20091028 ip elguea resp met trauma 2009
TRANSCRIPT
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
1/73
RESPUESTA
METABOLICA ALTRAUMA
IP ALEJANDRO ELGUEA
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
2/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
3/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
4/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
5/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
6/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
7/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
8/73
CAMBIOS FISIOLGICOS MEDIADOS
POR ESTRS.
Pretende:
Conservar energa sobre rganos vitales.
Modular el sistema inmunolgico
Retrasar el anabolismo
Ramrez S, Gutirrez I, Domnguez A, Barba C. Respuesta Metablica al Trauma.Medicrit 2008; 5(4):130-3.
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
9/73
RESPUESTA A LA AGRESIN
NO ESEstructural
Universal
Factores del husped:
edad, enfermedad de base, estado nutricional, gentica
Factores de la agresin:
tipo, intensidad, duracin, mediadores
Ramrez S, Gutirrez I, Domnguez A, Barba C. Respuesta Metablica al Trauma.Medicrit 2008; 5(4):130-3.
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
10/73
Vctor Cuacuas Cano, Mnica Escobar Martnez, et.al Trauma de alta energa ysu respuesta inflamatoria sistmica. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
11/73
Estrs
Caractersticas Puntos de referenciaSimpato-adrenal Adrenalina, noradrenalina
Hipotalamo-pituitario-adrenal GH, ACTH, cortisol
Nutricional Marcadores nutricionales: antropomtricos,bioqumicos, metablicos, proteinas de cortavida media plasmtica
Inflamatorio Citocinas, receptores antagonistas de lascitocinas, receptores solubles de las citocinas,proteinas de fase aguda, proteina C-reactiva,funcin de las clulas inmunes, activacin delos marcadores de la clulas inmunes, tests
funcionales de inmunidadInfeccioso Bacterias, virus y hongos, endotoxinas, sepsis
Oxidativo Especies reactivas de oxgeno, NO, enzimasex: superoxido dismutasa, nutrientes antioxidantes
J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anesthesia85 (1): 109117 (2000)
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
12/73
La activacin del eje hipotalmico-pituitario-adrenaly delsistemanerviososimptico se asocia
con una alta secrecin de hormonas adrenales,particularmente
la adrenalina y los
glucocorticoides
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology andTreatment of Se sis. The new en land Journal of 348 2 anuar 9 2003
1
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
13/73
Conjunto de rganos y estructuras quepueden proporcionar substratos y energaal organismo
Hgado Msculo Depsitos de grasa
Rin & tracto GI otros
Sistema Metablico
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
2
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
14/73
Alteraciones en Metabolismo delos Nutrientes
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
15/73
Elevacin en elGasto Energtico
Catabolismo & alteracin en el patrnplasma-msculo de aminocidos
Hiperglucemia con RI
Lipolisis, hiper-trigliceridemia, hipo-colesterolemia y alteracin en el patrnplasmtico de AGs
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
16/73
Gasto Energtico en la Agresin
% sobre necesidades habituales
-20 0 20 40 60 80
Ayuno
Ciruga
Sepsis
TCE
PoliTrauma
Quemado
Trauma oseo
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
17/73
Respuesta al Estres- Proteinas
Mantenimiento de la respuesta de lasproteinas de fase aguda
Sntesis proteica heptica acelerada
Desequilibrio en el patrn de AAs: Bajo nivelplasmtico y muscular de Isoleucina, Valina, Triptfano, Treonina,Glutamina, Asprtico & Taurina. Hiperaminoaciduria
Desproporcionada degradacin muscular conconsumo de ATP
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
18/73
Prdida de peso corporal (prdida del 10-20 % de las
proteinas corporales) por autocanibalismo
La mayor parte de esa prdida se debe a
depleccin de msculo esquletico
-400 -300 -200 -100 0
TCE Quemado Cir mayor SepsisCir menor Malnutricin Normal
mg/kg/d
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
19/73
Hipercatabolismo
Das
g N
Tercer da
marcada proteolisis (muscular)que excede a la sntesisproteica (hgado, herida y sistema inmune)
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
20/73
Patrn de AAs: Plasma & Orina
Bajo nivel plasmtico y muscular deIsoleucina, Valina, Triptfano,
Treonina, Glutamina, Asprtico & Taurina
Hiper aminoaciduria
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
21/73
CatabolismoConsecuencias
Morbilidad & Mortalidad
Tiempo en ventilacin mecnica Duracin del ingreso en UCI
Duracin de la estancia hospitalaria
Calidad de vida al alta
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
22/73
Respuesta al EstrsHidratos de Carbono
Aumentada produccin heptica de glucosa:
AAs + glicerol + lactato (Cori) Resistencia a la insulina (perifrica)
Glucagon
Cortisol
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
23/73
Resistancia a la InsulinaHiperglucemia con Hiperinsulinemia
Reduccin transitoria en la sensibilidad a la
insulina con afectacin del sistema de transporte Grado de reduccin = Magnitud de la agresin
No relacin directa con el glucagon, cortisol
Localizacin: Msculo + [hgado]
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
24/73
Resistencia a la InsulinaConsecuencias
Hiperglucemia, glucosuria, situacin hiperosmolar
VCO2, aumento del trabajo respiratorio
Catabolismo, empleo de los AAs neoglucognicos, bajonivel de Igs (glicosilacin de las proteinas)
Neuropatas perifricas
Aumento de la lesin neural post-isqumica Esteatosis heptica
Inmunosupresin
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
25/73
Hiperglucemia como marcadorevolutivo
TCE
< 200 mg/dl - 51 % evolucin favorable
> 200 mg/dl - 23 % evolucin favorable
267 TCE: Rovlias. Neurosurgery 2000
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
26/73
Hyperglycemia: anindependent markerof in-hospitalmortality in patientswith undiagnoseddiabetesUmpierrez GE, IsaacsSD, Bazargan N, You X,Thaler LM, Kitabchi AE
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 9788
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
27/73
Garca de Lorenzo A et al. Br J Nut 2005
Quemados Crticos
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
28/73
Hormonas catablicas (estimulacin 2-adrenrgicainducida por la epinefina)+ TNF
bloqueo del efecto de la insulina inhibicin de la LPL + ACoA carboxilasa + sintetasas
LipolisisAumento en la hidrlisis de TGs y liberacin de glicerol y AGs
Respuesta al EstresLpidos
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
29/73
Elevada re-esterificacin
heptica quecondiciona una
acelerada
formacin deTGs
Triglicridos
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
30/73
Reduccin en el HDL-colesterol y en elcolesterol total
El HDL tiene propiedades anti-inflamatorias y seconsume en algunos procesos inmunes
(disminuye la degranulacin de los leucocitos e inhibe laactividad citoltica del complejo C5b-9)
Colesterol
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
31/73
cidos Grasos
Aumento en la oxidacin de los AGs Especifico patrn plasmtico
Perfil de cidos grasos esenciales que mimetiza el de la
depleccin18:2n-6
Linoleico 19.5 0.8 24.2 3.0
20:4n-6
Araquidonico 7.9 0.5 14.5 1.818:1n-9
Oleico 12.5 0.9 9.6 0.96
AGRESION NV
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
32/73
Alteracin en el Metabolismo LipdicoConsecuencias
Se debe monitorizar a los pacientes hipermetablicosen parmetros de tolerancia al aporte de lpidos,especialmente se estos se aportan en exceso
Hiperlipidemia Alteracin de la funcin inmune
Hipoxemia secundaria tanto a una capacidad de
difusin alterada como a inadecuaciones en laventilacin/perfusin
Coagulopatas
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
33/73
EN RESUMEN
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
34/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
35/73
Elevada excreta urinaria de nitrgeno Alterado patrn -plasmtico y
muscular- de AAs Movilizacin de AGs y TGs Bajo HDL-colesterol
Alterado patrn plasmtico de cidosgrasos Moderada cetosis
Hiperglucemia con hiperinsulinemia Acidosis lctica Hipervolemia (Na - H2O)
Prdidas urinarias de P y K
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
36/73
Siempre Igual ?
Fase ebb Fase Flow
Ral Carrillo-Esper, Fernando Neil Nez-Monroy Sndrome de respuestainflamatoria sistmica: nuevos conceptos. Gac Md Mx Vol. 137 No. 2, 2001
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
37/73
DAS
gN
TERCER DA
J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal ofAnesthesia 85 (1): 109117 (2000)
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
38/73
Siempre Igual ?
Fase ebb Fase Flow
IncidenciasClnicas
Ral Carrillo-Esper, Fernando Neil Nez-Monroy Sndrome de respuestainflamatoria sistmica: nuevos conceptos. Gac Md Mx Vol. 137 No. 2, 2001
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
39/73
REEVALUAR!!!
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
40/73
Ral Carrillo-Esper, Fernando Neil Nez-Monroy Sndrome de respuestainflamatoria sistmica: nuevos conceptos. Gac Md Mx Vol. 137 No. 2, 2001
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
41/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
42/73
Post agresinInflamacin y activacin del sistema inmune connfasis en la tormenta citocnica
Citocinas Pro-inflamatorias TNF- IL-6, IL-1, IL-2, IL-12 IFN-
Citocinas Anti-inflamatorias IL-4, IL-10, IL-13 Inhibicin de los receptores citocnicos
pro-inflamatorios
IL-6IL-10
TNFIL-1
2
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology andTreatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
43/73
La consecuencia clnica de una alteracin de la
homeostasis corporal secundaria a la
agresin se conoce como:
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
SIRS
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology andTreatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
44/73
d d i
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
45/73
Cascada de Agresin
LESIN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
Fase I
Fase II
Fase III
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofgos Cls. endoteliales
Ramrez S, Gutirrez I, Domnguez A, Barba C. Respuesta Metablica alTrauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
46/73
DEFINICINclsicaDEL SIRS
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
47/73
Respuesta InflamatoriaSistmica(anormal y generalizada)
a diversas
Agresiones Graves
Ral Carrillo-Esper, Fernando Neil Nez-Monroy Sndrome de respuestainflamatoria sistmica: nuevos conceptos. Gac Md Mx Vol. 137 No. 2, 2001
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
48/73
DEFINICINactual DEL SIRS
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
49/73
Forma Maligna
deInflamacin Intravascular
Vctor Cuacuas Cano, Mnica Escobar Martnez, et.al Trauma de alta energa ysu respuesta inflamatoria sistmica. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
50/73
Respuesta rpida y ampliada,controlada humoral y celularmente(complemento, cininas, coagulacin,
medidores lipdicos, molculas deadhesin, NO ..) y desencadenada porla activacin conjunta de fagocitos,
macrfagos y clulas endoteliales
Vctor Cuacuas Cano, Mnica Escobar Martnez, et.al Trauma de alta energa ysu respuesta inflamatoria sistmica. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
DEFINICIN bj ti DEL SIRS
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
51/73
DEFINICIN objetivaDEL SIRS
2 o ms de los siguientes
Temperatura > 38 o < de 36 Frec Cardaca > 90 lpm Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO2< 32 mmHg Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3,
o > 10 % de cayados
Ramrez S, Gutirrez I, Domnguez A, Barba C. Respuesta Metablica al Trauma.Medicrit 2008; 5(4):130-3.
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
52/73
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
53/73
COMO SE PROTEGE EL ORGANISMO?
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
54/73
Ral Carrillo-Esper, Fernando Neil Nez-Monroy Sndrome de respuestainflamatoria sistmica: nuevos conceptos. Gac Md Mx Vol. 137 No. 2, 2001
SIRS/CARS
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
55/73
SIRS/CARSPROINFLAMATORIO
SIRS
TNF
IL-1IL-6
IL-8
CONTRAINFLAMATORIO
CARS
IL-10
ra IL-1rs TNF-I
rs TNF-IIIL-6
Ral Carrillo-Esper, Fernando Neil Nez-Monroy Sndrome de respuestainflamatoria sistmica: nuevos conceptos. Gac Md Mx Vol. 137 No. 2, 2001
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
56/73
CARS:
Capacidad disminuida de los monocitos paraproducir citocinas proinflamatorias: TNFo IL-6
HLA-DR monocitarias < 39 %
Ral Carrillo-Esper, Fernando Neil Nez-Monroy Sndrome de respuestainflamatoria sistmica: nuevos conceptos. Gac Md Mx Vol. 137 No. 2, 2001
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
57/73
PREVALENCIA DEL SIRS
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
58/73
MUY ELEVADA
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
59/73
1/3 de todos los pacientes hospitalizados
> 50 % de todos los pacientes crticos (UCI)> 80 % de los pacientes quirrgicos crticos
90-100 % de los pacientes traumatizados(no infeccin)
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin NorthAm 2003;32(2):385-410
AGRESIN
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
60/73
AGRESIN
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACIN EN LA HOMEOSTASIS
SIRS
Fase I
Fase II
Fase III
Higado GI Metabolico
Endocrino Hematologico Corazn Pulmon Renal
Cerebro
RESPUESTA LOCALCitocinas
Macrofagos Cels. Endoteliales
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin NorthAm 2003;32(2):385-410
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
61/73
Funcin Orgnica Alteradaen la que
NOse puede mantener lahomeostasis
sin intervencin
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology andTreatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
62/73
Incapacidad de proporcionar substratos yenerga para la funcin celular y orgnica
Incapacidad progresiva para la utilizacin deglucosa, grasa, aminocidos y micro-
nutrientes como substratos energticos
Muerte
DMO/FMO Metablico
Disorders of fuel metabolism: Medical complications Emer Med Clin N Am 23(2005) 789-813
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
63/73
INTERRELACINSIRS/SDMO AL INGRESO
SIRS: 56 %
SIRS (con SDMO): 81 %
SIRS (sin SDMO): 54 %
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin NorthAm 2003;32(2):385-410
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
64/73
Lesin tisular SIRS
SDMOtardo
SDMOprecoz
RecuperacinResucitacinineficaz
1
2
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin NorthAm 2003;32(2):385-410
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
65/73
SOFA
1 2 3 4
PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200. VM < 100.VM
Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000
Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12
T/A < 70 Dopa-Dobuta5
Dopa > 5NA 0,1
Dopa > 15
NA > 0,1
GCS 13-14 10-12 6-9 < 6
Rin 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9< 500 ml/d
> 5
< 200 ml/d
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology andTreatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
SOFA
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
66/73
SOFA
Disfuncinde rgano o sistema si score individual < 3 Fracasode rgano o sistema si score individual 3
SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o ms rganos (sistemas) definidos por
score 3; mortalidad = 82,6 %
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology andTreatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
67/73
No son tratables con terapias especficas, peropueden ser prevenidos
(tratados?)
con cuidados apropiados
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology andTreatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
68/73
Actuacin
Identificacin Apoyo fisiolgico: Hemodinmico, Metablico,
Inmunitario, Profilaxis Infecciosa Vigilancia por rganos y sistemas Descartar agudizacin de patologa crnica Descartar problemas corregibles Paliar/evitar iatrogenia
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology andTreatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
69/73
Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a DayVincent JL .
Critical Care Medicine. 2005;33:1225-9
FAST-HUG
F = feedingA = analgesiaS = sedationT = thromboembolic prophylaxis
H = head of bed elevationU = ulcer prophylaxis (stress and otherwise)G = glucose control.
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
70/73
we are stillconfused,but on a much higher level
Sir Winston Churchill
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
71/73
LLEVARE AL LLAMADO MIS MANOS Y MIS PIERNAS
PUES EL SERVICIO ES DUEO DE MI CUERPO
MS SI ESTE NO PUDIERA
QUE SEA MI INTELECTO EL QUE RESPONDA
PERO SI MI CUERPO Y MI MENTE HUBIERAN CLAUDICADO
QUE SEA MI ESPIRITU QUIEN TERMINE MI MISIN
Y NOS TRAIGA A TODOS DE REGRESO
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
72/73
LIBROS DE TEXTO:
-
5/19/2018 20091028 Ip Elguea Resp Met Trauma 2009
73/73
Sabiston Textbook of surgery 18 ed. Courtney M. Townsend, JR, MD et.al. Saunders EISEVIER 2008
SchwartzsPrinciples of surgery 8 ed. F. Charles Brunicardi. Mc Graw Hill 2005
ARTICULOS
The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) 909-929
Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):385-410
Disorders of fuel metabolism: Medical complications Emer Med Clin N Am 23 (2005) 789-813
M. A. ALLER, J. L. ARIAS, M. P. NAVA, AND J. ARIAS. Posttraumatic Inflammation Is a Complex Response
Based on the Pathological Expression of the Nervous, Immune, and Endocrine Functional Systems
Exp Biol Med 229:170181, 2004
Ral Carrillo-Esper, Fernando Neil Nez-Monroy Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: nuevosconceptos. Gac Md Mx Vol. 137 No. 2, 2001
Ramrez S, Gutirrez I, Domnguez A, Barba C. Respuesta Metablica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.
J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anesthesia 85 (1): 109
117 (2000)
Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The
new england Journal of 348;2 january 9, 2003 Luiz CV Bahten, Fernando HO Mauro. Endocrine and metabolic response to trauma in hypovolemic patients
treated at a trauma center in Brazil World Journal of Emergency Surgery 2008, 3:28
Vctor Cuacuas Cano, Mnica Escobar Martnez, et.al Trauma de alta energa y su respuesta inflamatoria
sistmica. Ortho-tips Vol. 4 No. 1 2008
Vi t JL Gi Y P ti t F t H ( t L t) O D C iti l C M di i 2005 33 1225 9