MANEJO DE DISLIPEMIAS.DISLIPEMIA ATEROGÉNICA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Junio 2014

Introducción

ECV primera causa de muerte en países occidentales

CI responsable del 30% de muertes, CV 26%, IC 16%

En España, al año 70.000 IAM y >1.000.000 anginas Se espera aumento del 1.5% debido a

envejecimiento población y supervivencia a casos incidentes

Base patogénica común: Arteriosclerosis El fin último del control de los FRCV es evitar estos

eventos

Dislipemia Aterogénica

Alteración lipídica asociada a elevado RCV Consiste en: cHDL bajo, TG elevados y

alta proporción de partículas LDL pequeñas y densas, con o sin elevación cLDL

Se asocia a: DM tipo 2 Obesidad Síndrome metabólico HFC Insulinorresistencia

Clasificación

Dislipemias con elevado RCV

Recomendaciones PAPPS

Consideraciones

Relación entre disminución de incidencia ECV al reducir el colesterol plasmático (cLDL)

Un descenso de 39 mg/dl (1 mmol/l) de cLDL consigue una reducción del 20% de la enfermedad coronaria

HDLc es predictor independiente de ECV existiendo relación inversa (transporte reverso colesterol, regulación metabolismo glucosa, antioxidante, antitrombótica, antiapoptótica, antiinflamatoria)

TG y ECV: Controversia. Elevación TG asociada a aumento en morbimortalidad por lo que se considera FRCV independiente. HiperTG postprandial mayor poder predictivo.

HiperTG contribuye al depósito lipídico en la íntima arterial, generación de trombina, disfunción endotelial, eleva factores de coagulación (Fibrinógeno,FVII,FXII), deterioro de la fibrinolisis

Cribado Dislipemias

PAPPS aconseja cribado de hipercolesterolemia al menos una vez en los hombres antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años

Después debe determinarse cada 5 o 6 años hasta los 75 años de edad

Antecedentes familiares de hiperlipidemia o ECV, signos relacionados con trastornos lipídicos y otros FR asociados, cribado independiente de edad

Ec. Friedewald: cLDL = CT - (cHDL + TG/5 en mg/dl) Para

TG<400mg/dl

Riesgo Coronario

Probabilidad de sufrir un evento coronario (fatal o no fatal) en un período determinado de tiempo

Tablas de riesgo REGICOR SCORE

Abordaje diagnóstico

TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE

Objetivos

c-Lc-LDL DL

( cada reducción del ( cada reducción del c-LDL con 39mg/dl c-LDL con 39mg/dl reduce un 20% reduce un 20% RCV) RCV)

c-HDLc-HDL

(disminución de la (disminución de la arterosclerosis y del arterosclerosis y del RCV)RCV)

Tratamiento no farmacológico

Modificación estilo de vida: dieta, ejercicio físico, abandono de hábitos tóxicos (alcohol y tabaco)

Dieta recomendada: mediteranéa.Un consejo dietético estructurado debe comenzar con la realización de una encuesta alimentaria al paciente.

Ejercicio físico: aeróbico (correr, andar deprisa, montar en bicicleta, nadar, patinar o esquiar) de 3 a 5 días a la semana durante 20 a 60 min, a una intensidad entre el 55% y el 90% de la frecuencia cardiaca máxima teórica (220-edad)

Tratamiento farmacológico

Hipercolesterolemia: pravastatina, simvastatina y atorvastatina

Hipertrigliceridemia: dieta y fibratos

• Objetivos terapéuticos(no límites de normalidad): 1º: LDL ( riesgo muy

alto < 70; alto < 100; moderado < 115 mg/dl).

2º: no‐HDL (30 mg/dl más); apo B (< 60‐80‐100 mg/dl)

¿A quien tratar?

Tratamiento con fármacos de los pacientes en caso prevención secundaria.

Tratamiento con fármacos en prevención primaria solo en pacientes con RCV alto.

Seguimiento

Criterios de derivación AE

Hiperlipemias graves, ya sea por sospecha de hiperlipemia primaria, familiar o esporádica

Colesterol total > 400 mg/dl cLDL > 260 mg/dl Cuando determinación de cLDL o de CT sea

superior al percentil 95 para su edad y sexo Estudio genético de HCF cuando no se

tenga acceso en AP Déficit de cHDL < 25 mg/dl TG > 1.000 mg/dl (11,36 mmol/1),

descartadas causas secundarias.

Hiperlipemias refractarias a pesar de cumplir bien el tratamiento (dietético y farmacológico), después de un año. Por ejemplo, pacientes bajo respondedores a las estatinas, con reducciones de cLDL menores al 15%, o cuando se precisa añadir un tercer fármaco para el control de la dislipemia.

CI prematura definida como un evento isquémico antes de los 55 años en el hombre y antes de los 65 años en la mujer. Descartar posible carga genética desencadenante del evento.

Intolerancia a fármacos hipolipemiantes. Pacientes que presentan mialgias, alteraciones de las enzimas hepáticas u otras alteraciones que dificulten el tratamiento farmacológico.

Pacientes que precisen una valoración más completa del RCV: Sospecha de ateroesclerosis subclínica (para

determinación de GIM [grosor íntima media] de la carótida o calcio coronario).

RCV intermedio en los que sea preciso ajustar con modificadores de riesgo no disponibles en AP.

Dislipemias secundarias a trastornos no modificables. Hepatopatías, trasplante de órgano, VIH, enfermedades reumáticas, insuficiencia renal moderada-grave, tratamientos con retinoides por linfomas, psoriasis o acné.

Bibliografía

Guía para la detección, diagnóstico y tratamiento de la dislipemia aterogénica en AP. Semergen

Guía de Dislipemias ESC/EAS de 2011: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/Dyslipidemias.aspx

Tablas de RCV REGICOR: http://www.regicor.org/fitxers_generals/tablas.pdf

Versión electrónica de las tablas de RCV del proyecto SCORE: http://www.heartscore.org/Pages/welcome.aspx

Álvarez Cosmea A, Blasco Valle M, Ferreras Amez JM, et al. Dislipemias: manejo de las dislipemias en atención primaria. Barcelona: semFYC; 2012.