SINDROME DE SJÖGREN

Aurora Molins Gascón R2 CS Fuentes Norte

MP. Judith Campo Campo R2 CS San Pablo

Enero 2013

DESCUBRIMIENTOLa historia comienza en el año 1882.

En un congreso llevado a cabo en Heidelberg (Alemania) donde el Dr. T. Leber presentó tres casos de pacientes con queratitis y sequedad de boca.

Seis años después, el Dr. J. von Mikulicz-Radecki, presento a la sociedad medica de Königsberg el caso de un paciente con hinchazón bilateral de las glándulas lacrimales y salivales. Por ello se denomino inicialmente a esta patología como enfermedad de Mikulicz

.

Poco después, el Dr. WB Hadden también presento a la sociedad medica de Londres a una paciente de 65 años que desde hacia varios meses padecía sequedad bucal y lacrimal que se incrementaba gradualmente. Fue quien introdujo el termino XEROSTOMIA

• En 1930 Henrik Sjögren describe varios casos .

• En 1933…

• Henrik Sjögren publica su tesis doctoral “Zur kenntnis der queratoconjuntivitis seca”, sobre un síndrome que afectaba a 19 pacientes postmenopaúsicas caracterizado por sequedad lagrimal y bucal.

• 13 de este grupo de mujeres tenían artritis crónica que acompañaba a la sequedad de ojos y boca.

• En su monografía el Dr. Sjögren concluye sobre las bases de una amplia investigación clínica y anatomopatológica que este síndrome es consecuencia de una patología sistémica generalizada.

• En1943 la tesis del Dr. Sjögren fue traducida al ingles por un oftalmólogo australiano.

• Esto resulto un punto de comienzo para amplificar el interés de esta patología en diversos campos de la medicina en los que ahora es reconocida como una enfermedad autoinmune e inflamatoria crónica.

CONCEPTO

El síndrome de Sjögren (SS)

es una enfermedad crónica

autoinmune

sistémica

Es una exocrinopatía autoinmune en la que se produce una insuficiencia de las glándulas exocrinas.

Las glándulas mas afectadas son las salivares y lacrimales.

• Las glandulas salivales mayores: parotida (conducto Stenon), submandibular (conducto de Wharton), sublingual.

• Glandulas salivales menores.• Saliva. Inmunoglobulinas, lisozimas, fosfatasas

acidas, impiden la colonizacion de germenes y ataque al esmalde dental.

• Hipertrofia por: SS, alcoholismo, amiloidosis, sarcoidosis, linfomas, obesidad.

• Otras alteraciones: parotiditis, cancer de boca, calculo de las glandulas, carcinoma mucoepidermoide

• Las glandulas lagrimales:

• Se situan en la zona supero-externa de cada orbita.

• El conducto lacrimo-nasal va a las fosas nasales, por debajo del cornete nasal inferior, al meato inferior y alli se evaporan.

ETIOPATOGENIALa etiologia se desconoce.

Aunque tiene una base autoinmune.

La alteracion fundamental es:

• Un infiltrado de las glandulas por una poblacion de linfocitos T con fenotipo CD4 que secretan interleuquina 2 e interferon gamma.

• Anticuerpos Ro/SSA, La/SSB

A.-Factores endogenos: HLA DR

B.- Factores exogenos:Exposicion a virus o bacterias

El predominio en mujeres indica que deben existir componentes hormonales: andrógenos, estrógenos, progesterona.

EPIDEMIOLOGÍA

No se conoce con exactitud su incidencia

Afecta entre 0,5-3%

Mas a mujeres entre los 40-50 años.

En SS secundario:

30% en pacientes con artritis reumatoide

10% en pacientes con lupus

20% en pacientes con esclerodermia

CLASIFICACIÓN

1.-Síndrome Sjögren primarioSíndrome seco.

Queratoconjuntivis seca

Xerostomia

Con curso aislado

2.- Síndrome Sjögren secundario:Asociado con mas frecuencia a:Artritis reumatoideLupus eritematoso sistémicoEsclerodermiaDermatomiositis y polimiositisEnfermedad mixta del tejido conjuntivoPolicondritis recidivanteTiroiditisCirrosis biliar primaria

CLÍNICA1.- Manifestaciones bucales:Xerostomia (boca seca)

Caries

Quemazón en la garganta

Quemazón en la boca

Voz ronca

Voz débil

Disfagia

• El aumento de tamaño de las glándulas salivares se produce hasta en el 60 % de los casos de Sjögren primario y no es frecuente en las formas secundarias.

• Hipertrofia

parotidea.

2.- manifestaciones oculares:

• Xeroftalmia (sequedad ocular) QCS

• Eritema

• Picor

• Cansancio ocular

3.- Otras:• Sequedad nasal, con epistaxis• Dispareunia, por alteracion de las glandulas

vaginales. Vaginitis infecciosa.• Alteracion del arbol traqueo-bronquial• Gastritis atrofica• Atrofia de la mucosa esofagica• Pancreatitis subclinica• Afectacion cutanea: piel seca

Manifestaciones extraglandulares:Aparecen en un 30% en el Sjögren primario y en menor medida en el secundario

• Artromialgias o poliartritis no erosiva. Enfermedad pulmonar intersticial difusa A nivel renal: nefritis intersticial, glomerulonefritis Afectacion sistema nervioso periferico Fenomeno de Raynaud (30 %) Mayor incidencia de linfomas no Hodkin de cel. B Macroglulinemia de Waldeström.

DIAGNÓSTICOEnfermedad crónica de progresión muy lenta

Importante diagnosticar pronto: Mejorar la calidad de vida Prevenir y apercibir la aparición de complicaciones

El diagnóstico se realiza mediante:

• Historia clínica

• Exploración minuciosa

• Análisis de laboratorio

• Pruebas específicas

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLINICA  Sobre síntomas oculares se preguntará:

a ¿ Ha presentado ojo seco a diario por más de 3 meses ?b ¿ Tiene sensación de arenilla ocular a repetición ?c ¿ Usa lágrimas artificiales 3 o más veces al día ? Sobre síntomas orales:a ¿ Siente la boca seca diariamente por más de 3 meses ?b ¿ Se le han hinchado las parótidas siendo adulto ?c ¿ Necesita beber para tragar alimentos secos ?

Sobre síntomas de sequedad vaginal, como dolor en las relaciones.

Preguntar si padece otras Enf. como: Artritis, Lupus…

Preguntar por TTº que está tomando como antidepresivos, ansiolíticos y diuréticos.

DIAGNÓSTICOANALISIS SANGUINEOS

La Capilaroscopia nos ayuda en caso de Raynaud o Vasculitis

Alteraciones de Laboratorio en el SS primario Anticuerpos antinucleares (+)

Factor reumatoide positivo en un gran nº de pacientes

Crioglobulinemia en casi un 20%

Proteína C reactiva elevada o puede no estarlo

Anemia (hematocrito < 30%) frecuente en un 16-50%Leucopenia (<3.500 cel/mm3)Trombocitopenia (<10.000/mm3)

VSG elevada (> 25 mm/h) hasta en un 90%

anti-Ro (SSA)

anti-La (SSB)

DIAGNÓSTICO

La prueba de  SchirmerAyuda a determinar el grado de sequedad de los ojos.

Para ello se introduce una tira de papel secante en cada ojo, durante 5 minutos.

Después se retiran los papeles y se miden los milímetros que han mojado las lágrimas de sus ojos. Si se moja menos de 5 mm la prueba es positiva.

Suele realizarla el reumatólogo

DIAGNÓSTICO

El examen

con lámpara

de hendidura

permite ver las consecuencias de la sequedad de los ojos.

El oftalmólogo pone una gota de colorante rosa de Bengala, en su ojo y lo examina con una lámpara especial.

El colorante teñirá las áreas secas

DIAGNÓSTICOLa gammagrafía de glándulas salivales

Consiste en la inyección por la vena de una sustancia radioactiva (isótopo), que se acumula y elimina por las glándulas salivales.Veremos la captación y la eliminación del isótopo, que en el Síndrome de Sjögren es mucho más lenta de lo normal

DIAGNÓSTICOSIALOGRAFÍA

Se introduce un contraste en el conducto que lleva la saliva desde las glándulas salivales mayores (parótidas, submandibulares) hasta la boca. Al realizar después una radiografía pueden verse alteraciones en el interior de las glándulas salivales.

DIAGNÓSTICOLA RM PAROTIDEA

Produce imágenes de dos o tres dimensiones

usando un potente electroimán

BIOPSIA DE LABIO Se toma de la superficie

interna del labio inferior.

El examen microscópico

de las glándulas salivales menores permite confirmar el diagnóstico, revelan una inflamación característica

DIAGNÓSTICOCRITERIOS DIAGNOSTICOS DE S. DE SJÖGREN SEGÚN GECUSS 1. Síntomas oculares a ¿ Ha presentado ojo seco a diario por más de 3 meses ? b ¿ Tiene sensación de arenilla ocular a repetición ? c ¿ Usa lágrimas artificiales 3 o más veces al día ?2. Síntomas orales a ¿ Siente la boca seca diariamente por más de 3 meses ? b ¿ Se le han hinchado las parótidas siendo adulto ? c ¿ Necesita beber para tragar alimentos secos ?3. Signos oculares a Prueba de Schimer < 5 mm de humedad desde el doblez del papel b Prueba Rosa de Bengala < 4 puntos (Van Bÿsterveld)4. Hallazgos histopatológicos En la biopsia de glándula salivar menor la presencia de <1 foco de células mononucleares por 4 mm2 de tejido glandular. 5. Compromiso objetivo de glandulas salivales Por Gammagrafía parotídea o por Sialografía parotídea o Sialometría sin estimulación < 10 mm en 15 min6. Autoanticuerpos Positividad de: Ro (SSA) o La (SSB) o ANA o FR

DIAGNÓSTICO

Para el diagnostico de Síndrome de Sjögren Primario Se requiere la presencia de 4 o más criterios. Los criterios 1 a 3 están

presentes con una respuesta afirmativa(a, b, o c). siempre y cuando cualquiera de los items IV (Histopatología) o VI (Serología) es positivo.

  

Para el diagnostico de Síndrome de Sjögren SecundarioEn pacientes con una enfermedad potencialmente asociada, la presencia del items I o items II, más 2 de los items III, IV y V, puede ser considerado de S. de Sjögren Secundario.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Antecedente de tratamiento previo con radiación en cabeza y cuello. Infección por hepatitis C. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, Infección viral (parotiditis, virus

de Epstein Barr, virus Coxsackie A) Linfoma pre-existente. Sarcoidosis. Enfermedad del huésped injerto. Uso de drogas anticolinérgicas

Nos obligara a hacer Dx diferencial con todos ellos

COMPLICACIONES Úlceras en la córnea: pueden ser graves y, en casos muy

raros, pueden llegar a producir pérdida de visión.

Vasculitis: Ocasionalmente pueden aparecer erupciones en brazos y piernas relacionadas con la inflamación de pequeños vasos sanguíneos.

Linfoma: Un número muy pequeño de pacientes puede desarrollar un tumor de los ganglios linfáticos

COMPLICACIONES El riesgo de desarrollar linfoma es del 5% (40 >)

Desde el Dx de S. Sjögren hasta el Dx de linfoma pasan 6 años.

Factores de riesgo para desarrollar linfoma: Vasculitis cutánea, Crioglobulinemia tipo II Neuropatía periférica Hipertrofia parotídea,

Adenopatías, Ac. Anti Ro/La + Descenso del complemento, gammapatía monoclonal Anemia y linfopenia

COMPLICACIONES Más infecciones en la zona ocular y daños en las córneas. Mayor deterioro dental, gingivitis, aftas por hongos con dolor y ardor. Inflamaciones dolorosas en las glándulas salivales de la cara.

Complicaciones en otras partes del cuerpo: Dolor y rigidez en las articulaciones Inflamación pulmonar, similar a la neumonía Función anormal hepática y renal Entumecimiento, hormigueo y debilidad.

TRATAMIENTOᴂ Eliminar los síntomasᴂ Limitar el daño producido por el complejo seco

(xerostomía y queratoconjuntivitis).

No tiene cura

pero, un TTº

adecuado ayuda

a aliviar los

síntomas.

TRATAMIENTO

2 TIPOS DE TRATAMIENTOS

TTº PALIATIVO: Enfocado a la sintomatología seca

( manifestaciones glandulares)

TTº FARMACOLÓGICO: Dirigido a la afectación sistémica de la enfermedad

(manifestaciones extraglandulares)

TRATAMIENTO PALIATIVOManifestaciones glandulares

XEROFTALMÍA: Evitar: áreas de fumadores, poca humedad, diuréticos y anticolinérgicos. Lubricar: utilizando lágrimas artificiales ( hyabak, viscofresh, aquoral)

mejor con hialuronato sódico . Humidificadores ambientales en la casa Importante parpadear durante la lectura Por la mañana, poner un paño o gasas húmedas sobre los ojos, durante varios minutos.  Evitar la evaporación de las lágrimas por la noche, usando ungüentos y gafas de natación

ajustables  Muchos pacientes toleran mal la luz del sol por lo que se les recomienda usar gafas de sol  Estimulación generalizada: con Clorhidrato de Pilocarpina (Salagen) VO, se utiliza a

dosis de 5 mg. 4 veces al día. Está contraindicado en pacientes con asma o glaucoma, La Cevimelina (Evoxac) es un agonista colinergico, se da 30 mg/8 horas VO. Produce

menos sudoración que la pilocarpina pero más efectos gastrointestinales.    Podemos usar un químico que viene en una pildorita (pélet) que se coloca en el párpado

inferior. Al aplicarse gotas en los ojos se disuelve la pildorita y se forma una capa fina sobre sus propias lágrimas que atrapa la humedad.

TRATAMIENTO

Pilocarpina Cevimelina

TRATAMIENTO PALIATIVOManifestaciones glandulares

Bloqueo del conducto lacrimal (también llamado “punctum”). Hay dos canales en cada ojo, colocados en la parte superior y las esquinas inferiores de párpados cerca de la nariz. Los conductos lagrimales permiten que las lágrimas pasen de las glándulas lagrimales hacia la nariz.. Los tapones impiden la eliminación de las lágrimas de los ojos y estas permanecen por más tiempo en la superficie del ojo.

El cierre del canal de drenaje de las lágrimas se denomina oclusión del punto lagrimal y puede ser temporal o permanente.

Efectos adversos: Epífora (lagrimeo excesivo), Sensación de cuerpo extraño, Irritación del ojo Pérdida espontánea de los tapones.

El Transplante de córnea, sólo se realizará si está muy afectada y no ha respondido a las medidas médicas

Revisiones oftalmológicas periódicas

TRATAMIENTO PALIATIVOManifestaciones glandulares

XEROSTOMÍA

Salivas artificiales. Agua a menudo, mezclada con gotas de limón. Chicles y/o caramelos, sin azúcar, Pilocarpina 5mg/4 veces dia Bálsamo labial de aceite o un lápiz labial.

La higiene bucal es indispensable para evitar las caries y las infecciones. Se aconseja cepillar los dientes después de cada comida, enjuagar con elixires ricos en flúor y evitar los alimentos o las bebidas con alto contenido de azúcar.

Cápsulas con gel de vitamina E .Se muerde una cápsula por la noche y después enjuagar los dientes con el gel

El dentista debe revisar la boca cada 6 meses. Si hay candidiasis oral: se usará nistatina tópica o trociscos de clotrimazol

TRATAMIENTO PALIATIVOManifestaciones glandulares

SEQUEDAD VAGINAL

Mejora con lubrificantes (vaginesil) Realizar visitas periódicas al ginecólogo.

HIPERTROFIA DE LAS GLANDULAS PAROTIDEAS Aplicar calor húmedo local  Tratar la sobreinfección: antibióticos, analgésicos Si es persistente debe descartarse linfoma

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOManifestaciones Extraglandulares

ARTRITIS AINEs ( Enantyum 25mg/8h, Naproxeno 500mg/12 horas), o

metotrexato(Rheumatrex), mas prednisona. Biológico(Embrel)

Hidroxicloroquina(Plaquinel) 200 mg/dia durante un año . Reduce la concentración salival de mediadores inflamatorios como la IL-6 y de ácido hialurónico, reduce los anticuerpos Ig G contra el antígeno La/SSB. También disminuye la VSG, la PCR y las inmunoglobulinas en suero.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOManifestaciones Extraglandulares

RAYNAUD Protección contra el frío guantes

Nifedipina ( Adalat) es antagonista de calcio y provoca vasodilatación periférica y C.

ACIDOSIS TUBULAR RENAL Solución con bicarbonato de sodio oral.

VASCULITISCorticoides y medicamentos inmunosupresores, como azatioprina (Imuran), micofenolato (Cellcept) y ciclofosfamida (Cytoxan)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOManifestaciones Extraglandulares

LINFOMA• Suelen utilizarse la Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,

prednisolona y anticuerpo monoclonal Anti-CD20.DE

• Los estudios con fármacos biológicos como el Infliximab y el Etanercept, no han demostrado eficacia significativa

• (Rituxan)Rituximab (Ac. Monoclonal antiCD20) ha demostrado eficacia en linfomas B.

• Ocrelizumab (Ac humanizado antiCD20)

• Belimumab (antagonista BAFF/BlyS)

• La similitud patogénica con el LES, sugiere que las

terapias anti-IL (6/10/interferon alfa), pueden ser utiles

TRATAMIENTO

Estudios demuestran que tras un año de TTº con Pilocarpina el 78% de los pacientes presenta mejoría de la sequedad oral el 66% de la sequedad ocular

el 52% de la sequedad dermatológica

Muy importante también para estos pacientes: No fumar Hacer ejercicio con regularidad Dieta equilibrada

TRATAMIENTO

Medicamentos que pueden causar resequedad:

Los que se usan para las alergias y resfriados (antihistamínicos y descongestionantes)

Los que se usan para eliminar líquido (diuréticos) Algunos de los que se usan para tratar la diarrea Algunos de los que se usan para tratar la presión arterial Algunos antipsicóticos Los tranquilizantes Los antidepresivos.

PRONÓSTICO

 

No reduce la esperanza de vida

En general en el Síndrome de Sjögren primario el pronóstico es bueno.

En el secundario estará en relación con la enfermedad asociada.  

La mayoría de los pacientes con síndrome de Sjögren pueden realizar una vida normal.

PRONÓSTICO

 

Además de la sequedad ocular, oral y dermatológica, el uso constante y obligado de saliva y lágrimas artificiales y la frecuencia de cansancio, insomnio, depresión y dolor de las articulaciones, empeoran la calidad de vida de los pacientes en todos sus aspectos: laboral, social y personal.

PRONÓSTICO

Se está investigando y estudiando en relación con SS sobre: Los genes y la genoterapia Las bacterias y los virus El sistema inmunitario Las hormonas Cómo predecir qué personas podrían tener problemas de los pulmones Los tratamientos para otros problemas de la piel Los medicamentos que ayudan a las glándulas a producir humedad Los medicamentos que ayudan al sistema inmunitario y reducen la

inflamación.

DERIVAR….. SI?, NO ?.... PORQUE ?

CUANDO DERIVAR

Todos los casos sospechosos de S. de Sjögren deben ser derivados al especialista para confirmar el diagnóstico

Los pacientes con enfermedad estable limitada a las superficies mucosas requerirán solamente una evaluación anual por su médico de cabecera o especialista

Los pacientes con manifestaciones extraglandulares se controlarán cada 6 meses

Los pacientes con daño orgánico terminal, cada 3 meses, a cargo del inmunólogo.

BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFÍA10. Harrison y col.13º edición. Principios de Medicina Interna. Madrid: Editorial Interamericana.

Mc Graw-Hill, 1994: vol 2 1913-1915.

11. Lawrence M. Tierney, Jr, Stephen J.McPhee, Maxine Papadkis. Diagnóstico Clinico y Tratamiento. (35º edición). México: editorial El Manual Moderno,. 1999: Cap. 20:820-821.

12.  J. Willis Hurst. Medicina para la Práctica Clinica (4º edición). BsAs: Editorial Médico Panamericana, 1998: Cap.7-8: 263-265.

13. Carlos A. Battaglioti, Bernardo A Pons-Estel, Guillermo A. Berbotto, Jorge G. Kilstn. Vasculitis Sistémicas, toma de decisiones. Argentina: Editorial de la Universidad Nacional de Rosario (UNR), 1999:207-211.

14. El Manual Merck 9º edición. España: Editorial Harcourt. Brace, 1994: 1461-1463.

15. Ugarte Celia. Guía “Mujeres Con Síndrome De Sjögren”. Mejora tu calidad de vida. Viviendo con el Síndrome de Sjögren. 2011

16. Jack J.Kanski, Ken K. Nischal. Editorial Elservir. Cap. Ojo seco, cap 205.

17. El síndrome de Sjögren. Dental World.

18. http://www.mrcophth.com/ophthalmology/halloggame/sjogren.

LA VIDA NO VIVIDA ES UNA ENFERMEDAD DE LA QUE SE PUEDE MORIR

GUSTAV JUNG

GRACIAS