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PROA en residencias de ancianos: una realidad necesaria
José Ramón PañoServicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Clínico UniversitarioZaragoza
11 de abril 2018
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Esquema
• Introducción/ Contexto
• Infecciones y uso de antibióticos en Residencias y Centros Sociosanitarios
• Condicionantes del uso de antibióticos en Residencias y Centros Sociosanitarios
• Estrategias y actividades PROA
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Introducción / Contexto
• La resistencia a los antibióticos es un grave problema de Salud Pública
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Introducción / Contexto
• La resistencia a los antibióticos es un problema muy complejo
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Introducción / Contexto
• Estamos inmersos en un cambio demográfico
1950 2015 2050
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Introducción / Contexto
• La discapacidad (física / intelectual) se concentra en la población anciana
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Introducción / Contexto
• Las RyCSS son las instituciones donde se presta atención a los discapacitados
ResidenciaCentro de
DíaU de Media
EstanciaU de Larga
Estancia
Socio Sanitario
• Nursing home
• Skilled-nursing
home
• Long-term care
facility (LTCF)
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Introducción / Contexto
• RyCSS = institucionalización
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Introducción / Contexto
Atención PROA
Hospital
AP
RyCSS
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• RyCSS han estado fuera del radar PROA
Introducción / Contexto
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Infecciones y uso de antibióticos en RyCSS
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Infecciones y uso de ABX en RyCSS
• Prevalencia de uso de antibióticos: 3-15%
• 50-80% de los residentes reciben al menos un tratamiento antibiótico al año
• Gran variabilidad entre países / instituciones (x 5-10)
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
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Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)
Principales indicaciones* de uso
• ITU: 32-66%
*sospecha
• I. respiratoria: 15-36%• IPPB: 13-18%
Calidad de uso
• 1/3 a 1/2 innecesario o inapropiado
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
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Infecciones y uso de ABX en RyCSS (iii)
Serrano M. EIMC. 2017. Oct;35(8):505-51
• Estudio de prevalencia de IRAS/uso de antibióticos en CSS de Cataluña: 2011-14 (2/año)
• Metodología: estudio HALT
• 66 centros (63%); 6709 camas; 28.360 pacientes
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Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)
Serrano M. EIMC. 2017. Oct;35(8):505-51
• Prevalencia infección: 10%
(gran variabilidad)
• Prevalencia ABX: 12%
- Amoxi/clav: 30%
- Quinolonas: 20%
- Empírico sin cultivo: 64%
- Resistencia: BLEE/PAS/SARM
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Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)
Principales problemas de uso de antibióticos en RyCSS
• Tratamiento de bacteriuria asintomática
• Profilaxis de ITU
• Tratamientos ABX para infecciones respiratorias virales
• Uso innecesario de tratamientos tópicos y UPP
• Duración excesiva
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
• Tratamiento de MDR
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Determinantes / Condicionantes del uso de
antibióticos en RyCSS
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1. Elevada incertidumbre diagnóstica
Loeb M. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:680–3.
• Presentación inespecífica (síndrome confusional, caídas) / escasa focalización de síndromes infecciosos
• Escasez de herramientas diagnósticas
Resulta complejo identificar quién se puede beneficiar y del tratamiento antibiótico
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
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1. Elevada incertidumbre diagnóstica
2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR
• Bacteriuria asintomática (25-50%) / heridas / colonización respiratoria (exceso de diagnóstico -> exceso de tratamiento)
• Resistencia antibiótica entre residentes de RyCSS es más elevada -> ausencia de herramientas de ayuda
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
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1. Elevada incertidumbre diagnóstica
2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR
• ¿Papel de los antibióticos en estas circunstancias?
• P. ej. demencia avanzada
3. Antibióticos al final de la vida
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
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Condicionantes / determinantes del uso de ABX
1. Elevada incertidumbre diagnóstica
4. Aspectos derivados de la organización
4.1. Prescriptores- Médico de Familia
- Médico de RyCSS4.2. Rol de enfermería (↑ ↑ ↑)
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
• Importante papel en el inicio del proceso dx y terapéutico• Escasa formación específica / elevada rotación
4.3. Escasez / ausencia de herramientas
2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR
¿coordinación? ¿responsabilidad?
3. Antibióticos al final de la vida
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1. Elevada incertidumbre diagnóstica
5. “Cultura” del uso de antibiótico
4. Aspectos derivados de la organización
2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR
3. Antibióticos al final de la vida
Condicionantes / determinantes del uso de ABX
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Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
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Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
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Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9
• 12 estudios de evaluación del impacto de intervenciones PROA en RyCSS -> 10/12 impacto positivo (consumo / uso)
• Educación = componente esencial (11/12)
• Destinatarios = Sólo médicos / enfermeras (4/12) Int. multidisc.
• Feed-back a profesionales = (6/12) -> Int. multimodales
• Implementación = Necesidad de mejorar
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Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
• Contextualización de los estudios de evaluación de intervenciones PROA en RyCSS en un modelo de mejora de seguridad del paciente (SEIPS)
Tareas• Acciones específicas dentro de un
proceso
• p. ej. administrar medicación / check-list
Herramientas y tecnologías
• “Cosas” q profesionales usan para el desempeño de su trabajo
• p. ej. Tarjeta de bolsillo
Organización
• Estructura / dinámicas para organizar tiempo/espacio/recursos
• p. ej. Incentivación por objetivos
Ambiente• Entorno físico donde se desarrolla el
trabajo
• p. ej. póster en control de enfermería
Personas
• Características o aptitudes de los profesionales
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Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
Ambiente• Pósters y otro tipo de información en
áreas de trabajo
• Disponbilidad de los antibióticos de elección
Herramientas y tecnologías
• Guías de prescripción
• Tarjetas de bolsillo
• Antibiogramas institucionales
• Sistema de recogida de datos
• Órdenes de tratamiento prestablecidas
• Historia clínica electrónica (revisión/comunicación)
Organización
• Diseño de plan de acción local
• Implicación de los líderes locales
• Garantizar la participación de infectólogo
• Implicación de residentes y familiares
Tareas
• Recogida de datos* básicos por enfermería antes de prescripción
• Incorporar recomendaciones* tras prescripción
* Adaptado al flujo de trabajo
Personas
• Acceso a infectólogo
• Educación multidisciplinar
• Feed-back
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Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Organización
•Estructura / dinámicas para organizar tiempo/espacio/recursos
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Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
Estrategias potencialmente efectivas y complementarias:
1. Actividades formativas multidisciplinares con material de soporte
2. Implicación de enfermería de la evaluación sistemática previa a la prescripción
3. Incorporación de la formulación de recomendaciones de tratamiento post-prescripción a la rutina del prescriptor.
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Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Kullar R. Clin Infect Dis. 2018
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Estrategias / Actividades PROA en RyCSS
Kullar R. Clin Infect Dis. 2018
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Conclusiones
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Conclusiones
Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951
• A pesar de su importancia, en nuestro país las RyCSS han estado fuera del foco PROA
• Variabilidad de tipologías dificulta -> Regulación
• Papel esencial de enfermería
• Áreas prioritarias: “no hacer”
• La educación es necesaria pero no suficiente (hay que trabajar el sistema)