起フック（左） ６ｍｍ 4051308011065

横突起フック（左） ８ｍｍ 4051308011072

横突起フック（左） １０ｍｍ 4051308011089

ラミナフック６ｍｍ 4051308010136

ラミナフック ８ｍｍ 4051308010143

ラミナフック１０ｍｍ 4051308010150

ペディクルフック ８ｍｍ 4051308010167

ペディクルフック１０ｍｍ 4051308010174

22200BZX00944000 別表１６のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

22200BZX00944000 別表１７のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000

22200BZX00944000 ロッドコネクター 4051308011034 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000

22200BZX00944000 クロスピースキット（ロープロファイル） 4051308012796 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500

クロスピースキット（スタンダード） 4051308011140

22300BZX00100000 ＥＰシリーズ Ｃ０１４－５ＤＥ２０ＳＴＨＣ 4543043117732 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥191,000

22300BZX00223000 ストラータ２シャントシステム ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 日本メドトロニック株式会社 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｲ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥20,700

22300BZX00223000 ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｳ ﾊﾞﾙﾌﾞ ⅱ 流量調節･圧可変式

¥179,000

22300BZX00223000 ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｴ 遠位ｶﾃｰﾃﾙ ⅰ 標準型

¥30,600

22300BZX00223000 ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ① 標準機能 ｵ ｺﾈｸﾀ ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ

¥7,690

22300BZX00223000 ストラータⅡバーホールシャントアセンブリー 0643169936850 108 頭･静脈､腹腔ｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞ (1) 標準型 ② 特殊機能

¥65,900

22300BZX00442000 抗菌フォーリーカテーテル コウキンフオ－リ－カテＫ ＡＢＦＳ２－１２－Ｋ１ 4987458254994 富士システムズ株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥1,690

22300BZX00442000 コウキンフオ－リ－カテＫ ＡＢＦＳ２－１２－Ｋ１ 4987458254994 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥1,690

22300BZX00442000 コウキンフオ－リ－カテＫ ＡＢＦＳ２－１２－Ｋ１ 4987458254994 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥1,690

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （精密尿量計バッグ付）

4542187199673 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

18

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット （精密尿量計バッグ付）

4542187199680 クリエートメディック株式会社 004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4542187199697

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット （精密尿量計バッグ付）

4542187199673 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4542187199680

4542187199697

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット （精密尿量計バッグ付）

4542187199673 010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4542187199680

4542187199697

22400BZX00013000 Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ 薬剤溶出型抹消血管用ステント Ｚｉｌｖｅｒ ＰＴＸ 薬剤溶出型抹消血管用ステント 0827002354180 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ② 再狭窄抑制型

¥229,000

0827002354210

22400BZX00219000 エクスパンサーバルーンカテーテル エクスパンサーバルーンカテーテル ＳＩ 4544050095266 富士システムズ株式会社 175 脳手術用ｶﾃｰﾃﾙ ¥40,800

4544050095273

22400BZX00294000 Ｐｅｎｕｍｂｒａ ＰＣ４００ コイルシステム 別表１８のとおり 株式会社メディコスヒラタ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

¥111,000

22400BZX00415000 未滅菌 ベアー スカルフィット ５１０４３－○○○Ｓ 4544607460288 株式会社ベアーメディック 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(S)

¥785,000

６１０４３－○○○Ｓ 4544607460295

22400BZX00415000 ５１０４３－○○○Ｍ 4544607460301 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(M)

¥873,000

６１０４３－○○○Ｍ 4544607460318

22400BZX00415000 ５１０４３－○○○Ｌ 4544607460325 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨(L)

¥862,000

６１０４３－○○○Ｌ 4544607460332

224AABZX00164000 Ｓｈｉｌｅｙ気管チューブ 別表１９のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし

¥587

224AABZX00164000 標準型小児用気管内チューブ 0694393013510 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥605

0694393012902

0694393012667

0694393012698

0694393012636

0694393012889

0694393012773

0694393012803

0694393013039

0694393014135

19

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

224AABZX00164000 Ｓｈｉｌｅｙ気管チューブ 標準型小児用気管内チューブ 0694393014449 コヴィディエンジャパン株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥605

22500BZX00092000 ＦＧＭ血管造影用カテーテル ＦＧＭ血管造影用カテーテル 4547319076525 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

4547319076518

4547319076204

4547319076143

22500BZX00197000 ＣｏＲｏｅｎｔ ＸＬ ＰＥＥＫケージシステム 別表２０のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892067778 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892067792

4987892067815

4987892067839

4987892067853

4987892068737

4987350971777

4987350971852

225AABZX00142000 シュアプラグＡＤ輸液セット 4987892067778 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987892067792

4987892067815

4987892067839

4987892067853

4987892068737

4987350971777

4987350971852

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972118 テルモ株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987350972071

4987350972095

4987892068751

4987892068775

4987350972132

4987350972156

4987350971098

20

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

225AABZX00143000 シュアプラグＡＤ延長チューブ シュアプラグＡＤ延長チューブ 4987350972118 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

4987350972071

4987350972095

4987892068751

4987892068775

4987350972132

4987350972156

4987350971098

22600BZX00210000 ＯＤＥＶ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌta セラミックヘッド Ｄｅｌｔａ フェモラルヘッド 4546937118785 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)

¥116,000

4546937118792

4546937118808

4546937118815

4546937118822

4546937118839

4546937118846

4546937118853

4546937118860

4546937118877

4546937118884

4546937118891

4546937118907

4546937118914

4546937118921

4546937118938

4546937118945

4546937118952

4546937118969

22600BZX00404000 Ｅｖｅｒａ ＭＲＩ ＩＣＤシリーズ Ｅｖｅｒａ ＭＲＩ ＸＴ ＤＲ （ＩＳ－１／ＤＦ－１） 0643169858381 日本メドトロニック株式会社 117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器(Ⅴ型)② MRI対応型

¥3,300,000

22700BZX00023000 ブレンド－Ｅ ＸＬ セメントカップ セメントカップ （ハットタイプ） 4547081141971 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)

¥94,800

4547081141988

21

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22700BZX00023000 ブレンド－Ｅ ＸＬ セメントカップ セメントカップ （ハットタイプ） 4547081141995 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)

¥94,800

4547081142008

4547081142015

4547081142022

4547081142039

4547081142046

4547081142053

4547081142060

4547081142077

4547081142084

4547081142091

22700BZX00053000 ディレクション カテーテルシステム 別表３１のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型

¥31,400

22700BZX00090000 ＴＭＰ マイクロカテーテルⅢ ＭＡＲＶＥＬ Ｓ 4562382433013 株式会社東海メディカルプロダクツ 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

22700BZX00090000 ＭＡＲＶＥＬ Ｓ 4562382434652 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

22700BZX00188000 セイフアクセス 輸液セットＰ セイフアクセス 輸液セットＰ 0884521725099 日本コヴィディエン株式会社 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490

22700BZX00295000 ＢＩＯ２－ｄｅｌｔａ セラミックヘッド ＢＩＯ

２－ｄｅｌｔａ セラミックヘッド 3700401618183 株式会社ＡｉｍｅｄｉｃＭＭＴ 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿

骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)¥116,000

3700401618190

3700401618206

22700BZX00387000 ＡＦＸ ステントグラフトシステム 別表２１のとおり コスモテック株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分) ① 標準型

¥1,310,000

22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＲＨＭＳ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117718 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

２６１Ａ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117725

ＳＹ３－４２－ＩＲ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117749

ＳＨＫＮ－４２－ＩＲ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117756

ＷＹ１－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117817

ＧＥＡ２－４２－ＩＲ－１２５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043117886

22800BZX00048000 Ｌｙｏｎ システム Ｌｙｏｎステム 4560466483480 株式会社松本医科器械 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥183,000

4560466483497

4560466483503

4560466483510

4560466483527

22

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

22800BZX00048000 Ｌｙｏｎ システム Ｌｙｏｎステム 4560466483534 株式会社松本医科器械 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥183,000

4560466483541

22800BZX00048000 Ｓｏｌｅｉｌヘッド 4560466483558 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

¥87,600

4560466483565

4560466483572

4560466483589

4560466483596

4560466483602

4560466483619

4560466483626

4560466483633

4560466483640

4560466483657

4560466483664

4560466483671

4560466483688

4560466483695

4560466483701

4560466483718

22800BZX00048000 Ｌｙｏｎステム 4560466483480 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

4560466483497

4560466483503

4560466483510

4560466483527

4560466483534

4560466483541

22800ＢＺＸ00224000 Ｆｅ－ｐｏ 食道モニタリングシステム （カテーテル） Ｆｅ－ｐｏ 食道モニタリングシステム （カテーテル） 4580176777037 日本アメリケア株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度ｾﾝｻｰ付き

¥90,200

4580176777044

22800BZX00292000 ＨＡＩ上腕ネイルシステム 別表２２のとおり 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥147,000

21900BZX01168000 Ｓｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリード ６９４７型リード 0613994417572 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥829,000

23

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

21900BZX01168000 Ｓｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリード ６９４７型リード 0613994417763 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

22100BZX00887000 Ｓｐｒｉｎｔクアトロ スクリューインリードＳ ６９３５型リード 0613994662248 日本メドトロニック株式会社 118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥829,000

0613994662255

22200BZX00587000 エンドタック リライアンス ＳＧ ＡＦｘ ＤＦ－４ ＥＮＤＯＴＡＫ ＲＥＬＩＡＮＣＥ ＳＧ 0802526485756 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥829,000

0802526485763

0802526485770

0802526485787

22200BZX00590000 エンドタック リライアンス Ｇ ＡＦｘ ＤＦ－４ ＥＮＤＯＴＡＫ ＲＥＬＩＡＮＣＥ Ｇ 0802526485794 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥829,000

0802526485800

0802526485817

0802526485824

22200BZX00592000 エンドタック リライアンス Ｇ ＤＦ－４ ＥＮＤＯＴＡＫ ＲＥＬＩＡＮＣＥ Ｇ 0802526485718 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥829,000

0802526485725

0802526485732

0802526485749

22200BZX00593000 エンドタック リライアンス ＳＧ ＤＦ－４ ＥＮＤＯＴＡＫ ＲＥＬＩＡＮＣＥ ＳＧ 0802526485671 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)

¥829,000

0802526485688

0802526485695

0802526485701

24

新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分暫定価格

(円)22800BZX00343000 アクティバＰＣ アクティバＰＣ 0643169859258 日本メドトロニック株式会社 087　植込型脳・脊髄電気刺激装置(8)振戦軽減用

（16極以上用）②ＭＲＩ対応型¥1,720,000

22800BZX00136000 バーサイス ＰＣ　DBS システム Vercise PC Implantable Pulse Generator Kit 8714729905202 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

087　植込型脳・脊髄電気刺激装置(8)振戦軽減用（16極以上用）①標準型

¥1,640,000

ABSORB GT1 BVS 8717648212932

8717648212949

8717648212963

8717648212970

8717648212987

8717648213014

8717648213021

8717648213045

8717648213052

8717648213069

8717648213106

8717648213120

8717648213137

8717648213144

22800BZX00406000 Absorb GT1 生体吸収性スキャフォールドシステム アボット バスキュラー ジャパン株式会社 130　心臓手術用カテーテル(3)冠動脈用ステントセット④生体吸収・再狭窄抑制型

¥244,000

25

２．歯科新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21100BZY00532000 モロジルプラス モロジルプラス 4547497704036 株式会社吉田製作所 有床義歯内面適合用軟質裏装材

226AABZI00151000 シロナ ＩＮＴＥＧＯ ＩＮＴＥＧＯ／アドバンス／エンド 4987741329606 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器

ＩＮＴＥＧＯ／アドバンス／シビジョン（レディ）／エンド 4987741329613

ＩＮＴＥＧＯ／アドバンス／シビジョン（スタート／モニター付）／エンド

4987741329620

ＩＮＴＥＧＯ／アドバンス／シビジョン（スタート）／エンド

4987741329637

ＩＮＴＥＧＯ／イノベーション／エンド 4987741329644

ＩＮＴＥＧＯ／イノベーション／シビジョン（レディ）／エンド

4987741329651

ＩＮＴＥＧＯ／イノベーション／シビジョン（スタート／モニター付）／エンド

4987741329668

ＩＮＴＥＧＯ／イノベーション／シビジョン（スタート）／エンド

4987741329675

アペックスロケーター 後付キット （Ⅰ） 4987741329279

26

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15900BZZ01066000 ＳＢバック 別表２３のとおり 秋田住友ベーク株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞ

ﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型¥5,050

15900BZZ01066000 別表２４のとおり 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｲ 硬質型

¥3,990

20200BZY00540000 Ｊ－ＶＡＣ ドレナージ システム １１２１２ 4987482112123 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

１１２１５ 4987482112154

１１２１６ 4987482112161

１１２１７ 4987482112178

１１２２６ 4987482112260

１１２２７ 4987482112277

１１２２８ 4987482112284

１１２２９ 4987482112291

１１２３０ 4987482112307

１１２３２ 4987482112321

１１２３３ 4987482112338

１１２３４ 4987482112345

20200BZZ00346000 ソフトドレーン ソフトドレーン 4544050039758 富士システムズ株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) 受動吸引型 ① ﾌｨﾙﾑ･ﾁｭｰﾌﾞﾄﾞﾚｰﾝ ｲ ﾁｭｰﾌﾞ型

¥920

4544050039765

4544050039772

20300BZY00713000 デイボール リリアバック ７０３１ 4987664040756 株式会社メディコン 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

７０３２ 4987664040763

７０３３ 4987664040770

７０３６ 4987664040800

７０３７ 4987664040817

20300BZY00713000 ３４６０ 4987664030047 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｲ 硬質型

¥3,990

３４６１ 4987664030054

３４６２ 4987664030061

３４６３ 4987664030078

20400BZY00279000 デイボール ＣＷＳ４００ ＰＶＣセット ４３６０ 4987664031068 株式会社メディコン 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｲ 硬質型

¥3,990

４３６１ 4987664031075

４３６３ 4987664031099

21500BZY00419000 ＳＢバックスリム ＳＢバックスリム 4545499012524 秋田住友ベーク株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

4545499012548

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

27

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

21500BZY00419000 ＳＢバックスリム ＳＢバックスリム 4545499012562 秋田住友ベーク株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

4545499012531

4545499012555

4545499055736

4545499055743

4545499058348

4545499058362

4545499058386

4545499058324

4545499058331

4545499058355

4545499058379

218ADBZX00013000 バード チャネルドレーン ０７２２１６ 4987664084842 株式会社メディコン 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

０７２２１７ 4987664084859

０７２２２１ 4987664084811

０７２２２３ 4987664084828

０７２２２５ 4987664084835

０７２２２７ 4987664088468

０７２２２９ 4987664088475

０７２２３１ 4987664088482

０７２２３４ 4987664089359

218ADBZX00039000 ブレイクシリコンドレイン １１２１２ 4987482112123 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

１１２１５ 4987482112154

１１２１６ 4987482112161

１１２１７ 4987482112178

１１２２６ 4987482112260

１１２２７ 4987482112277

１１２２８ 4987482112284

１１２２９ 4987482112291

１１２３０ 4987482112307

１１２３２ 4987482112321

28

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

218ADBZX00039000 ブレイクシリコンドレイン １１２３３ 4987482112338 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

１１２３４ 4987482112345

221ADBZX00077000 フルーテッド ラウンド スパイラル ドレーン 別表２５のとおり 泉工医科貿易株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

221ADBZX00078000 フルーテッド フラット ドレーン ２４６２３ ３×７ 4547231074715 泉工医科貿易株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

２４６２２ ４×１０ 4547231074722

２４６２５ 針付３×７ 4547231074739

２４６２４ 針付４×１０ 4547231074746

221ADBZX00081000 ＪＰ タイプ ドレーン 別表２６のとおり 泉工医科貿易株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

22600BZX00467000 ３ｉ ロケーターアバットメント 別表２７のとおり ジンマー・バイオメット・デンタル株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600

22600BZX00467000 ハウジング（プロセシングメール付き） 4560224398575 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥11,700

ハウジングキット 4560224398582

22600BZX00467000 ファイナルメール 4560224398599 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ) ¥3,340

ライトリテンションメール 4560224398605

エクストラライトリテンションメール 4560224398612

エクステンディッドレンジメール 4560224398629

エクストラライトリテンションエクステンディッドレンジメール

4560224398636

227AIBZX00030A01 サーフローＶ３プラス サーフローＶ３プラス 4987892064951 スミスメディカル・ジャパン株式会社 001 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型

¥95

4987892064975

4987892065095

4987892065118

4987892065132

4987892065156

4987892065071

228AABZX00115000 セラスマ－ト２７０ 別表２８のとおり 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820

228ADBZX00112000 ＮＭＯＣ－３ＷＡＹ カテーテル ＮＭＯＣ－３ＷＡＹカテーテル バック付 4544050102278 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090

4544050102285

4544050102292

ＮＭＯＣ－３ＷＡＹカテーテル 4544050096140

4544050096157

4544050096164

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１４－１０ 4987458255007

29

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

228ADBZX00112000 ＮＭＯＣ－３ＷＡＹ カテーテル シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１６－１０ 4987458255014 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090

シリコーンフオーリーＮＭＯＣ３－１８－１０ 4987458255021

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１４－Ｂ１ 4987458255199

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１６－Ｂ１ 4987458255205

シリコーンフオーリーＫ ＮＭＯＣ３－１８－Ｂ１ 4987458255212

228AFBZX00111000 ＳＢバックミニ ＳＢバックミニ 4545499065025 秋田住友ベーク株式会社 017 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ① 創部用(ﾄﾞﾚｰﾝﾁｭｰﾌﾞ) ｱ 軟質型

¥5,050

4545499065032

4545499065049

4545499065056

4545499065063

4545499065070

228AGBZX00092000 ＧＡＣ レゾルブ ブラケット 別表２９のとおり デンツプライシロナ株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294

228AKBZX00104000 ジーシー ジーセム ＯＮＥ ジーセム ＯＮＥ １カートリッジ ユニバーサル （Ａ２） 4548161269585 株式会社ジーシー 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\453

ジーセム ＯＮＥ １カートリッジ ホワイト 4548161269592

ジーセム ＯＮＥ バリューパック （３カートリッジ） ユニバーサル （Ａ２）

4548161269608

ジーセム ＯＮＥ バリューパック （３カートリッジ） ホワイト

4548161269615

ジーセム ＯＮＥ ＧＣ友の会仕様 4548161269622

30

承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)220ADBZX00112000 シリコーンフォーリーカテーテル 先端開口型 フォーリーカテーテル 4544050106634 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090

22300BZX00442000 抗菌フォーリーカテーテル コウキンフォーリーカテＫ ＡＢＦＳ２－１２－Ｋ１ 4987458254994 富士システムズ株式会社 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (3) 2管一般(Ⅲ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥1,690

223ACBZX00083000 オールシリコーンフォーリートレイキット オールシリコーンフォーリートレイキット（精密尿量計バッグ付）

4542187199673 クリエートメディック株式会社 018 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ② 閉鎖式導尿ｼｽﾃﾑ

¥633

4542187199680

4542187199697

226AFBZX00041000 ファイバークリア ポスト ４Ｘ ファイバークリア ポスト ４Ｘ（テーパー） １．２５ｍｍ（４０本入り）〔ブラック〕

4560266336245 ペントロンジャパン株式会社 059 ﾌｧｲﾊﾞｰﾎﾟｽﾄ 支台築造用 1本\892

ファイバークリア ポスト ４Ｘ（テーパー） １．５０ｍｍ（４０本入り）〔グリーン〕

4560266336252

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０３月０１日

31

別表１ 別表４ 別表６

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＰＡＮＯＶＩＥＷ 膀胱尿道鏡 ４．０ｍｍ／０° 4573148483760 ４．５ｍｍ コーティカルスクリュー 4582144669368 Ａｃｔｉｓスタンダード 4545652736663

ＰＡＮＯＶＩＥＷ ＯＰ テレスコープ ２６Ｆ ０° 4573148488093 4582144669375 4545652736670

持続灌流アウターシース ２４Ｆ 4573148488109 4582144669382 4545652736687

持続灌流インナーシース ２２Ｆ 4573148488116 4582144669399 4545652736694

持続灌流アウターシース ２６Ｆ 4573148488123 4582144669405 4545652736700

持続灌流インナーシース ２４Ｆ 4573148488130 4582144669412 4545652736717

オブチュレータ ２２Ｆ 4573148488147 4582144669429 4545652736724

オブチュレータ ２４Ｆ 4573148488154 4582144669436 4545652736731

ビューイングオブチュレータ ２２Ｆ 4573148488161 4582144669443 4545652736748

ビューイングオブチュレータ ２４Ｆ 4573148488178 4582144669450 4545652736755

無傷性拡張オブチュレータ ２４Ｆ 4573148488185 4582144669467 4545652736762

モノポーラ用ワーキングエレメント パッシブ ０° 4573148488192 4582144669474 4545652736779

モノポーラ用ワーキングエレメント パッシブ １２°／３０° 4573148488208 4582144669481 4545652736786

モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ ０° 4573148488215 4582144669498 Ａｃｔｉｓハイオフセット 4545652736793

モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ １２°／３０° 4573148488222 4582144669504 4545652736809

モノポーラ用ワーキングエレメント アクティブ Ｔ １２°／３０° 4573148488239 4582144669511 4545652736816

バイポーラ用ワーキングエレメント パッシブオープン 4573148488246 4582144669528 4545652736823

バイポーラ用ワーキングエレメント パッシブクローズド 4573148488253 4582144669535 4545652736830

バイポーラ用ワーキングエレメント アクティブオープン 4573148488260 4582144669542 4545652736847

バイポーラ用ワーキングエレメント アクティブローズド 4573148488277 4582144669559 4545652736854

4582144669566 4545652736861

4582144669573 4545652736878

4582144669580 4545652736885

別表２ ４．５ｍｍ ロッキングスクリュー 4582144669597 4545652736892

製品名 製品コード 4582144669603 4545652736908

筋電図送信機 ＺＢ－３５０Ｈ 4931921129838 4582144669610 4545652736915

心電図送信機 ＺＢ－３５１Ｈ 4931921129845 4582144669627

角度送信機 ＺＢ－３５４Ｈ 4931921129852 4582144669634

加速度送信機 ＺＢ－３５６Ｈ 4931921129869 4582144669641

感圧送信機 ＺＢ－３５７Ｈ 4931921129876 4582144669658 別表７筋電図送信機 ＺＢ－３６０Ｈ 4931921129883 4582144669665 製品名 製品コード

受信機 ＺＲ－３１０Ｈ 4931921129890 4582144669672 Ａｃｔｉｓスタンダード 4545652736663

受信機 ＺＲ－３２０Ｈ 4931921129906 4582144669689 4545652736670

受信機 ＺＲ－３３０Ｈ 4931921129913 4582144669696 4545652736687

アナログ出力ユニット ＱＩ－３００Ｈ 4931921129784 4582144669702 4545652736694

パソコンユニット ＣＣ－３００Ｈ 4931921129760 4582144669719 4545652736700

パソコンユニット ＣＣ－３２０Ｈ 4931921129777 4582144669726 4545652736717

充電器 ＳＢ－３００Ｈ 4931921129968 4582144669733 4545652736724

電極リード線 ＢＲ－３００Ｈ 4931921902912 4582144669740 4545652736731

電極リード線 ＢＲ－３１０Ｈ 4931921902929 4582144669757 4545652736748

角度センサ ＴＭ－３００Ｈ 4931921902936 4582144669764 4545652736755

角度センサ ＴＭ－３１０Ｈ 4931921902943 4582144669771 4545652736762

フットスイッチセンサ ＴＢ－３００Ｈ 4931921902967 4582144669788 4545652736779

中継ケーブル ＪＷ－３００Ｈ 4931921902950 4582144669795 4545652736786

ＥＭＧ粘着テープ ＹＺ－０５７Ｈ７ 4931921903391 4582144669801 Ａｃｔｉｓハイオフセット 4545652736793

センサ粘着テープ ＹＺ－０５７Ｈ８ 4931921903407 4582144669818 4545652736809

同期ケーブル ＹＺ－０６１Ｈ０ 4931921129920 4582144669825 4545652736816

拡張アンテナ ＹＺ－０６１Ｈ１ 4931921129937 4582144669832 4545652736823

拡張アンテナ ＹＺ－０６１Ｈ２ 4931921129944 4582144669849 4545652736830

出力ボックス ＪＣ－１３０Ｈ 4931921122327 4582144669856 4545652736847

ソフトウェアキット ＱＳ－３１０Ｈ 4931921129814 4582144669863 4545652736854

ソフトウェアキット ＱＳ－３２０Ｈ 4931921129821 4582144669870 4545652736861

4582144669887 4545652736878

4582144669894 4545652736885

4582144669900 4545652736892

別表３ 4582144669917 4545652736908

製品名 製品コード 4582144669924 4545652736915

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ ＡＭＰ １２０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ 8714729883227 4582144669931

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ ＡＭＰ １６０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ 8714729882978 4582144669948

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ ＡＭＰ ４０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ 8714729883326

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ ＡＭＰ ８０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ 8714729883272

ＣＬＥＡＲ ＳＩＧＮ Ａｍｐ，１２０ Ｃｈａｎｎｅｌｓ ＲＥＦＵＲＢ 8714729883258

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ １２０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＣＵＳＴ ＯＷＮＥＤ 8714729883241 別表５ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ １２０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＤＥＭＯ 8714729883234 製品名 製品コードＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ １２０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＺＥＲＯ ＣＯＳＴ 8714729883265 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５ 8714729839316

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ １６０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＣＵＳＴ ＯＷＮＥＤ 8714729882992 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０ 8714729839323

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ １６０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＤＥＭＯ 8714729882985 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５ 8714729839330

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ １６０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＲＥＦＵＲＢ 8714729883005 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５ 8714729839347

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ １６０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＺＥＲＯ ＣＯＳＴ 8714729883012 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０ 8714729839354

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ ４０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＣＵＳＴ ＯＷＮＥＤ 8714729883340 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５ 8714729839361

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ ４０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＤＥＭＯ 8714729883333 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／Ｊ／１ＲＯ／１０５ 8714729839378

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ ４０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＲＥＦＵＲＢ 8714729883357 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／Ｊ／１ＲＯ／１３０ 8714729839385

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ ４０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＺＥＲＯ ＣＯＳＴ 8714729883364 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／Ｊ／１ＲＯ／１５５ 8714729839392

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ ８０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＣＵＳＴ ＯＷＮＥＤ 8714729883296 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１０５ 8714729839408

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ ８０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＤＥＭＯ 8714729883289 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１３０ 8714729839415

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ ８０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＲＥＦＵＲＢ 8714729883302 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２１／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１５５ 8714729839422

ＣＬＥＡＲＳＩＧＮ ＡＭＰ ８０ ＣＨＡＮＮＥＬＳ ＺＥＲＯ ＣＯＳＴ 8714729883319 ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｆａｔｈｏｍ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５ 8714729839590

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｆａｔｈｏｍ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０ 8714729839606

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｆａｔｈｏｍ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５ 8714729839613

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｆａｔｈｏｍ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５ 8714729839620

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｆａｔｈｏｍ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０ 8714729839637

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｆａｔｈｏｍ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５ 8714729839644

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５ 8714729839736

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０ 8714729839743

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２１／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５ 8714729839750

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５ 8714729839767

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０ 8714729839774

ＤＩＲＥＸＩＯＮ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２１／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５ 8714729839781

32

別表８ 別表９ 別表１０

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

ＥＶＯＬＵＴＩＯＮ Ａｄａｐｔｉｖｅ ＰＳインサート 4582454722807 Ｐｅｒｓｏｎａ Ｖｉｖａｃｉｔ－Ｅ ＣＰＳサーフェイス 0889024237643 0889024244504 Ｔｗｉｎｓ２プレート 4582428402766

4582454722814 0889024405455 0889024398436 4582428402773

4582454722821 0889024237650 0889024244511 4582428402780

4582454722838 0889024237667 0889024244528 4582428402797

4582454722845 0889024237674 0889024244535 4582428402803

4582454722852 0889024237681 0889024244542 4582428402810

4582454722869 0889024237698 0889024244559 4582428402827

4582454722876 0889024237704 0889024244566 4582428402834

4582454722883 0889024244153 0889024238060 4582428402841

4582454722890 0889024405493 0889024398375 4582428402858

4582454722906 0889024244160 0889024238077 4582428402865

4582454722913 0889024244177 0889024238084 4582428402872

4582454722920 0889024244184 0889024238091 4582428402889

4582454722937 0889024244191 0889024238107 4582428402896

4582454722944 0889024244207 0889024238114 4582428402902

4582454722951 0889024244214 0889024238121 4582428402919

4582454722968 0889024237711 0889024244573 4582428402926

4582454722975 0889024405462 0889024398443 4582428402933

4582454722982 0889024237728 0889024244580 4582428402940

4582454722999 0889024237735 0889024244597 4582428402957

4582454723002 0889024237742 0889024244603 4582428402964

4582454723019 0889024237759 0889024244610 4582428402971

4582454723026 0889024237766 0889024244627 4582428402988

4582454723033 0889024237773 0889024244634 4582428402995

4582454723040 0889024244221 0889024238138 4582428403008

4582454723057 0889024405509 0889024398382 4582428403015

4582454723064 0889024244238 0889024238145 4582428403022

4582454723071 0889024244245 0889024238152 4582428403039

4582454723088 0889024244252 0889024238169 4582428403046

4582454723095 0889024244269 0889024238176 4582428403053

4582454723101 0889024244276 0889024238183 4582428403060

4582454723118 0889024244283 0889024238190 4582428403077

4582454723125 0889024237780 0889024244641 4582428403084

4582454723132 0889024405479 0889024398450 4582428403091

4582454723149 0889024237797 0889024244658 4582428403107

4582454723156 0889024237803 0889024244665 4582428403114

4582454723163 0889024237810 0889024244672 4582428403121

4582454723170 0889024237827 0889024244689 4582428403138

4582454723187 0889024237834 0889024244696 4582428403145

4582454723194 0889024237841 0889024244702 4582428403152

4582454723200 0889024244290 0889024238206 Ｔｗｉｎｓ２プレートラージ 4582428403169

4582454723217 0889024405516 0889024398399 4582428403176

4582454723224 0889024244306 0889024238213 4582428403183

4582454723231 0889024244313 0889024238220 4582428403190

4582454723248 0889024244320 0889024238237 4582428403206

4582454723255 0889024244337 0889024238244 4582428403213

4582454723262 0889024244344 0889024238251 4582428403220

4582454723279 0889024244351 0889024238268 4582428403237

4582454723286 0889024237858 0889024244719 4582428403244

4582454723293 0889024398344 0889024398467 4582428403251

4582454723309 0889024237865 0889024244726 4582428403268

4582454723316 0889024237872 0889024244733 4582428403275

4582454723323 0889024237889 0889024244740 4582428403282

4582454723330 0889024237896 0889024244757 4582428403299

4582454723347 0889024237902 0889024244764 4582428403305

4582454723354 0889024237919 0889024244771 4582428403312

4582454723361 0889024244368 0889024238275 4582428403329

4582454723378 0889024398412 0889024398405 4582428403336

4582454723385 0889024244375 0889024238282 4582428403343

4582454723392 0889024244382 0889024238299 4582428403350

4582454723408 0889024244399 0889024238305 4582428403367

4582454723415 0889024244405 0889024238312 4582428403374

4582454723422 0889024244412 0889024238329 4582428403381

4582454723439 0889024244429 0889024238336 4582428403398

4582454723446 0889024237926 0889024244788 4582428403404

4582454723453 0889024398351 0889024398474 4582428403411

4582454723460 0889024237933 0889024244795 4582428403428

4582454723477 0889024237940 0889024244801 4582428403435

4582454723484 0889024237957 0889024244818 4582428403442

4582454723491 0889024237964 0889024244825 4582428403459

0889024237971 0889024244832 4582428403466

0889024237988 0889024244849 4582428403473

0889024244436 0889024238343 4582428403480

0889024398429 0889024405486 4582428403497

0889024244443 0889024238350 4582428403503

0889024244450 0889024238367 4582428403510

0889024244467 0889024238374 4582428403527

0889024244474 0889024238381 4582428403534

0889024244481 0889024238398 4582428403541

0889024244498 0889024238404 4582428403558

0889024237995 0889024244856

0889024398368 0889024405523

0889024238008 0889024244863

0889024238015 0889024244870

0889024238022 0889024244887

0889024238039 0889024244894

0889024238046 0889024244900

0889024238053 0889024244917

33

別表１１ 別表１２

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

Ｔｗｉｎｓ２プレート 4582428402766 つば用スライディングスクリュー２ ラージ 4582428403640 ニューロフォーム アトラス 7613252655770

4582428402773 4582428403657 7613252655800

4582428402780 7613252655817

4582428402797 7613252655794

4582428402803 7613252655787

4582428402810 7613252655831

4582428402827 7613252655824

4582428402834 7613252655848

4582428402841 7613252655855

4582428402858 7613252655862

4582428402865 7613252655886

4582428402872 7613252655893

4582428402889 7613252655879

4582428402896 7613252655909

4582428402902 7613252655916

4582428402919 7613252655947

4582428402926 7613252655954

4582428402933 7613252655923

4582428402940 7613252655930

4582428402957 7613252655961

4582428402964 7613252655978

4582428402971 7613252655985

4582428402988 7613252655992

4582428402995 7613252656036

4582428403008 7613252656005

4582428403015 7613252656012

4582428403022 7613252656029

4582428403039 7613252656043

4582428403046 7613252656050

4582428403053 7613252656074

4582428403060 7613252656067

4582428403077 7613252656104

4582428403084 7613252656081

4582428403091 7613252656098

4582428403107 7613252656111

4582428403114 7613252656128

4582428403121 7613252656142

4582428403138 7613252656159

4582428403145 7613252656166

4582428403152 7613252656135

Ｔｗｉｎｓ２プレートラージ 4582428403169 7613252656173

4582428403176 7613252656197

4582428403183 7613252656203

4582428403190 7613252656180

4582428403206 7613252656227

4582428403213 7613252656210

4582428403220 7613252656234

4582428403237 7613252656241

4582428403244

4582428403251

4582428403268

4582428403275 別表１３4582428403282 製品名 製品コード

4582428403299 メディキットスーパーシース 4543527114370

4582428403305 4543527118248

4582428403312 4543527119993

4582428403329 4543527122672

4582428403336 4543527123334

4582428403343 4543527123532

4582428403350 4543527126038

4582428403367 4543527126045

4582428403374 4543527126052

4582428403381 4543527127172

4582428403398 4543527127196

4582428403404 4543527127233

4582428403411 4543527127950

4582428403428 4543527128117

4582428403435 4543527128520

4582428403442 4543527130202

4582428403459 4543527131131

4582428403466 4543527131551

4582428403473 4543527131575

4582428403480 4543527134941

4582428403497 4543527135757

4582428403503 4543527140041

4582428403510 4543527141178

4582428403527 4543527145473

4582428403534 4543527146982

4582428403541 4543527147804

4582428403558 4543527181327

つば用スライディングスクリュー２ 4582428403565 4543527181334

4582428403572 4543527181341

4582428403589 4543527181921

4582428403596

4582428403602

つば用スライディングスクリュー２ ラージ 4582428403619

4582428403626

4582428403633

34

別表１４

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

トリロジー クロスリンク ポリライナー 4547038251333 トリロジー クロスリンク ポリライナー 4547038252217 トリロジー クロスリンク エレベートライナー 4547038253092

4547038251340 4547038252224 4547038253108

4547038251357 4547038252231 4547038253115

4547038251364 4547038252248 4547038253122

4547038251371 4547038252255 4547038253139

4547038251388 4547038252262 4547038253146

4547038251395 4547038252279 4547038253153

4547038251401 4547038252286 4547038253160

4547038251418 4547038252293 4547038253177

4547038251425 4547038252309 4547038253184

4547038251432 4547038252316 4547038253191

4547038251449 4547038252323 4547038253207

4547038251456 4547038252330 4547038253214

4547038251463 4547038252347 4547038253221

4547038251470 4547038252354 4547038253238

4547038251487 4547038252361 4547038253245

4547038251494 4547038252378 4547038253252

4547038251500 4547038252385 4547038253269

4547038251517 4547038252392 4547038253276

4547038251524 4547038252408 4547038253283

4547038251531 4547038252415 4547038253290

4547038251548 4547038252422 4547038253306

4547038251555 4547038252439 4547038253313

4547038251562 4547038252446 4547038253320

4547038251579 4547038252453 4547038253337

4547038251586 4547038252460 4547038253344

4547038251593 4547038252477 4547038253351

4547038251609 4547038252484 4547038253368

4547038251616 4547038252491 4547038253375

4547038251623 4547038252507 4547038253382

4547038251630 4547038252514 4547038253399

4547038251647 4547038252521 4547038253405

4547038251654 トリロジー クロスリンク エレベートライナー 4547038252538 4547038253412

4547038251661 4547038252545 4547038253429

4547038251678 4547038252552 4547038253436

4547038251685 4547038252569 4547038253443

4547038251692 4547038252576 4547038253450

4547038251708 4547038252583 4547038253467

4547038251715 4547038252590 4547038253474

4547038251722 4547038252606 4547038253481

4547038251739 4547038252613 4547038253498

4547038251746 4547038252620 4547038253504

4547038251753 4547038252637 4547038253511

4547038251760 4547038252644 4547038253528

4547038251777 4547038252651 4547038253535

4547038251784 4547038252668 4547038253542

4547038251791 4547038252675 4547038253559

4547038251807 4547038252682 4547038253566

4547038251814 4547038252699 4547038253573

4547038251821 4547038252705 4547038253580

4547038251838 4547038252712 4547038253597

4547038251845 4547038252729 4547038253603

4547038251852 4547038252736 4547038253610

4547038251869 4547038252743 4547038253627

4547038251876 4547038252750 4547038253634

4547038251883 4547038252767 4547038253641

4547038251890 4547038252774 4547038253658

4547038251906 4547038252781 4547038253665

4547038251913 4547038252798 4547038253672

4547038251920 4547038252804 4547038253689

4547038251937 4547038252811 4547038253696

4547038251944 4547038252828 4547038253702

4547038251951 4547038252835 4547038253719

4547038251968 4547038252842 4547038253726

4547038251975 4547038252859 4547038253733

4547038251982 4547038252866 4547038253740

4547038251999 4547038252873 4547038253757

4547038252002 4547038252880 4547038253764

4547038252019 4547038252897 4547038253771

4547038252026 4547038252903 4547038253788

4547038252033 4547038252910 4547038253795

4547038252040 4547038252927 4547038253801

4547038252057 4547038252934 4547038253818

4547038252064 4547038252941 4547038253825

4547038252071 4547038252958 4547038253832

4547038252088 4547038252965 4547038253849

4547038252095 4547038252972 4547038253856

4547038252101 4547038252989 4547038253863

4547038252118 4547038252996 4547038253870

4547038252125 4547038253009 4547038253887

4547038252132 4547038253016 4547038253894

4547038252149 4547038253023 4547038253900

4547038252156 4547038253030 4547038253917

4547038252163 4547038253047 4547038253924

4547038252170 4547038253054 4547038253931

4547038252187 4547038253061 4547038253948

4547038252194 4547038253078

4547038252200 4547038253085

35

別表１５ 別表１８

製品名 製品コード 製品名 製品コード

コネクティングロッド φ ５×８５ｍｍ 4051308010273 ＳＭＡＲＴコイルＰＬＵＳ Ｓｔａｎｄａｒｄ 0814548014357

コネクティングロッド φ ５×９５ｍｍ 4051308010297 0814548014456

コネクティングロッド φ ５×１６５ｍｍ 4051308010464 0814548014364

コネクティングロッド φ ５×１８０ｍｍ 4051308010495 0814548014371

コネクティングロッド φ ５×４０ｍｍ 4051308010181 0814548014388

コネクティングロッド φ ５×５０ｍｍ 4051308010204 0814548014395

コネクティングロッド φ ５×５５ｍｍ 4051308010211 0814548014401

コネクティングロッド φ ５×６０ｍｍ 4051308010228 0814548014463

コネクティングロッド φ ５×６５ｍｍ 4051308010235 0814548014418

コネクティングロッド φ ５×７０ｍｍ 4051308010242 0814548014425

コネクティングロッド φ ５×７５ｍｍ 4051308010259 0814548014470

コネクティングロッド φ ５×８０ｍｍ 4051308010266 0814548014432

コネクティングロッド φ ５×９０ｍｍ 4051308010280 0814548014449

コネクティングロッド φ ５×１００ｍｍ 4051308010303 0814548014258

コネクティングロッド φ ５×１１０ｍｍ 4051308010327 0814548014265

コネクティングロッド φ ５×１２０ｍｍ 4051308010372 0814548014272

コネクティングロッド φ ５×１３０ｍｍ 4051308010396 0814548014289

コネクティングロッド φ ５×１４０ｍｍ 4051308010419 0814548014296

コネクティングロッド φ ５×１５０ｍｍ 4051308010433 0814548014302

コネクティングロッド φ ５×１６０ｍｍ 4051308010457 0814548014319

コネクティングロッド φ ５×２００ｍｍ 4051308010532 0814548014326

コネクティングロッド φ ５×２４０ｍｍ 4051308010617 0814548014333

コネクティングロッド φ ５×４００ｍｍ 4051308010938 0814548014340

コネクティングロッド φ５／φ ６ ｍｍ 4051308010945

別表１９

別表１６ 製品名 製品コード

製品名 製品コード インターミディエイト・気管内チューブ 0694393014906

ペディクル スクリュー ＭＸ φ５×３０ｍｍ 4051308009710 0694393014579

ペディクル スクリュー ＭＸ φ５ｘ３５ｍｍ 4051308009727 4987742147391

ペディクル スクリュー ＭＸ φ５ｘ４０ｍｍ 4051308009734 0694393014678

ペディクル スクリュー ＭＸ φ５ｘ４５ｍｍ 4051308009741 4987742147407

ペディクル スクリュー ＭＸ φ５ｘ５０ｍｍ 4051308009758 0694393014173

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ２０ｍｍ 4051308009765 0694393014920

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ２５ｍｍ 4051308009772 0694393014401

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ３０ｍｍ 4051308009789 0694393016634

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ３５ｍｍ 4051308009796 0694393013862

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ４０ｍｍ 4051308009802 0694393015019

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ４５ｍｍ 4051308009819 0694393013947

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ５０ｍｍ 4051308009826 0694393014937

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ５５ｍｍ 4051308009833 0694393013640

ペディクル スクリュー ＭＸ φ６ｘ６０ｍｍ 4051308009840 0694393013312

ペディクル スクリュー ＭＸ φ７ｘ３０ｍｍ 4051308009857 0694393012407

ペディクル スクリュー ＭＸ φ７ｘ３５ｍｍ 4051308009864 0694393012315

ペディクル スクリュー ＭＸ φ７ｘ４０ｍｍ 4051308009871 0694393012360

ペディクル スクリュー ＭＸ φ７ｘ４５ｍｍ 4051308009888 0694393012537

ペディクル スクリュー ＭＸ φ７ｘ５０ｍｍ 4051308009895 0694393013589

ペディクル スクリュー ＭＸ φ７ｘ５５ｍｍ 4051308009901 0694393014517

ペディクル スクリュー ＭＸ φ７ｘ６０ｍｍ 4051308009918 クリアーロープロ気管内チューブ マーフィＳ 0694393014333

クリアー・ロープロ気管内チューブ 4987742143331

4987742143324

4987742143409

別表１７ 0694393013374

製品名 製品コード 0694393013435

ペディクル スクリュー ＰＸ φ５ｘ３０ｍｍ 4051308009925 クリアーロープロ気管内チューブ マーフィＳ 0694393012735

ペディクル スクリュー ＰＸ φ５ｘ３５ｍｍ 4051308009932 クリアー・ロープロ気管内チューブ 0694393012599

ペディクル スクリュー ＰＸ φ５ｘ４０ｍｍ 4051308009949 0694393012254

ペディクル スクリュー ＰＸ φ５ｘ４５ｍｍ 4051308009956 0694393012209

ペディクル スクリュー ＰＸ φ５ｘ５０ｍｍ 4051308009963 0694393012247

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ２０ｍｍ 4051308009970 0694393012278

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ２５ｍｍ 4051308009987 クリアーロープロ気管内チューブ マーフィＳ 0694393012568

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ３０ｍｍ 4051308009994 0694393013275

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ３５ｍｍ 4051308010006

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ４０ｍｍ 4051308010013

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ４５ｍｍ 4051308010020

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ５０ｍｍ 4051308010037

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ５５ｍｍ 4051308010044

ペディクル スクリュー ＰＸ φ６ｘ６０ｍｍ 4051308010051

ペディクル スクリュー ＰＸ φ７ｘ３０ｍｍ 4051308010068

ペディクル スクリュー ＰＸ φ７ｘ３５ｍｍ 4051308010075

ペディクル スクリュー ＰＸ φ７ｘ４０ｍｍ 4051308010082

ペディクル スクリュー ＰＸ φ７ｘ４５ｍｍ 4051308010099

ペディクル スクリュー ＰＸ φ７ｘ５０ｍｍ 4051308010105

ペディクル スクリュー ＰＸ φ７ｘ５５ｍｍ 4051308010112

ペディクル スクリュー ＰＸ φ７ｘ６０ｍｍ 4051308010129

36

別表２０ 別表２１ 別表２２

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730756 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１２０／Ｉ２０－４０ 0818009014399 上腕ネイル 左 4560434075013

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730770 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１００／Ｉ２０－４０ 0818009014405 上腕ネイル 右 4560434075921

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730794 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－８０／Ｉ２０－４０ 0818009014412 上腕ネイル ロング 左 4560434075020

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730817 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－６０／Ｉ２０－４０ 0818009014429 4560434075037

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730831 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－４０／Ｉ２０－４０ 0818009014436 4560434075044

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730855 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１２０／Ｉ１６－４０ 0818009014443 4560434075051

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730879 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１００／Ｉ１６－４０ 0818009014450 4560434075068

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730893 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－８０／Ｉ１６－４０ 0818009014467 4560434075075

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730916 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－６０／Ｉ１６－４０ 0818009014474 4560434075082

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730930 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－４０／Ｉ１６－４０ 0818009014481 4560434075099

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730954 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１２０／Ｉ１３－４０ 0818009014498 4560434075105

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730978 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１００／Ｉ１３－４０ 0818009014504 4560434075112

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517730992 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－８０／Ｉ１３－４０ 0818009014511 4560434075129

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731012 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－６０／Ｉ１３－４０ 0818009014528 4560434075136

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731036 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－４０／Ｉ１３－４０ 0818009014535 4560434075143

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731050 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１１０／Ｉ２０－３０ 0818009014542 上腕ネイル ロング 右 4560434075938

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731074 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－９０／Ｉ２０－３０ 0818009014559 4560434075945

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731098 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－７０／Ｉ２０－３０ 0818009014566 4560434075952

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731111 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－５０／Ｉ２０－３０ 0818009014573 4560434075969

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731135 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１１０／Ｉ１６－３０ 0818009014580 4560434075976

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731159 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－９０／Ｉ１６－３０ 0818009014597 4560434075983

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731173 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－７０／Ｉ１６－３０ 0818009014603 4560434075990

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731197 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－５０／Ｉ１６－３０ 0818009014610 4560434076003

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731210 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１００／Ｉ２０－５５ 0818009014627 4560434076010

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731234 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－８０／Ｉ２０－５５ 0818009014634 4560434076027

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731258 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－１００／Ｉ１６－５５ 0818009014641 4560434076034

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731272 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２８－８０／Ｉ１６－５５ 0818009014658 4560434076041

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731296 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１２０／Ｉ２０－４０ 0818009014665 4560434076058

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731319 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１００／Ｉ２０－４０ 0818009014672 上腕ネイル ロング 左 4560434092294

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731333 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－８０／Ｉ２０－４０ 0818009014689 4560434092300

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731357 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－６０／Ｉ２０－４０ 0818009014696 4560434092317

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731371 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－４０／Ｉ２０－４０ 0818009014702 4560434092324

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731395 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１２０／Ｉ１６－４０ 0818009014719 4560434092331

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731418 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１００／Ｉ１６－４０ 0818009014726 4560434092348

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731432 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－８０／Ｉ１６－４０ 0818009014733 4560434092355

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731456 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－６０／Ｉ１６－４０ 0818009014740 4560434092362

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731470 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－４０／Ｉ１６－４０ 0818009014757 4560434092379

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731494 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１２０／Ｉ１３－４０ 0818009014764 4560434092386

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731517 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１００／Ｉ１３－４０ 0818009014771 4560434092393

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731531 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－８０／Ｉ１３－４０ 0818009014788 4560434092409

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731555 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－６０／Ｉ１３－４０ 0818009014795 4560434092416

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731579 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－４０／Ｉ１３－４０ 0818009014801 上腕ネイル ロング 右 4560434092423

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731593 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１１０／Ｉ２０－３０ 0818009014818 4560434092430

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731616 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－９０／Ｉ２０－３０ 0818009014825 4560434092447

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731630 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－７０／Ｉ２０－３０ 0818009014832 4560434092454

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731654 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－５０／Ｉ２０－３０ 0818009014849 4560434092461

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731678 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１１０／Ｉ１６－３０ 0818009014856 4560434092478

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731692 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－９０／Ｉ１６－３０ 0818009014863 4560434092485

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731715 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－７０／Ｉ１６－３０ 0818009014870 4560434092492

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ４５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731739 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－５０／Ｉ１６－３０ 0818009014887 4560434092508

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731753 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１００／Ｉ２０－５５ 0818009014894 4560434092515

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ５５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731777 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－８０／Ｉ２０－５５ 0818009014900 4560434092522

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６０ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731791 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－１００／Ｉ１６－５５ 0818009014917 4560434092539

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ ｘ Ｗ１８ ｘ Ｌ６５ｍｍ － １５° （滅菌） 0887517731814 ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２５－８０／Ｉ１６－５５ 0818009014924 4560434092546

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１２０／Ｉ２０－４０ 0818009014931 上腕ネイル ロング 左 4560434092553

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１００／Ｉ２０－４０ 0818009014948 4560434092560

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－８０／Ｉ２０－４０ 0818009014955 4560434092577

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－６０／Ｉ２０－４０ 0818009014962 4560434092584

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－４０／Ｉ２０－４０ 0818009014979 4560434092591

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１２０／Ｉ１６－４０ 0818009014986 4560434092607

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１００／Ｉ１６－４０ 0818009014993 4560434092614

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－８０／Ｉ１６－４０ 0818009015006 4560434092621

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－６０／Ｉ１６－４０ 0818009015013 4560434092638

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－４０／Ｉ１６－４０ 0818009015020 4560434092645

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１２０／Ｉ１３－４０ 0818009015037 4560434092652

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１００／Ｉ１３－４０ 0818009015044 4560434092669

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－８０／Ｉ１３－４０ 0818009015051 4560434092676

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－６０／Ｉ１３－４０ 0818009015068 上腕ネイル ロング 右 4560434092683

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－４０／Ｉ１３－４０ 0818009015075 4560434092690

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１１０／Ｉ２０－３０ 0818009015082 4560434092706

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－９０／Ｉ２０－３０ 0818009015099 4560434092713

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－７０／Ｉ２０－３０ 0818009015105 4560434092720

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－５０／Ｉ２０－３０ 0818009015112 4560434092737

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１１０／Ｉ１６－３０ 0818009015129 4560434092744

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－９０／Ｉ１６－３０ 0818009015136 4560434092751

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－７０／Ｉ１６－３０ 0818009015143 4560434092768

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－５０／Ｉ１６－３０ 0818009015150 4560434092775

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１００／Ｉ２０－５５ 0818009015167 4560434092782

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－８０／Ｉ２０－５５ 0818009015174 4560434092799

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－１００／Ｉ１６－５５ 0818009015181 4560434092805

ＡＦＸ２　Ｙ型ステントグラフトシステム　ＢＥＡ２２－８０／Ｉ１６－５５ 0818009015198

37

別表２３ 別表２４ 別表２６

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＳＢバック 4545499004970 ＳＢバック 4545499004918 ２４２００ ラウンド ７Ｆｒ 4547231075194

4545499004987 4545499004925 ２４２１０ ラウンド １０Ｆｒ 4547231075200

4545499005014 4545499004932 ２４２２０ ラウンド １５Ｆｒ 4547231075217

4545499005021 4545499004949 ２４２３０ ラウンド １９Ｆｒ 4547231075224

4545499005045 4545499004963 ２４２０１ ラウンド 針付 ７Ｆｒ 4547231075231

4545499005052 4545499004994 ２４２１１ ラウンド 針付 １０Ｆｒ 4547231075248

4545499005069 4545499005007 ２４２２１ ラウンド 針付 １５Ｆｒ 4547231075255

4545499005076 4545499056283 ２４２３１ ラウンド 針付 １９Ｆｒ 4547231075262

4545499005083 4545499056290 ２４１１０ フラット ３ｘ７ 4547231075279

4545499005090 4545499056313 ２４１３０ フラット ４ｘ１０ 4547231075286

4545499005106 4545499056320 ２４１４０ フラット ４ｘ１３ 4547231075293

4545499005113 4545499056306 ２４１１１ フラット 針付 ３ｘ７ 4547231075309

4545499055217 4545499056498 ２４１３１ フラット 針付 ４ｘ１０ 4547231075316

4545499055224 4545499056504 ２４１４１ フラット 針付 ４ｘ１３ 4547231075323

4545499055231 4545499061058 ２４１００ フラット ３／４側孔 ３ｘ７ 4547231075330

4545499055248 4545499061799 ２４１２０ フラット ３／４側孔 ４ｘ１０ 4547231075347

4545499056160 4545499061805 ２４１０１ フラット ３／４側孔 針付 ３ｘ７ 4547231075354

4545499056177 4545499061812 ２４１２１ フラット ３／４側孔 針付 ４ｘ１０ 4547231075361

4545499056337 4545499061829 ２４１００ フラットプラス 針なし３×７ 4547231124038

4545499056344 4545499061836 ２４１０１ フラットプラス 針付３×７ 4547231124045

4545499056351 4545499062413 ２４１１０ フラットプラス 針なし３×７ 4547231124052

4545499056368 4545499062420 ２４１１１ フラットプラス 針付３×７ 4547231124069

4545499056375 4545499062482 ２４１２０ フラットプラス 針なし４×１０ 4547231124076

4545499056382 4545499062499 ２４１２１ フラットプラス 針付４×１０ 4547231124083

4545499056399 4545499062505 ２４１３０ フラットプラス 針なし４×１０ 4547231124090

4545499056405 4545499062512 ２４１３１ フラットプラス 針付４×１０ 4547231124106

4545499056412 4545499062529

4545499056429 4545499062536

4545499056436 4545499062543

4545499056443 4545499008428 別表２７4545499056450 製品名 製品コード

4545499056467 ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ１ｍｍ（Ｈ） 4560224398322

4545499056474 ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ２ｍｍ（Ｈ） 4560224398339

4545499056481 別表２５ ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ３ｍｍ（Ｈ） 4560224398346

4545499057617 製品名 製品コード ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ４ｍｍ（Ｈ） 4560224398353

4545499057624 ２４６０７ ドレーンチューブ ７Ｆｒ 4547231074593 ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ５ｍｍ（Ｈ） 4560224398360

4545499057631 ２４６１０ ドレーンチューブ １０Ｆｒ 4547231074609 ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ６ｍｍ（Ｈ） 4560224398377

4545499057648 ２４６１２ ドレーンチューブ １２Ｆｒ 4547231074616 ロケーター・アバットメント ４．１ＭＭ（Ｄ）Ｘ １ＭＭ（Ｈ） 4560224398384

4545499058164 ２４６１５ ドレーンチューブ １５Ｆｒ 4547231074623 ロケーター・アバットメント ４．１ＭＭ（Ｄ）Ｘ ２ＭＭ（Ｈ） 4560224398391

4545499058171 ２４６１９ ドレーンチューブ １９Ｆｒ 4547231074630 ロケーター・アバットメント ４．１ＭＭ（Ｄ）Ｘ ３ＭＭ（Ｈ） 4560224398407

4545499058188 ２４６２０ ドレーンチューブ ショート １９Ｆｒ 4547231074647 ロケーター・アバットメント ４．１ＭＭ（Ｄ）Ｘ ４ＭＭ（Ｈ） 4560224398414

4545499061867 ２４６２１ ドレーンチューブ ショート ２４Ｆｒ 4547231074654 ロケーター・アバットメント ４．１ＭＭ（Ｄ）Ｘ ５ＭＭ（Ｈ） 4560224398421

4545499061874 ２４６０１ ドレーンチューブ 針付 ７Ｆｒ 4547231074661 ロケーター・アバットメント ４．１ＭＭ（Ｄ）Ｘ ６ＭＭ（Ｈ） 4560224398438

4545499061881 ２４６０２ ドレーンチューブ 針付 １０Ｆｒ 4547231074678 サーテン ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ１ｍｍ（Ｈ） 4560224398445

4545499061843 ２４６０５ ドレーンチューブ 針付 １２Ｆｒ 4547231074685 サーテン ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ２ｍｍ（Ｈ） 4560224398452

4545499061850 ２４６０３ ドレーンチューブ 針付 １５Ｆｒ 4547231074692 サーテン ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ３ｍｍ（Ｈ） 4560224398469

4545499062437 ２４６０４ ドレーンチューブ 針付 １９Ｆｒ 4547231074708 サーテン ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ４ｍｍ（Ｈ） 4560224398476

4545499062444 ２４７０２ スマートドレーン 針付 １０Ｆｒ 4547231123802 サーテン ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ５ｍｍ（Ｈ） 4560224398483

4545499062451 ２４７０３ スマートドレーン 針付 １５Ｆｒ 4547231123826 サーテン ロケーターアバットメント ３．４ｍｍ（Ｄ）Ｘ６ｍｍ（Ｈ） 4560224398490

4545499062468 ２４７０４ スマートドレーン 針付 １９Ｆｒ 4547231123833 サーテン ロケーターアバットメント ４．１ｍｍ（Ｄ）Ｘ１ｍｍ（Ｈ） 4560224398506

4545499062475 ２４７０５ スマートドレーン 針付 １２Ｆｒ 4547231123819 サーテン ロケーターアバットメント ４．１ｍｍ（Ｄ）Ｘ２ｍｍ（Ｈ） 4560224398513

4545499062550 ２４７１０ スマートドレーン 針なし １０Ｆｒ 4547231123840 サーテン ロケーターアバットメント ４．１ｍｍ（Ｄ）Ｘ３ｍｍ（Ｈ） 4560224398520

4545499062567 ２４７１２ スマートドレーン 針なし １２Ｆｒ 4547231123857 サーテン ロケーターアバットメント ４．１ｍｍ（Ｄ）Ｘ４ｍｍ（Ｈ） 4560224398537

4545499062574 ２４７１５ スマートドレーン 針なし １５Ｆｒ 4547231123864 サーテン ロケーターアバットメント ４．１ｍｍ（Ｄ）Ｘ５ｍｍ（Ｈ） 4560224398544

4545499062581 ２４７１９ スマートドレーン 針なし １９Ｆｒ 4547231123871 サーテン ロケーターアバットメント ４．１ｍｍ（Ｄ）Ｘ６ｍｍ（Ｈ） 4560224398551

4545499062598 ２４７２４ スマートドレーン 針なし ２４Ｆｒ 4547231123888 ロケーター バーアタッチメント 4560224398568

4545499062604 ２４９０２ スマートドレーン ベンダブル針付１０Ｆｒ 4547231127893

4545499062611 ２４９０５ スマートドレーン ベンダブル針付１２Ｆｒ 4547231127916

4545499062628 ２４９０３ スマートドレーン ベンダブル針付１５Ｆｒ 4547231127930

4545499062635 ２４９０４ スマートドレーン ベンダブル針付１９Ｆｒ 4547231127954

4545499062642

4545499064257

4545499064264

38

別表２８ 別表２９ 別表３０

製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ １個入 4548161268083 ＧＡＣ レゾルブ ブラケット 4987741328159 エタニティー　ナチュラル ユニアール 4987084394200

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ １個入 4548161268090 4987741328166 4987084394217

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ １個入 4548161268106 4987741328173 4987084394224

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ １個入 4548161268113 4987741328180 4987084394231

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ １個入 4548161268120 4987741328197 4987084394248

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ １個入 4548161268137 4987741328203 4987084394255

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ １個入 4548161268144 4987741328210 4987084394262

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ １個入 4548161268151 4987741328227 4987084394279

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ １個入 4548161268168 4987741328234 4987084394286

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ １個入 4548161268175 4987741328241 4987084394293

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ １個入 4548161268182 4987741328258 4987084394309

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ １個入 4548161268199 4987741328265 4987084394316

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ １個入 4548161268205 4987741328272 4987084394323

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ１個入 4548161268212 4987741328289 4987084394330

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ １個入 4548161268229 4987741328296 4987084394347

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ５個入 4548161268236 4987741328302 4987084394354

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ５個入 4548161268243 4987741328319 4987084394361

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ５個入 4548161268250 4987741328326 4987084394378

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ５個入 4548161268267 4987741328333 4987084394385

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ５個入 4548161268274 4987741328340 4987084394392

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ５個入 4548161268281 4987741328357 4987084394408

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ５個入 4548161268298 4987741328364 4987084394415

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ５個入 4548161268304 4987741328371 4987084394422

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ ５個入 4548161268311 4987741328388 4987084394439

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ５個入 4548161268328 4987741328395 4987084394446

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ５個入 4548161268335 4987741328401 4987084394453

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ５個入 4548161268342 4987741328418 4987084394460

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ５個入 4548161268359 4987741328425 4987084394477

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ５個入 4548161268366 4987741328432 4987084394484

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ５個入 4548161268373 4987741328449 4987084394491

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ６０個入 4548161268380 4987741328456 4987084394507

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ６０個入 4548161268397 4987741328463 4987084394514

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ６０個入 4548161268403 4987741328470 4987084394521

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ６０個入 4548161268410 4987741328487 4987084394538

セラスマ－ト２７０ １２ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ６０個入 4548161268427 4987741328494 4987084394545

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ１ ＬＴ ６０個入 4548161268434 4987741328500 4987084394552

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ２ ＬＴ ６０個入 4548161268441 4987741328517 4987084394569

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３ ＬＴ ６０個入 4548161268458 4987741328524 4987084394576

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ３．５ ＬＴ６０個入 4548161268465 4987741328531 4987084394583

セラスマ－ト２７０ １４ Ａａｄｖａ Ａ４ ＬＴ ６０個入 4548161268472 4987741328548 4987084394590

セラスマ－ト２７０ １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ＬＴ５個入 4548161268489 4987741328555 4987084394606

セラスマ－ト２７０ １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ＬＴ５個入 4548161268496 4987741328562

セラスマ－ト２７０ １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ＬＴ５個入 4548161268502 4987741328579

セラスマ－ト２７０ １２ＵＮＩＶＥＲＳＡＬＡ３．５ＬＴ５個入 4548161268519 4987741328586

セラスマ－ト２７０ １２ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ４ＬＴ５個入 4548161268526 4987741328593 別表31セラスマ－ト２７０ １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ１ＬＴ５個入 4548161268533 4987741328609 製品名 製品コード

セラスマ－ト２７０ １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ２ＬＴ５個入 4548161268540 4987741328616 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５ 8714729839477

セラスマ－ト２７０ １４ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ３ＬＴ５個入 4548161268557 4987741328623 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０ 8714729839484

セラスマ－ト２７０ １４ＵＮＩＶＥＲＳＡＬＡ３．５ＬＴ５個入 4548161268564 4987741328630 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５ 8714729839491

セラスマ－ト２７０ １４ＵＮＩＶＥＲＳＡＬ Ａ４ＬＴ５個入 4548161268571 4987741328647 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５ 8714729839507

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬＡ１ＬＴ５個入 4548161268588 4987741328654 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０ 8714729839514

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬＡ２ＬＴ５個入 4548161268595 4987741328661 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５ 8714729839521

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬＡ３ＬＴ５個入 4548161268601 4987741328678 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１０５ 8714729839538

セラスマ－ト２７０１４ＬＵＮＩＶＥＲＳＡＬＡ３．５ＬＴ５個入 4548161268618 4987741328685 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１３０ 8714729839545

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＵＮＩＶＥＲＳＡＬＡ４ＬＴ５個入 4548161268625 4987741328692 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１５５ 8714729839552

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ５個入 4548161268632 4987741328708 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１０５ 8714729839569

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ５個入 4548161268649 4987741328715 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１３０ 8714729839576

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ５個入 4548161268656 4987741328722 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１５５ 8714729839583

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ＬＴ５個入 4548161268663 4987741328739 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｆａｔｈｏｍ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５ 8714729839675

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ４ ＬＴ ５個入 4548161268670 4987741328746 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｆａｔｈｏｍ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０ 8714729839682

セラスマ－ト２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ５個入 4548161268687 4987741328753 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｆａｔｈｏｍ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５ 8714729839699

セラスマ－ト２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ５個入 4548161268694 4987741328760 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｆａｔｈｏｍ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５ 8714729839705

セラスマ－ト２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ５個入 4548161268700 4987741328777 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｆａｔｈｏｍ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０ 8714729839712

セラスマ－ト２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ＬＴ５個入 4548161268717 4987741328784 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｆａｔｈｏｍ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５ 8714729839729

セラスマ－ト２７０ １４ ＣＥＲＥＣ Ａ４ ＬＴ ５個入 4548161268724 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５ 8714729839811

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ５個入 4548161268731 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０ 8714729839828

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ５個入 4548161268748 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５ 8714729848264

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ５個入 4548161268755 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５ 8714729839835

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ＬＴ５個入 4548161268762 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０ 8714729839842

セラスマ－ト２７０ １４Ｌ ＣＥＲＥＣ Ａ４ ＬＴ ５個入 4548161268779 ＤＩＲＥＸＩＯＮ ＨＩ ＦＬＯ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５ 8714729848271

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ１ ＬＴ ３０個入 4548161268786

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ２ ＬＴ ３０個入 4548161268793

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３ ＬＴ ３０個入 4548161268809

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ３．５ＬＴ３０個入 4548161268816

セラスマ－ト２７０ １２ ＣＥＲＥＣ Ａ４ ＬＴ ３０個入 4548161268823

39