2017-9-4 한국의료질향상학 가을연수교육 round table meeting...

2017-9-4 한국의료질향상학회 가을연수교육 Round Table Meeting

병원에서 경영혁신전략 실행

– 효과와 한계

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

RTM 기획 의도

• 많은 병원에서 린 경영을 도입하려 하였으나

효과를 본 부분도 또한 한계를 느낀 부분도

있었다.

• 서로의 경험과 해결책을 토론으로 정리해본다.

발표자 소개

• 현 성균관대학교 의과대학 내과 교수

• 현 삼성서울병원 내시경실장

• 전(前) 삼성서울병원 퀄리티혁신실 팀장 (6년)

• 전(前) 삼성서울병원 메르스 방역대장 (3주)

• 오늘의 내용은 삼성서울병원의 공식 입장이 아닙니다. 과거의 경험을 바탕으로 어떤 한

의사가 현재 가지고 있는 여러 생각을 두서없이 드리는 말씀임을 이해하여 주십시오.

내용

• Lean과 six sigma

• 사례로부터 배운다 (1). CVR

• 사례로부터 배운다 (2). 내시경 교육


Lean과 six sigma


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1. 혁신인가 지속적인 향상인가?

• What is lean-six sigma (LSS)?

– A strategy deployment approach

– A belief system

– A statistical calculation

– A suite of project improvement methods

Caldwell, Brexler, Gillem. Lean Six Sima for Healthcare. 4 page

To improve is to change.

To be perfect is to change often.

- Winston Churchill -

2. 질지표에 대한 여러 생각

• What is lean-six sigma (LSS)?

– A strategy deployment approach

– A belief system

– A statistical calculation

– A suite of project improvement methods


Current organizational belief

• Healthcare is high-hazard endeavor and errors are an

unavoidable by-product of care.

• Don’t listen to what they tell you. Never, ever report

an error because you will be blamed.

• We are as good as we can be.

• Inspect, check and recheck constantly. It is the only

way to ensure quality.

• High quality always costs more.


LSS belief

• Unlike other organizations where you might have worked,

care protocols here are always based on evidence-based

medicine, and we insist on management by fact, not

anecdote.

• Status quo is never an option. Change is part of everyday

work.

• Inspection and Cost of Quality are never an assurance of

high quality; it is a surrender to poor quality. We strive for

LSS performance in which no inspection is necessary.


측정하지 않으면 관리할 수 없다.

현대 경영학 : 질관리 = 질지표관리

• 측정하지 않으면 관리할 수 없다.

• 측정하면 좋아진다.

• 지표없는 프로세스 없다.

• 지표없는 부서 없다.

1. 합의된 정의에 근거 Based on agreed definitions

2. 측정에 필요한 요소 기술 Described exhaustively and exclusively

3. 높은 민감도와 특이도 Highly specific and sensitive

= few false (+) and false (-)

4. 타당도와 신뢰도 Valid and reliable

5. 높은 변별력 Discriminates well

6. 사용자와 명확한 관련성 (의사 : 임상진료 관련 지표)

Relates to clearly identifiable events for

the user

7. 비교 가능성 Permits useful comparisons

8. 근거 기반 Evidence-based

임상질지표의 이상적인 특성

Mainz J. IJQHC 2003;15:523

임상질지표의 종류

지표의 종류 지표의 내용 지표의 예

구조 (structure) 양질의 의료서비스를 제공하기 위한 시설, 장비, 인력, 체계 등을 갖추고 있는가?

1. 감염관리실이 있는가? 2. 환자안전 보고시스템이 있는가?

과정 (process) 의학적으로 적절한 방법과 절차에 따라 서비스가 제공되고 있는가?

1. 항생제 사용지침에 근거한 예방적 항생제 사용 2. 낙상 발생률

결과 (outcome) 의료서비스 제공의 결과로 질병이 치유되고 삶의 질이 개선되었는가?

1. 질환별 사망률 2. 수술 후 감염 발생률 3. 항생제 내성률

‘정의’ 가지고 싸우는 일은 없어야…… - 중증환자비율

• 중증환자의 정의 (예): 사망률이 높은 질환자

• 아래와 같은 질문들이 가능합니다.

– 5년 생존률이 90%면 중증 질환인가?

– 중환자실 입실 환자는 중증환자인가?

– 암환자는 모두 중증환자인가?

– 심장판막질환자는 모두 중증환자인가?

– ……

정의가 명확하지 않아서 받은 편지

• 상기 진단으로 인한 수술은 다른 질환에 비해 생명유지

와 직접적 연관이 낮다고 판단될 수도 있습니다.

• 그러나, 상기 질환은 심장질환과 뇌혈관 질환을 동반하

는 경우가 많아서 생명유지와 직접적 연관이 있기도 합

니다. XXXX으로 전환을 요청합니다.

• 현실적으로 XXXX의 경우에는 …… 다시 한번 재검토 부

탁 드립니다.

과거의 슬라이드를 되돌아봅니다.

임상질지표 포스터 게시

3. 돈 문제에 대하여 솔직해지자.

• Unlike CQI or total quality management (TQM),

in which facilitators were extremely shy about

cost and cost recovery in front of managers,

nursers, physicians, and other key stakeholders,

a key tenet of LSS at the outset is the

importance of stripping out process waste

and Cost of Quality in all its forms.


• Mayo의 혁신 노력은 비용을 절감하면서도

환자의 경험을 높이려는 시도입니다.

• 관행 개선은 혁신의 근본적 역할입니다. 비효

율과 실수를 제거하면 비용도 감소합니다.

VOC vs VOP

Voice of Customer

Voice of Process

The Voice of the Process is independent of the Voice of the Customer

Sigma Capability

Defects per Million Opportunities

% Yield

2 308,537 69.15%

3 66,807 93.32%

4 6,210 99.38%

5 233 99.98%

6 3.4 99.99966%


사례 (1). CVR


가정의학과 군의관이 100% 잘못한 것일까?

대장내시경 결과. 가장 중요한 단어는?

Periappendiceal abscess in MALToma

영상의학과 CVR 기준 (2015년 1월)

1. 예견하지 않았던 초발암의 발견이나 의심 시 보고한다

2. X-선 검사, CT, MR, 초음파 검사상 환자 안전상 긴급한,

예견하지 않았던 주요 소견이 발견된 경우 보고한다

3. 최종보고 기록을 원칙으로 하고 다음의 경우는 재보고

를 시행한다.

1. 진단 또는 병변에 대한 기술이 변경되거나 추가된 경우

2. 치료방침에 영향을 줄 수 있게 판독내용이 변경된 경우

3. 판독의의 판단으로 의미있게 판독내용이 변경된 경우

검진 대장내시경에서 용종과 암 발견

CVR에 대한 부탁편지 (1/4)

• 환자안전과 관련하여 한 가지 부탁말씀 드립니다.

• 우연히 중요한 소견이 발견되었을 때에는 반드시

CVR (critical value report)을 해 주시기 바랍니다.

• 대장내시경을 도중 누가 봐도 명확한 대장암이 처음

발견되었다면, 혹은 용종절제술로 제거하지 못한 용종이

있었다면 처방한 선생님께 미리 알려주시기 바랍니다.


• 어떤 방법도 좋습니다. EMR도 좋고, Intranet도 좋고, G-

mail도 좋고, text message도 좋고, 카톡도 좋고, 전화도

좋고, 쪽지도 좋고.... 다 좋습니다.

• 미리 알려주면 실수가 줄어듭니다.

• 미리 전화하여 가족과 함께 오시거나, 금식하고 오시라

고 알리는 등 많은 일을 할 수 있습니다.


• 일전에 흉부 X-ray에서 9 cm 종양이 발견되었는데 결과

를 판정하는 의사가 이를 보지 못하여 15cm로 커지고

전이된 후에야 진단된 환자가 있었습니다. 신문에 크게

보도되었습니다.

• 비단 가슴 X-ray 뿐이 아닙니다. 내시경 결과, 초음파 결

과, 조직검사 결과 등을 놓쳐서 진단이 늦어진 사례는 적

지 않습니다. 미리 알려 주십시요. CVR 입니다.


• 결과지에 작은 글씨로 써 놓는 것은 충분하지 않습니다.

깜빡 보지 못하는 실수가 가능합니다. 나는 썼지만 남은

보지 못하는 경우를 생각해야 합니다. 내가 말했다는 사

실보다는 남이 들었다는 것을 확인하는 것이 중요합니다.

• 우리가 학생 때 배우지 못한 것 중 환자안전을 위해 가장

중요하고 꼭 필요한 것이 communication입니다.

• 서로 간섭합시다. 중요한 결과를 미리 알려주는 것은 착

한 간섭입니다. 꼭 부탁합니다.

메시지도 좋습니다.

카톡도 좋습니다.

메일도 좋습니다.


사례 (2). 내시경 교육


두 글자(혹은 세 글자)로 배우기

해 봐 넣어 봐

누구에서 배우셨습니까?

미 선생님

Fellow 생활을 마치며 마지막 발표

실기가 중요한 것 같지만 마지막에는 역시 질병에 대한 지식으로 돌아옵니다.

기본 지식 술기

술기 기본 지식

내시경 기본 지식 없이 무조건 삽입부터 배우는 것은 더 이상 타당하지 않습니다.

Basic endoscopy course 2017/18

기본 동영상 및 다양한 강의 동영상

동영상 강의 자료는 핸드폰으로도 보실 수 있고 PC에서도 보실 수 있습니다.

Description 연습 + feedback

http://endotoday.com/endotoday/learning.html

Analog + digital feedback

Box simulator 훈련

逸院內視鏡倉庫敎室

내과 전공의 simulator 훈련 (2017)

대장내시경 simulator 훈련 (2017)

Continuous endoscopy education

월요점심

소화기집담회

저널 클럽 목요점심

내시경집담회

오전 8시 이전, 오후 6시 이후 교육 과정을 폐지하고 대신 점심시간을 활용합니다.

1년 스케쥴 미리 잡기

2년 스케쥴 미리 잡기

Segovis. BMC Med Edu 2007;7:22

소화기내과 의국에서 점심을 제공하고 있습니다. 시간을 아끼기 위하여.

과거의 방법

2-3번 observation

삽입

상세한 이론 교육과 book-reading

Description 연습 with feedback

Simulator training

Clinical observation

감독하 시술

CEE (집담회, EndoTODAY)

최근의 방법

집에 가져가는 메세지

• 지속적인 개선이 바로 혁신입니다.

• 측정한다고 좋아지지 않습니다. 좋아지는 방향으로

개선해야 좋아집니다.

• 향후 ‘과잉 품질’의 문제가 제기될 것 같습니다.

• Critical value는 report해야 합니다. 하겠다는 의지가

중요합니다.

• 교육은 저비용 고효율 혁신입니다.

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