BORANG PPPP/LP 09 Tarikh Diterima:

SULIT

BORANG PERMOHONAN BERKHIDMAT DI LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA NAMA JAWATAN :

GAMBAR

A. MAKLUMAT PERIBADI 1. Nama Penuh : (Huruf Besar) 2. No. Kad Pengenalan : Baru : Lama : 3. Tarikh Lahir : Tempat : 4. Umur (Pada Tarikh Memohon) : 5. Bangsa : Agama : 6. Taraf Perkahwinan : Jantina : 7. Alamat Tempat Bertugas : No. Telefon (P) : No. Faks : 8. Alamat Rumah : No. Telefon (R) : No. H/P : B. MAKLUMAT ISTERI / SUAMI 1. Nama Isteri / Suami * : 2. Pekerjaan (Sekiranya Guru, Nyatakan Gred) : 3. Alamat Tempat Bertugas : No. Telefon (P) : No. Faks :

C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN 1. Jawatan Sekarang (PPPS / PPPLD) : Gred 2. Tarikh Lantikan Pertama : 3. Tarikh Lantikan Jawatan Sekarang : (Sila sertakan salinan surat lantikan) 4. Tarikh Sah Jawatan Sekarang : 5. Tarikh Naik Pangkat Jawatan Sekarang : (Sila sertakan salinan surat kenaikan pangkat) D. KELAYAKAN / KELULUSAN AKADEMIK & IKHTISAS INSTITUT KELULUSAN TAHUN

LULUS BIDANG /

PENGKHUSUSAN

E. PENGALAMAN MENGAJAR / BERKHIDMAT DI JABATAN / BAHAGIAN

BIL SEKOLAH / MAKTAB / JABATAN / BAHAGIAN JAWATAN

TEMPOH BERKHIDMAT

(TAHUN)

F. SUBJEK MENGAJAR (5 TAHUN TERAKHIR) BIL SUBJEK DARJAH / TINGKATAN TEMPOH MENGAJAR

G.

KEGIATAN KOKURIKULUM DAN TANGGUNGJAWAB LAIN

BIL BIDANG KOKURIKULUM / TANGGUNGJAWAB JAWATAN DISANDANG

H. KURSUS-KURSUS YANG DIHADIRI (3 TAHUN TERAKHIR)

BIL NAMA KURSUS TEMPAT TEMPOH KURSUS (TARIKH)

I. PENGALAMAN DALAM BIDANG PENTAKSIRAN

( Contoh : Sebagai Pengawas, Pemeriksa, Pembina Item dsb. )

BIL TUGAS PERINGKAT

UPSR / PMR / SPM / STAM / PEPERIKSAAN LUAR NEGERI

TAHUN

J. PENULISAN / PENERBITAN / SUMBANGAN / ANUGERAH BIL TAJUK / JENIS

PENULISAN / PENERBITAN / SUMBANGAN / ANUGERAH TAHUN

K.

KEGIATAN LUAR ( Aktiviti Kemasyarakatan / Sosial / Kebajikan / Profesional dsb.)

BIL AKTIVITI JAWATAN DISANDANG

L. KEMAHIRAN ICT DAN LAIN-LAIN

( Tandakan mana yang berkaitan )

Tidak tahu menaip / menggunakan komputer Tahu menaip / menggunakan komputer Tahu menggunakan perisian yang asas seperti Word, Excel dan PowerPoint Lain-lain (nyatakan) : M. PENGAKUAN PEMOHON Saya (nama) _________________________________________________________ mengaku

bahawa semua maklumat yang saya berikan dalam borang permohonan ini adalah benar. Sekiranya saya ditawarkan penempatan di Lembaga Peperiksaan, saya tidak akan menolak tawaran penempatan tersebut.

Tarikh : Tandatangan : N. ULASAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR (i) Sepanjang pengetahuan saya adalah disahkan bahawa semua maklumat yang diberikan

oleh pegawai adalah benar. (ii) Permohonan ini disokong / tidak disokong * (nyatakan sebab jika tidak disokong)

Tarikh : Tandatangan : Nama : Jawatan : Cop Rasmi : ( * Potong mana yang tidak berkenaan)

KENYATAAN TATATERTIB Dengan ini saya mengesahkan bahawa ______________________________________

No. K/P : _________________________________ * pernah / sedang / tidak pernah

dikenakan hukuman tatatertib pada ________________________ di bawah Peraturan

38 (a), (b), (c), (d), (e), (f), (g) Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan

Tatatertib) 1993. Jenis hukuman yang dikenakan adalah seperti berikut :-

(i)

(ii)

(iii)

(iv)

(v)

_______________________ Tarikh : _________________ Tandatangan Ketua Jabatan Nama Penuh : Jawatan : ( * Potong mana yang tidak berkenaan )

MARKAH LAPORAN PENILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT) BAGI TAHUN 2006, 2007 DAN 2008

Nama Pegawai No. Kad Pengenalan

Markah LNPT Catatan

2006 2007 2008

Disahkan oleh Ketua Jabatan / Pengetua / Guru Besar Tandatangan : ________________________ Nama : ________________________ Jawatan : ________________________ Tarikh : ________________________

MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN 1. Pernahkah anda memohon jawatan Lembaga Peperiksaan? Ya / Tidak Jika Ya, nyatakan tarikh. Tarikh: ______________ 2. Pernahkah anda menghadiri temu duga Lembaga Peperiksaan? Ya / Tidak Jika Ya, nyatakan tarikh. Tarikh: ______________ 3. Adakah anda memohon bertukar ke tempat atau jawatan Ya / Tidak lain di sekolah/ bahagian/ jabatan lain di Kementerian Pelajaran Malaysia dalam tahun ini? 4. Adakah anda telah/ bercadang memohon mengikuti kursus Ya / Tidak jangka pendek/ panjang anjuran IAB/ maktab/ universiti? Jika Ya, nyatakan tarikh. Tarikh: ______________ 5. Adakah anda sedang mengikuti program Pendidikan Ya / Tidak Jarak Jauh (PJJ)? Jika Ya, nyatakan tarikh dijangka tamat. Tarikh: ______________ 6. Adakah anda pernah menerima tawaran pemangkuan sebagai Ya / Tidak Guru Cemerlang? Jika Ya, nyatakan tarikh tawaran pemangkuan. Tarikh: ______________