BS CKII Bùi Diệu Hằng

Khoa YHHN

XẠ HÌNH HỆ TIM MẠCH

•Những ứng dụng của YHHN đóng vai trò then

chốt trong đánh giá chức năng và hoạt động sinh lý

của tim.

•Là một phương pháp không xâm lấn.

•Phát hiên và chẩn đoán một số bất thường về chức

năng tim với độ nhạy cao.

•Nhân viên có nhiều kinh nghiệm sẽ giúp cho việc

ứng dụng vào lâm sàng có hiệu quả hơn.

• Kết hợp ghi hình qua cổng điện tâm đồ giúp đánh

giá tình trạng tưới máu cơ tim và chức năng thất

(T) vào cùng 1 xét nghiệm (GSPECT).

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các loại xét nghiệm:

1. Xa hinh tươi mau cơ tim (MPS): Đánh

giá tình trạng thiếu máu cơ tim và tính

sống còn.

2. Xa hinh tâm thât đô (Radionuclide

ventriculography): Đánh giá chức năng

các tâm thất (toàn thể và vùng).

3. Xạ hình đánh dấu mảng sẹo cơ tim.

ĐẶT VẤN ĐỀ(tiếp).

Tim hoạt động chủ yếu như 1 bơm → phải đánh giá

hoạt động sinh lý và cấu trúc giải phẫu.

Chưc năng của tim được thể hiện bằng các trị số:

1. EDV.

2. ESV.

3. Thể tích tống máu/tâm thu (Stroke volume): 80-

100ml.

4. Cung lượng tim: Thể tích máu được bơm trong 1

phút.

5. Phân xuất phun: tỉ lệ % của EDV so với lượng máu

được bơm ra/tâm thu.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

• Tim được nuôi dưỡng bởi hệ ĐM vành, bao gồm 2

nhánh (P) và (T).

• Lưu lượng ĐMV bình thường: 0,8ml/phút/g cơ tim.

• Sau khi BN gắng sưc thể lực hay dùng các thuốc dãn

mạch hay tăng co bóp cơ tim, lưu lượng này tăng 4-6

lần.

• Tình trạng tưới máu cơ tim được thực hiện chủ yếu

ở thì tâm trương.

• Mưc độ hẹp của ĐMV gây ảnh hưởng đến lưu

lượng? 50%, 70%, 90%.

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

Tổn thương nhiều nhánh ĐMV………….?

Các vùng hạ lưu bị tổn thương khi ĐMV

bị hẹp hay tắc.

Động mạch

vành

Vùng bị tổn thương

Nhánh (T) chung Thành trước, vách liên thất, sau bên.

LAD Vách liên thất, thành trước, mỏm tim.

LCx Thành bên, sau, sau dưới và thất (P).

RCA Thành dưới, sau dưới và thất (P).

1. Nguyên lý.

2. Dược chất phóng xạ.

3. Thiết bị ghi hình.

4. Quy trình kỹ thuật.

5. Tiếp cận cách đọc kết quả.

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM.

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMNguyên lý (1)

1. So sánh mưc đô hấp thu DCPX (# tình trạng

tưới máu) của vùng cơ tim ở hạ lưu của ĐMV bị

hẹp với vùng cơ tim hấp thu thuốc tốt nhất.

2. So sánh tình trạng hấp thu DCPX của cơ tim ở

pha gắng sưc với pha tinh.

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMNguyên lý (2)

Việc so sánh này bị ảnh hưởng bởi nhiều

yếu tố:

1. Mưc độ hẹp của ĐMV.

2. Ảnh hưởng huyết động của ĐMV bị hẹp.

3. Khả năng dự trữ lưu lượng mạch vành

(coronary reserve): gắng sưc – tinh.

4. Sô lượng ĐMV bị hẹp.

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMNguyên lý (3)

Mưc đô hấp thu DCPX của cơ tim (first pass

extraction) ti lê thuân với lưu lượng động mạch

vành (ĐMV).

Tuy nhiên, có tình trạng đánh gia thấp

(underestimated) mưc đô hấp thu DCPX khi lưu

lượng ĐMV quá thấp hay quá cao! Đăc biệt với các

“sản phâm” của Tc-99m.

VAI TRO XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM.

Khả năng:

1. Chẩn đoán: - xác định.

- Định vị tương đối.

- Độ rộng.

- Khả năng hồi phục.

2. Đánh giá rối loạn vận động vùng.

3. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái.

CHI ĐINH và CHÔNG CHI ĐINH.

Chỉ định:1. Chẩn đoán và đánh giá bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

2. Đánh giá khả năng sống còn của tế bào cơ tim.

3. Theo dõi hiệu quả của các biện pháp điều trị.

4. Tiên lượng (yếu tố độc lập).

Chống chỉ định: 1. DCPX: Có thai hay đang cho con bú (tương đối).

2. NPGS:

CHÔNG CHI ĐINH TUYÊT ĐÔI.

1. Thay đổi ECG mới xảy ra.

2. Nhiêm trùng hệ thống ơ giai đoạn cấp.

3. Nhồi máu cơ tim cấp (trong vòng 2 ngày).

4. Suy tim chưa ổn định.

5. Cơn đau thăt ngưc không ổn định ơ BN có nguy cơ cao.

6. Rối loạn nhịp có triệu chứng hay có thay đổi huyết động chưa

khống chế được.

7. Hẹp van ĐMC năng có triệu chứng.

8. Thuyên tăc hay nhồi máu phổi ơ giai đoạn cấp.

9. Viêm cơ tim hay màng ngoài tim cấp.

10. Bóc tách ĐMC cấp.

NGHIỆM PHÁP GĂNG SƯC.

Gắng sưc thể lực.

Gắng sưc bằng thuốc:

1.Dipyridamole: Tiêm mạch 0,56mg/Kg,

trong 4’.

2.Dobutamine: truyền TM 5g/kg/phút3

phút 10 g/kg/phút3 phút

Max: 40 g/kg/phút.

1.Adenosine.

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMDược chất phóng xạ

Thallium-201:

1. Được sản xuất bơi máy gia tốc.

2. T1/2= 73 giờ.

3. Phát ra các hạt photons với năng lượng 69-81 keV,

dùng để ghi hình.

4. Ngoài ra có một lượng nhỏ tia với mức năng lượng

135-167 keV.

5. First-pass extraction 85%. Qua bơm Na-K ATPase,

tùy thuộc lưu lượng mạch vành.

6. Tái phân bô (Redistribution): Cơ tim bình thường

thải Tl-201 nhanh hơn vùng bị thiếu máu cục bộ.

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMDược chất phóng xạ

Technetium-99m.

ĐẶC ĐIỂM:

1. T1/2= 6giờ.

2. Năng lượng photon: 140 kev.

3. First-pass extraction #60%. Vào ti lạp thê

mitochondria do tích điện (-).

4. Thời gian lưu trữ tại cơ tim lâu, cho phép thưc

hiện GSPECT.

5. Không có hiện tượng (Redistribution) → Thể

hiện mức độ hấp thu ơ thời điểm chích.

SO SANH Tl-201 VƠI Tc-99m.

Tl-201 Tc-99m Sestamibi

Được sản xuất Máy gia tốc (Cyclotron) Máy phát (Generator)

T1/2 73 giơ 6 giơ

Năng lượng photon 69-81keV 140keV

First-pass extraction >85% #60%

Cơ chê vào TB cơ tim Bơm Na+-K+ ATPase Mitochondria

Tái phân bô (+) (-)

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMDược chất phóng xạ

Technetium-99m, các loại chất mang

1. Sestamibi: đang được sử dụng tại

khoa YHHN/BVCR.

2. Tetrofosmin: có nhiều ưu điểm.

3. Teboroxim: chưa được công nhận

bởi FDA.

THIẾT BI GHI HÌNH

Khoa YHHN

3 July 2016 Dr. rer. nat. Nguyễn Đông Sơn

SPECT – Một vài hình ảnh.

Dược chất

phóng xạ

Gamma Camera

SPECT PET

Nguyên tắc ghi nhận ảnh chưc năng.

Detectors

Collimator

3 July 2016 Dr. rer. nat. Nguyễn Đông Sơn

+-

Positron

Electron511

keV

tia gamma

Tc-99m T1/2 : 6 h

In-111 T1/2: 2,8 d

I-131 T1/2: 8 d

F-18 T1/2: 110 min R: 1,4 mm

C-11 T1/2: 20 min R: 1,7 mm

N-13 T1/2 : 10 min R: 2,0 mm

O-15 T1/2: 2 min R: 2,7 mm

SPECT

Gamma camera

PET

Nguyên tăc ghi nhận ảnh chức năng

ống nhân quang

bản nhấp nháy

collimator

Các

detectors

3 July 2016 Dr. rer. nat. Nguyễn Đông Sơn

SPECT - Sơ đồ nguyên lý

Tín hiệu

vị trí

Tín hiệu

năng lượng

Máy phân tích đa kênh

X Y Z

Ảnh hiển thị

Collimator

Tinh thể

nhấp nháy

. . . . . . .

PMT ARRAY

Tia gamma

Các ống

nhân quang

3 July 2016 Dr. rer. nat. Nguyễn Đông Sơn

Ảnh cơ tim SPECT-CT

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMQuy trình kỹ thuật

Có nhiều quy trình kỹ thuật nhầm nâng cao độ

đăc hiệu và độ nhạy của xét nghiệm.

1. Quy trình 1 ngày: gắng sưc–tinh, hay tinh-

gắng sưc.

2. Quy trình 2 ngày: cho phép sử dụng liều

DCPX cho môi pha cao hơn, hình ảnh rõ nét

hơn.

QUY TRÌNH KỸ THUẬT.

15 min3h

1h

Stress SPECT* SPECT*,**

Tc-MIBI

10mCi

Tc-MIBI

30mCi

Stress

SPECT*

Rest

*Gating recommended

**NTG prior to rest injection optional

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMTiếp cận cách đọc kết quả.

1. Bệnh sử người bệnh: Các thuốc

đang sử dụng.

2. Khám lâm sàng: thể trạng, giải

phẫu.

3. Phân tích kết quả gắng sưc.

4. Kiểm tra chất lượng hình ảnh (xử

lý hình).

5. Ưng dụng các chương trình phân

tích định lượng.

6. Phát hiện (-) và (+) giả.

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMTiếp cận cách đọc kết quả.

Dương tính giả.

Hình ảnh nhiễu:

1. Thành ngưc.

2. Tuyến vú hay cơ ngưc.

3. Tạo hình tuyến vú.

4. Các điện cưc ghi ECG.

5. Ao lót của phụ nữ.

6. Vật dụng chứa trong túi áo, dây chuyền,…

7. Béo phì.

8. Nửa hoành bện (T) nhô quá cao.

BN cử động nhiều trong lúc ghi hình.

Cấu trúc tim của BN.

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIMTiếp cận cách đọc kết quả.

Âm tính giả:

1. Tái phân bố sớm hay muộn.

2. Găng sức dưới mức trung bình.

3. Mức độ hẹp của ĐMV <50%.

4. Vùng tổn thương thiếu máu quá nhỏ.

5. Hẹp đơn độc ĐMV (P).

6. Tuần hoàn bàng hệ.

7. Bệnh nhiều ĐMV.

8. Chẩn đoán hẹp quá mức trên CAG.

9. Ảnh hương của thuốc đang sử dụng.

Eixo Curto

Eixo Longo Vertical

Eixo Longo Horizontal

Cortes Tomográficos-Referência

ĐÁNH GIÁ CHƯC NĂNG TÂM THẤT(Gated Blood Pool Ventriculography)

MỤC ĐÍCH:

Nhằm khảo sát:

1. Kích thước.

2. Hình dạng và

3. Vận động từng vùng của

buồng thất ơ các giai

đoạn của chu chuyển

tim.

ĐÁNH GIÁ CHƯC NĂNG TÂM THẤT(Gated Blood Pool Ventriculography)

Xạ hình tâm thất đồ được thực hiện với 2 kỹ

thuật: first pass (FRNA) và equilibrium

(ERNA), nhưng thực tế lâm sàng thường chỉ sử

dụng kỹ thuật Equilibrium để xác định chưc

năng của thất (T) ở pha tinh.

Xạ hình tâm thất đồ là một quy trình quan trọng để đánh giá

chưc năng và vận động của các tâm thất nhưng hiện nay được

ưng dụng với tần suất ít. Sự phân bố các lọai xét nghiệm y học

hạt nhân tim mạch:

•Xạ hình tưới máu cơ tim, 84%.

•RVG, 15%.

•Các xét nghiệm tim mạch YHHN khác, 1%.

ĐÁNH GIÁ CHƯC NĂNG TÂM THẤT(Gated Blood Pool Ventriculography)

Xạ hình tâm thất đồ được thực hiện với

hồng cầu được đính kết với đồng vị phóng

xạ, và hiện nay đang sử dụng Tc-99m: Ion

TcO4‾ sẽ đi qua màng HC nguyên vẹn, tuy

nhiên chỉ Tc-99m đã được giảm tình trạng

oxidation, stannous chloride có khả năng

thực hiện nhiệm vụ này.

ĐÁNH GIÁ CHƯC NĂNG TÂM THẤT

1. Xác định chưc năng tòan thể của thất (T) và

tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ.

2. Xác định rối lọan vận động vùng ở BN bị bệnh

tim thiếu máu cục bộ (xác định phình vách

thất).

3. Xác định chưc năng thất (T) ở BN bệnh cơ tim

không do thiếu máu (bao gồm chân đóan phân

biệt rối lọan chưc năng tâm trương hay tâm thu

ở BN có khó thở).

4. Theo dõi BN sau điều trị bằng Anthracyclines.

CHI ĐINH

ĐÁNH GIÁ CHƯC NĂNG TÂM THẤT

5. Xác định chưc năng tim trước và sau ghép tim.

6. Xác định kích thước và chưc năng của thất (T) ở BN

bị bệnh van tim.

7. Xác định khả năng bảo tồn chưc năng thất (T) trong

gắng sưc ở BN có tổn thương ĐMV và BN có hở

ĐMC.

8. Xác định chưc năng thất (P) trong bệnh lý: NMCT

cấp ở thành dưới và thất (P), bệnh tâm phế, bệnh

tim bâm sinh, BN có suy thất (T) và rối lọan nhịp do

lọan sản thất (P) (arrhythmogenic RV dysplasia).

CHI ĐINH (tiếp)

ĐÁNH DẤU MẢNG SẸO CƠ TIM(Myocardial Infarct-Avid Imaging)

DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ:

1. 99mTc-stannous Pyrophosphate.

2. Kháng thể được đánh dấu 111In.

Xét nghiệm định lượng men

tim chuyên biệt đã hạn chế

vai trò của xạ hình.

KẾT LUẬN

Nâng cao và cập nhật kiến

thưc về các quy trình chân

đoán bằng dược chất phóng

xạ và xác định rõ vị trí của

loại xét nghiệm này trong

việc chân đoán các bệnh lý

tim mạch sẽ khiến cho XN

(không xâm lấn) được ưng

dụng rộng rãi và có hiệu quả.

Tích lũy kinh nghiệm của người BS là việc

không thể thiếu trong quá trình thực hiện

và đọc kết quả.

DONG THAP

SOUTHERN OF VIETNAM