8/19/2019 2016 Plantilla Pedido Global EPT3

1/3

Nombre: Ced:

Cédula sin Guiones

Código: Unidad:

Categoría: Comerciante Independiente emana !: el:

ector: Central

Cód% &rtículo Cant% '%V%R%V% otal Cód% &rtículo

C-01 Micro Flas !unc Grande "#$1% 0 C-"& 'aleteras Tupper(are )&*C-0+ Micro Flas Redondo ,+ #&"+ 0 C-"" .asos Mara/illa )&*

C-0 Micro Flas Redondo ,1 #1++ 0 C-"$ 'ractiarra GrandeC-0& Cuarteto Rosa )1* 1#13 0 C-"2 Molde de 4ilic5n Rectangular C-0" Cuarteto 67ua )1* 1#13 0 C-"3 Medidor con Tapa 8unior C-0$ Cuarteto 9egroRosa )1* 1#13 0 C-"% 4et Multi Ce; C-02 Cuarteto 9egro67ua )1* 1#13 0 C-$0 = RosaC-10 Batir?pido 'ro $+2 0 C-$ 4@per A/al , con >osi;icador C-11

8/19/2019 2016 Plantilla Pedido Global EPT3

2/3

Autorización de Pago y/o comprob1

23 Nombre del dueño de la tarjeta: Cédula:

4 Banco emisor: Número de tarjeta:

 Tarjeta:

! Número de depósito: Depósito en Banco:

" Monto en letras:

# Concepto:

$ Firma autorizada:

1% Fecha:

CM!NT"#$%:

&edido a nombre de: Nombre: %

 Autorizo a Distribuidora A Toda Máquina a efectuar la cancelación de las facturas emitidas, por medio de la aplicación manual o automática de

dica empresa por el uso en el pa!o de facturas emitidas a mi nombre " autorizadas por mi persona, siempre " cuando el uso de mi tarjeta sea

Monto '

 ($%" M"%T!# C"#D "M!#$C"N !)!%% B"NC &&*+"#  T#"D! B"C

#etiro en bode,a !n-iar por encomienda

 Tarjetas de Cr dito . D bito Dep sito Bancario /pa

8/19/2019 2016 Plantilla Pedido Global EPT3

3/3

nte de Depósito Bancario

 Telé3ono:

(encimiento:

Fecha depósito:

&edido de la semana: %

%

  i tarjeta de Crédito o Débito detallada en esta boleta. Asimismo, exonero de toda responsabi lidad a

ara dico propósito.

Comprobante parausar con la #eunión$nicial:

sar al re,l n 012