EL SÍNCOPE

AUTOR: Carlos ÁlvarezElena Nuin

FECHA: 25/Noviembre/2014

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………………………………………..3CARACTERÍSTICAS MÁS FRECUENTES ………………………………………………………………………….4ACTUACIÓN INICIAL …………………………………………………………………………………………………….6DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ………………………………………………………………………………………..7TRATAMIENTO …………………………………………………………………………………………………………….8CASOS CLÍNICOS ………………………………………………………………………………………………………..10

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1. INTRODUCCIÓN:

El síncope, también conocido como pérdida breve de la conciencia (PBC), o pérdida transitoria de la conciencia, es la supresión súbita, temporal y momentánea de la relación con el medio que nos rodea durante algunos minutos, que se recupera espontáneamente. Si no hubiera esta recuperación se hablaría de un coma.

Esta pérdida breve de conciencia determina dos consideraciones:

-En primer lugar, la dificultad que supone la estimación de la brevedad de la duración de esta. La bibliografía la denomina transitoria estableciendo un período no superior a los 5 minutos con una recuperación posterior espontánea, sin necesidad de atención terapéutica alguna y sin que esta alteración desencadene secuelas posteriores.

-En segundo lugar, la consideración de la conciencia como la capacidad de mantener un contacto adecuado con el ambiente que nos rodea provocando respuestas a esos estímulos recibidos. Al contrario, la pérdida de conciencia o inconsciencia es el estado en el que el cerebro tiene abolidos determinados actos reflejos y solo reacciona ante determinados estímulos, en función de la profundidad o el grado de inconsciencia alcanzado. En este estado pueden verse incluso afectadas nuestras reacciones vegetativas. Todo ello está originado por una hipoperfusión cerebral general y transitoria.

Entre las causas de PBC se define el síncope como una pérdida brusca y transitoria de la conciencia y del tono postural secundaria a una interrupción momentánea de la perfusión cerebral, siendo el síncope vasovagal aquel que presenta pródromos,caracterizados por sudoración, palidez, visión borrosa, náuseas o sensación de desvanecimiento.

Cabrá diferenciar dos entidades más. La lipotimia, como pérdida incompleta y fugaz del conocimiento, de menor magnitud que el síncope y que se puede encontrar prece-dida por la sensación presincopal, entendida como aquella sensación de mareo y desvanecimiento que precede al síncope sin llegar a la pérdida de conciencia.

En ocasiones, los síntomas que preceden al cuadro sincopal (pródromos) pueden alertar al paciente de la inminente pérdida del conocimiento. Como presíncope se entiende la sensación inminente de pérdida de conocimiento, pero sin llegar a perderlo, con recuperación también espontánea del cuadro. El síncope es un problema médico importante por su alta frecuencia y la gran variedad de causas responsables del mismo. Constituye entre el 1-2% de las consultas en los servicios de urgencias.Es más frecuente en ancianos; en edades superiores a 75 años la incidencia anual es superior al 5%. Hasta un 40% de la población general, en algún momento de su vida presenta algún episodio sincopal. El pronóstico se relaciona con su etiología, aunque no se puedellegar a un diagnóstico de presunción al menos en el 30% de los casos. Es importante estratificar el riesgo de estos pacientes mediante la realización de una historia clínica correcta, la exploración física y las exploraciones complementarias.

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2. CARACTERÍSTICAS DE LOS SÍNCOPES MÁS FRECUENTES:

– Síncope vasovagal o lipotimia. Es el más frecuente, sobre todo en jóvenes. Suele presentarse cuando hay factores desencadenantes que producen un aumento de la actividad simpática, como el ambiente caluroso, la bipedestación prolongada o el estrés. La pérdida de conciencia se da cuando el paciente está en posición erecta y suele ir precedida de síntomas vegetativos como sudoración, náuseas o vómitos, palpitaciones, visión borrosa, acúfenos o molestias abdominales.– Síncope ortóstatico o postural. Es más frecuente en ancianos. Suele producirse al pasar del decúbito a la bipedestación. Normalmente también se acompaña de pródromos, aunque en ocasiones puede presentarse de forma brusca.– Síncope por dolor. Está muy relacionado con la lipotimia,puesto que también se desencadena por un estímulo vagal. Es típica en la neuralgia del glosofaríngeo.– Síncope tusígeno: suele producirse en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tras un acceso de tos. También puede se provocado por paroxismos de estornudos o risa, y se debe descartar hemorragia intracraneal.– Síncope miccional. Es casi exclusivo en los varones. Es frecuente después de una ingesta importante etílica y ocurre típicamente durante o inmediatamente después dela micción. La patogenia es mixta: hipotensión ortostática y estimulación vagal originada por el rápido vaciamiento de la vejiga.

SÍNCOPES DE ORIGEN CARDIACO

Obstrucción del flujo de salida : Corazón izquierdo: - Estenosis aórtica: síncope de esfuerzo - Miocardiopatía hipertrófica: s. de esfuerzo - Disección aórtica - Obstrucción del flujo de llenado: prótesis obstructiva, mixoma aurícula izquierda…. Corazón derecho: Hipertensión pulmonar primaria o secundaria. - Síncope de esfuerzo - Estenosis pulmonar: síncope de esfuerzo - Tetralogía de Fallot: síncope de esfuerzo - Taponamiento cardíaco

Disfunción aguda del VI Cardiopatía: - Cardiopatía isquémica aguda Arritmias: Alteración del ritmo: -Bradicardia (enfermedad del seno) -Taquicardia: supraventriculares o ventriculares Alteraciones de la conducción: -Marcapasos malfuncionantes

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-Síndrome de marcapaso

SÍNCOPES DE ORIGEN NO CARDIACO:

Neurocardiogénico (vasovagal): -15-20% de todos los síncopes -Tipos: cardioinhibitorio, vasopresor y mixto -Paciente joven, sin cardiopatía y episodios previos -Factores predisponentes, precipitantes y pródromos -Buen pronóstico Ortostático: -Disminución del tono venoso: encamamiento, bipedestación, embarazo, varices, disminución de masa muscular, disminución del tono autonómico. -Deplección de volumen -Fármacos (muy frecuente): sobre todo antihipertensivos y antidepresivos -Enfermedades del sistema nervioso autónomoNeurológico: -Patología cerebrovascular: afectación extensa del territorio vertebrobasilar -Hemorragia subaracnoidea, ACV extenso -Accidente isquémico transitorio vertebrobasilar -Alteraciones esqueléticas cervicales -Crisis epilépticas -Migraña (vertebrobasilar)

Hipersensibilidad seno carotídeo: -Ancianos -Masaje del seno positivo -Buen pronóstico

Situacional: -Tos, deglución, valsalva, micción, Postpandrial…..

Metabólico: -Hipoxia, hipoglucemia….

Psiquiátrico: - Diagnóstico de exclusión

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3. ACTUACIÓN INICIAL.

Cuando el paciente que ha presentado un síncope llega a urgencias, lo primero que se debe realizar es la toma de constantes vitales, un examen del nivel de consciencia y de aspecto general, una glicemia capilar y un electrocardiograma (ECG). Si el paciente está estable hemodinámicamente, y después de comprobar que el paciente no necesita una intervención inmediata, se debe realizar una aproximación diagnóstica. Se hará una anamnesis completa, preguntando por la posible ingesta de fármacos como nitratos, bloqueadores beta o vasodilatadores . También se debe preguntar en qué contexto estaba el paciente en el momento del síncope: micción, tos, rápida bipedestación, dolor, estrés, etc. El diagnóstico de síncope, su forma de presentación, si existen pródromos o no, el tiempo de comienzo y recuperación y la persistencia de síntomas después de la recuperación del estado de conciencia son factores que ayudarán a descubrir su causa más probable.

4. EXPLORACIÓN FÍSICA:

– Toma de constantes: tensión arterial (TA) y frecuencia cardíaca tanto en bipedestación como en decúbito, para valorar si el síncope ha sido causado por ortostatismo. Se considera que la respuesta es positiva a ortostatismo cuando seobserva una caída de TA sistólica > 20 mmHg, o de 15 mmHg si se valora la TA diastólica, y que se acompaña de una reproducción de los síntomas. También será positiva cuando se reproduzca un síntoma aunque los valores de TA no sean los antes nombrados. Se recogerán las constantes de frecuencia respiratoria y temperatura axilar.– Inspección general: estado de conciencia, valoración de signos de deshidratación, coloración de piel y mucosas, perfusión.– Posteriormente se realizará una exploración física por aparatos.

A todos los pacientes orientados como síncope se les debe realizar las siguientes exploraciones complementarias urgentes:– Electrocardiograma: puede ser patológico en casos de síncope cardíaco.– Glucemia mediante tira reactiva: permite descartar hipoglucemias.– Analítica general si se sospecha anemia o proceso infecciososéptico.– Bioquímica sanguínea con las determinaciones de glucemia, urea, creatinina, e iones si se buscan alteraciones electrolíticas.– Radiografía de tórax anteroposterior y lateral en caso de sospecha de insuficiencia cardíaca o alteraciones cardíacas en el electrocardiograma.– Gasometría arterial si hay hiperventilación, signos físicos de hipoxemia o sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP).– Gammagrafia pulmonar en la sospecha de TEP.– Ecocardiograma si la sospecha es de síncope cardíaco obstructivo: taponamiento cardíaco, valvulopatía, miocardiopatía hipertrófica.– Tomografía computarizada craneal en los casos en que la sospechaes de isquemia cerebral o hemorragia subaracnoidea.

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– Punción lumbar en la sospecha de hemorragia subaracnoideacon TAC normal.

Pruebas de provocación: son una serie de pruebas que permiten que el cuadro sincopal se reproduzca en presencia del médico. Algunas de ellas se realizan en urgencias y otras durante el ingreso o de forma programada. Sólo está indicada su realización cuando haya alguna duda sobre el mecanismo de producción de síncope. Necesitan monitorización previa del paciente y se realizan una vez ya se han descartado procesos más graves.– Mesa basculante: también llamada ill test. Se utiliza para el diagnóstico del síncope vasovagal y consiste en la reproducción de la reacción vagal mediante diferentes inclinaciones.– Ortostatismo: toma de TA en decúbito y tras permanecer 3 min en bipedestación (ya explicada anteriormente).– Maniobra de Valsalva: puede reproducir el síncope miccional.– Taquipnea forzada: tras hiperventilar al paciente durante 2 min. puede desencadenarse el síncope por hiperventilación.– Masaje del seno carotídeo: tras medir la TA y monitorizar al paciente se da un masaje en primer lugar sobre la carótidaderecha y después en la izquierda. Se puede producir una asistolia > 3 min por un efecto cardioinhibitorio, y/o un adisminución de la TA > 30 mmHg por el efecto vasopresor. Esta prueba está contraindicada en antecedentes de accidente cerebrovascular o enfermedades del nodo sinusal.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNCOPE:

Principalmente se realizará con:– Crisis comicial: el síncope puede ir acompañado con relajación de esfínteres e incluso convulsiones sin sor de origen epileptógeno. La crisis epiléptica suele ser más prolongada, de recuperación más lenta, precedida de aura y suele presentar un período poscrítico.– Vértigo: podría confundirse con el presíncope ya que en el vértigo no hay pérdida de conciencia. Se diferencia por la clínica que presenta sensación rotatoria de objetos y en la exploración se observa nistagmo.– Simulación.– Hipoglucemia.– Caída accidental, muy frecuente en ancianos.– Accidente isquémico trasitorio: se acompaña de focalidad neurológica.

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6. TRATAMIENTO:

TratamientoEl tratamiento específico del síncope depende de su etiología. Teniendo en cuenta las causas más frecuentes se realizará una revisión de las medidas terapeúticas básicas:– Síncope vasovagal: colocar el paciente en decúbito supino y elevar las extremidades inferiores. Evitar la bipedestación prolongada y los ambientes calurosos. Aumentar laingesta de agua y de sal.– Síncope ortostático o por hipotensión pospandrial: colocar el paciente en decúbito y elevar las extremidades inferiores. Suspender fármacos vasoactivos. Tratamiento de la causa de depleción de volumen si la hay. Medias elásticas. Recomendaciones básicas a la hora de incorporarse del decúbito.– Síncope miccional: evitar la ingesta de alcohol y la sobrecarga de líquidos. Recomendar al paciente que permanezca sentado durante la micción.– Síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo: Si la causa es por mecanismo cardioinhibitorio se debe evitar la presión sobre el cuello, el paciente debe tener especial cuidado al afeitarse, evitar las corbatas y abrocharse el cuello de la camisa y evitar los movimientos bruscos de la cabeza. Si estas medidas no son efectivas se puede realizar un tratamiento farmacológico. En ocasiones es necesaria la implantación de marcapasos. Si la causa es por un mecanismo vasopresor se realizará un tratamiento farmacológico con admnistración de dihidroergotamina.– Síncope por valvulopatía aórtica: evitar esfuerzos. Valorarrecambio valvular.– Síncope secundario a transtornos de conducción cardíaca:tratamiento de la arritmia que lo produzca.– Síncope por miocardiopatía hipertrófica obstructiva: bloqueadores beta.

CRITERIOS DE INGRESO:

Se ingresará a aquellos pacientes que requieran estudio completo y tratamiento específico, con riesgo alto según la escala de estratificación de riesgo del síncope: pacientes de cualquier edad con datos de cardiopatía significativa y síncope relacionado con la misma. En el resto de casos debe estudiarse de forma ambulatoria;en el caso de los pacientes de riesgo medio se puede valorarsu ingreso si no hay posibilidad de estudio en los siguientes días tras el episodio de síncope de forma ambulatoria.

HAY QUE RECORDAR…

-El síncope, entendido como la pérdida brusca de conciencia con recuperación ad integrum, representa el 1-2% de las visitas a urgencias.

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- La causa más frecuente de síncope en jóvene es el síncope vasovagal o lipotimia, y en ancianos el ortostatismo. -Para el diagnóstico es necesaria una anamnesis correcta, acompañada de una exploración física y respecto a las exploraciones complementarias es fundamental realizar un electrocardiograma y una glucemia capilar.- El tratamiento específico depende de su etiología y en la mayoría de casos no precisa de ingreso hospitalario.Se suelen cometer los siguientes errores: -Pedir una batería de pruebas complementarias antes de realizar una correcta anamnesis y exploración física. -No realizar diagnóstico diferencial, sobre todo con crisis comiciales, vértigos, hipoglucemias y accidente isquémico transitorio.-Derivar todos los síncopes al ámbito hospitalario, sin tener en cuenta la escala de estratificación del riesgo.

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7. CASOS CLÍNICOS:

En este apartado, lo que queremos conseguir es mostrar de una manera más práctica, con ejemplos reales, las ideas claves con las que identificar cada uno de los diferentes tipos fundamentales de síncope.

A modo de guía existen algunas asociaciones frecuentes, que deberíamos tener en cuenta:

El cuadro más frecuente sincopal es el del síncope vasovagal. De este tipo no vamos a poner un ejemplo en concreto, dado que ya hemos incidido en las características que nos tienen que hacer pensar en él, de inicio, y no realizar más pruebas complementarias, fundamentalmente en un contexto compatible con aquellos que pueden desencadenarlo (calor, dolor, ansiedad, bipedestación prolongada), con pródromos (sudoración, calor, náuseas, mareo, palpitaciones), y sobre todo en pacientes jóvenes sin antecedentes de interés.

De entre los demás pasamos ahora a describir algunos ejemplos: 1.

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Paciente Varón, 61 añosAntecedentes No familiares. HTA desde hace 2 añosTratamiento Bisoprolol por HTA ligera, desde hace 2

añosPresentación del cuadro Bipedestación

En reposoAgudo, con caída al suelo

Prodromos Sensación de mareoRepercusión Recuperación en segundos sin secuelasExploración física Sin hallazgos de interés, salvo a la

auscultación cardiaca 4º ruido muy intenso, sin soplos.

Constantes Dentro de la normalidad

Dada la edad del paciente, en un episodio sincopal sin cortejo vegetativo ni desencadenantes que nos encamine a un origen vasovagal, de inicio agudo, estando en bipedestación, sin antecedentes salvo la hipertensión arterial, y dada la normalidad a nivel neurológico, se debería realizar un estudio con electrocardiograma y analítica de sangre. En la analítica se solicitaría bioquímica y hemograma, en principio sin afectación de función respiratoria ni dolor torácico, no habría motivos para añadir d-dímero, ni gasometría ni enzimas cardiacas.

[ECG: ritmo sinusal a 55 lpm. PR 180ms, QRS 120ms. ST con infradesnivelación en I,II y III y en precordiales izquierdas (aVF, V4, V5, V6), Índice de Sokolow: R en V5 = 35 mm y S en V3 = 23mm.]Resto de pruebas complementarias sin hallazgos patológicos.

En este paciente, con los datos obtenidos del ECG, habría que sospechar una miocardiopatía hipertrófica, que se confirmó posteriormente con un ecocardiograma, que mostró dilatación e hipertrofia grave de ventrículo izquierdo, con una fracción de eyección moderadamente deprimida, siendo valorado y seguido por cardiología.

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DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE CARDIOGÉNICO, POR MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA

2.

Paciente Varón, 50 añosAntecedentes HTA e insuficiencia renal crónicaTratamiento Se desconocePresentación del cuadro Bipedestación

En reposoBrusco, con caída al suelo

Prodromos NoRepercusión Recuperación en segundos de la

consciencia, pero persiste obnubilación y desorientación

Exploración física Sin hallazgos de interésConstantes Bradicardia a 20 lpm

TA: 140/90 mmHg

En este paciente, con un síncope confirmado, sin pródromos y con bradicardia a 20 lpm, lo fundamental es la información que nos pueda aportar el electrocardiograma, además de realizar una analítica con bioquímica y hemograma.

[Imagen de disociación auriculoventricular con frecuencia de aurícula a 70 lpm y ventrículo a 18 lpm, compatible con bloqueo auriculoventricular completo]Analítica sin hallazgos significativos.

DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE CARDIOGÉNICO, POR BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR COMPLETO

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3.

Paciente Varón, 65 añosAntecedentes HTA, DM, broncopatía crónica y

cardiopatía isquémica.Tratamiento Verapamilo, sotalol, antidiabéticos orales

y espironolactonaPresentación del cuadro Bipedestación

En reposoBrusco, con caída al suelo

Prodromos NoRepercusión Recuperación en segundos de la

consciencia, sudoroso.Exploración física Sin hallazgos de interésConstantes Bradicardia

Hipotensión

Dado el estado actual del paciente, con constantes físicas alteradas, en un paciente con síncope confirmado, en reposo y sin pródromos, se decide realizar electrocardiograma y analítica sanguínea con bioquímica y hemograma, añadiendo enzimas cardiacas.

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[Rítmico, sin apreciarse ondas P, a 65 lpm. Imagen de bloqueo de rama izqda., con QRS ancho, sin alteraciones de la repolarización significativas]

Analítica: destacan potasio 7.3 mEq y creatinina 2.3 (con cifras previas dentro de la normalidad).

En este caso se sospecha que las alteraciones en el ECG pueden estar provocadas por la hiperpotasemia y la insuficencia renal, presentes en la analítica. Con el tratamiento adecuado durante el ingreso mejoraron dichas cifras y la imagen del ECG recuperó la normalidad.

DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE POR FÁRMACOS (DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO) + INSUFICIENCIA RENAL.

4.

Paciente Varón, 55 añosAntecedentes ArtrosisTratamiento AINESPresentación del cuadro Bipedestación

En reposoSubagudo, con caída al suelo

Prodromos Mareo, náuseasRepercusión Recuperación en segundos de la

consciencia, sudoroso.Exploración física Palidez mucocutánea. Resto sin hallazgos

patológicos. Constantes Hipotensión

Dada la palidez significativa y la hipotensión, se realiza anamnesis más minuciosa, en la que el paciente relata melenas en los últimos 2 días.

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Se solicita ECG [dentro de la normalidad] y analítica, objetivándose Hb 7.1 y Hto 28 (con analítica reciente, en los 15 días previos, con cifras de serie roja dentro de la normalidad).

Se realiza gastroscopia que objetiva masa que protuye en esófago y úlcera gástrica, pendiente de completar estudio ingresado en el servicio de digestivo.

DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE ORTOSTÁTICO POR HIPOVOLEMIA, EN CONTEXTO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

5.

Paciente Varón, 49 añosAntecedentes No antecedentes familiares ni personalesTratamiento NingunoPresentación del cuadro Durante el ejercicio físico intenso

Brusco, con caída al sueloProdromos NoRepercusión Recuperación en segundos de la

consciencia, aturdimiento durante 5 min.Exploración física Sin alteraciones objetivas. El paciente se

siente “raro”, parece desfrontalizado. Constantes Dentro de la normalidad

En este caso debe alarmarnos el hecho de que el síncope se haya producido durante el ejercicio físico. Esto en principio nos indicaría como causa más probable algún problema a nivel cardiológico, por ello solicitamos electrocardiograma y analítica completa, sin hallazgos patológicos. Posteriormente al persistir sensación de desfrontalización del paciente, con pruebas complementarias sin hallazgos de patología cardiaca, se realiza TAC craneal, dado que un problema neurológico también podría cursar durante el ejercicio, aunque sea menos frecuente, y se objetiva un hematoma de 4,5 x 2,5 cm situado sobre el cuerpo calloso y una pequeña hemorragia subaracnoidea en cisternas basales y en cisuras frontales parasagitales, por lo que queda ingresado y es valorado por neurocirugía.

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DIAGNÓSTICO: SÍNCOPE DE ORIGEN NEUROLÓGICO POR HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

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BIBLIOGRAFIA

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