PEMERIKSAAN CAIRAN AMNION Judi Januadi Endjun Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto / FK UPN Veteran – Jakarta 2008 Diajukan pada Kegiatan Pelatihan USG Dasar Obstetri Ginekologi ke VII di RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 9 – 12 April 2008 Tujuan Pembelajaran Umum Setelah mempelajari tulisan ini, peserta didik diharapkan mampu mengetahui pemeriksaan cairan amnion Khusus 1. Mampu menjelaskan embriologi, komposisi dan fisiologi cairan amnion. 2. Mampu melakukan penilaian sonografis cairan amnionm dan aspek klinisnya. 3. Mampu mendeteksi kelainan cairan amnion 4. Mampu membuat laporan tertulis dari hasil pemeriksaan cairan amnion

Pendahuluan Cairan amnion sangat penting bagi tumbuh kembang normal seorang janin. Bila terdapat oligohidramnion atau hidramnion, maka angka mortalitas dan morbiditas janin dan neonatus akan meningkat. USG dapat membantu menilai volume cairan amnion baik secara subyektif maupun semikuantitatif. Fisiologi Cairan Amnion Cairan amnion berfungsi sebagai media bagi janin untuk tumbuh dan berkembang dengan normal, penting bagi janin untuk dapat bergerak bebas, melindungi janin dari trauma atau cedera, menjaga stabilitas suhu tubuh janin, dan berperan dalam proses pembesaran rongga amnion dan uterus. Selain itu cairan ketuban juga berperan dalam proses pembukaan serviks pada waktu persalinan. Bila terjadi oligohidramnion pada kehamilan trimester awal, dapat terjadi deformitas ekstremitas atau gangguan pertumbuhan janin. Dalam keadaan normal, volume amnion berada dalam kondisi keseimbangan yang dinamik antara produksi dan absorbsi. Pertukaran cairan amnion dapat melalui epitel amnion, umbilikus, kulit, traktus digestivus, traktus respiratorius, dan traktus urogenitalis (Wallenburg HCS, 1977). Volume total cairan amnion diperkirakan diganti setiap 24 jam. Pada kehamilan 12 minggu jumlahnya sekitar 60 ml (Wallenburg HCS, 1977), dan meningkat secara tetap mencapai 1000 ml pada kehamilan 34 minggu kemudian menurun hingga mencapai 840 ml pada kehamilan aterm (Queenan JT, 1972) dan hanya 540 ml pada kehamilan 42 minggu (Queenan JT, 1972).

Materi bahasan pada pemeriksaan cairan amnion terdiri dari • Pendahuluan • Fisiologi cairan amnion • Evaluasi sonografis dan aspek klinisnya • Kelainan cairan amnion

2

Gambar 1. Rongga amnion (1) didalam rongga korion (2)

Selain berkaitan dengan usia gestasi, volume cairan amnion juga berhubungan dengan berat janin dan berat plasenta.( Queenan JT, 1972). Pada trimester kedua dan ketiga dapat dilihat adanya partikel-partikel ekhogenik didalam cairan amnion. Partikel-partikel tersebut adalah epitel-epitel yang terlepas dari tubuh janin dan verniks kaseosa (G. Weber et al, 2005).

Produksi cairan amnion Teori tentang produksi cairan amnion hingga saat ini masih belum begitu memuaskan. Pada awalnya produksi tersebut dilakukan oleh epitel selaput amnion, kemudian pada kehamilan selanjutnya diproduksi oleh ginjal janin (Abramovich DR, 1970; Wallenburg HCS, 1977). Umbilikus dan selaput amnion berperan sangat penting dalam proses pertukaran air dan elektrolit yang berkesinambungan, sedangkan proses menelan dan pembentukan urin merupakan proses yang intermiten (Wallenburg HCS, 1977 ). Pada kehamilan 12 minggu sudah dapat dideteksi adanya urin yang bersifat hipotonik (Lind T, 1981). Produksi urine 24 jam pada kehamilan 18 minggu sekitar 7 – 17 ml (Abramovich DR et al, 1979). Luaran (output) harian urine terus meningkat sesuai dengan pertambahan usia gestasi sehingga mencapai 600 – 800 ml pada akhir kehamilan aterm. Regulasi volume cairan amnion Volume cairan amnion diatur melalui mekanisme proses menelan, proses aspirasi, pertukaran melalui kulit, dan volume plasma ibu. Proses menelan merupakan faktor penting dalam regulasi volume cairan amnion, dan sudah dapat dilihat mulai kehamilan 12 minggu (Abramovich DR et al, 1979 ). Kemampuan janin menelan meningkat sesuai usia gestasi, mencapai 200 – 450 ml/hari pada kehamilan aterm (Pritchard JA, 1969). Diperkirakan sekitar 50% produksi urine harian janin dieliminasi melalui proses menelan. Volume cairan amnion juga diregulasi oleh janin melalui proses aspirasi. Kapiler-kapiler pada kulit janin juga berfungsi sebagai sarana pertukaran zat dan proses tersebut berakhir setelah kulit mengalami keratinisasi lengkap yaitu sekitar kehamilan 24 minggu. Pada saat tersebut, kulit menjadi tidak permeabel terhadap air dan elektrolit. Genbrane-Youmes dkk (1986) menyatakan bahwa proses transfer melalui pembuluh darah umbilikus berperan didalam produksi cairan amnion. Goodlin dkk (1983) menemukan bahwa produksi cairan amnion pada usia gestasi 29 – 36 minggu tergantung pada peningkatan volume plasma ibu dan pemberian cairan untuk meningkatkan volume plasma ibu dapat mengatasi oligohidramnion,

1 2

3

Pada Gambar 2 dan 3 dapat dilihat mekanisme pertukaran atau sirkulasi cairan amnion.

Gambar 2. Sirkulasi cairan amnion (1) berlangsung melalui janin (2), plasenta (3), dan umbilikus (4)

Gambar 10.3. Regulasi cairan amnion. (Di down-load dari http://neoreviews.aappublications.org/cgi/content/full/neoreviews;7/6/e292/F5

pada tanggal 28 Januari 2007).

Gambaran Sonografis dan aspek klinisnya Penilaian volume cairan amnion sangat penting karena berkaitan dengan adanya kelainan pada janin dan penyakit pada ibu, sehingga penilaian secara sonografis volume cairan amnion merupakan bagian dari petunjuk adanya kelainan pada janin dan ibu (Wallenburg HCS et al, 1977). Pemeriksaan volume cairan amnion sudah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari pemeriksaan USG obstetri. Abnormalitas cairan amnion diklasifikasikan atas normal, polihidramnion, oligohidramnion, dan oligohidramnion berat (G. Weber et al, 2005). Bila cairan amnion habis disebut anhidramnion. Cara pengukuran volume cairan amnion Dikenal tiga cara pengukuran volume cairan amnion, yaitu secara subyektif, semikuantitatif (pengukuran satu kantong), dan pengukuran empat kuadran menurut Phelan. Sayangnya tidak

1

2

3

4

4

ada satupun metoda pengukuran volume cairan amnion tersebut yang dapat dijadikan standar baku emas. Penilaian subyektif oleh seorang pakar dengan memakai USG “real-time” dapat memberikan hasil yang baik. Penilaian subyektif volume cairan amnion didasarkan atas pengalaman subyektif pemeriksa didalam menentukan volume tersebut berdasarkan apa yang dilihatnya pada saat pemeriksaan. Dikatakan normal bila masih ada bagian janin yang menempel pada dinding uterus dan pada bagian lain cukup terisi oleh cairan amnion. Bila sedikit, maka sebagian besar tubuh janin akan melekat pada dinding uterus sedangkan bila hidramnion, maka tidak ada bagian janin yang menempel pada dinding uterus. Penilaian semikuantitatif dilakukan melalui pengukuran satu kantong (single pocket) amnion terbesar yang terletak antara dinding uterus dan tubuh janin, tegak lurus terhadap lantai (lihat Gambar 10.7). Tidak boleh ada bagian janin yang terletak didalam area pengukuran tersebut. Pada tabel 10.1 dapat dilihat klasifikasi volume cairan amnion berdasarkan pengukuran semikuantitatif (G. Weber et al, 2005). Tabel 1. Pengukuran semikuantitatif (satu kantong) volume cairan amnion

HASIL PENGUKURAN INTERPRETASI > 2 cm, < 8 cm Volume cairan amnion normal

> 8 cm

• 8 – 12 cm • 12 – 16 cm • > 16 cm

Polihidramnion • Polihidramnion ringan • Polihidramnion sedang • Polihidramnion berat

≥ 1 cm, ≤ 2 cm Volume cairan amnion meragukan normal (borderline)

< 1 cm Oligohidramnion

Sumber : Weber G, Merz E. Amniotic Fluid. Dalam : Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Editor Eberhard Merz, Thieme, 2005:409-414 Pengukuran volume amnion empat kuadran atau indeks cairan amnion (ICA) diajukan oleh Phelan dkk (1987) lebih akurat dibandingkan cara lainnya. Pada pengukuran ini, abdomen ibu dibagi atas empat kuadran. Garis yang dibuat melalui umbilikus vertikal ke bawah dan transversal (lihat gambar 4). Kemudian transduser ditempatkan secara vertikal tegak lurus lantai dan cari diameter terbesar dari kantong amnion, tidak boleh ada bagian janin atau umbilikus didalam kantong tersebut (Gambar 4, 5, 6, 8, dan 9). Setelah diperoleh empat pengukuran, kemudian dijumlahkan dan hasilnya ditulis dalam millimeter atau sentimeter (lihat Tabel 2). More dan Cayle (1990) melakukan pengukuran ICA pada usia gestasi 16 – 42 minggu dalam nilai persentil.

5

Gambar 4. Pengukuran ICA berdasarkan empat kuadran (Phelan)

Tabel 2. Indeks cairan amnion berdasarkan pengukuran empat kuadran (Phelan)

HASIL PENGUKURAN INTERPRETASI 50 – 250 mm > 250 mm < 50 mm

Normal Polihidramnion Oligohidramnion

Sumber : modifikasi dari Weber G, Merz E. Amniotic Fluid. Dalam : Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Editor Eberhard Merz, Thieme, 2005:409-414 Nilai ICA sebaiknya disesuaikan dengan hasil pada tabel pengukuran berdasarkan usia gestasi janin. Pada Tabel 10.2 di atas, hasil pengukuran tersebut dibuat berdasarkan nilai yang berlaku secara umum (generalisata). Chudleigh T dkk (2004) menuliskan batasan hidramnion adalah bila ICA > 25 cm. Selain itu harus juga diperhatikan garis pengukuran pada layar monitor. Kesalahan yang sering terjadi adalah tidak membuat garis tegak lurus lantai atau garis yang dibuat menabrak tubuh janin atau tali pusat (lihat Gambar 9 ).

6

Tabel 3. Indeks cairan amnion, di down load dari http://hostingprod.com/@ fetalanomalies. org/ Fluid. html pada tanggal 28 Januari 2007.

MINGGU PERSENTIL 2,5

PERSENTIL 5

MEDIAN PERSENTIL 95

PERSENTIL 97

16 7,3 7,9 12,1 18,5 20,1 17 7,7 8,3 12,7 19,4 21,1 18 8,0 8,7 13,3 20,2 22,0 19 8,3 9,0 13,7 20,7 22,5 20 8,6 9,3 14,1 21,2 23,0 21 8,8 9,5 14,3 21,4 23,3 22 8,9 9,7 14,5 21,6 23,5 23 9,0 9,8 14,6 21,8 23,7 24 9,0 9,8 14,7 21,9 23,8 25 8,9 9,7 14,7 22,1 24,0 26 8,9 9,7 14,7 22,3 24,2 27 8,5 9,5 14,6 22,6 24,5 28 8,6 9,4 14,6 22,8 24,9 29 8,4 9,2 14,5 23,1 25,4 30 8,2 9,0 14,5 23,4 25,8 31 7,9 8,8 14,4 23,8 26,3 32 7,7 8,6 14,4 24,2 26,9 33 7,4 8,3 14,3 24,5 27,4 34 7,2 8,1 14,2 24,8 27,8 35 7,0 7,9 14,0 24,9 27,9 36 6,8 7,7 13,8 24,9 27,9 37 6,6 7,5 13,5 24,4 27,5 38 6,5 7,3 13,2 23,9 26,9 39 6,4 7,2 12,7 22,6 25,5 40 6,3 7,1 12,3 21,4 24,0 41 6,3 7,0 11,6 19,4 21,6 42 6,3 6,9 11,0 17,5 19,2

Sumber : Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 162:1168,1990

Gambar 10.5. Indeks cairan amnion, (didown load dari http://hostingprod.com/@ fetalanomalies. Org / Fluid.html pada tanggal 28 Januari 2007).

7

A

B C

Gambar 6. Cara meletakkan probe pada waktu pengukuran indeks cairan amnion. A. Benar, B. Salah : transduser tidak tegak lurus lantai, dan C. Salah : transduser terlalu ditekan kearah perut.

Gambar 7. Cara pengukuran satu kantong amnion (nilai : 6,5 cm)

8

Gambar 8. Cara pengukuran empat kuadran : nilai ICA = 16 cm

Gambar 9. Cara pengukuran ICA yang salah

9

Kelainan Cairan Amnion Hidramnion Hidramnion adalah jumlah cairan ketuban lebih banyak dari normal, yaitu lebih dari 2000 ml. Angka kejadian hidramnion sekitar 1,1 – 2,8% dari seluruh kehamilan dan 8 – 18% diantaranya berkaitan dengan kelainan janin (Hobbins JC et al, 1979; Schmidt W et al, 1981; Zamah NM et al, 1982). Penyebab hidramnion antara lain kelainan traktus digestivus, susunan saraf pusat, kelainan plasenta dan tali pusat, hidrops fetalis dan penyebab yang tidak diketahui (lihat Tabel 10.4). Secara umum kausa hidramnion dibagi tiga kategori yaitu, faktor kelainan janin (20%), kelainan ibu (20%), dan idiopatik (60%). Cara pengukuran ICA dapat dilihat pada gambar 10.10, 10.11, dan 10.12.

Gambar 10. Hidramnion : pengukuran satu kantong (nilai : 9,7 cm)

Gambar 11 Hidramnion : pengukuran empat kuadran dengan ICA = 29 cm

10

Gambar 12. Hidramnion pengukuran 4 kuadran dalam dua tahap (ICA = 26 cm)

Tabel 4. Kemungkinan penyebab polihidramnion (G. Weber et al, 2005)

FAKTOR PENYEBAB JENIS KELAINAN Kelainan Janin • Defek tabung saraf (NTD)

• Obstruksi traktus digestivus bagian atas dan pertengahan

• Kelainan jantung • Hidrops fetalis tipe imunologis • Arthrogryposis multiplex congenita

Penyakit Ibu • Diabetes mellitus • Inkompatibilitas Rhesus

Penyebab Lainnya • Khorioangioma • Sindrom transfusi antar janin

Sumber : Weber G, Merz E. Amniotic Fluid. Dalam : Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Editor Eberhard Merz, Thieme, 2005:409-414 Oligohidramnion Kejadian oligohidramnion diperkirakan 1,7 – 7% dari seluruh kehamilan (Hobbins JC et al, 1979; Philipson EH et al, 1983). Semakin awal terjadinya oligohidramnion, maka semakin buruk prognosisnya bagi janin. Pada gambar 10.13 didapatkan oligohidramnion pada kehamilan 7 minggu yang disertai perdarahan subkhorionik.

11

Gambar 13. Oligohidramnion pada kehamilan 7 minggu yang disertai perdarahan subkhorionik (CRL = 10 mm)

J = janin; P = perdarahan subkhorionik, CX = serviks

Gambar 14. Oligohidramnion

Oligohidramnion dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti kelainan janin, pertumbuhan janin terhambat (PJT), dan ketuban pecah preterm. Penyebab lainnya yang jarang terjadi adalah disfungsi plasenta dan obat penghambat enzim sintetase prostaglandin, misalnya indometasin. Pada kelainan kongenital, penyebab tersering dari oligohidramnion adalah kelainan traktus urogenitalis, terutama agenesis renalis bilateral, displasia renalis multikistik, ginjal polikistik infantil, obstruksi ureter dan urethra (Chamberlain PF et al, 1964; Chamberlain PF et al, 1984). Pada keadaan oligohidramnion terdapat kesulitan didalam mencari kelainan bawaan sebagai kausa oligohidramnion, mungkin saja diperlukan infus amnion. Komplikasi akibat oligohidramnion antara lain hipoplasia paru, deformitas skeletal dan fasial, PJT, dan peningkatan bermakna morbiditas dan mortalitas janin (neonatus). Pada beberapa kasus, pemberian infus amnion memperbaiki prognosis janin.

12

Tabel 5. Kemungkinan penyebab oligohidramnion (G. Weber et al, 2005)

FAKTOR PENYEBAB JENIS KELAINAN Kelainan Janin • Kelainan traktus urogenitalis Penyakit Ibu • Ketuban pecah tidak terdeteksi

• Preeklampsia-eklampsia • Kehamilan Posterm

Kelainan Plasenta • Insufisiensi plasenta • Sindrom pita amnion

Sumber : Weber G, Merz E. Amniotic Fluid. Dalam : Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Editor Eberhard Merz, Thieme, 2005:409-414

Gambar 15. Oligohidramnion berat, perhatikan anatomi janin yang tidak begitu tegas batas-batasnya dan adanya kompresi tubuh janin (thoraks dan abdomen)

Pada keadaan oligohidramnion berat sering terjadi kompresi tubuh janin dan tali pusat (Gambar 15). Pada kompresi tali pusat dapat menyebabkan abnormalitas denyut jantung janin. Pemakaian Doppler berwarna juga dapat mengurangi kesalahan dalam penentuan volume cairan amnion (Gambar 16). Pada gambar 16 sisi kiri seolah-olah masih ada kantong amnion, tetapi begitu Doppler berwarna dihidupkan, ternyata di daerah tersebut berisi kumpulan tali pusat, tidak tampak lagi gambaran cairan amnion.

13

Gambar 16. Pemakaian Doppler berwarna untuk mengurangi kesalahan dalam penilaian volume cairan amnion

Kepustakaan 1. Weber G, Merz E. Amniotic Fluid. Dalam : Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Editor

Eberhard Merz, Thieme, 2005:409-414 2. Baxter JK, Sehdev HM. Oligohydramnios. Di down load dari

http://www.emedicine.com/radio/images/9204AFIMeasurement.jpg pada tanggal 28 Januari 2007.

3. Gilbert WM. Amniotic Fluid Dynamics. Di down-load dari

http://neoreviews.aappublications.org/cgi/content/full/7/6/e292 pada tanggal 28 Januari 2007. 4. Chudleigh T, Thilaganathan B. The placenta and amniotic fluid. Dalam : Obstetric Ultrasound

: How, Why, and When. Editor : Trish Chudleigh, Basky Thilaganathan. Elsevier,2004:137-148