2006 terni, incontro tra ospedale e territorio. approccio clinico al paziente con palpitazioni

APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON PALPITAZIONI

Stefano Nardi, MD

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

APPROCCIO CLINICO al paziente con palpitazioni

Il paziente con Il paziente con PALPITAZIONI

Non vi è nulla di Non vi è nulla di nascosto che non sarà nascosto che non sarà

rivelato; nulla di rivelato; nulla di occulto che non sarà occulto che non sarà

conosciutoconosciuto

(Matteo X – vv 20)


APPROCCIO CLINICO al paziente con palpitazioni

Il sintomo PALPITAZIONI rappresenta un elemento di COMUNE RISCONTRO per il MMG, e questo

fenomeno è legato al fatto che i pazienti stessi hanno la consapevolezza di comunicare con il Clinico per tale

evenienza.

INTRODUZIONEINTRODUZIONE


DIAGNOSI DI PSDIAGNOSI DI PS %%Sindrome Coronarica Acuta 24.4

Dolore neuro-radicolare 17.1

Malattia Polmonare 15

ARITMIA CARDIACA ARITMIA CARDIACA 66Vasovagale 6.5

Scompenso cardiaco congestizio 5

Iperventilazione 3.3

Crisi ipertensiva 2.2

Sindrome della parete toracica 1.8

Malattie gastrointestinali 1.2

Pneumotorace 0.6

Embolia polmonare 0.4

Dissezione Aortica 0.3

Pleurite 0.2

Pericardite 0.1

DIAGNOSI NON CHIARA DIAGNOSI NON CHIARA 5.95.9

Von Kodolitsch Y, et Al. Arch Intern Med. ‘00


Cosa riferisce il paziente?

• È come se mi mancasse il battito

• Sento che il cuore va velocissimo

• Ho paura che sia grave


• Bisogna iniziare un ITER DIAGNOSTICO oppure SOPRASSEDERE ?

• TRANQUILLIZZARE, rassicurare o MINIMIZZARE ?


DOMANDE PIU’ FREQUENTIDOMANDE PIU’ FREQUENTI

• E se il più scontato degli IPOCONDRIACI nasconde una cardiopatia?

• Bisogna effettuare comunque un ECG ?

• Bisogna inviare comunque a CONSULENZA CARDIOLOGICA ?

Evento banale VS Aritmia potenzialmente grave

Paziente con sintomi

riferibili ad aritmia

NESSUN RISCHIO rischio

di morte improvvisa

PERICOLO di eventi

maggiori


• In fase di VALUTAZIONE INIZIALE, la possibilità di effettuare una DIAGNOSI DIAGNOSI CORRETTACORRETTA diventa un momento critico, nel senso che la possibilità di stabilire un corretto percorso CLINICO-ASSISTENZIALE del paziente può dipendere da nostra corretta PERCEZIONEPERCEZIONE dello stimolo iniziale.



• Raramente il ventaglio di possibilità (e di errori che si possono commettere) è così ampio in MEDICINA



RACCOLTA dei DATIRACCOLTA dei DATI

SINTESISINTESI

VERIFICA dei DATI

Attese

Disponibilità

- Disponibilità - Corretta interpretazione- Struttura PS prossima allo studio del MMG

Ogni decisione che il medico prenderà avrà una serie di conseguenze su:


Oddio dottore il cuore è impazzito!!!E’ presente un

aritmia ?Aritmie comuni

Tachicardia sinusale

Extrasistolia

Fibrillazione atriale

Flutter atriale

Tachicardia reciprocante

Blocco AV

Espressione di una patologia

Essere di per sé una patologia


Sintomi e modalità di presentazione• Lipotimia

• Sincope

• Astenia

• Riscontro occasionale

• Inizio Improvviso• Esordio graduale• Primo episodio• Ortostatismo• Durata dell’episodio• Ricorrenza


Caratteristiche del paziente• Età• Emotività• Storia clinica• Uso di farmaci e droghe• Dieta recente • Abitudini lavorative• Esercizio fisico • Familiarità per MI



• Elevata percentuale di SOGGETTI ANSIOSI• PROGNOSI palpitazioni generalmente BUONA• Il RISCHIO legato alla presenza di una CARDIOPATIA sottostante (ecc. WPW, BS, LQTS).

• INTERFERENZA con le normali attività permane in un certo numero di soggetti anche dopo

esclusione di patologie gravi e rassicurazione

OCCORRE TENERE SEMPRE CONTO CHE:

AnsiaAttacco di panico

Emotività

Aumento del tono Neurovegetativo

Incremento delleCatecolammine

Sudorazione Tachicardia

Substrato potenzialmente

aritmico

Cuori apparent. normali

Anomalie cardiach

e manifest

e

Palpitazioni


Ho di fronte un pz con substrato emotivo?

Test rapido di valutazione

EMOTIVITA’ e ARITMIE NON SONO MUTUAMENTE ESCLUSIVE

I sintomi del FEOCROMOCITOMA o dell’ IPOGLICEMIA vengono frequentemente confusi con gli attacchi di panico

Le è mai capitato di avere brevi episodi, secondi o minuti, di panico o di terrore accompagnati da intense palpitazioni, mancanza di fiato o capogiro?


Tanto per cambiare... Anamnesi ed esame obiettivo

Cardiopatia

Non cardiopatia

1.Corretta interpretazione del SINTOMO (storia

clinica)

2.Palpazione del POLSO RADIALE

3.Esame obiettivo ESSENZIALE

(PA, tiroide, vasi collo, cuore, torace)


CAUSE/fattori SCATENANTIVanno ricercati sempre:

• IPERTENSIONE ARTERIOSA

• CM e CARDIOPATIE CONGENITE (pz giovani)

• VALVULOPATIE (soprattutto mitraliche)

• CORONAROPATIA

• PERICARDITE\ENDOCARDITE

• Importante patologia INFETTIVA

• Iper-ipotiroidismo

• Alterazioni ELETTROLITICHE

• Intossicazione\astinenza da alcool, droghe

Cause Patologia organica

Disturbo funzionale

Patologia prev.cardiaca

Patologia extra cardiaca

• Cardiopatia congenita

• Pericardite• Ischemia• Disionia, ecc…• Iper-Ipotiroidismo• Embolia polmonare• Polmonite• Anemia ecc…

AnsiaPanico

FarmaciDrogheCaffè

TabaccoStress


INVESTIGATION

• E’ presente una patologia CARDIACA ? - ECG - echocardiogram

• ECG durante i SINTOMI - 24 h ECG (monitoraggio Holter) -event recorder (Cardiotelefono) -implantable “Reveal” device (loop recorder)

• E’ presente una causa SISTEMICA? - Diabete, Feocromocitoma, Tiroidite etc.


• Ma come iniziano le PALPITAZIONI.• Cosa avvertite di strano ?• Ma il cuore batte veloce oppure in maniera

vigorosa ?• E se è veloce, ma quanto è veloce?• Il battito cardiaco è sempra regolare o “salta” ?• Quando il cuore torna alla normalitò, lo fa

improvvisamente o gradualmente?• Ci sono altri disturbi assiciati (dolore, dispnea,

sincope)


PALPITAZIONI 5’ a consulto

Percorso diagnostico1. ECG di base

QTc - lungo

Sindrome di BRUGADA

Wolf-Parkinson-White

Ischemia

Disionia

Blocco AVSemplice esecuzione

Poco costoso

Consente di escludere patologie potenzialmente letali


ARVD: ECG onde T appiattite o invertite (sp in V1-V3)

prolungamento del QRS nelle precordiali

onda ε (potenziale di bassa ampiezza QRS-ST – “difetto di conduzione intraventricolare”)

SAECG


Brugada - Circulation ‘05

547 “coved type”

124 Sinco

pe170

Routine

253 Familiarit

à

391 Spontanei

156 dopo ajmalina

Età media 40 aa


BRUGADA Syndrome

• FU 28±42 mo

• 45 FV (8%)

• Inducibilità durante PES/ storia di sincope

Analisi di

REGRESSIONE LOGISTICA: Sincope sufficiente rischio da giustificare un ICD (1.2 % -27.2 %)

COVED TYPE: sopralsivell punto J ≥ 2 mm con onda T negativa.

BS


Monitoraggio Holter

FA/Flutter atriale

Tachicardia reciprocante

Tachicardia ventricolare

Extrasistolia

Identificazione (a volte) di alterazioni del ritmo a CARATTERE PAROSSISTICO

Monitoraggio del ritmo cardiaco per 24/48 h

Indagini strumentali AGGIUNTIVE


ECHECHOO

Displasia aritmogena VD

Cardiopatia strutturale

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia congenita



•STUDIO delle TACHICARDIE STUDIO delle TACHICARDIE

- Paziente con episodi documentati e non- Paziente con episodi documentati e non- Induzione delle Tachicardia- Induzione delle Tachicardia- Mappaggio della Tachicardia- Mappaggio della Tachicardia- Ablazione RF del substrato aritmico - Ablazione RF del substrato aritmico

– Valutazione funzione del nodo SA, del nodo AV Valutazione funzione del nodo SA, del nodo AV e del fascio di His; induzione di aritmie e del fascio di His; induzione di aritmie (SVT/VT).(SVT/VT).

SEF



• evitare eventuali FATTORI FAVORENTI (stress, alcolici, caffè, pasti abbondanti,ecc.)

• SPIEGAZIONE e RASSICURAZIONE

• MAI AADs se non in presenza di PRECISA DIAGNOSI (di competenza specialistica)

• possibili β- bloccanti

• ANSIOLITICI solo se chiara la diagnosi di ansia

Terapia delle palpitazioni


ARITMIE FREQUENTI

• Battiti ectopici (extrasistoli)

• Tachicardie Parossitiche SV (SVT)

• Fibrillazione Atriale/ Flutter Atriale

• Tachicardia Sinusale


Battiti Ectopici

SINTOMI possibili:- COLPO

- TONFO -

PAUSA (mancanza del battito)


• Caffè• Alcool• STRESS

Fattori SCATENANTI

Ma cosa ci riferisce il paziente ???

• Dottore sembra che il cuore si FERMA e poi RIPARTE


• Sembra che voglia USCIRE FUORI dal petto”

• Dottore mi sento il “CUORE in GOLA”

• Generalmente disturbi presenti a RIPOSO• Spesso quando si è DISTESI nel letto• Estremamente RARI durante l’ESERCIZIO • I sintomi tendono ad “ANDARE e VENIRE” • Talvolta sono ESTREMAMENTE

FREQUENTI (NB slow heart rate)



• RASSICURAZIONE – variante normale

• Identificazione dei fattori PROVOCANTI

• Possible β-bloccanti per controllare i sintomi (se il paziente desidera)


Battiti Ectopici MANAGEMENT

Tachicardia sinusale• FC compresa tra 90 -130 bpm

• Inizio improvviso se sotto stress

• Scomparsa graduale

• Spesso associata allo stress, tuttavia considera sempre:


Anemia, scompenso cardiaco, feocromocitoma

• Tachicardia sinusale - pensa allo scompenso cardiaco (escluso da ECG e Rx normali)

• Se non scompenso, raramente causa cardiaca -considera anemia, ipertiroidismo, ansia, feocromocotoma



• FC rapida e regolare• Generalmente ~ 180 bpm

(è troppo rapida da contare)• Esordio IMPROVVISO• Terminazione IMPROVVISA• Durata variabile (min - h)• Valsalva talvolta efficace


PALPITAZIONI 5’ a consultoPROBABILE TPSV

• Quasi mai rischiosa per la vita ma può essere INVALIDANTE per frequenza/durata degli episodi o per necessità di Tx AA continuativo. • Sostenuta da un meccanismo di RIENTRO fra aree di tessuto del NAV e porzioni contigue dell‘ADx, dotate di differente refrattarietà

TPSV (AVNRT)



TPSV - ECG durante sintomi - event monitor - ECG monitoring


• Documentare la TPSV • Attendere almeno 2 episodi

(significativita’ clinica)

•Farmaci – now rarely used (beta bloccanti se qualcosa)

•Ablazione - attualmente il trattamento standard - possibile ad ogni età -

% di successo comprese tra il 90 ed il 99%


PALPITAZIONI management

• Terapia PALLIATIVA

• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi)– 50 - 70%– Tende a calare nel FU a lungo termine

Farmaci ANTIARITMICI

• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi

5% dei casi interruzione del trattamento!

CONSIDERAZIONI


Tipo di aritmia % Successo % Recidiva

TACHICARDIA AV NODALE

Via rapida 82-96 5-14 Via lenta 98-100 0–1

TACHICARDIA AV da rientro 76-100 3-9 TACHICARDIA ATRIALE

Flutter di tipo comune 90-95 <10 Flutter di tipo non comune 50-60 30–50 Incisionale 71-86 40–46 Non incisionale NA NA

SINUSALE INAPPROPRIATA MODULAZIONE del NSA 50 50 ATRF del NSA 100

0 FOCALE80-100 10-20


Flutter Atriale

Circuito di macro-rientro Innesco/term. improvvisi F. atriale tra 260-320 bpm Rapporto AV 2:1, 3:1, 4:1 Parossistico o incessante Frequ. associato a FA Presente in tutte le età


• FC rapida e regolare • Esordio IMPROVVISO• Terminazione

IMPROVVISA• Durata variabile (generalm.

h)• Valsalva INEFFICACE


PALPITAZIONI 5’ a consultoPROBABILE TPSV

• Aritmia molto STABILE che che si verifica per la presenza di un CIRCUITO in AD.

• La PERPETUAZIONE dell’aritmia richiede la presenza di AREE CRITICHE di CONDUZIONE in AD

Flutter atriale


61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA

Farmaci AASotalolo, Amiodarone

Flecainide, Procainamide,Propafenone

ABLAZIONE RF> 90% riduczione in ampiezza degli elettrogrammi lungo la linea di ablazioneRECIDIVA FlA:

Fibrillazione atriale:

R.S.FU 36Mo:

93%

60%

36%

6%

29%

80%

mean follow-up: 36 months

Terapia AA vs ATRF primaria

Natale et al J Am Coll Cardiol 2000


Terapia farmacologica delle palpitazioni

• Sicuri se in presenza di indicazione corretta: -

beta bloccanti - calcio antagonisti - amiodarone

Non dovrebbero essere iniziati mai in assenza di uno specialista:- Chinidina

- propafenone - flecainide



Tentativo di riconversione TASSATIVAMENTE in Ospedale

AVNRT

AVRTAVRT

ATAT

AFlutteAFlutterr

PJRTPJRT

WPWPWW

Atrial Atrial FibrillationFibrillation VTVT


INCIDENZAINCIDENZA

INTRODUCTION

FA

CURA controllo clinico

controllo FARipristino RS

controllo clinico

parossistica permanentepersistente

Strategie terapeutiche


INTRODUZIONECONTROLLO FA

STRATEGIE Terapeutiche

• Farmaci AA• Modulazione NAV• “Ablate and pace”• Ablazione (curativa)


FARMACO SUCCESSO %

propafenone (e.v.)propafenone (os)flecainide (e.v.)flecainide (os)amiodarone (e.v.)ibutilide (ev)dofetilide (e.v.)dofetilide (os)

29-9172

57-5978

34-9234-47

3132

TERAPIA FARMACOLOGICA Efficacia in ACUTO


FIBRILLAZIONE ATRIALE• Probabile esordio improvviso

• Rapido ed irregolare – “salti”

• Terminazione usualmente graduale con la riduzione della frequenza ventricolare

• Gli episodi possono durare ore - giorni

• Spesso provocati da ansietà acuta, stress, alcool (generalmente il mattino successivo)


Valutazione minima in pz con FA asintomatica

• ECG

• RX

• Ormoni tiroidei

• ECOCARDIOGRAMMA


• Probabile Fibrillazione Atriale - rapida and irregolare

• ECG

• Inizia Beta BloccantiWarfarin o ASA



Fibrillazione atriale: opzioni terapeutiche• ASPIRINA / WARFARIN

• BETA BLOCCANTI

• AMIODARONE

• DIGOSSINA

• CARDIOVERSIONE

• PACING

• ABLAZIONE


FIBRILLAZIONE ATRIALE

TRATTAMENTOa) controllo della frequenza

b) ripristino del ritmo sinusale c) anticoagulazione

d) ablazione


Clinical TRIALS e FA• Contronto tra controllo della frequenza e

ripristino del ritmo (AFFIRM). NEJM ‘02.

• Trial randomizzato tra tra controllo della frequenza e ripristino del ritmo in pz con fibrillazione atriale persistente: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. JACC. 2003.

• Effetto sulla QoL: controllo della frequenza VS ripristino del ritmo - results from the Rate Control Versus Electrical Cardioversion (RACE) Study. JACC. 2004.


The original AFFIRM STUDY

One year later…

AFFIRM revisited…AFFIRM revisited…



Perchè Cardiovertire?BENEFICI (più che) TEORICI

• Miglioramento efficienza cardiaca– Contrazione atriale sinistra

• Riduzione del rischio di STROKE

• Prevention del ‘rimodellamento’

• Miglioramento della QoL ??


POSSIBILI VANTAGGIPOSSIBILI

SVANTAGGI

riconversione farmacologicaaumento energia di defibrillazione

prevenzione recidive precociriduzione efficacia DC-shock

rilievo precoce effetti collaterali

effetto proaritmico


Terapia AADs pre CVE

Chinidina before ECV

chinidin

aCTR p Odds (IC)

n° pazienti 151 191

% conv. pre DC-shock 13 0 0.001

% conv. con DC-shock 91 83 0.04 2.6 (1.4-5.1)

energia media (J)

148 208 0.001

Aritmie SV (%) 18 31 0.01 0.5 (0.3-0.9)

recidive precoci FA (%) 4 30 0.05 *

Aritmie V (%) 21 9 0.004

4.2 (1.7-10.6)

bradiaritmie (%) 9 6 ns 1.6 (0.6-3.9)


amiodaro

necontroll

op

n° pazienti 141 84

% conversione pre-DC-shock 13 0

0.001

% conversione con DC-shock 97 92 ns

energia media (Joules)

232 247 ns

aritmie SV (%) 25 32 ns

aritmie ventricolari (%)

13 4 0.03

bradiaritmie (%) 25 18 ns

Amiodarone before ECV


propafeno

necontrollo p

n° pazienti 49 51 % conversione pre-DC-shock 6 0 ns

% conversione con DC-shock 84 82 ns

energia media (Joules)

226+76 212+77 ns

aritmie SV (%) 18 52 0.03

recidive precoci FA (%)

0 17 0.02

aritmie ventricolari (%)

2 14 ns

bradiaritmie (%) 23 10 0.06


Propafenone before ECV

Quale farmaco utilizzare per il (tentativo di) mantenimento del Ritmo Sinusale ? • Classe I

– Quinidine: increases mortality– Flecainide, propafenone: avoid if LVD or

CAD

• Beta-bloccanti• Sotalolo• Amiodarone• Digoxina (does not work!)


• Terapia PALLIATIVA

• Effetti collaterali– fino al 20% dei casi

25% dei casi interruzione del trattamento!

RISULTATITERAPIA FARMACOLOGICA

• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata degli episodi) – 40 - 50% in ACUTO – Tende a calare nel FOLLOW-UP a lungo termine


• Data la NATURA PALLIATIVANATURA PALLIATIVA di questo approccio, i risultati hanno consigliato di verificare la strategia utilizzata.

• Sviluppo di nuove Strategie terapeutiche INTERVENTISTICHE finalizzate all’estensione delle INDICAZIONI

CONSIDERAZIONI

OPZIONI TERAPEUTICHE


1.Terapia FARMACOLOGICA

OPZIONI TERAPEUTICHE

2.ABLAZIONE transcatetere mediante RF– Modulazione del NAV– Ablazione del NAV + impianto di PM (ABLATE &

PACE)– Ablazione Primaria (CURATIVE)

3.PACING Antitachicardico (ATP)

INTRODUZIONE


Anticoagulazione:

Il dibattito è APERTO


ANTICOAGULAZIONE

• WARFARIN

- start 1 mg per day - increase by 1

mg/day/week until INR 2.0 –3.0


Fibrillazione atriale e Ictus• Rischio: 5 - 8% per anno in pz ad alto rischio

• Terapia anticoagulante orale “obbligatoria” in pz con valvulopatia mitralica meta-reumatica

• In pz con fibrillazione atriale non valvolare studi clinici hanno identificato strategie per identificare pazienti ad alto rischio


Predictors of thromboembolic Risk in AFib• History of hypertension• Prior stroke or TIA• Diabetes• Recent heart failure• Age > 65 years

Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med ‘94


ATRIAL FIBRILLATION IN THE ELDERLY

• Può essere una espressione della SSS

• Caratterizzata (frequentemente) da episodi notturni (il paziente riferisce di alzarsi alle 4 del mattino con palpitazioni rapide ed irregolari)

• Discreta percentuale di risposta al pacing


ATRIAL FIBRILLATION IN THE ELDERLY


CASI CLINICI CASI CLINICI

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA

UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

Caso CLINICO (1)PRIMO EPISODIO

– Donna di 39 anni con nessuna storia cardiologica

– Palpitazioni da 9 h, contattato il 118

– In PS, riscontro ECG-grafico di tachicardia a QRS largo con morfologia BBSx ed EPS, FC 205 bpm

– Conversione a RS mediante Lidocaina ev ed iniziata terapia orale con ATENOLOLO


SECONDO EPISODIO

La paziente viene sottoposta a SEE

CORO: NEGATIVA

In terapia orale con Atenololo, la paziente è colta da PALPITAZIONI mentre era in Aereoporto.

In PS, convertita a RS mediante Lidocaina e.v.


•Lo SEE ha permesso di identificare e mappare il FOCUS nel RVOT

•L’applicazione di energia da RF nella zona TARGET ha determinato L’INTERRUZIONE della VT, con nessuna forma inducibile allo SEE post-ablazione

MAPPAGGIO


•FOCUS in RVOT

• TERAPIA farmacologica (β bloccanti, Verapamil)

•LVEF e RVEF generalmente normali

•Sensibile alle Catecol. (IPN)

•Terminabile con ADENOSINA

VT IDIOPATICA

• ABLAZIONE



Caso CLINICO (2)

PRIMO EPISODIODonna di 54 anni con nessuna storia cardiologica

Palpitazioni da 3 h, contattato il 118

Sull’ambulanza del 118 riscontro ECG-grafico (striscia continua) di tachicardia a QRS largo ad elevata FC.

Caso CLINICO • SINTOMATOLOGIA

DISPNOICA, CARDIOPALMO

SENSORIO INTEGRO

PA 110/60 mmHg; SpO2 90%



Dopo somministrazione di lidocaina 100 mg ev

l’ ECG si complica

Albero decisionale


In PS, persistenza all’ ECG di tachicardia a QRS largo, con ciclo R-R irregolare.

Si decide pertanto disomministrareAMIODARONE 300 mg in 10’

Cosa SUCCEDE ?


In UTIC dopo 900 mg ev di Amiodarone, conversione a RITMO SINUSALE

Cosa vediamo di PARTICOLARE ?

FA+WPW: combinazione pericolosa



Sindrome di WPW + FA

•ESORDIO– Sincope– Palpitazioni– SCD

TRATTAMENTO ABLAZIONE

Caso CLINICO (3)PRIMO EPISODIO

– Palpitazioni da 6 h,

contattato il 118

– UOMO di 27 anni

nessuna storia cardiologica

PS: tachi. QRS largo (BBDx + EAS) FC 205

– Lidocaina ed Amiodarone INEFFICACI – Conversione a RS mediante VERAPAMIL


SECONDO EPISODIO

CORO: negativa

Il paziente viene sottoposto a SEE

– In terapia orale con VERAPAMIL, il pz è colto da PALPITAZIONI mentre era al lavoro

– In PS, convertito a RS mediante LIDOCAINA


STUDIO ELETTROFISIOLOGICO


Tachicardie a QRS largo

QRS regolari QRS irregolari

TSV con blocco di branca

TSV da Via Accessoria

TV

TdPFibrillazione

Flutter

Via Accessoria

con BB

Albero DECISIONALE


Effetti emodinamici• Alcuni pazienti possono mantenere una perfusione adeguata durante un episodio di VT. Si parla di tachicardia emodinamicamente stabile.

• Altri pazienti (di solito VT, ma anche TSV veloci) presentano all’esordio un collasso circolatorio Si parla di tachicardia emodinamicamente instabile. (TRATTAMENTO IMMEDIATO)


è il caso di ricoverare il pz con urgenza? Segnali di

allarme

• Dolore toracico

• Sincope

• Lipotimia

• Cardiopatia nota

• Inizio durante esercizio

Falsi segnali di allarme

• Brevi episodi (secondi)

• Storia di lunga data

• Inizio a riposo


• Donna 41 anni

CASO CLINICO (6)

• Tachicardia Sostenuta a QRS largo

• Palpitazioni, Sincope

• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici (flecainide, Metoprololo)


• TV

• TPSV condotta con BBDx

• Tachicardia reciprocante AV da via accessoria

• TACHICARDIA ATRIALE in soggetto con via accessoria

D. DIFFERENZIALE

• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV 1:1


• ECOCARDIOGRAFIA normale

A. STRUMENTALE

• VENTRICOLOGRAFIA VDx: normale VSx: microaneurisma di 21mm in Dya

• VENTRICOLOGRAFIA LVEF of 65%

• CORONAROGRAFIA coronarie normali


ANGIOGRAFIA VSx


• Tx. AA, incluso l‘AMIODARONE

• AICD impiantabile

• ABLAZIONE

TRATTAMENTI OPZIONALI


Il sintomo PALPITAZIONI rappresenta un elemento di COMUNE RISCONTRO per il MMG, e questo

fenomeno è legato al fatto che i pazienti stessi hanno la consapevolezza di comunicare con il Clinico per tale

evenienza.



• In fase di VALUTAZIONE INIZIALE, la possibilità di effettuare una DIAGNOSI DIAGNOSI CORRETTACORRETTA diventa un momento critico, nel senso che la possibilità di stabilire un corretto percorso CLINICO-ASSISTENZIALE del paziente può dipendere da nostra corretta PERCEZIONEPERCEZIONE dello stimolo iniziale.



• In un determinato soggetto che lamenta palpitazioni, si tende a SCEGLIERESCEGLIERE una determinata diagnosi che si estrae dal cilindro delle possibilità come quella PIU’

PROBABILE.

(Disponibilità e Rappresentazione)


CONSIDERAZIONI CONSIDERAZIONI

• Non c’è niente di più variabile della modalità di presentazione di una aritmia

• Le presentazioni ATIPICHEATIPICHE sono spesso comuni, anche perché i sintomi tendono a variare in funzione di LVEF, FC e condizioni generali.


CONSIDERAZIONICONSIDERAZIONI

• Se il DECORSO CLINICODECORSO CLINICO di un pz prende una svolta inaspettata, è importante ripensare a tutte le assunzioni iniziali e considerare l’utilizzo di un collega o di un consulente per RIVALUTARERIVALUTARE nuovamente il caso.

VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:


Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione

• Applicazione del metodo “l’l’ESPERIENZAESPERIENZA della della PALLAPALLA di di CRISTALLOCRISTALLO": dopo essere giunto ad una diagnosi, fingere di guardare nel futuro attraverso la palla di cristallo e vedere che la diagnosi iniziale è sbagliata. Quali alternative potrebbero e/o dovrebbero essere considerate?


VERIFICA dei DATI:VERIFICA dei DATI:

Considerazioni e DiscussioneConsiderazioni e Discussione

2006 terni, incontro tra ospedale e territorio. approccio clinico al paziente con palpitazioni

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