2012 icc atualizacao diretriz sbc

www.cardiol.brSOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIAISSN-0066-782X Volume 98, N 1, Supl.1, Janeiro 2012

ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA - 2012

ATUALIZAO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA - 2012

Esta diretriz dever ser citada como: Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Bacal F, Ferraz AS, Albuquerque D, Rodrigues D, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012. Arq Bras Cardiol 2012: 98(1 supl. 1): 1-33

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

Diretor CientfiCo

Luiz Alberto Piva e Mattos

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ePiDemiologiA/estAtstiCA Lucia Campos Pellanda hiPertenso ArteriAl Paulo Cesar B. V. Jardim ergometriA, exerCCio e reABilitAo CArDACA Ricardo Stein Primeiro eDitor (1948-1953) Jairo Ramos

eDitor-Chefe Luiz Felipe P Moreira . eDitores AssoCiADos CArDiologiA ClniCA Jos Augusto Barreto-Filho CArDiologiA CirrgiCA Paulo Roberto B. Evora

CONSELHO EDITORIALBrasilAdib D. Jatene (SP) Alexandre A. C. Abizaid (SP) Alfredo Jos Mansur (SP) lvaro Avezum (SP) Amanda G. M. R. Sousa (SP) Andr Labrunie (PR) Andrei Sposito (DF) Angelo A. V. de Paola (SP) Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Antnio Carlos Palandri Chagas (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Antonio Cludio L. Nbrega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP) Ari Timerman (SP) Armnio Costa Guimares (BA) Ayrton Klier Pres (DF) Ayrton Pires Brando (RJ) Barbara M. Ianni (SP) Beatriz Matsubara (SP) Braulio Luna Filho (SP) Brivaldo Markman Filho (PE) Bruce B. Duncan (RS) Bruno Caramelli (SP) Carisi A. Polanczyk (RS) Carlos Alberto Pastore (SP) Carlos Eduardo Negro (SP) Carlos Eduardo Rochitte (SP) Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Jnior (SP) Celso Amodeo (SP) Charles Mady (SP) Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cleonice Carvalho C. Mota (MG) Dalton Valentim Vassallo (ES) Dcio Mion Jr (SP) Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Dikran Armaganijan (SP) Djair Brindeiro Filho (PE) Domingo M. Braile (SP) Edmar Atik (SP) Edson Stefanini (SP) Elias Knobel (SP) Eliudem Galvo Lima (ES) Emilio Hideyuki Moriguchi (RS) Enio Buffolo (SP) Eulgio E. Martinez F (SP) Evandro Tinoco Mesquita (RJ) Expedito E. Ribeiro da Silva (SP) Fbio Sndoli de Brito Jr. (SP) Fbio Vilas-Boas (BA) Fernando A. P Morcerf (RJ) . Fernando Bacal (SP) Flvio D. Fuchs (RS) Francisco Antonio Helfenstein Fonseca (SP) Francisco Laurindo (SP) Francisco Manes Albanesi F (RJ) Gilmar Reis (MG) Gilson Soares Feitosa (BA) nes Lessa (BA) Iran Castro (RS) Ivan G. Maia (RJ) Ivo Nesralla (RS) Jarbas Jakson Dinkhuysen (SP) Joo Pimenta (SP) Jorge Ilha Guimares (RS) Jorge Pinto Ribeiro (RS) Jos A. Marin-Neto (SP) Jos Antonio Franchini Ramires (SP) Jos Augusto Soares Barreto Filho (SE) Jos Carlos Nicolau (SP) Jos Geraldo de Castro Amino (RJ) Jos Lzaro de Andrade (SP) Jos Pricles Esteves (BA) Jos Teles Mendona (SE) Leopoldo Soares Piegas (SP) Lus Eduardo Rohde (RS) Luiz A. Machado Csar (SP) Luiz Alberto Piva e Mattos (SP) Lurildo Saraiva (PE) Marcelo C. Bertolami (SP) Marcia Melo Barbosa (MG) Marco Antnio Mota Gomes (AL) Marcus V. Bolvar Malachias (MG) Maria Cecilia Solimene (SP) Mario S. S. de Azeredo Coutinho (SC) Maurcio I. Scanavacca (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Max Grinberg (SP) Michel Batlouni (SP) Nabil Ghorayeb (SP) Nadine O. Clausell (RS) Nelson Souza e Silva (RJ) Orlando Campos Filho (SP) Otvio Rizzi Coelho (SP) Otoni Moreira Gomes (MG) Paulo A. Lotufo (SP) Paulo Cesar B. V. Jardim (GO) Paulo J. F. Tucci (SP) Paulo J. Moffa (SP) Paulo R. A. Caramori (RS) Paulo R. F. Rossi (PR) Paulo Roberto S. Brofman (PR) Paulo Zielinsky (RS) Protsio Lemos da Luz (SP) Renato A. K. Kalil (RS) Roberto A. Franken (SP) Roberto Bassan (RJ) Ronaldo da Rocha Loures Bueno (PR) Sandra da Silva Mattos (PE) Sergio Almeida de Oliveira (SP) Srgio Emanuel Kaiser (RJ) Sergio G. Rassi (GO) Srgio Salles Xavier (RJ) Sergio Timerman (SP) Silvia H. G. Lage (SP) Valmir Fontes (SP) Vera D. Aiello (SP) Walkiria S. Avila (SP) William Azem Chalela (SP) Wilson A. Oliveira Jr (PE) Wilson Mathias Jr (SP)

Exterior

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ARQUIVOS BRASILEIROS DE CARDIOLOGIAVolume 98, N 1, Suplemento 1, Janeiro 2012 Indexao: ISI (Thomson Scientific), Cumulated Index Medicus (NLM), SCOPUS, MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO, PubMed

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Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2011

Diretrizes SUMRIOIntroduo .......................................................................................................................................................... pgina 2 1. Epidemiologia ............................................................................................................................................. pgina 2 2. Abordagem do Paciente com Insuficincia Cardaca ................................................................ pgina 32.1. Mtodos Diagnsticos ....................................................................................................................................... pgina 4 2.1.1. Eletrocardiograma ......................................................................................................................................... pgina 4 2.1.2. Troponina e Polimorfismo ............................................................................................................................. pgina 4 2.1.3. BNP/NTproBNP ............................................................................................................................................. pgina 4 2.1.4. EcoDopplercardiograma ............................................................................................................................... pgina 4 2.1.5. Imagem por Medicina Nuclear SPECT e PET.............................................................................................. pgina 4 2.1.6. Tomografia Computadorizada Cardaca e Ressonncia Magntica .............................................................. pgina 4 2.1.7. Teste Ergoespiromtrico ................................................................................................................................ pgina 5

3. Seguimento Clnico ................................................................................................................................... pgina 53.1. NT-proBNP e BNP .............................................................................................................................................. pgina 5 3.2. Telemonitoramento (Telemedicina) ................................................................................................................... pgina 6 3.3. Prognstico ....................................................................................................................................................... pgina 6 3.4. Avaliao Familiar ............................................................................................................................................. pgina 6

4. Tratamento No Farmacolgico .......................................................................................................... pgina 74.1. Ingesto de Sdio.............................................................................................................................................. pgina 7 4.2. Vacinao.......................................................................................................................................................... pgina 7 4.3. Clnicas de IC e Programas de Manejo de Doena Crnica em IC ...................................................................... pgina 7 4.4. Reabilitao e Treinamento Fsico ..................................................................................................................... pgina 8

5. Tratamento Farmacolgico ................................................................................................................... pgina 95.1. Betabloqueadores (BB) ..................................................................................................................................... pgina 9 5.2. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina e Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II ............ pgina 10 5.3. Antagonistas da Aldosterona........................................................................................................................... pgina 10 5.4. Diurticos ........................................................................................................................................................ pgina 10 5.5. Hidralazina e Nitrato, Digital ............................................................................................................................ pgina 11 5.6. Anticoagulantes e Antiagregantes plaquetrios .............................................................................................. pgina 11 5.7. Antiarrtmicos .................................................................................................................................................. pgina 12 5.8. Bloqueadores de clcio ................................................................................................................................... pgina 12 5.9. Ivabradina ....................................................................................................................................................... pgina 13 5.10. Omega 3 ...................................................................................................................................................... pgina 13 5.11. Uso de Inibidores da Fosfodiesterase 5 ........................................................................................................ pgina 14 5.10. Moduladores do Metabolismo Enrgico Miocrdico....................................................................................... pgina 14

6. Tratamento Cirrgico.............................................................................................................................. pgina 146.1. Cirurgia da Valva Mitral ................................................................................................................................... pgina 14 6.2. Revascularizao Miocrdica com Disfuno Isqumica de Ventrculo Esquerdo e Remodelamento Cirrgico do Ventrculo Esquerdo ........................................................................................................................... pgina 14


Diretrizes

6.3. Transplante Cardaco ....................................................................................................................................... pgina 15 6.4. Dispositivo de Assistncia Circulatria Mecnica ............................................................................................ pgina 16 6.5. Dispositivos Implantveis de Estimulao Cardaca Terapia de Ressincronizao Cardaca e Cardioversor Desfibrilador Implantvel ...................................................................................................................................... pgina 16

7. Abordagem por Estgios ...................................................................................................................... pgina 18 8. Insuficincia Cardaca com Frao de Ejeo Preservada .................................................... pgina 18 9. Insuficincia Cardaca e Comorbidades ........................................................................................ pgina 189.1. Insuficincia Renal Crnica ............................................................................................................................. pgina 18 9.2. Anemia e/ou Deficincia de Ferro ................................................................................................................... pgina 18 9.3. Diabetes Melito ............................................................................................................................................... pgina 19 9.4. Depresso ....................................................................................................................................................... pgina 19 9.5. Cardiotoxidade dos Quimioterpicos ............................................................................................................... pgina 19 10. Subgrupos Especiais ........................................................................................................................................ pgina 19 10.1. IC na Doena de Chagas ............................................................................................................................... pgina 19 10.2. IC na gestante ............................................................................................................................................... pgina 20 10.3. IC no idoso .................................................................................................................................................... pgina 20 10.4. IC no paciente com SIDA ............................................................................................................................... pgina 20 10.5. IC direita e Hipertenso Pulmonar................................................................................................................. pgina 21 10.6. Miocardite ..................................................................................................................................................... pgina 21 10.7. Miocrdio no Compactado ........................................................................................................................... pgina 22

11. Opes Diagnsticas ou Teraputicas Controversas, ou em Desenvolvimento, sem Papel Definido para a IC .................................................................................................................

pgina 23

11.1. Monitorizao Hemodinmica ...................................................................................................................... pgina 23 11.2. Bioimpedncia Transtorcica (BTC) ............................................................................................................... pgina 23 11.3. Hormnio do Crescimento ............................................................................................................................. pgina 23 11.4. Antagonistas da Vasopressina ...................................................................................................................... pgina 23 11.5. Antagonistas da Endotelina........................................................................................................................... pgina 23 11.6. Antagonistas do Receptor A1 da Adenosina.................................................................................................. pgina 23 11.7. Inibidores adrenrgicos centrais .................................................................................................................... pgina 23 11.8. G-CSF / Terapia Celular ................................................................................................................................. pgina 23 11.9. Relaxina ........................................................................................................................................................ pgina 23 11.10. Quelantes de Potssio ................................................................................................................................ pgina 23 11.11. Ativadores da Miosina Cardaca (omecamtiv mecarbil) ............................................................................... pgina 24 11.12. Simpatectomia ........................................................................................................................................... pgina 24 11.13. Estimulao Eltrica do Vago ou do Baroreflexo do Seio Carotdeo ............................................................. pgina 24 11.14. Inibidores da Renina ................................................................................................................................... pgina 24 11.15. Inibidores de Outros Sistemas alm do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. ................................... pgina 24 11.16. No Glicosdeos via Inibio da Na+/K+-ATPase e via Ativao Clcio do Retculo Sarcoplasmtico (SERCA 2a)................................................................................................................................. pgina 24

RealizaoSociedade Brasileira de Cardiologia

CooRdenadoR

de

noRmatizaesda

e

diRetRizes

da

sBC

Iran Castro e Harry Correa Filho

CooRdenadoRes Comissode

diRetRiz Planejamento

Edimar Alcides Bocchi

Redao

e

Fabiana Goulart Marcondes-Braga

autoRes3 1 Edimar Alcides Bocchi, MD; 1Fabiana Goulart Marcondes-Braga, MD; 1Fernando Bacal, MD; 2Almir Sergio Ferraz, MD; Denilson Albuquerque, MD; 4Dirceu de Almeida Rodrigues, MD; 5,6Evandro Tinoco Mesquita, 7Fbio Vilas-Boas, MD; 1Ftima Cruz; 1Felix Ramires, MD; 6Humberto Villacorta Junior, MD; 8Joo David de Souza Neto, MD; 2Joo Manoel Rossi Neto, MD; 9 Ldia Zytynski Moura, MD; 10Lus Beck-da-Silva, MD; 1Luiz Felipe Moreira, MD; 11Luis Eduardo Paim Rohde, MD; 5Marcelo Westerlund Montera, MD; 12Marcus Vinicius Simes, MD; 13Maria da Consolao Moreira, MD; 11Nadine Clausell, MD; 14 Reinaldo Bestetti, MD; 3Ricardo Mourilhe-Rocha, MD; 1Sandrigo Mangini, MD; 15Salvador Rassi, MD; 1Silvia Moreira AyubFerreira, MD; 16Silvia Marinho Martins, MD; 17Solange Bordignon, MD; 1Victor Sarli Issa, MD.

instituiesnstituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; 3Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ); 4Universidade Federal de So Paulo; 5Hospital PrCardaco do Rio de Janeiro; 6Universidade Federal Fluminense; 7Hospital Espanhol, Hospital Santa Izabel; 8Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes Fortaleza-CE; 9Pontfica Universidade Catlica do Paran; 10Hospital de Clnicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 11Servio de Cardiologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre e Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina/UFRGS; 12Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo; 13Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte; 14Hospital de Base So Jos do Rio Preto, e Curso de Medicina da Associao de Ensino de Ribeiro Preto; 15Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois; 16Pronto Socorro Cardiolgico de Pernambuco - PROCAPE / Universidade de Pernambuco, Real Hospital Portugus da Beneficncia em Pernambuco; 17Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundao Universitria de Cardiologia e Hospital Nossa Senhora da Conceio1I

RevisoResAdalberto Menezes Lorga, lvaro Vieira Moura, Antonio Carlos Sobral Sousa, Harry Corra Filho, Iran Castro

PalavRas-ChaveInsuficincia Cardaca, Tratamento, Diretrizes, Diagnstico, Reviso, Prognstico, Tratamento Mdico, Tratamento Cirrgico, Cirurgia, CDI.

KeywoRdsHeart Failure; Treatment; Guidelines; Diagnosis; Review; Prognosis; Medical Treatment; Surgical Treatment; Surgery; CDI. Correspondncia: Edimar Alcides Bocchi Rua Dr. Melo Alves 690 apto 41, Bairro Cerqueira Csar So Paulo - SP CEP 01417-010. E-mail: [email protected]

Declarao de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da Atualizao da Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica - 2012 Se nos ltimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:Participou de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No No No

Nomes Integrantes da Diretriz

Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo

Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos

Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

Adalberto Menezes Lorga Almir Sergio Ferraz lvaro Vieira Moura Antonio Carlos Sobral Sousa Denilson Albuquerque

No Pfizer No No Pfizer, BMS, Otsuka, MSD, Servier Servier, Novartis, Amgen Amgen, Servier No No Novartis, Sanofi-Aventis, Daiichi-Sankyo, Jassen-Cilag, Takeda, PGX Health No Novartis no No No No Novartis, Amgen, Roche No Novartis, Amgen No No No

No Daiichi-Sankyo No No Servier, Sanofi-Aventis, AstraZeneca Pfizer, Baldacci, Merck-Serono, Servier Servier, Baldacci AstraZeneca, Merck, Bohering No

No No No No No

No No No No Sanofi-Aventis, Pfizer, BM No No No No

No Cardios No No No

No No No No No

Dirceu Rodrigues Edimar Alcides Bocchi Evandro Tinoco Fabiana Goulart Marcondes Braga

No No No No

No No No No

No Servier, Merck No Merck

No No Sigmafarma, Eurofarma No

Fbio Vilas-Boas

No

Novartis, Servier, Astrazeneca

No

No

No

No

Ftima Cruz Felix Ramires Fernando Bacal Harry Corra Filho Humberto Villacorta Junior Iran Castro Joo David de Souza Neto Joo Manoel Rossi Neto Ldia Zytynski Moura Lus Beck da Silva Luis Eduardo Rodhe Luiz Felipe Moreira

No No No No No No No No No No No No

No No Novartis No No No MSD, Merck Serono, Novartis No No AstraZeneca, Roche No No


No Novartis no No No No No No No No No No

No No Novartis No No No No No Novartis No No No

No No No No No No Torrent No No No No No

Nomes Integrantes da Diretriz

Participou de estudos clnicos e/ou experimentais subvencionados pela indstria farmacutica ou de equipamentos relacionados diretriz em questo No No No No No No No No No No No No

Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indstria relacionados diretriz em questo

Foi () membro do conselho consultivo ou diretivo da indstria farmacutica ou de equipamentos

Participou de comits normativos de estudos cientficos patrocinados pela indstria

Recebeu auxlio pessoal ou institucional da indstria

Elaborou textos cientficos em peridicos patrocinados pela indstria

Tem aes da indstria

Marcelo Montera Marcus Vinicius Simes Maria da Consolao Moreira Nadine Clausell Reinaldo Bestetti Ricardo Mourilhe Rocha Salvador Rassi Sandrigo Mangini Silvia Martins Silvia Moreira Ayub Ferreira Solange Bordignon Victor Sarli Issa

No Novartis, Amgen, DaiichiSankyo No Amgen No Amgen, NIH MSD, Novartis, Servier, AstraZaneca No Novartis Amgen No No

Merck Serono, Abbott No No No Saint-Jude No Novartis, Biolab No Sanofi-Aventis No No No

Servier, Merck Serono No No No No No No No No No No No


No No No No No No Novartis No No No No No



DiretrizesResumoEsta atualizao da Diretriz de Insuficincia Cardaca Crnica (IC) - 2012 surge para reavaliar as recomendaes atravs de uma avaliao criteriosa das pesquisas (considerando-se a qualidade dos estudos), fundamental para que se atinja esse propsito. Para tanto, foi dada nfase ao efeito em desfechos de morte, qualidade CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), descrio qualitativa e quantitativa da otimizao da medicao, populao realmente includa, s metanlises somente de estudos qualidade CONSORT, custo-efetividade, existncia de efeito de classe, ao nmero de pacientes includos e anlise de subgrupos apenas para gerar hipteses. Na rea da epidemiologia, as recentes abordagens das caractersticas da IC com frao de ejeo preservada (ICFEP) e da importncia da IC como causa de morte no Brasil foram revisadas. Alm disso, este documento contempla a reavaliao do valor dos biomarcadores no diagnstico e no seguimento da IC, o papel diagnstico da angiotomografia coronariana nos casos de risco intermedirio ou baixo risco de doena coronariana, a no recomendao de rotina do telemonitoramento; o surgimento da avaliao familiar como recomendao importante, e a reavaliao da restrio da adio de sal na dieta. As clnicas de IC e reabilitao fsica, apesar de alguns resultados negativos ou controversos quanto mortalidade, continuam com recomendao importante. No campo do tratamento farmacolgico, abrange-se a reavaliao da indicao do nebivolol, introduz-se a ivabradina como um novo paradigma no tratamento, os antagonistas da aldosterona no tm efeito de classe reconhecido, o mega 3 passa a ser recomendado, o ferro administrado por via endovenosa e o sildenafil recebem indicao em casos selecionados. Todas as recomendaes para outras etiologias so expandidas para a Doena de Chagas. Na rea da anticoagulao, recomenda-se a utilizao dos escores CHA2DS2VASC e o HAS-BLED na fibrilao atrial, com introduo de inibidores da trombina e do fator Xa como alternativas na anticoagulao. No tratamento cirrgico da IC, considerou-se que resultados neutros do estudo STICH influenciaram as recomendaes, o transplante cardaco continua a ser o tratamento indicado nas fases evolutivas tardias de IC, os dispositivos de assistncia circulatria mecnica para terapia de destino passam a ter recomendao, a durao do QRS foi fundamental na indicao de TRV-AV, e o CDI continua com recomendao I para miocardiopatia isqumica. Entretanto, baseada em anlise crtica dos estudos considerando-se o custo-efetividade, o CDI no atingiu recomendao I para classes menos graves devido as limitaes dos estudos. Tambm a importncia da cardiotoxicidade por drogas para tratamento de neoplasias foi ressaltada, o tratamento da IC na gravidez e da miocardite foi revisado. Novos potenciais mtodos de tratamento em fase de pesquisa so apresentados e novos fluxogramas de diagnstico e tratamento da IC, reformulados, foram includos.

Arq Bras Cardiol 2012; 98(1 supl.1):1-33

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DiretrizesIntroduoUm dos desafios no desenvolvimento de Diretrizes manter a constante atualizao embasada em novos conhecimentos ou experincia na rea de interesse. Com o objetivo de disponibilizar rapidamente uma atualizao da III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca, o Departamento de Insuficincia Cardaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DEIC) elaborou esta atualizao centrada nos recentes avanos na rea. Entre os critrios para incluso de conhecimentos recentes destacaram-se: (1) publicaes a partir de 2008 com revises por pares; (2) estudos randomizados prospectivos controlados com placebo com qualidade CONSORT; (3) dados de estudos no randomizados de especial importncia que influenciam decises em insuficincia cardaca; (4) reinterpretao de resultados de publicaes anteriores a 2008; (5) prioridade para publicaes de investigadores brasileiros; e (6) maior ateno para publicaes nos Arq Bras Cardiol envolvendo temas de problemas brasileiros. Quando a informao estava disponvel na literatura, esta atualizao da III Diretriz de Insuficincia Cardaca, de maneira inovadora, tambm considerou a relao custo-benefcio de cada procedimento para melhor aplicao de classe de recomendao. Critrio para classe de recomendao: Classe I: consenso das opinies dos especialistas ou evidncias indicam o procedimento. Classe IIa: evidncias favorecem a indicao do procedimento ou a maioria dos especialistas na rea indica o procedimento. Classe IIb: evidncias so insuficientes para a indicao do procedimento ou no favorecem ou a maioria dos especialistas no indica o procedimento Classe III: consenso ou evidncias no indicam o procedimento. Critrio para Nvel de Evidncia: a) Dados obtidos conforme orientaes do CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials), a partir de estudos de fase III, randomizados, prospectivos, placebo controlados ou de um estudo nico de fase III com nmero elevado de pacientes (> 1000), com baixa incidncia de efeitos adversos ou metanlises de estudos que tambm seguem as orientaes do CONSORT. Para procedimentos invasivos so necessrios pelo menos dois estudos com qualidade CONSORT. Ensaios clnicos no foram considerados conjuntamente quando no caracterizam efeito de classe. Para que novos estudos com qualidade CONSORT pudessem determinar modificaes ou uma nova indicao para classe recomendao I, exigiu-se qualidade principalmente quanto ao critrio de incluso, desenho do estudo, poucas limitaes, consistncia, e nos desfechos analisados. Tambm foram considerados: (1) anlise baseada na real caracterstica da populao includa e no somente no critrio de incluso; (2) que os critrios de incluso estivessem adequadamente esclarecidos; (3) quando era um procedimento de adio, foi necessrio que o tratamento otimizado atingisse qualidade aceitvel e estivesse devidamente descrito (exemplo: estudos com dispositivos no descrevem a dose de betabloqueador utilizada); (4) qualquer ajuste estatstico para fatores deve ter sido planejado na randomizao; (5) efeito benfico em desfecho duro isolado de mortalidade teve impacto maior para recomendao Classe I; (6) necessidade de perda de pacientes < 5%; (7) nmero adequado de pacientes includos; (8) resultado no s com resultado estatstico positivo, mas com intensidade de impacto relevante; (9) disponibilidade de outros procedimentos alternativos para reduo de objetivos envolvendo objetivos no duros; (10) estudo multicntrico com maior importncia do que unicntrico; (11) anlise de subgrupos geram hipteses e no devem ser considerados como nvel de evidncia A. Exceo a ser analisada pode ocorrer quando o nmero de pacientes includos de milhares; (12) durao do estudo; e (13) nmero da amostra com poder estatstico. B) Dados obtidos de um nico ensaio clnico de fase III randomizado, prospectivo randomizado, controlado, duplo-cego de qualidade CONSORT, sem incluso de nmero elevado de pacientes; ou de estudos de fase II com incluso de nmero limitado de pacientes, ou de vrios estudos no randomizados com alto impacto clnico. C) Dados obtidos de estudos que incluram srie de casos e dados obtidos do consenso e opinies de especialistas. Para considerao de Classe I, tambm foi verificada a relao custo-efetividade do procedimento, principalmente para tratamento de alto custo/complexidade, respeitando-se a poltica pblica na rea, os recursos disponveis e as prioridades. Tambm, para recomendao de Classe I, deu-se preferncia para procedimentos/tratamento com nvel de evidncia A, desde que embasados em estudos de qualidade. Procedimentos com relao custo-efetividade no aceitvel para a realidade social brasileira no receberam Classe I de recomendao. Buscando evidncias de investigaes cientficas baseadas na populao brasileira e problemas brasileiros, pesquisa utilizando as palavras heart failure and Brazil no http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed obteve 351 publicaes. Destas, foram excludas da anlise investigaes em IC descompensada, revises, estudos experimentais, investigaes de fisiopatologia no passveis de incluso, relatos de casos, no relacionados ao tema, impossibilidade de acesso publicao e pesquisa publicada dentro de um efeito salame, restando 111 publicaes. Para incluso na atualizao, foi julgado o mrito de cada publicao quanto a sua relevncia no tema, tendo sido includas 52 publicaes adicionalmente na reviso final do texto. O Departamento de Insuficincia Cardaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia orientou que esta Diretriz fosse isenta de influncia de conflito de interesses. Assim, todos os participantes declararam os seus.

1. EpidemiologiaNo ltimo censo (2010), observa-se crescimento da populao idosa no Brasil e, portanto, com potencial crescimento de pacientes em risco ou portadores de insuficincia cardaca (IC). Na cidade de Niteri, 64,2% das IC se caracterizaram como IC de frao de ejeo preservada (ICFEP) em uma populao com idade mdia de 61 anos1. A ICFEP foi mais prevalente em mulheres idosas. A IC com frao de ejeo reduzida foi mais comum em homens e associada com edema, doena coronariana, insuficincia renal crnica, escores de Boston mais

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Diretrizeselevados, uso de lcool, cigarro e hospitalizaes. Em outro estudo, a prevalncia de ICFEP foi de 31% em pacientes internados e associada idade > 70 anos, sexo feminino, etiologia no isqumica, fibrilao ou fluter atrial, anemia, presso de pulso > 45 mmhg e ausncia de alterao eletrocardiogrfica 2. Entretanto, disfuno sistlica foi encontrada em 55% dos pacientes com IC descompensada em outro estudo e as etiologias foram isqumica em 29,7%; hipertensiva em 20,8%; valvular em 15%; chagsica em 14,7%; idioptica em 8% e outras em 11,8%3. Na cidade de Niteri, de 1998 a 2007, houve aumento da mortalidade por IC e doena cerebrovascular4. Em regies endmicas, a doena de Chagas a principal etiologia da IC em 41% dos pacientes5. Entretanto, houve reduo da mortalidade devido IC por doena de Chagas no Estado de So Paulo, entre 1985 e 20066. Em zonas rurais, estudos mostram que a etiologia mais frequente a hipertenso arterial. A ICFEP mais frequente no sexo feminino e a IC com FE reduzida no sexo masculino, havendo predomnio da etiologia isqumica7. Dados da Fundao Seade revelam que, em 2006, a IC ou etiologias associadas com IC foram responsveis por 6,3% dos bitos no Estado de So Paulo8. Em 42% dos casos, no foi possvel determinar a etiologia, sendo observada cardiomiopatia em 23% destes, hipertenso arterial em 14%, doena isqumica em 9%, doena de Chagas em 8%, choque cardiognico em 1%, doena pericrdica em 0,04%, amiloidose em 0,1%, doena de Chagas aguda em 0,006%, e outras cardiopatias em 3%. Houve tendncia de reduo de mortalidade por IC entre 1999 a 2005, exceto para pacientes acima de 80 anos, com mdia de 119,3%9. Dados recentes do estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) demonstram que diabetes e hipertenso so os responsveis pela maior incidncia de IC em afroamericanos10. Neste mesmo estudo, interleucina 6, ou protena C reativa, e macroalbuminria foram preditores independentes do desenvolvimento de IC11. Outros fatores de risco para IC so infeco e proliferao do vrus da imunodeficincia adquirida e medicaes para tratamento de neoplasias malignas12,13.

2. Abordagem do Paciente com Insuficincia CardacaA Figura 1 sugere um fluxograma para melhor diagnstico da IC.

Doena de Chagas

Hipertensiva Alcolica

Suspeita de Cardiopatia Isqumica Miocardite

Idioptica Doena de depsito

Figura 1 - Fluxograma de Diagnstico da Insuficincia Cardaca e da Etiologia. IC significa insuficincia cardaca; R, classe de recomendao; RX, radiografia de trax;

BNP, brain natriuretic peptide; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo; ICFEP, insuficincia cardaca com frao de ejeo preservada; DAC, doena arterial coronariana; IAM, infarto agudo do miocrdio; RM, revascularizao miocrdica; ECG, eletrocardiograma; AEI, rea inativa; BRD, bloqueio de ramo direito; BDAS, bloqueio divisional anterossuperior; HAS, hipertenso arterial sistmica. Figura modificada de Bocchi EA. Aula para Graduao.


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Diretrizes2.1. Mtodos Diagnsticos 2.1.1. Eletrocardiograma Recentemente se demonstrou que escore eletrocardiogrfico tem correlao positiva com fibrose miocrdica e correlao negativa com a frao de ejeo de ventrculo esquerdo (FEVE) em pacientes com cardiomiopatia chagsica14. Tambm a variabilidade de amplitude da onda T em pacientes chagsicos foi relacionada a pior prognstico15. 2.1.2 Troponina e Polimorfismo Nos ltimos anos, a deteco de troponina e sua magnitude tm sido motivo de investigao no cenrio da IC crnica, sendo verificado valor na avaliao de injria miocrdica mesmo subclnica, e tambm estratificao prognstica16. Limitaes quanto sensibilidade motivaram o desenvolvimento de mtodo mais acurado, como a troponina ultrassensvel, que em estudos iniciais tem demonstrado sua importncia especialmente quando comparado troponina srica convencional17. Ensaios futuros relevantes devem definir sua real indicao e importncia na prtica clnica. Certos polimorfismos da metaloproteinases podem estar associados a maior incidncia de doena isqumica e melhor prognstico18. 2.1.3. BNP/NTproBNP (Tabela 1) Nas situaes em que h dvida no diagnstico da IC de FE reduzida e IC de FE preservada (ICFEP), a dosagem do pepdeo natriurtico do tipo B (BNP) pode ser til para o diagnstico de congesto pulmonar. Em metanlise recentemente publicada, a adio da dosagem de BNP ao exame clnico aumentou a acurcia diagnstica19. Portanto, nas situaes de dvida, o BNP pode ser utilizado, somado ao exame clnico. Os valores de corte para IC crnica no foram especificamente estudados. Nos casos de pacientes sem histria de infarto do miocrdio ou ECG normal, pode ser realizado antes do ecocardiograma, segundo anlises de custo-efetividade20. A dosagem de BNP no lquido pleural pode ser til para diagnstico de derrame pleural devido a IC21. Na doena de Chagas, BNP e peptdeo natriurtico atrial (ANP) tm valor prognstico e podem estar elevados em pacientes assintomticos22. 2.1.4. Ecodopplercardiograma (Tabela 2) Reavaliao ecocardiogrfica peridica no deve ser procedimento de rotina em pacientes estveis. Pode ter utilidade clnica em pacientes que apresentam piora clnica evidente, visando readequar manejo teraputico. Neste contexto, informaes teis so: piora de parmetros de funo ventricular esquerda e direita, estimativas hemodinmicas e surgimento de valvulopatias funcionais. 2.1.5. Imagem por Medicina Nuclear - SPECT e PET (Tabela 3) Os resultados do estudo STICH, comparando os desfechos clnicos em funo da presena ou no de viabilidade atravs de SPECT ou ecocardiografia de estresse arrefeceram o entusiasmo com a sua pesquisa sistemtica, uma vez que a melhora com a revascularizao, nesse estudo, foi independente da presena de viabilidade, pesquisada por esses mtodos23. Dvidas persistem se os resultados teriam sido diferentes caso o mtodo de pesquisa de viabilidade tivesse sido PET ou ressonncia cardaca. 2.1.6. Tomografia Computadorizada Cardaca e Ressonncia Magntica (Tabelas 3 e 4) A angiotomografia coronria permite excluir de forma no invasiva a presena de doena arterial coronariana significativa, principalmente em pacientes de baixo risco ou

Tabela 1 - Orientaes para o uso do BNP e NT-proBNP na Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de Recomendao I IIa IIb Indicaes Dosagem do BNP/NT-proBNP quando h dvida no diagnstico da IC Dosagem do BNP/NT-proBNP para estratificao prognstica em pacientes com IC Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame fsico para guiar tratamento em pacientes com IC Nvel de Evidncia A A A

IC significa insuficincia cardaca; BNP, peptdeo natriurtico do tipo B; NT-proBNP, frao N-terminal do pro-hormnio BNP

Tabela 2 - Orientaes para o uso do Ecodopplercardiograma na Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de Recomendao I IIa III IC significa insuficincia cardaca Indicaes Ecodopplercardiograma na avaliao inicial de todo paciente com IC Reavaliao ecocardiogrfica quadro clnico indica modificao do manejo teraputico Ecodopplercardiograma como parmetro nico para selecionar candidatos teraputica de ressincronizao Nvel de Evidncia C C B

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Diretrizesrisco intermedirio24. Esse mtodo pode ser utilizado ainda para avaliar a funo ventricular, direita e esquerda, quando outras metodologias no esto disponveis (portadores de marca-passo ou janela ecocardiogrfica inadequada). 2.1.7. Teste Ergoespiromtrico Diante da estabilidade clnica e sem contraindicaes ao exerccio, indica-se preferencialmente para avaliao do paciente o teste de esforo ergoespiromtrico ou alternativamente o teste de caminhada de 6 minutos usual ou monitorizado25, ou o teste ergomtrico26,27. Sabe-se que o uso de betabloqueador (BB) reduz a frequncia cardaca mxima durante exerccio28. Com a utilizao de BB, o valor de consumo mximo de oxignio durante exerccio (VO2) de 10-12,5 ml/kg/ min e a inclinao da relao VE/VCO2 > 35 parecem separar pacientes com IC quanto ao prognstico29,30.

3. Seguimento Clnico (Tabela 5)3.1. NT-proBNP e BNP Trs novos estudos e uma metanlise, avaliando o papel de dosagens seriadas de BNP ou da frao N-terminal do prohormnio do BNP (NT-proBNP) para guiar tratamento foram publicados. O estudo TIME-CHF avaliou 499 pacientes com idade 60 anos e Frao de Ejeo do Ventrculo Esquerdo (FEVE) < 45%31. No houve diferena entre o grupo guiado por BNP e o grupo guiado por sintomas em relao ao desfecho primrio sobrevida livre de hospitalizao por todas as causas. No entanto, houve benefcio no desfecho secundrio de sobrevida livre de hospitalizao por IC. Houve benefcio para grupo guiado por BNP na idade entre 60 a 75 anos, mas no no acima de 75 anos. O estudo BATTLESCARED no demonstrou benefcio de dosagens seriadas de NT-proBNP para

Tabela 3 - Investigao da Cardiopatia Isqumica no Paciente com Insuficincia Cardaca e Disfuno SistlicaClasse de Recomendao I Indicaes Coronariografia no paciente com IC e angina tpica Coronariografia no paciente com IC, sem angina, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM Mtodos de avaliao no invasiva de isquemia (eco estresse, medicina nuclear ou RMC) em paciente com IC, sem angina tpica, com fatores de risco para DAC ou com histria de IAM IIa Mtodos de avaliao no invasiva de viabilidade miocrdica (eco estresse, medicina nuclear ou RMC) em paciente com IC com DAC considerados para revascularizao miocrdica Angiotomografia coronria para deteco de doena arterial coronria obstrutiva em pacientes com frao de ejeo reduzida e baixa probabilidade ou intermediria de DAC. IC significa insuficincia cardaca; DAC ,doena arterial coronria; IAM, infarto agudo do miocrdico; RNM, ressonncia nuclear magntica Nvel de Evidncia B C B B C

Tabela 4 - Indicaes de Tomografia Cardaca em Pacientes com Disfuno Ventricular, Doenas Miocrdicas ou PericrdicasClasse de Recomendao IIa Indicaes Avaliao da anatomia pericrdica na suspeita de pericardite constrictiva Avaliao da morfologia ventricular direita em suspeita de cardiopatia arritmognica do ventrculo direito Nvel de Evidncia C C

Tabela 5 - Orientaes para Seguimento na Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de Recomendao I I I IIa IIb IIb III Indicaes Avaliar a cada consulta o estado funcional e volmico, por anamnese e exame fsico focados para IC Monitorar periodicamente eletrlitos e parmetros de funo renal Avaliar adeso do paciente a medidas de restrio hidrossalina Reavaliao ecocardiogrfica em pacientes cujo quadro clnico necessite readequar o manejo teraputico Medidas seriadas de BNP/NT-proBNP como complemento ao exame fsico para guiar tratamento em pacientes com IC Telemonitoramento para o seguimento de pacientes com IC Realizar ecocardiografia de forma seriada para avaliao de frao de ejeo de ventrculo esquerdo em pacientes estveis Nvel de Evidncia C B C C A A C


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Diretrizesguiar tratamento32. Contudo, observou-se melhora na sobrevida de longo prazo no grupo guiado por peptdeos natriurticos, em indivduos abaixo de 75 anos. O estudo PRIMA tambm falhou em demonstrar superioridade do tratamento guiado por NT-proBNP em comparao ao manuseio convencional33. Metanlise de 8 ensaios clnicos envolvendo 1.726 pacientes mostrou reduo de 30% na mortalidade no grupo guiado por peptdeos natriurticos em comparao ao manuseio convencional, especialmente em indivduos abaixo de 75 anos. No houve, no entanto, reduo nas taxas de hospitalizao34. Portanto, apesar de haver sugesto de aumento de sobrevida em pacientes mais jovens, essa uma rea ainda controversa e no h evidncias no momento que sustentem a utilizao rotineira de dosagens seriadas dos peptdeos natriurticos para guiar tratamento. 3.2. Telemonitoramento (Telemedicina) Os mtodos de telemonitoramento (telemedicina) empregados em estudos foram atravs de telefone com transmisso de dados no invasivos ou de medidas hemodinmicas invasivas, transmitidas para uma central, quer seja em tempo real ou para arquivos ou hbrido. Trs mtodos de transmisso podem ser utilizados: via dispositivos portteis, smart phones, e comunicao wireless. Os sistemas podem ser somente de formao de arquivo ou resposta no imediata ou imediata. Estudos utilizando estratgias no invasivas de telemonitoramento no tm demonstrado benefcio quanto mortalidade, tendo dois estudos includo nmero elevado de pacientes (Tele-HF com 1.653 e TIM-HF com 710 pacientes)35-37. A baixa adeso pode ter contribudo para os resultados neutros. A ausncia de interao adequada entre paciente e profissional de sade, de educao repetitiva e de contedo podem ser empecilhos para bons resultados, especialmente quando comorbidades como depresso so frequentes como na IC. A depresso pode estar relacionada a maior ativao neuro-hormonal e pior qualidade de vida38,39. Entretanto, no estudo HOME-HF , com 182 pacientes em que no se demonstrou diferena entre o grupo interveno e o controle quanto ao desfecho primrio (dias vivos fora do hospital), observou-se reduo nas hospitalizaes por IC e visitas unidade de emergncia no grupo de telemonitoramento40. Metanlises tm demonstrado efeito benfico do telemonitoramento41. O estudo multicntrico CHAMPION com 550 pacientes, que avaliou a estratgia de manuseio baseado na transmisso sem fio de dados hemodinmicos obtidos atravs de um cateter arterial pulmonar comparado ao manuseio convencional, em pacientes com IC classe funcional III e hospitalizao prvia por IC, demonstrou com a telemonitorizao reduo significativa de 39% nas hospitalizaes por IC42. O impacto na mortalidade no conhecido. No estudo COMPASS-HF, com incluso de 274 pacientes, o cuidado baseado em contnua avaliao hemodinmica no reduziu eventos relacionados com IC, embora o nmero de pacientes possa no ter poder estatstico43. Baseado nos estudos disponveis no momento, no h dados suficientes para indicar a telemonitorizao de forma rotineira no manuseio de pacientes com IC alm de programas de educao e monitoramento usual44, embora possa haver benefcios de reduo de hospitalizaes em pacientes selecionados, de alto risco, com a utilizao de dispositivos invasivos. 3.3. Prognstico Nos pacientes com etiologia chagsica, a presena de taquicardia ventricular sustentada ou no sustentada preditor de prognstico reservado, embora a FEVE < 40% seja o nico preditor independente de mortalidade45. Pacientes chagsicos em lista de espera para transplante cardaco tambm apresentam pior prognstico em relao a outras etiologias46. O volume de trio esquerdo na IC devido doena de Chagas parece ter valor prognstico independente47. Em pacientes de etiologia no chagsica, a largura do QRS > 120 ms quando associada presso de pulso estreita (< 40 mmHg) identificou pacientes ambulatoriais com significativo aumento de mortalidade e significativa correlao com funo ventricular diminuda. Esta uma ferramenta facilmente disponvel e de baixo custo para identificar pacientes ambulatoriais de maior risco (aproximadamente 70% de mortalidade em 5 anos)48. 3.4. Avaliao Familiar (Tabela 6) Devido ao carter familiar de algumas etiologias de IC, so necessrios na suspeita destas a avaliao e o rastreamento familiar49. Nas cardiomiopatias dilatadas, avaliao de familiares de primeiro grau dos pacientes pode revelar cardiomiopatia dilatada em 20-35% com componente familiar. Causa gentica familiar descrita em 30-35% da cardiomiopatias dilatadas. Atualmente, 33 gens esto associados ao diagnstico de cardiomiopatia dilatada. Histria de 3-4 geraes deve ser obtida, parentes de primeiro grau devem ser avaliados na cardiomiopatia dilatada idioptica a cada 3-5 anos, pois a manifestao pode ser idade dependente atravs de histrico, exame, ECG e ecocardiograma. Testes genticos podem ser considerados na

Tabela 6 - Orientaes para Avaliao Familiar e Rastreamento para Miocardiopatias (Hipertrfica, Dilatada, Cardiopatia Arritmognica de VD, No Compactada e Restritiva)Classe de Recomendao I I IIa VD significa ventrculo direito Indicaes Avaliar histria familiar por trs ou mais geraes em pacientes com miocardiopatias. Rastreamento inicial, clnico e por mtodo de imagem, de familiares em primeiro grau de pacientes com miocardiopatias. Rastreamento peridico clnico e por mtodo de imagem, de familiares em primeiro grau de pacientes com miocardiopatias. Nvel de Evidncia C C C

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Diretrizescardiomiopatia dilatada de carter familiar, com incluso de parentes, mas a sensibilidade baixa em torno de 15-25%. melhor evoluo52, e em metanlise a restrio de sdio aumentou mortalidade53. Entretanto, outros estudos mostraram benefcio da restrio de sdio54,55. Assim, ainda no est bem definido o valor ideal de sdio a ser usado na dieta de pacientes com IC, que deve ser adaptado situao clnica do paciente. 4.2. Vacinao (Tabela 8) A taxa de vacinao para influenza e pneumococo reduzida em nosso meio56. A vacina pneumoccica, polivalente, deve ser administrada em dose nica com reforo aps os 65 anos e em pacientes com alto risco (no realizar este reforo com intervalo menor que cinco anos) e a vacina anti-influenza deve ser administrada anualmente57. 4.3. Clnicas de IC e Programas de Manejo de Doena Crnica em IC (Tabela 9) Programas de manejo de doena crnica com educao e monitorao em clnica de IC em nosso meio foram

4. Tratamento No FarmacolgicoA Figura 2 sugere um fluxograma para tratamento da IC crnica. 4.1. Ingesto de Sdio (Tabela 7) A orientao da atualizao da Diretriz foi influenciada pela polmica da quantidade permitida de sal adicionado dieta de pacientes com IC. Dieta com baixo teor de sdio (2 g) foi associado reduo de ingesto de protena, ferro, zinco, selenium, vitamina B12, e aumento da ativao neuro-hormonal, o que pode ser prejudicial para estado nutricional do paciente. Dieta com 6,6 g de sal reduziu ativao neuro-hormonal50. Restrio da ingesta de sal para 3 g s beneficiou pacientes com IC avanada51. Dieta com teor normal de sdio foi associada

Figura 2 - Fluxograma de Tratamento da Insuficincia Cardaca. Para aplicao de um mtodo de tratamento, as respectivas contraindicaes tm que ser consideradas.

A figura uma sugesto, e a deciso final cabe ao mdico diante do seu paciente. IC significa insuficincia cardaca; CF, classe funcional da New York Heart Association; R, classe de recomendao; IECA, inibidor da enzima conversora de angiotensina; BB, betabloqueador; BRA, antagonista do receptor de angiotensina I; RS, ritmo sinusal; FA, ritmo de fibrilao atrial; AVitK , antagonista da vitamina K; FC, frequncia cardaca; QRS, durao do complexo QRS; CDI, cardiodesfibrilador implantvel; FEVE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo; TVS, taquicardia ventricular sustentada; FV, fibrilao ventricular; TRV-AV, terapia de ressincronizao ventricular e atrioventricular por dispositivo; pVO2, pico de consumo mximo de oxignio durante exerccio; 6, distncia caminhada no teste de 6 minutos; inclinao Ve/VCO2, coeficiente angular na relao Ve/VCO2; TC, transplante cardaco; DAV, dispositivo de assistncia ventricular. Figura modificada de Bocchi EA. Aula para Graduao.


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Diretrizesassociados melhor adeso, menor nmero de dias internados, de hospitalizaes, de atendimentos em unidades de emergncia, de qualidade de vida, reduo do desfecho combinado de hospitalizao e mortalidade, e melhora do conhecimento do autocuidado 44,58,59 . Enfermeiras treinadas aparentam ter a mesma capacidade do que cardiologistas para fazer diagnstico de congesto em IC 60 . Avaliaes e seguimento por enfermeiras podem diminuir hospitalizao 61. Reviso e metanlise sugerem reduo de mortalidade e de hospitalizao com programas de doena crnica na IC62. Entretanto, o estudo multicntrico COACH com incluso de 1.023 pacientes no demonstrou reduo de mortalidade ou hospitalizao63. As caractersticas do programa aplicado e o fato de ser operador dependente podem influenciar os resultados. 4.4. Reabilitao e Treinamento Fsico (Tabela 10) Em geral mdicos no orientam pacientes com IC para a realizao de exerccio 64. A reabilitao ou atividade fsica programada melhora a qualidade de vida, capacidade para exerccio, contudo os resultados para sobrevida e hospitalizaes so conflitantes65,66. A melhora de qualidade de vida pode ser mais importante na etiologia chagsica que apresenta maior comprometimento67. Na etiologia chagsica, o exerccio em estudo randomizado prospectivo aumentou a capacidade de exerccio e a qualidade de vida68. Estudo no nosso meio demonstrou que a idade no influencia a resposta ao exerccio69. Outros mtodos de treinamento tm sido utilizados como o treinamento complementar de msculos inspiratrios que pode ser indicado naqueles pacientes com IC que apresentam fraqueza da musculatura respiratria (> 70% da presso inspiratria mxima predita)70-72; pilates73,74; treino intervalado e contnuo66,75,76; eletroestimulao77; e hidroterapia78,79. Intensidades diferentes de exerccio podem ter ao diferente na fisiopatologia da IC80. Dentre os mecanismos de ao de alguns desses mtodos de reabilitao, inclui-se a reduo da sensibilidade dos quimiorreceptores descrita durante exerccio81-83. Reviso sistemtica e metanlise sugerem que o procedimento seguro, com efeitos positivos no perfil inflamatrio84, na sobrevida e raros efeitos adversos relacionados ao exerccio85. Contudo, no estudo com maior nmero de pacientes includos, ACTION-HF86, o resultado foi negativo para reduo de mortalidade total e reinternaes, com benefcio para qualidade de vida. As concluses deste estudo negativo para mortalidade e positivo para segurana podem ser criticadas pela baixa aderncia. Apesar da limitao da efetividade, a prescrio de exerccio parece ser custo-efetivo no nosso meio87.

Tabela 7 - Orientaes para o Tratamento Nutricional de Pacientes com Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de Recomendao I Indicaes Dieta saudvel com adio de at 6 g de sdio, individualizada conforme as caractersticas do paciente. Nvel de Evidncia C

Tabela 8 - Orientaes para a Preveno de Fatores Agravantes na Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de Recomendao I Indicaes Vacinar contra Influenza e Pneumococcus caso no haja contraindicao Nvel de Evidncia C

Tabela 9 - Clnicas de Insuficincia CardacaClasse de Recomendao I Indicaes O acompanhamento dos pacientes em Clnicas de IC para melhorar a adeso ao tratamento, a qualidade de vida, diminuir dias de hospitalizao, e visitas em unidades de emergncia relacionadas IC IC significa insuficincia cardaca Nvel de Evidncia A

Tabela 10 - Reabilitao Cardiovascular em Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de Recomendao I Indicaes Reabilitao Cardiovascular para pacientes com IC crnica estvel em classe funcional II-III (NYHA) para melhorar qualidade de vida e capacidade de exerccio IC significa insuficincia cardaca; NYHA, New York Heart Association Nvel de Evidncia A

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Diretrizes5. Tratamento FarmacolgicoA Figura 2 esquematiza a estratgia de tratamento para uso de frmacos e dispositivos em pacientes com IC sintomtica e disfuno sistlica. A avaliao e valorizao da relevncia de resultados de grandes estudos randomizados prospectivos tem sido comprometida pela ausncia de otimizao ou de informaes de maneira quantitativa relativas otimizao da medicao preconizada na IC. No estudo SHIFT, que pode refletir o mundo real na teraputica otimizada da IC dos grandes estudos, 26% dos pacientes estavam utilizando a dose alvo e 56% estavam em uso de 50% da dose alvo de BB88. No SHIFT, as razes obrigatoriamente tinham que ser mencionadas para no utilizao da dose preconizada, e foram: hipotenso (44-45%), fadiga (32%), dispneia (15%), tonturas (12-13%), bradicardia (6%), e outras (9-10%). Razes para o no uso de BB (11-10%) foram: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), hipotenso, asma, descompensao, bradicardia, tonturas, fadiga, doena vascular perifrica e outras. Nos outros grandes estudos, principalmente relacionados a dispositivos (ressincronizador/desfibriladores), a limitao pode ser ainda maior com menor uso da dose preconizada de BB, pois, no estudo SHIFT, o investigador era forado a justificar a dose utilizada de BB, buscando criar um estmulo para uso da dose o mais prximo do preconizado. 5.1. Betabloqueadores (Tabela 11) Os BB associados IECA ou BRA determinam benefcios clnicos na mortalidade global, na morte por IC e na morte sbita, alm de melhora dos sintomas e reduo de reinternao por IC89-91. O primeiro estudo com BB com maior nmero de pacientes foi o estudo MDC, que incluiu 383 pacientes com cardiomiopatia dilatada idioptica e utilizou tartarato de metoprolol na dose alvo de 100-150 mg92. Obteve-se tendncia a menor nmero de desfechos primrios (p = 0,058) e de reduo de presso de capilar pulmonar (p = 0,06), melhora da FEVE (p < 0,0001) e da capacidade de exerccio (p = 0,046). No estudo MERITHF, houve reduo de mortalidade com metoprolol CR/ XL (longa durao) dose alvo de 200 mg uma vez ao dia 90. O estudo COMET, que comparou carvedilol 25 mg duas vezes dia versus tartarato de metoprolol (curta durao) 50 mg tambm duas vezes ao dia como doses alvos, demonstrou maior benefcio na reduo de mortalidade com carvedilol93. Entretanto, de acordo com autores do estudo MDC, carvedilol 25 mg duas vezes deveria ter sido comparado a tartarato de metoprolol 50 mg quatro vezes ao dia, que seria sua dose ideal94. Em relao ao nebivolol, no estudo SENIORS, anlise no pr-especificada gerou a hiptese de que esse agente poderia beneficiar pacientes com a mesma caracterstica dos estudos com outros BB, entretanto ainda precisa ser testado em populao menos idosa (< 70 anos) para ter seu uso preconizado nesta faixa etria. Buscar benefcio com BB em idosos com IC continua um desafio. No estudo SENIORS, que incluiu pacientes com idade 70 anos, o nebivolol reduziu somente desfecho combinado de mortalidade total e hospitalizao cardiovascular de 31,1% para 35,3%95. O nebivolol no reduziu mortalidade. A FEVE mdia foi 36% e 35% dos pacientes tinham FEVE > 35%. Outros BB no foram testados especificamente em idosos com IC em adio IECA/BRA, para ter seu uso clnico preconizado nesta faixa etria. No estudo CIBIS III, demonstrou-se a no inferioridade do incio do bisoprolol em relao a IECA em pacientes com mdia de idade de 72 anos 97. Recentemente, um estudo randomizado prospectivo com pequeno nmero de pacientes testou a manuteno de carvedilol versus substituio com propranolol (109 43mg ao dia), mantendo o mesmo grau de betabloqueio avaliado atravs da frequncia cardaca semelhante em repouso e em exerccio98. A FEVE aumentou no grupo propranolol sem modificao em outros parmetros estudados. Embora o benefcio dos BB em pacientes assintomticos na reduo da mortalidade global e cardiovascular esteja comprovado somente nos pacientes com disfuno ventricular ps-infarto do miocrdio 99, estes tm sido utilizados nos pacientes com cardiomiopatia dilatada, isqumica e miocardite 100 , com objetivo de reduo da progresso da disfuno ventricular, efeito de remodelagem reversa e reduo de morte sbita, e, nos pacientes com fibrilao atrial crnica, para o controle da resposta ventricular.

Tabela 11 - Recomendaes para Betabloqueadores na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica Incluindo Etiologia ChagsicaClasse de Recomendao I I I I IIb III Indicao Bisoprolol, Carvedilol e Succinato de Metoprolol para o tratamento da IC com disfuno sistlica Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com IECA ou BRA Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica como monoterapia inicial Pacientes assintomticos com disfuno sistlica aps infarto agudo do miocrdio, c/CMPD, CMPI, Miocardite, em associao com IECA ou BRA Nebivolol em pacientes com idade < 70 anos, e bisoprolol/carvedilol/succinato de metoprolol para idade > 70 anos, Classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica associado com IECA ou BRA Propranolol e Atenolol para o tratamento da IC com disfuno sistlica Nvel de Evidncia A,*B A,*B B, *C B, **C B, *C C

IECA significa inibidor de enzima de converso da angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina; NYHA, New York Heart Association; CMPD , **Cardiomiopatia Dilatada;** CMPI, Cardiomiopatia Isqumica; **miocardite; * doena de Chagas


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Diretrizes5.2. Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina e Bloqueadores dos Receptores da Angiotensina II As indicaes de IECA e BRA esto especificadas na Tabela 12. 5.4. Diurticos (Tabela 14) 5.3. Antagonistas da Aldosterona (Tabela 13) Entre os bloqueadores de aldosterona espironolactona e eplerenone, somente a espironolactona est disponvel no Brasil. Em modelos experimentais, podem ter diferentes efeitos na mediao de reduo de apoptose de micito por hormnio, questionando possvel efeito de classe101. Em virtude dos efeitos mais seletivos, o eplerenone determina menor incidncia de ginecomastia102. Recentemente, foi publicado o estudo EMPHASIS-HF em pacientes com IC leve, CF II, sendo includos na randomizao 2.737 pacientes com FE 30%103. Os resultados mostraram que 25 mg/dia de eplerenone, adicionados ao tratamento clnico otimizado, proporcionaram reduo de 24% na mortalidade geral e 37% de reduo nos eventos combinados, bito Na III Diretriz de IC crnica, havia sugesto de que doses elevadas de diurticos aumentariam a mortalidade104. Embora planejado para IC descompensada, estudo demonstrou que altas doses de diurticos foram associadas tendncia de maior reduo de sintoma sem diferena na funo renal105. Entretanto, maior perda de peso de lquidos e melhora da falta de ar foram balanceadas por maior proporo de pacientes com piora de funo renal (23% no grupo dose alta versus 14% no grupo dose baixa), o que no afetou a mortalidade. Um nmero menor de pacientes no grupo dose alta sofreu eventos adversos srios. Subanlise do estudo BEST demonstrou que uso de altas doses de diurticos em pacientes com nveis de ureia acima da mdia foi associado maior mortalidade e, em pacientes com nveis de ureia abaixo da mdia, no foi associado com maior mortalidade106. cardiovascular e hospitalizaes por IC, mesmo em pacientes pouco sintomticos.

Tabela 12 - Recomendaes para IECA e BRA na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica Incluindo Etiologia ChagsicaClasse de Recomendao I IIa III Indicao IECA para disfuno assintomtica e sintomtica de VE BRA na disfuno sistlica em pacientes intolerantes a IECA exceto por insuficincia renal Adicionar BRA em pacientes que persistam sintomticos a despeito do uso da terapia otimizada (IECA, BB) Adicionar BRA de forma rotineira em pacientes em uso da terapia otimizada Nvel de Evidncia A B A

IECA significa inibidor de enzima de converso; BB, betabloqueador; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina

Tabela 13 Recomendaes para Antagonista de Aldosterona na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica incluindo Etiologia ChagsicaGrau de Recomendao I IIa IIa IIb III Indicao Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, associado ao tratamento padro Espironolactona em pacientes com IC leve (CF II), associado ao tratamento clnico otimizado para reduo de mortalidade e hospitalizaes por IC Espironolactona em pacientes ps IAM, c/disfuno do VE (FE < 40%) Espironolactona em pacientes sintomticos com disfuno sistlica do VE, classes funcionais III e IV da NYHA, com uso de IECA associada com BRA, alm do tratamento padro Espironolactona para pacientes com IC crnica, creatinina > 2,5 mg/dl ou potssio srico > 5,0 mEq./l, em uso de IECA ou BRA. Nvel de Evidncia A C C B C

IECA significa inibidor de enzima de converso da angiotensina; BRA, bloqueador do receptor da angiotensina; FE, frao de ejeo de ventrculo esquerdo

Tabela 14 - Recomendaes para o uso de Diurticos na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica incluindo Etiologia ChagsicaClasse de Recomendao I IIa III Indicaes Pacientes sintomticos com sinais e sintomas de congesto Associao de hidroclorotiazida ou clortalidona nos pacientes resistentes ao dos diurticos de ala Introduo em pacientes com disfuno sistlica assintomticos (Classe Funcional I) ou hipovolmicos Nvel de Evidncia C C C

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Diretrizes5.5. Hidralazina e Nitrato, Digital (Tabela 15 e 16) Alm da indicao para pacientes com piora da funo renal, para aqueles que no esto evoluindo bem na vigncia do tratamento medicamentoso otimizado ou que, em avaliao, documente-se que persistem com sinais de resistncia perifrica elevada, a hidralazina e o nitrato devem ser considerados como uma opo teraputica para ser empregada em associao ao tratamento usual107. 5.6. Anticoagulantes e Antiagregantes plaquetrios (Tabela 17) Para indicao de medicaes que tenham como objetivo diminuir a incidncia de fenmenos tromboemblicos na IC, usualmente diante de fibrilao atrial, utiliza-se o CHADS2 para estratificao de risco (C = insuficincia cardaca ou FEVE reduzida, H = hipertenso, A = idade > 75 anos, D = diabetes, S = acidente vascular cerebral ou episdio isqumico transitrio, que se somam). Cada fator de risco tem peso de um ponto, exceto o S que tem dois. Recentemente, tem sido preconizado o CHA2DS2VASC incorporando novos fatores de risco108. A idade 75 anos passa a pesar dois pontos, V que significa IAM prvio ou doena vascular perifrica ou placa na aorta pesa um ponto, A, idade entre 65-74, com um ponto, e S, sexo feminino com um ponto. Baixo risco para fibrilao atrial na ausncia de fator de risco e risco intermedirio com escore de um ponto. Alto risco para escore 2. A indicao de medicamentos deve ser avaliada diante do escore HAS-BLED (H = hipertenso arterial com sistlica 160 mmhg com peso de um ponto, A = funo heptica ou renal anormal com um ponto cada, S = acidente vascular cerebral com um ponto, B = sangramento, um ponto, L = INR lbil, um ponto, E = idoso > 75 anos, um ponto, D = droga ou lcool com um ponto cada.)109 Trs ( 3,74% ao ano) ou mais pontos (para 4 8,7%, para 5 12,5%) indica alto risco de sangramento em um ano e o uso de medicaes para preveno de tromboembolismo precisa ser balanceado frente com o risco. Os ensaios clnicos RELY, ROCKET AF e ARISTOTLE foram publicados recentemente e , compararam dabigratan, rivaroxaban e apixaban versus varfarina para preveno do desfecho primrio de acidente vascular cerebral ou embolia sistmica. No RE-LY que testou o etexilato de dabigratan, que transformado em dabigratam, um inibidor competitivo da trombina, de 18.113 pacientes com fibrilao atrial, 5.793 eram portadores de IC (32%)110. Na anlise de subgrupos prespecificada de pacientes sintomticos para IC, dabigatran nas doses de 110 mg e 150 mg, duas vezes ao dia, no foi inferior ou superior varfarina para preveno do desfecho primrio, embora, no grupo total na dose de 150 mg, tenha reduzido o desfecho primrio de 1,53% para 1,11% (p < 0,001 para superioridade). No houve diferena quanto mortalidade. Pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min no devem receber dabigatran e pacientes com algum grau de insuficincia renal de menor peso devem receber dose menor111. No estudo ROCKET, estudou-se o rivaroxaban, um inibidor direto do fator X ativado, com incluso de 14.264 pacientes, sendo 8.851 portadores de IC (62%). O rivaroxaban no foi inferior a varfarina no grupo total e em portadores de IC na preveno de acidente vascular ou embolia sistmica112. O estudo ARISTOTLE testou o apixaban, inibidor do fator X ativado, em 18.201 pacientes, sendo 6.451 com IC113. No grupo total, em comparao com a varfarina, o apixaban reduziu o desfecho primrio de 1,6% para 1,27% (p = 0,01 para superioridade) e sangramento importante de 3,09% para 2,13% (P < 0,001), mas a reduo de

Tabela 15 - Recomendaes para Hidralazina - Nitrato na Insuficincia Cardaca Crnica Sistlica incluindo Etiologia ChagsicaClasse de Recomendao Indicaes Afrodescendentes em CF III IV (NYHA) em uso de teraputica otimizada I Pacientes de qualquer etnia, CF II IV (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insuficincia renal progressiva e/ou hipercalemia) Pacientes de qualquer etnia, CF I (NYHA) com contraindicao a IECA ou BRA (insuficincia renal progressiva e/ou hipercalemia) IIa Pacientes de qualquer etnia refratria ao tratamento otimizado IECA significa inibidor de enzima de converso de angiotensina; BRA, bloqueador do Receptor da Angiotensina; NYHA, New York Heart Association Nvel de Evidncia A B C C

Tabela 16 - Recomendaes para Digoxina na Insuficincia Cardaca Crnica incluindo Etiologia ChagsicaClasse de Recomendao I Indicaes Pacientes com FE < 45%, ritmo sinusal, sintomticos, teraputica otimizada com BB e IECA, para melhora dos sintomas Pacientes com FE < 45%, FA sintomticos com teraputica otimizada com BB e IECA, para controle de FC Ritmo sinusal assintomtico Pacientes com FE 45% e ritmo sinusal Nvel de Evidncia A C C C

III III

FE significa frao de ejeo de ventrculo esquerdo; IECA, inibidor de enzima de converso de angiotensina; BB, betabloqueador; FA, fibrilao atrial


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Diretrizesmortalidade foi de 3,95% para 3,52% com p = 0,047, ou seja, prximo de 0,05. Entretanto, na anlise de subgrupo em pacientes com IC, o apixaban no foi superior a varfarina. No existem publicaes com incluso de pacientes com IC devido a doena de Chagas, o que seria importante, pois existe evidncia de que tromboembolismo seria mais frequente na doena de Chagas114. 5.7. Antiarrtmicos (Tabela 18) Os BB so os frmacos de maior impacto na reduo da morte sbita arrtmica em pacientes com IC, quer seja teraputica combinada com IECA/BRA ou como monoterapia89,90,97,115,116. Tambm tm indicao na terapia adjuvante ao cardiodesfibrilador implantvel (CDI), aumentando a sua eficcia na reduo da morte sbita117. A amiodarona no apresenta benefcio na preveno primria quando comparada ao placebo, independente da etiologia da IC, apresentando aumento da mortalidade no subgrupo isqumico118. A amiodarona, quando associada aos BB, aumenta a eficcia do CDI por reduzir eventos de taquicardia ventricular e choques inapropriados119. 5.8. Bloqueadores de clcio (Tabela 19) Conforme Tabela 19, os bloqueadores de clcio tm uso restrito na IC.

Tabela 17 - Recomendaes para Anticoagulantes e Antiagregantes Plaquetrios na Insuficincia Cardaca Crnica incluindo Etiologia ChagsicaClasse de Recomendao I I I I IIa IIa IIb IIa III Indicaes Cumarnicos para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente com pelo menos um fator de risco adicional* Cumarnicos para trombos intracavitrios ou embolia prvia Aspirina para cardiomiopatia de etiologia isqumica com risco de evento coronariano Aspirina na contraindicao ao uso de anticoagulante oral por risco de sangramento Inibidor competitivo da trombina ou inibidor do fator X ativado como alternativa ao cumarnico, em pacientes com FE < 40% e FA persistente ou permanente, > 75 anos, ou entre 65 e 74 anos com DM ou HAS ou DAC Cumarnicos ou Aspirina para FE < 35% em FA paroxstica, persistente ou permanente sem fator de risco adicional* Cumarnicos nos primeiros seis meses aps infarto agudo do miocrdio de parede anterior com disfuno sistlica sem trombo Cumarnicos na miocardiopatia chagsica com aneurisma de ponta de ventrculo esquerdo Aspirina para miocardiopatia dilatada no isqumica Nvel de Evidncia A C A A C B C C B

*ndice CHADS 2 (IC ou FE < 35%, hipertenso e idade > 75 anos, diabetes, acidente vascular cerebral, cada fator de risco equivale a um ponto exceto acidente vascular cerebral que equivale a 2); FA, fibrilao atrial; DM, diabetes melito; HAS, hipertenso arterial sistmica; DAC, doena arterial coronariana

Tabela 18 - Recomendao para Antiarrtmicos na Insuficincia Cardaca Crnica incluindo Etiologia ChagsicaClasse de Recomendao I I I IIa IIa IIa IIb III III Indicaes BB na insuficincia cardaca com disfuno sistlica na preveno de morte sbita BB na insuficincia cardaca com disfuno sistlica em portadores de CDI na preveno de morte sbita BB associado amiodarona na insuficincia cardaca com disfuno sistlica em portadores de CDI na preveno de choques Amiodarona para preveno de choques recorrentes em portadores de CDI Amiodarona na doena de Chagas com arritmia ventricular complexa sintomtica Amiodarona para preveno de taquiarritmias supraventriculares paroxsticas sintomticas com tratamento clnico otimizado Antiarritmico da classe IB (Mexiletine) como opo ou em associao amiodarona em portadores de CDI Verapamil e antiarrtmicos da classe IA (Quinidina), IC (Propafenona) e da classe III (Sotalol), exceto Amiodarona Dronedarona para preveno de morte sbita na IC sistlica Nvel de Evidncia A B B B C C C B B

BB significa betabloqueador; CDI, cardiodesfibrilador implantvel

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Diretrizes5.9. Ivabradina (Tabela 20) A ivabradina inaugura uma nova classe teraputica, pois um inibidor especfico e seletivo da corrente If do ndulo sinoatrial, modulando o influxo das correntes inicas e determinando como consequncia uma reduo da frequncia cardaca, no repouso e no esforo120. No estudo BEAUTIFUL, que incluiu 10.917 pacientes portadores de cardiopatia isqumica, a associao da Ivabradina teraputica padro, incluindo BB, resultou em reduo estatisticamente significante de 36% no risco de hospitalizao por IAM fatal e no fatal e da necessidade de revascularizao miocrdica em 30% 121. Subanlise especfica do BEAUTIFUL, realizada com 1.507 pacientes que apresentavam angina limitante dentro do quadro clnico da cardiopatia isqumica, demonstrou que a associao da ivabradina teraputica padro, incluindo BB, reduziu com significncia estatstica a mortalidade cardiovascular em 24% e o risco de internao por IAM em 42%122. Resultados do estudo SHIFT, que incluiu 6.505 pacientes com IC classe funcional NYHA II, III e IV, demostraram que a associao da ivabradina teraputica otimizada tolerada, incluindo BB, reduziu o desfecho primrio de morte cardiovascular e internao por piora da IC em 18%, com significncia estatstica123. Essa reduo do desfecho primrio foi observada de forma consistente e independente da idade, sexo e histrico de diabetes melito ou hipertenso arterial. O estudo SHIFT mostrou tambm que a associao da ivabradina reduziu o risco de morte por IC em 26% e o risco de hospitalizao por piora da IC em 26%. Eventos adversos srios foram raros nos pacientes que receberam ivabradina, e somente 1 % dos pacientes apresentou bradicardia sintomtica. Iniciou-se a ivabradina com dose de 5 mg duas vezes ao dia, e houve otimizao da dose para 7,5 mg duas vezes ao dia, conforme resposta da frequncia cardaca. Portanto, as evidncias recomendam associao da ivabradina teraputica-padro, incluindo BB, com o objetivo de melhorar a funo ventricular e reduzir o risco cardiovascular atravs da reduo da combinao de morte cardiovascular e hospitalizao por IC, reduo do risco de IAM fatal e no fatal e da reduo da mortalidade por IC. 5.10. mega 3 (Tabela 21) Diversos estudos epidemiolgicos tm sugerido que o consumo de doses elevadas de cidos graxos poli-insaturados mega 3 (mega 3) encontrados no leo de peixe, rico em cido eicosapentaenico (EPA) e docosaexaenico (DHA), pode reduzir a incidncia e a mortalidade por IC 124. O Cardiovascular Health Study, envolvendo 4.738 pacientes com idade mdia de 65 anos, observou correlao inversa entre ingesta de peixe e incidncia de IC125. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo com 60.000 pacientes, com seguimento de 13 anos126, bem como no estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Community)127. No estudo GISSI-Prevenzione, a adio de mega 3 aps IAM reduziu a morte cardiovascular128. No estudo GISSI-HF, que incluiu 6.975 pacientes, 1 g de mega 3 adicionado teraputica otimizada resultou em reduo de mortalidade e de hospitalizao129. Outros estudos menores tambm encontraram melhora da funo sistlica ventricular, capacidade funcional e hospitalizaes130, alm de reduo de BNP e outros marcadores inflamatrios131 quando do acrscimo do mega 3 terapia padro para IC.

Tabela 19 - Recomendaes para Bloqueadores dos Canais de Clcio na Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de Recomendao IIa III Indicaes Besilato de anlodipino em pacientes com hipertenso arterial persistente apesar de tratamento otimizado com disfuno sistlica Bloqueadores dos canais de clcio com efeitos inotrpicos negativos em pacientes assintomticos com disfuno sistlica e aps infarto do miocrdio Nvel de Evidncia B C

Tabela 20 - Orientaes para Ivabradina na Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de Recomendao IIa Indicaes Pacientes em ritmo sinusal com FC > 70bpm e classe funcional II-IV da NYHA com disfuno sistlica em uso de IECA ou BRA + BB em doses mximas toleradas Nvel de Evidncia A

IECA significa inibidor de enzima de converso de angiotensina; BRA, bloqueador dos receptores de angiotensina II; BB , betabloqueador; NYHA, New York Heart Association

Tabela 21 - Orientaes para Omega 3 na Insuficincia Cardaca Crnica SistlicaClasse de Recomendao IIa IC significa insuficincia cardaca; NYHA, New York Heart Association Indicaes Pacientes com IC crnica, classe funcional II-III da NYHA em uso de tratamento otimizado Nvel de Evidncia A


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DiretrizesOs mecanismos desse potencial benefcio so complexos e no totalmente esclarecidos, tendo sido apontadas diversas vias, entre as quais: ao sobre a PPAR alfa e gama e regulao da expresso gnica de controle do consumo miocrdico de cidos graxos e metabolismo132; aumento srico da adiponectina plasmtica e reduo das citocinas sricas133,134 com melhora do remodelamento e da funo cardaca e com efeitos benficos no quadro de caquexia cardaca135. 5.11. Uso de Inibidores da Fosfodiesterase 5 Os inibidores da fosfodiesterase 5 atuam reduzindo a degradao do GMPc, preservando o xido ntrico na circulao, com isto levando vasodilatao, o que pode ser benfico no contexto da hipertenso pulmonar secundria IC crnica. O sildenafil pode reduzir a hipertenso pulmonar em pacientes em avaliao para transplante cardaco136 e tambm pode reduzir a presso arterial aps o transplante cardaco137. Estudos experimentais tambm apontam potenciais efeitos favorveis da inibio da fosfodiesterase 5 no corao por meio bloqueio de sinalizao adrenrgica, pr-apottica e de hipertrofia do cardiomicito138. Tal inibio pode proporcionar tambm melhora da capacidade funcional na IC em um estudo agudo, placebo controlado de dose nica139. Reduo da presso sistlica na artria pulmonar associada melhora do consumo mximo de oxignio foi demonstrada em estudo duplo cego, randomizado, placebo controlado com uso por quatro semanas de sildenafil 25 mg 3x/dia. Sildenafil 50 mg 3x/dia por 12 meses determinou reverso de parmetros de remodelamento ventricular e melhora da frao de ejeo do ventrculo esquerdo140,141. 5.10. Moduladores do Metabolismo Enrgico Miocrdico (Tabela 22) Dentre os agentes moduladores do metabolismo energtico do miocrdio, a trimetazidina tem sido a mais estudada. A trimetazidina um derivado da piperazina, usada como agente antianginoso, que promove a inibio seletiva de enzima envolvida na betaoxidao de AGL (thiolase 3-acetilCoenzima A de cadeia longa). A trimetazidina pode afetar o uso de substrato energtico miocrdico ao inibir a fosforilao oxidativa, mudando assim a produo de energia de AGL para a oxidao da glicose. Estudos com incluso de pequeno nmero de pacientes demonstram benefcio na IC com melhora na classe funcional, frao de ejeo, tolerncia ao exerccio ou diminuindo a mortalidade por todas as causas e hospitalizao por IC142-147. Metanlise encontrou aumento da FEVE, reduo da mortalidade por todas as causas e reduo de eventos cardiovasculares ou hospitalizao148.

6. Tratamento CirrgicoInmeros procedimentos cirrgicos tm sido estudados para o tratamento da IC, mas muitos que j foram considerados potencialmente favorveis, hoje no so mais empregados149-156. 6.1. Cirurgia da Valva Mitral A cirurgia da vlvula mitral (troca valvar ou plastia) em pacientes com disfuno ventricular esquerda e grave insuficincia valvar mitral pode aliviar os sintomas de IC em pacientes selecionados. O emprego da tcnica percutnea para a insero endovascular do Mitral Clip ainda considerado experimental, sem qualquer evidncia de impacto clnico significativo157. 6.2. Revascularizao Miocrdica com Disfuno Isqumica de Ventrculo Esquerdo e Remodelamento Cirrgico do Ventrculo Esquerdo (Tabela 23) Estudo de srie de casos com limitao metodolgica demonstrou que a cirurgia de revascularizao miocrdica pode ser realizada com mortalidade de 3,7% em pacientes com IC isqumica, FEVE de 29% e msculo vivel para melhora da FEVE158. A cirurgia de revascularizao miocrdica sem

Tabela 22 Recomendaes para Trimetazidina na Insuficincia Cardaca CrnicaClasse de recomendao IIb IC significa insuficincia cardaca Indicao Pacientes com IC sistlica sintomtica, em adio terapia otimizada, para reduo de morbidade e mortalidade. Nvel de evidncia B

Tabela 23 - Indicaes de Revascularizao Miocrdica na Insuficincia Cardaca Crnica SistlicaClasse de Recomendao I Indicaes Revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda e leso obstrutiva significativa do tronco da artria coronariana esquerda 50%, ou equivalente de tronco com rea isqumica importante (estenose > 70% proximal em artrias descendente anterior e circunflexa) Revascularizao do miocrdio em pacientes com disfuno ventricular esquerda com anatomia favorvel e angina com sintomatologia importante restritiva as atividades usuais ou isquemia significante documentada Nvel de Evidncia B

IIa

B

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Diretrizesremodelamento cirrgico em pacientes com IC e disfuno ventricular com msculo supostamente vivel tem sido indicada na prtica mdica baseando-se principalmente nos resultados do atemporal Coronary Artery Surgery Study (CASS) com o objetivo de recuperar o msculo atordoado ou hibernado159. Vrios mtodos podem ser utilizados para avaliar o msculo vivel160. Metanlise demonstrou que a revascularizao pode ser realizada em pacientes

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