2015 form pernyataan registrasi maba
DESCRIPTION
Registrasi mabaTRANSCRIPT
-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........................................................................................................................................
No. Peserta : .............................................. Jalur Penerimaan : SNMPTN
Fakultas : .............................................. Program Studi : ..............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya akan mentaati semua peraturan Universitas Gadjah Mada dan Fakultas, dan/atau Program Studi dan
bersedia menerima sanksi apabila melanggar peraturan yang ada;
2. Saya tidak terdaftar sebagai mahasiswa di lebih dari 1 (satu) program studi di lingkungan Universitas Gadjah
Mada pada masa studi yang bersamaan;
3. Saya akan mengundurkan diri sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila:
a. dalam 4 (empat) semester sejak diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada tidak dapat
memenuhi syarat akademik yang telah ditentukan dan/atau;
b. dalam waktu 10 (sepuluh) semester masa aktif studi pada jenjang Sarjana tidak dapat menyelesaikan studi
yang telah ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada dan/atau;
c. dalam waktu 4 (empat) semester masa aktif studi pada jenjang profesi (Dokter, Dokter Gigi, Dokter
Hewan, Ners) setelah menyelesaikan jenjang Sarjana.
4. Saya akan selalu menjunjung tinggi nama Universitas Gadjah Mada serta menjaga keamanan dan ketertiban
Kampus Universitas Gadjah Mada;
5. Seluruh dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan yang saya sampaikan, berikan, kirimkan, dan/atau
isikan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada adalah benar, sah, dan/atau
sesuai dengan keadaaan dan/atau kenyataan, dan saya akan mengundurkan diri apabila ternyata dokumen,
data, informasi, dan/atau keterangan tersebut tidak benar, tidak sah, dan/atau tidak sesuai dengan keadaan
dan/atau kenyataan;
6. Saya tidak akan menggunakan mobil di lingkungan kampus selama menjadi mahasiswa di Universitas Gadjah
Mada. Apabila mengendarai motor/sepeda dalam wilayah Universitas Gadjah Mada, saya akan mematuhi
ketentuan berlalu lintas sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan akan memarkir atau
menempatkannya pada lokasi/atau tempat yang ditentukan oleh Universitas Gadjah Mada;
7. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada apabila terbukti :
a. melakukan tindak pidana;
b. melakukan perbuatan asusila;
c. melakukan dan/atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
d. terlibat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika, psikotropika, dan zat adiktif
lainnya (NAPZA);
e. merusak dan/atau menghilangkan fasilitas Universitas Gadjah Mada;
f. melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia, Universitas Gadjah Mada, Program Studi, Fakultas, dan/atau Sekolah;
g. terdaftar sebagai mahasiswa pada 2 (dua) atau atau lebih program studi di Universitas Gadjah Mada
dalam masa studi yang bersamaan; dan/atau
h. diterima sebagai mahasiswa Universitas Gadjah Mada melalui dan/atau prosedur yang tidak benar, tidak
sah, dan/atau tidak sesuai dengan ketentuan dan peraturan Universitas Gadjah Mada.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila saya
melanggar pernyataan tersebut di atas saya bersedia diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.
......................, . Mei 2015
Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan
Orangtua/wali
........................................... . ...........................................
Meterai
Rp. 6.000
Form 1-1/UGM/DPP/2015
-
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah peserta Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri
(SNMPTN) yang telah dinyatakan lulus seleksi pada Tahun Akademik 2015/2016:
Nama : ......................................................................................................................
.................. Nomor Peserta : ......................................................................................................................
..................
Fakultas : ......................................................................................................................
.................. Program Studi : ......................................................................................................................
.................. Alamat : ......................................................................................................................
..................
Menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga bahwa Uang Kuliah Tunggal
(UKT) yang telah dibayarkan atas nama saya dalam rangka registrasi Mahasiswa Baru Universitas Gadjah Mada
tidak akan saya tarik kembali dengan alasan apapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
, . Mei 2015
Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan,
Orangtua/wali
Meterai
Rp. 6.000
Form 1-2A/UGM/DPP/2015
-
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah pelamar Bidik Misi Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi
Negeri (SNMPTN) yang telah dinyatakan lulus seleksi pada Tahun Akademik 2015/2016:
Nama : ........................................................................................................................................
Nomor Peserta : ........................................................................................................................................
Fakultas : ........................................................................................................................................
Program Studi : ........................................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila ternyata saya tidak mendapat beasiswa Bidik Misi dari Ditjen
DIKTI atau beasiswa dari UGM maka saya sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus
dibayarkan dalam rangka registrasi mahasiswa baru Universitas Gadjah Mada sesuai dengan pengumuman Rektor
Nomor : 3346/P/Dir-Akademik/2015.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................, . Mei 2015
Mengetahui dan menyetujui, Yang menyatakan
Orangtua/wali
.......................................... .............................................
Meterai
Rp. 6.000
Form 1-2B/UGM/DPP/2015