2016年度

入学願書等提出書類（2015年度 第１学年12月･1月･2月入学試験問題）

同志社国際中学校

ー セットされている書類 ー

帰国生徒用

●帰国生徒提出書類チェックリスト

●入学願書

●入学志願者身上書

●写真票・受験票・入試結果通知送付先

●海外在住証明書

●入学検定料送金通知書

●帰国生徒在籍学校レポート

●卒業見込証明書・卒業証明書（該当する場合のみ）

国内一般生徒用

●入学願書

●写真票・受験票・入試結果通知送付先

●入学検定料送金通知書

●卒業見込証明書

帰 国 生 徒 用

入学願書等提出書類

２０　　　年　　　月　　　日

【１】下記の書類について確認し、チェック（ ）した後、下記の順に並べて提出すること。様式番号 Ａ選考〈専願〉 Ａ選考〈併願〉 Ｂ選考

所定の書類

帰国生徒提出書類チェックリスト 帰国① □ □ □入学願書 帰国② □ □ □入学志願者身上書 帰国③ □ □ □写真票【写真貼付】・受験票・入試結果通知送付先 帰国④ □ □ □海外在住証明書【コピー・PDF 不可】 帰国⑤ □ □ □入学検定料送金通知書【裏面に振込明細を添付のこと】 帰国⑥ □ □ □帰国生徒在籍学校レポート【日本語または英語で記入】 帰国⑦ □ □ －卒業見込証明書・卒業証明書 帰国⑧ （□） （□） （□）

他成績表【要項で指定された期間のものすべて・コピー】 □ □ □語学資格書類【原本】 □ － －「特別永住者証明書」または「在住者カード」【該当者のみ・コピー】 （□） （□） （□）

（□）は該当者のみ提出

必要書類12月Ａ選考の結果を受けて 2月Ａ選考に出願する場合 帰国①②③④⑥（中３は⑤も）12月Ａ選考とＢ選考に出願する場合 帰国①②③④⑥Ｂ選考と 2月Ａ選考に出願する場合 帰国①②③④⑥⑦成績表

帰国①

【３】成績表の提出の際に、下記の事項について確認し、チェック（

【２】12月に引き続き１月または２月を受験する場合は、下記書類を準備すること。

）をすること。

□ 成績表として通知表などを用いる場合は、すべての面を鮮明にコピーし、「写し」を提出すること。• 氏名欄、成績、コメント、期間など、すべてが読み取れるようにコピーすること。• 英語以外の外国語による成績表については、できるかぎり日本語訳を添付すること。

□ 各成績表に、義務教育課程の何年目に該当するかを明記して、学年の低い成績表が上になるように、学年順に重ねて提出すること。• Ａ選考・Ｂ選考については、推薦書や補習校の成績表などを提出する必要はない。

□ 成績評価のシステムが成績表に表記されていない場合は、説明を添付すること。• 例：「1～ 100 点の表記である」「1～ 5の 5段階表記で "1" がもっともよい成績である」など。

□ 年齢相当の学年以外の在籍や当該国の学校制度が特殊な場合は、その状況を説明した文書を添えて提出すること。

□ 提出すべき成績表について、下記の表の該当する欄に○印をつけて提出すること。• 特別な事情により、成績表の一部が提出不可能な場合、本校の入試センターにその旨を必ず事前に相談すること。

学齢 ･ＧＲＡＤＥ 1 2 3 4 5 6 7( 中 1) 8( 中 2) 9( 中 3)海 外 現 地 校

International School

日 本 人 学 校

国 内 学 校

（12 月に出願した 1月の志願者、12月または 1月に出願した２月の志願者は、前回の受験番号を記入してください。）

志願者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

帰国生徒提出書類チェックリスト

前回出願時の受験番号

帰国②

同志社国際中学校　帰国生徒2016 年度 入学願書

志　

願　

者

フリガナ 男・女

生年月日

（西暦）　　　　年　　月　　日生　

（　　　　　歳）　氏名

現住所（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

出身校(最終在籍校 )

国内の場合

□国立大学法人立　　□公立　　□私立　（いずれかに ✓）海外の場合　　国名　　　　　　　　　　　　　　　都市名

□現地校　　□インターナショナル校　　□日本人学校　（いずれかに ✓）学校名（英語表記の場合はブロック体）

保

護

者

フリガナ 志願者との続柄氏名

E-mailアドレス

※PCメールのアドレスのみ可・ブロック体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠

現住所志願者と同じ場合は記載不要

（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

電話番号（海外の場合は国番号から）

〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

国内連絡先※

フリガナ 志願者との続柄氏名

現住所（〒　　　　　－　　　　　　　）

電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

都　道府　県

都　道府　県

市　区町　村

受験番号

仮 出 願受付番号　JR －

※「国内連絡先」は保護者が海外に在住している場合にのみ記入

■Ａ選考〈専願〉で受験する場合は、下記も記入すること

12月 １月 ２月入試時期第3学年

Ａ選考作文に使用する言語（Ａ選考志願者のみ記入）

第１学年Ｂ選考での受験科目（１つを選んで○）

理科　社会　英語語

□卒業 (　　　年生修了 )□卒業 (　　　年生修了 ) 見込

Ａ〈専〉Ａ〈併〉Ａ〈専〉Ａ〈併〉

７月

Ａ〈専〉Ａ〈併〉第3学年 第３学年第2学年 第２学年

Ａ〈併〉Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ Ｂ ＢＡ〈専〉Ａ〈併〉Ａ〈専〉Ａ〈併〉第2学年第1学年 第3学年第2学年第1学年 第1学年学　　年

Ａ〈専〉Ａ〈併〉 Ａ〈専〉Ａ〈併〉Ａ〈専〉Ａ〈併〉選考方法京　都シンガポールロンドンニューヨークロサンゼルス

試験会場

第１学年

　Ａ 〈専願〉……英語資格・面接・書類選考による選考　Ａ 〈併願〉……作文・面接・書類審査による選考　Ｂ ……………３教科の筆記試験による選考

※受験する選考の欄に○を記入すること。

志望理由

入　学　確　約　書

同志社国際中学校校長　様　　下記の点につき、本人保護者連署の上、確約いたします。

記2016年度同志社国際中学校入学試験に第1志望校として出願し、合格となった場合は、必ず同志社国際中学校に入学いたします。

志願者氏名（自　署）

保護者氏名（自　署）

　２０　　年　　　月　　　日

印サイン不可

語学資格（所有する資格、該当する形式・級の□に✓を入れ、点数を記入□　TOEFL　　　　　　□ iBT　　　　□ PBT　　　　　　　点

□　ケンブリッジ英検　　□CPE　　　　□CAE　　　　□FCE

□　実用英語検定　　　□ １級　　　　□ 準１級

□　TOEIC　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　点

※海外在住証明書の保護者と同一のこと

（本校記入欄）

帰国③

2016年度 入学志願者身上書

志　　

願　

　

者

保　

護　

者

氏　　名

住　　所

氏　　名

住　　所

フ リ ガ ナ

フ リ ガ ナ

男・女

生年月日(西暦)

志願者と異なる

場合のみ記入

ＴＥＬ　　（　　　　　　　）　　　　　　　－(〒　　　　　　　　　　）

ＴＥＬ　　（　　　　　　　）　　　　　　　－(〒　　　　　　　　　　）

同志社国際中学校　 帰国生徒

続　柄

※裏面記入例を参考にして記入すること　　　２０ 　　年　　月　　日

年　　　月　　　日生

国　　籍日本国籍を有しない場合

志願者の日本での永住許可の有無有　・　無

国　籍

生　育　歴　　※区分：出生、入学、卒業、転居、転校について必ず記入すること

事実発生年月日西暦　年 月

区分 在住国 州､県､都市名など 在学校 年齢 学年期間年 ヶ月

海外には○印

最終帰国年月日 年　　月　　日・在住中 年　　ヶ月最終帰国後入試までの期間※

在外期間合計※ 年　　ヶ月

※海外在住中の場合は、記入不要

受験番号(本校記入欄)

2016年度 入学志願者身上書

志　　

願　

　

者

保　

護　

者

氏　　名

住　　所

氏　　名

住　　所

フ リ ガ ナ

フ リ ガ ナ

男・女

生年月日(西暦)

志願者と異なる

場合のみ記入

ＴＥＬ　　（　　　　　　　）　　　　　　　－(〒　　　　　　　　　　）

ＴＥＬ　　（　　　　　　　）　　　　　　　－(〒　　　　　　　　　　）

同志社国際中学校　 帰国生徒

続　柄

※裏面記入例を参考にして記入すること　　　２０ 　　年　　月　　日

年　　　月　　　日生

国　　籍日本国籍を有しない場合

志願者の日本での永住許可の有無有　・　無

国　籍

生　育　歴　　※区分：出生、入学、卒業、転居、転校について必ず記入すること

事実発生年月日西暦　年 月

区分 在住国 州､県､都市名など 在学校 年齢 学年期間年 ヶ月

海外には○印

最終帰国年月日 年　　ヶ月年　　月　　日・在住中 年　　ヶ月最終帰国後入試までの期間※

在外期間合計※

※海外在住中の場合は、記入不要

受験番号(本校記入欄)

2003

2009

2010

2014

2014

2016

４

12

４

３

４

３

転居

入学

転居

編入

卒業見込

日本

オランダ

日本

京都市

アムステルダム

京都市

アムステルダム日本人学校

京都市立京極小学校

京都市立京極小学校

6

6～9

9

9

12

小1～

小4

小4

小6

4 ○

○

記　入　例

4

国際　花子

コクサイ　　ハナコ

国際　太郎

コクサイ　　タロウ父

日本

○

×× ○○ △△

２００３ ０４ １８

２１２ ××× ○○○○

○○○○ street, New York City, NY ×××× USA

2014 3 10 1 10 4 4

日本

帰国④

写　真　票

氏　　名

写真貼付

(たて45㎜～よこ35㎜)

最近3ヶ月以内に撮影した

正面上半身脱帽のもの。

白黒可。

スナップ写真不可。

同志社国際中学校

生年月日（西暦）

年 月 日 生

２０１６年度入学試験　受　験　票

入学検定料領収印

同志社国際中学校本票に本校の領収印、および受験番号のないものは無効

男・女

※本校記入欄

ＫＹＴ 　 ＳＩＮ 　 ＬＯＮ 　 ＮＹＣ 　 ＬＡＸ

12月Ａ(専)　12月Ａ(併)　 １月Ｂ 　２月Ａ(専)　７月Ｂ(併)

７月Ａ(専)　７月Ａ(併)　 ７月Ｂ

入試結果通知送付先（夏編入受験者記入不要）

(注)楷書及びブロック体で記入してください。

志願者氏名

ＴＥＬ

住所ADDRESS

氏名NAME 様

入試結果通知送付先

（　　　－　　　　）

(本校記入欄) (本校記入欄)

１年

２年

３年

氏　　名

生年月日（西暦）

年 月 日 生

フリガナ

男・女

受験番号(本校記入欄)

受験番号(本校記入欄)

海外会場で受験する場合 … 海外へ送付する（英語表記に限る）。京都会場で受験する場合 … 原則として、国内へ送付する（日本語表記に限る）。　　　　※海外に送付を希望する場合は、ＯＣＳの送料荷受人払い（Collect扱い）で送付する（英語表記のこと）。

記

１．志願者氏名

２．志願者在住期間

海 外 在 住 証 明 書

(保護者氏名) は

下記の通り、貴校志願者を同行し、海外に在住したことを証明します。

同志社国際中学校校長　様

２０　　 年　　　月　　　日

証 明 者

　会 社 名

　役 職 名

　氏　　名 社印

在　住　地 年　月　日より 年　月　日まで 在　住　期　間

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

年　 月 　日

　年　　 ヶ月

　年　　 ヶ月

　年　　 ヶ月

　年　　 ヶ月

　年　　 ヶ月合　　　　　　　　計

西暦

最終帰国年月日 　　　年　　　月　　　日　・　在住中

帰国⑤

記入上の注意　・海外法人の場合は代表者のサインでも可。　・本人が本人を証明することはできない。

※海外に在住中の場合は記入不要

受験番号(本校記入欄)

帰国⑥

送金金額（該当欄い

ずれかに○

印を記入）

京都試験場で受験

ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞまたは国内からの振込

20,000円

海外からの振込（日本国内手数料含む）

23,000円

振込先銀行

三菱東京ＵＦＪ銀行　京都支店（普）5439046ｶﾞｯｺｳﾎｳｼﾞﾝﾄﾞｳｼｼｬ　　　 ﾄﾞｳｼｼｬｺｸｻｲﾁｭｳｶﾞｸ ｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳ

学校法人同志社　　　同志社国際中学・高等学校GAKKOHOJIN DOSHISHA DOSHISHAKOKUSAI CHUGAKU・KOTOGAKKO

SWIFTコード：「ＢＯＴＫＪＰＪＴ」

【注意事項】

　振込が確認できる振込明細書類のコピーをこの「入学検定料送金通知書（裏面）」に

添付して願書と同時に提出してください。

※本校記入欄

１年

２年

３年

受付番号

志 願 者 氏 名

フ　 リ　 ガ　 ナ

送 金 人 氏 名

（保護者名または志願者名に限る）

送 金 銀 行 名

送 金 支 店 名

送　　金　　日

送　金　方　法

２０　　　　 年　　　　 月　　　　 日

受 付 日 入 金 日

同志社国際中学校校長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

入学検定料送金通知書下記のとおり、貴校指定の銀行口座に送金したことを通知します。

記太枠箇所記入

仮出願受付番号 ＪＲ－

海外試験場で受験 60,000円 63,000円

ＫＹＴ 　 ＳＩＮ 　 ＬＯＮ 　 ＮＹＣ 　 ＬＡＸ

12月Ａ(専)　12月Ａ(併)　 １月Ｂ 　２月Ａ(専)　７月Ｂ(併)

７月Ａ(専)　７月Ａ(併)　 ７月Ｂ

受験番号(本校記入欄)

２０　　年　　月　　日

志願者氏名

帰国生徒在籍学校レポート

１．海外で在籍していた学校の特色

２．（英語圏・International Schoolの場合）

ＥＳＬ（English as a Second Language）の有無とその形態（英語だけか、あるいは社会科等他の教

科にも設置されていたかどうか）について説明すること。

　　また、ＥＳＬに入っていた期間についても説明すること。

３．学校独自の特殊な教科があれば説明すること。また成績表について、特に説明を要する場合は記

述すること。

帰国⑦

（本人又は保護者が記入のこと）

卒業見込証明書

卒 業 証 明 書

氏名

（西暦　　　　　年　　月　　日生）

上 記 の 者 は 　　　　 年　　 月　　 日に

本校を　　　　　　　　　ことを証明する。卒 業 見 込 で あ る

卒 業 し た

年　　月　　日

学校長印

所 在 地

学 校 名

校 長 名

帰国⑧

受験番号(本校記入欄)

国内一般生徒用

入学願書等提出書類

国内①

同志社国際中学校　国内一般生徒2016 年度 入学願書

志　

願　

者

フリガナ 男・女

生年月日

（西暦）　　　　年　　月　　日生　

（　　　　　歳）　氏名

現住所（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

出身校(最終在籍校 )

国内の場合

□国立大学法人立　　□公立　　□私立　（いずれかに ✓）海外の場合　　国名　　　　　　　　　　　　　　　都市名

□現地校　　□インターナショナル校　　□日本人学校　（いずれかに ✓）学校名（英語表記の場合はブロック体）

保　

護　

者

フリガナ 志願者との

続柄氏名

E-mailアドレス

※PCメールのアドレスのみ可・ブロック体

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠

現住所志願者と同じ場合は記載不要

（国内の場合　〒　　　　　　　　　　　　）

電話番号（海外の場合は国番号から）

〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

国内連絡先※

フリガナ志願者との

続柄氏名

現住所（〒　　　　　－　　　　　　　）

電話番号 （　　　　　　　）　　　　　　　－　　　　　　　　　〈□自宅　□職場　□携帯（いずれかに ✓）〉

都　道府　県

都　道府　県

市　区町　村

仮 出 願受付番号　JG －

志望理由

※「国内連絡先」は保護者が海外に在住している場合にのみ記入

受験する科目 理科　社会　英語一つを選んで○

□卒業 (　　　年生修了 )□卒業 (　　　年生修了 ) 見込

受験番号（本校記入欄）

国内②

写　真　票

写真貼付

(たて45㎜～よこ35㎜)

最近3ヶ月以内に撮影した

正面上半身脱帽のもの。

白黒可。

スナップ写真不可。

同志社国際中学校

２０１６年度入学試験　受　験　票

入学検定料領収印

同志社国際中学校本票に本校の領収印、および受験番号のないものは無効

入試結果通知送付先

(注)楷書及びブロック体で記入してください。

志願者氏名

ＴＥＬ

住所

氏名 様

入試結果通知送付先

（日本国内のみ）

（　　　－　　　　）

(本校記入欄) (本校記入欄)

１月Ｇ１年

氏　　名

生年月日（西暦）

年 月 日 生

男・女

氏　　名

生年月日（西暦）

年 月 日 生

フリガナ

男・女

受験番号(本校記入欄)

受験番号(本校記入欄)

本校記入欄

国内③

フ　 リ　 ガ　 ナ

送 金 人 氏 名

（保護者名または志願者名に限る）

送 金 銀 行 名

送 金 支 店 名

送　　金　　日

送　金　方　法 ｲﾝﾀｰﾈｯﾄﾊﾞﾝｷﾝｸﾞまたは国内からの振込

20,000円入 学 検 定 料

振込先銀行

三菱東京ＵＦＪ銀行　京都支店（普）5439046ｶﾞｯｺｳﾎｳｼﾞﾝﾄﾞｳｼｼｬ　　　 ﾄﾞｳｼｼｬｺｸｻｲﾁｭｳｶﾞｸ ｺｳﾄｳｶﾞｯｺｳ

学校法人同志社　　　同志社国際中学・高等学校GAKKOHOJIN DOSHISHA DOSHISHAKOKUSAI CHUGAKU・KOTOGAKKO

SWIFTコード：「ＢＯＴＫＪＰＪＴ」

【注意事項】

　振込が確認できる振込明細書類のコピーをこの「入学検定料送金通知書（裏面）」に

添付して願書と同時に提出してください。

※本校記入欄

１年

受付番号 受 付 日 入 金 日

１月Ｇ

２０　　　　 年　　　　 月　　　　 日

志 願 者 氏 名

同志社国際中学校校長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

入学検定料送金通知書下記のとおり、貴校指定の銀行口座に送金したことを通知します。

記太枠箇所記入

仮出願受付番号 ＪＧ－

受験番号(本校記入欄)

卒業見込証明書

氏名

上 記 の 者 は 　　　　 年　　 月　　 日に

本校を卒業見込であることを証明する。

年　　月　　日

学校長印

所 在 地

学 校 名

校 長 名

国内④

（西暦　　　　　年　　月　　日生）

受験番号(本校記入欄)

2015年度　中学校第１学年

12月･1月･2月入学試験問題

作　 文 12月

国　語 1月

国 ②

算　 数 １ 月

英　 語 １ 月

理　 科 １ 月

社　 会 １ 月

作　 文 ２ 月

同志社国際中学校

〒610-0321　京都府京田辺市多々羅都谷60-１

電　話　（０７７４）６５－８９１１