Sesión de Sesión de Razonamiento Razonamiento

ClínicoClínicoMarta Valtueña Camacho

CS Torrero-La Paz

Mujer de 23 años que acude por PROBLEMAS Mujer de 23 años que acude por PROBLEMAS ABDOMINALES O DIGESTIVOS SIN ESPECIFICARABDOMINALES O DIGESTIVOS SIN ESPECIFICAR

Sin antecedentes medicoquirúrgicos de interés

Medicación habitual: ACO

No alergias medicamentosas conocidas

Molestias abdominales de una semana de evolución Molestias abdominales de una semana de evolución que desde ayer se han hecho más intensas en zona que desde ayer se han hecho más intensas en zona

epigástrica especialmente postpandriales.epigástrica especialmente postpandriales.

¿Algo más?¿Algo más?

• No fiebre• No vómito• No alteración del ritmo deposicional• No cortejo vegetativo• No clínica respiratoria• No clínica miccional• No focalidad neurológica, mareo ni inestabilidad• No ingesta previa de AINES• Dolor muscular generalizado

Exploración:Exploración:

TA 107/84FC 100

Sat O2 100%

AC: rítmico sin soplos audiblesAP: normoventila en todos los campos

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin

masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado.

ID: DOLOR ABDOMINAL ID: DOLOR ABDOMINAL EPIGÁSTRICOEPIGÁSTRICO

• Omeprazol 20mg: 1 cp antes del desayuno 10-14 días

• Paracetamol 1g: 1 cp cada 8 horas• Control evolutivo por MAP en 3-4 días• En caso de presentar complicaciones acudir a los

servicios de urgencias

DOS DÍAS DESPUES…DOS DÍAS DESPUES…

Mujer de 23 años que acude por MALESTAR GENERAL SIN ESPECIFICAR

Vómitos de 4 horas de evolución, malestar Vómitos de 4 horas de evolución, malestar general, sensación distérmica sin fiebre, cansancio general, sensación distérmica sin fiebre, cansancio

y cefaleay cefalea

¿Algo más?¿Algo más?

• Vómitos de 4 horas de evolución• Dolor muscular• Cefalea holocraneal• No fiebre• No alteración del ritmo deposicional• No cortejo vegetativo• No clínica respiratoria• No clínica miccional• No focalidad neurológica, mareo ni inestabilidad• No ingesta previa de AINES

Exploración:Exploración:

TA 125/90FC 100Tº 36,7

Sat O2 100%

AC: tonos rítmicos con frecuencia normal, sin tonos ni extratonos

AP: normoventila en todos los campos

Abdomen blando y depresible. No doloroso a la palpación. Sin masas ni visceromegalias. Peristaltismo

normal. Puñopercusión renal negativa.

ID: GASTROENTERITIS AGUDAID: GASTROENTERITIS AGUDA

• Dieta absoluta excepto hidratación con abundantes líquidos. Iniciar tolerancia oral con dieta blanda según tolerancia

• Si dolor o fiebre paracetamol cada 8 horas• Primperan si náuseas cada 8 horas antes de las comidas• Control por su MAP

AL DÍA SIGUIENTE…AL DÍA SIGUIENTE…Mujer de 23 años que acude por DEBILIDAD

GENERALIZADA

Acude por debilidad y malestar Acude por debilidad y malestar generalizados.generalizados.

VistaVista en este servicio con diagnóstico de en este servicio con diagnóstico de GEA en tratamiento antiemético, IBP, GEA en tratamiento antiemético, IBP,

analgesia y dieta con mejoría de la analgesia y dieta con mejoría de la sintomatología.sintomatología.

¿Algún otro síntoma?¿Algún otro síntoma?

• No vómitos• Tos sin expectoración• Dolor muscular y debilidad generalizada• No cefalea• No fiebre• No alteración del ritmo deposicional• No cortejo vegetativo• No clínica miccional, orina muy oscura • No focalidad neurológica, mareo ni inestabilidad• No ingesta previa de AINES

Exploración:Exploración:

TA 145/90FC 100

AC: rítmica sin soplosAP: MVC leve hipoventilación en

campo derecho

Blando y depresible, no doloroso a la palpación. Murphy negativo. Blumberg negativo. Puñopercusión negativa.

ID: CÓLICO BILIAR SIMPLEID: CÓLICO BILIAR SIMPLE

• Dieta sin grasas, especias y bebidas gaseosas• Nolotil 1 cp cada 8 horas• Control por su MAP• Si empeoramiento volver

AL DÍA SIGUIENTE…AL DÍA SIGUIENTE…

Mujer de 23 años que acude por DEBILIDAD GENERALIZADA

Paciente que ha acudido a urgencias en 3 ocasiones diagnosticada de gastroenteritis cada vez con empeoramiento del estado general. Vómitos únicamente el primer día que cedieron con la

medicación pautada. Refiere debilidad extrema de extremidades

inferiores que no le permiten tenerse en pie.Adormecimiento y parestesias en las 4

extremidades y boca, que inicialmente eran débiles pero se han exacerbado en las últimas 24 horas.

¿Algo más?¿Algo más?

• No dolor muscular, debilidad generalizada importante• Parestesias en las 4 extremidades y boca• No fiebre• No vómitos• No alteración del ritmo deposicional• No cortejo vegetativo• No clínica respiratoria• No clínica miccional• No ingesta previa de AINES

Exploración:Exploración:

TA 147/101FC 115

Sat O2 100%

AC: rítmica sin soplos ni extratonos

AP: normoventilación

Abdomen anodinoNo edemas, no signos de TVP, pulsos presentes y simétricos

Interconsulta Interconsulta neurologíaneurología

ID: SÍNDROME DEID: SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ GUILLAIN-BARRÉ

Ingreso en Unidad de Ictus

Tratamiento con inmunoglobulinas

Neuropatía que afecta al sistema nervioso periférico, aguda y de etiología autoinmune.

• Cualquier edad• Igual incidencia hombres/mujeres• Incidencia 1 en 100000 hab/año• Inicio días-semanas tras infección gastrointestinal o respiratoria

FisiopatologíaFisiopatología

ClínicaClínicaParestesia

s y debilidad muscular ascendent

e

Dolor (80%)

Afectación nervios

craneanos (50%)

Compromiso respiratorio

(20%)

Disfunción autonómica

(65%)

NECESARIOS DUDOSO DIAGNOSTICO

APOYAN DIAGNÓSTICO EXCLUYEN DIAGNÓSTICO

• Debilidad progresiva extremidades

• Arreflexia

• Nivel sensorial• Asimetría• Disfunción severa y persistente de

vejiga e intestino• >50 células/mm3 en LCR

• Progresión (días-4 semanas)• Simetría• Alt sensoriales leves• Compromiso pares craneales• Recuperación tras 2-4

semanas del fin de la progresión

• Disfunción autonómica• Ausencia de fiebre

• Diagnóstico de botulismo, miastenia, poliomielitis o neuropatía tóxica

• Metabolismo alterado de porfirinas

• Difteria reciente• Síndrome sensorial puro sin

debilidad

Clasificación de HughesClasificación de Hughes

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialNEUROPATÍAS AGUDAS

•Porfirias•Neuropatía del paciente crítico•Difteria•Toxinas•Vasculitis•Enf Lyme

ENF PLACA NEUROMUSCULAR

•Botulismo•Miastenia Gravis

ENF MUSCULARES•Hipokalemia•Hipofosfatemia•Polimiositis•Rabdomiolisis

ENF SNC•Poliomielitis, rabia•Mielitis transversa•Trombosis basilar

Pruebas complementariasPruebas complementarias

• Estudio etiológico y descartar otras patologías• Anticuerpos anti-gangliósido• Aumento proteínas en LCR con recuento celular normal (leucoc <

10/mm3. Máxima elevación entre los días 10 y 20• ENG

• Forma desmielinizante aguda• Disminución velocidad de conducción• Aumento de latencia distal• Aumento de dispersión del potencial de acción

• Forma axonal • Disminución del potencial de acción• Fibrilaciones

VariantesVariantes SGB clásico (desmielinizante) SGB clásico (desmielinizante)

TratamientoTratamiento• Hospitalización y monitorización• Analgesia• Soporte nutricional intensivo• Ventilación mecánica

• No esperar a desaturación• CVF o PIM disminuidas• Imposibilidad extensión de cuello

• Tratamiento específico• Inmunoglobulinas (0´4 g/kg/d durante 5 d)• Plasmaféresis

• Tratamiento rehabilitador

PronósticoPronóstico

Características del síndrome de Guillain-Barré en el área III Características del síndrome de Guillain-Barré en el área III de salud de la Comunidad Autónoma de Aragón (Piñol-Ripoll de salud de la Comunidad Autónoma de Aragón (Piñol-Ripoll

G et al)G et al)

• Causa más frecuente de parálisis flácida aguda• Edad media 50.11• Incicencia 1,56/100000 hab/año• 66,7% varones• No diferencias significativas de estacionalidad• 72% antecedente infección (56,25% respiratoria, 37,5% GI)• 21% requirió intubación• 58% disociación albúmino-citológica• 63,1% PNP desmielinizante, 10% PNP axonal pura• 62,5% recibió Ig, resto no recibió tto específico o corticoterapia

En resumenEn resumen