2-urgencias e emergencias

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PROENF PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM SAÚDE DO ADULTO

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PROENFPROGRAMA DE ATUALIZAO EM ENFERMAGEM

SADE DO ADULTO

Os autores tm realizado todos os esforos para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omisso ocorreu, tero a maior satisfao de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas. A medicina uma cincia em permanente atualizao cientfica. medida que as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, modificaes so necessrias nas modalidades teraputicas e nos tratamentos farmacolgicos. Os autores desta obra verificaram toda a informao com fontes confiveis para assegurar-se de que esta completa e de acordo com os padres aceitos no momento da publicao. No entanto, em vista da possibilidade

de um erro humano ou de mudanas nas cincias mdicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparao da publicao deste trabalho garantem que a totalidade da informao aqui contida seja exata ou completa e no se responsabilizam por erros ou omisses ou por resultados obtidos do uso da informao. Aconselha-se aos leitores confirm-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada frmaco que planejam administrar para certificar-se de que a informao contida neste livro seja correta e no tenha produzido mudanas nas doses sugeridas ou nas contra-indicaes da sua administrao. Esta recomendao tem especial importncia em relao a frmacos novos ou de pouco uso.

Estimado leitor proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora. E quem no estiver inscrito no Programa de Atualizao em Enfermagem (PROENF) no poder realizar as avaliaes, obter certificao e crditos.

Associao Brasileira de Enfermagem - ABEn Nacional SGAN, Conjunto B. CEP: 70830-030 - Braslia, DF Tel (61) 3226-0653 E-mail: [email protected] http://www.abennacional.org.br SISTEMA DE EDUCAO EM SADE CONTINUADA A DISTNCIA (SESCAD) PROGRAMA DE ATUALIZAO EM ENFERMAGEM/SADE DO ADULTO (PROENF) Artmed/Panamericana Editora Ltda. Avenida Jernimo de Ornelas, 670. Bairro Santana 90040-340 Porto Alegre, RS Brasil Fone (51) 3025-2550 Fax (51) 3025-2555 E-mail: [email protected] [email protected] http://www.semcad.com.br

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ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIASGRACE TERESINHA MARCON DAL SASSO HELGA BRESCIANI LCIA MARCON SAYONARA DE FTIMA FARIA BARBOSA CAMILA ANTUNESGrace Teresinha Marcon Dal Sasso Doutora em Informtica em Sade e Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da UFSC. Enfa. de Emergncia e Terapia Intensiva. Pesquisadora do CNPq. Vice-Coordenadora do Grupo de Estudos em Tecnologias, Informaes e Informtica em Sade e Enfermagem (GIATE/NFR/UFSC) Helga Bresciani Mestre em Enfermagem na rea de Concentrao Filosofia, Sade e Sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI) CE Biguau. Enfa. de Terapia Intensiva da Secretaria Estadual de Sade Lcia Marcon Mestre em Enfermagem na rea de Concentrao Filosofia, Sade e Sociedade pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) Palhoa. Enfa. de Terapia Intensiva da Secretria Estadual de Sade Sayonara de Ftima Faria Barbosa Doutora em Informtica em Enfermagem pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Docente do Departamento de Enfermagem UFSC. Enfa. da rea de Terapia Intensiva. Membro do GIATE/NFR/UFSC: Grupo de Pesquisa em Tecnologias, Informaes e Informtica em Sade e Enfermagem Camila Antunes Mestranda do programa de Ps-Graduao em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora da Universidade para o Desenvolvimento do Alto Vale do Itaja-Unidavi. Enfermeira de Emergncia e Terapia Intensiva. Membro do Grupo de Pesquisa GIATE

INTRODUOAs reas de urgncia e emergncia constituem-se em um componente essencial da assistn cia sade. O aumento dos casos de acidentes e da violncia tem causado um forte impacto sobre o Sistema nico de Sade (SUS) e o conjunto da sociedade nos ltimos anos. Na assistncia, esse impacto pode ser medido diretamente pelo aumento dos gastos com internaes hospitalares, pelo crescimento da taxa de mortalidade, pelas internaes nas UTIs e pela alta taxa de permanncia hospitalar destes pacientes.

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94ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

De modo algum, temos a pretenso de esgotar os contedos sobre a enfermagem nas urgn cias e emergncias e, portanto, ressaltamos a necessidade de aprofundamento dos temas trabalhados para dar maior sustentao prtica. Vamos trabalhar na perspectiva de indaga es, oportunizando momentos de reflexo frente ao fazer dirio. Outra ferramenta utilizada sero as janelas de reflexo ao longo do texto, que podero servir de estmulo para aprofundar os saberes diante de cada tema apresentado. Durante o desen volvimento do texto, elaboramos cuidadosamente algumas questes relacionadas aos con tedos e que auxiliaro vocno processo de auto-aprendizagem.

OBJETIVOSEste texto aborda os aspectos principais da assistncia de enfermagem em situaes de urgncia e emergncia. Nosso objetivo problematizar e pontuar os aspectos principais da assistncia na rea, na perspectiva de contribuir para que voc amplie sua capacidade de compreenso e anlise frente aos contextos assistenciais do(a) enfermeiro(a), bem como possa contribuir para a implementao de aes sistematizadas na assistncia de enferma gem a estes pacientes. Os objetivos de auto-aprendizagem relacionados a este contedo visam, em relao enfer magem nas urgncias e emergncias, prover o leitor, mediante perguntas provenientes da prtica de enfermagem, de informaes sobre as condutas de avaliao e de interveno. Ao final deste captulo, espera-se que voc possa:

sistematizar protocolos de avaliao e procedimentos de interveno em enfermagem no mbito da emergncia e urgncia, de forma a: ter segurana e agilidade na tomada de decises; adaptar esses protocolos as situaes concretas da prtica em enfermagem.

ESQUEMA CONCEITUALDistino entre urgncia e emergncia Enfermagem nas emergncias respiratrias Enfermagem nas emergncias neurolgicas Enfermagem nas urgncias e emergncias Enfermagem nas emergncias cardiovasculares Enfermagem nas emergncias gastrintestinais Enfermagem nas emergncias de pacientes vtimas de queimaduras, afogamento e intoxicaes exgenas e endgenas Enfermagem na cetoacidose diabtica, no estado hiperglicmico - hiperosmolar e hipoglicemia

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DISTINO ENTRE URGNCIA E EMERGNCIAUma dvida que certamente deve estar incomodando voc qual a diferena entre urgncia e emergncia. De acordo com a Portaria No 2.048, de 5 de Novembro de 2002, do Ministro de Estado da Sade, define-se emergncia como a constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Define-se urgncia como a ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial vida, cujo portador necessita de assistn cia mdica imediata. 1 Em nosso entendimento, diferenciar os dois termos parece desnecessrio, pois em qualquer das situaes definidas, o paciente necessitar sempre de atendimento imediato. Assim, parece-nos mais importante focalizar as competncias do enfermeiro na prtica em emergncia. Nesse sentido, a Associao Americana de Enfermagem (ANA) estabeleceu os Padres da Prtica de Enfermagem em Emergncia, em 1983, tendo como referncia padres definidos,1 classificando os enfermeiros de emergncia em trs nveis de competncia: primeiro nvel requer competncia mnima para prestar atendimento ao paciente traumatizado; segundo nvel o profissional necessita formao especfica em enfermagem de emergncia; terceiro nvel o enfermeiro deve ser especialista em rea bem delimitada e atuar no mbito pr e intra-hospitalar. A assistncia de enfermagem, no ambiente de emergncia, requer do enfermeiro tranqilidade, agilidade, capacidade para tomar decises rpidas, seguras, contnuas e livre de riscos adicio nais de forma a se adaptar, de imediato, a cada situao que se apresente sua frente. Esse profissional deve estar preparado para o enfrentamento de intercorrncias emergentes, necessi tando para isso conhecimento cientfico e competncia clnica (experincia).2 Para tanto, elaboramos um diagrama de fluxo que estabelece as prioridades no processo decisrio de atendimento ao paciente nas principais situaes de urgncia e emergncia (Figura 1).

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Chegada do paciente emergncia Avalie o paciente: Queixa principal: se o paciente no pode falar, busque informaes com os familiares que o acompanham, um amigo ou pessoa presente na cena; Sinais vitais (SV) completos e acurados na chegada e durante a permanncia na emergncia; Observao rigorosa, ausculta e palpao no exame fsico completo. Identifique risco de vida: A (via area prvia) B (respirao) C (circulao adequada) Qual ou quais so os comprometimentos? Quais so as intervenes de enfermagem?

Alteraes respiratrias? Alteraes neurolgicas? Alteraes cardiovasculares? Alteraes gastrintestinais? Alteraes metablicas: cetoacidose diabtica, estado hiperglicmico- hiperosmolar e hipoglicemia? Queimaduras, afogamento e intoxicaes exgenas e endgenas?

Figura 1 Diagrama do processo decisrio de atendimento ao paciente nas principais situaes de urgncia e emergncia

A partir do diagrama geral, apresentado na Figura 1, estabelecemos um conjunto de questes e situaes que auxiliaro no processo de auto-aprendizagem da assistncia de enfermagem ao paciente em situaes de urgncia e emergncia. Como poderemos observar no decorrer dos contedos, atuar em situaes de emer gncia e urgncia exige rapidez e agilidade na tomada de deciso clnica quanto ao melhor cuidado que deve ser prestado ao paciente. Assim, focalize sempre a prioridade do atendimento. Proceda o ABC Airway (via area), Breathing (respirao) e Circulation (circulao) e, em seguida, responda: Quem fornece as informaes? O que est acontecendo? Quando comeou o problema? Onde o problema? Por que ele comeou? O que pode estar associado? Como ocorreu? Qual a gravidade? Evite danos maiores ao paciente. Busque sempre a evidncia cientfica para sua prtica.

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1. Mais importante do que tentar estabelecer a diferena entre urgncia e emergncia, focalizar competncias do enfermeiro na prtica em emergncia. Baseado em sua experincia, quais as competncias que voc considera indispensveis a um enfermei ro que atua no atendimento imediato de pacientes em situaes emergenciais? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 2. Numere a segunda coluna de acordo com a primeira, relacionando os nveis de competncia em que so classificados os enfermeiros de emergncia, segundo padres estabelecidos pela ANA, sua caracterizao. ( 1 ) Primeiro nvel ( 2 ) Segundo nvel ( 3 ) Terceiro nvel ( ) O enfermeiro deve ser especialista em rea bem delimitada e atuar no mbito pr e intra hospitalar. ( ) Requer competncia mnima para prestar atendimento ao paciente traumatizado ( ) O profissional necessita formao especfica em enfermagem de emergncia.

Resposta no final do captulo

3. Considerando os questionamentos que devem ser feitos ao paciente aps a realiza o do ABC, comente a orientao Evite danos maiores ao paciente. Busque sempre a evidncia cientfica para sua prtica. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

ENFERMAGEM NAS EMERGNCIAS RESPIRATRIASO papel do enfermeiro, nas emergncias respiratrias, fundamental, pela sua presena cons tante ao lado do paciente, geralmente sendo o primeiro profissional a identificar e avaliar mudan as no quadro clnico decorrente de alteraes respiratrias. De modo geral, as emergncias respiratrias desenvolvem-se a partir de um evento inicial, que a IR. As questes que sero discutidas no que diz respeito enfermagem nas emergncias respirat rias esto apresentadas no Quadro 1.

98ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

Quadro 1 QUESTES QUANTO ENFERMAGEM NAS EMERGNCIAS RESPIRATRIASO que significa insuficincia respiratria (IR) aguda? Quais so as causas mais comuns que levam o paciente a desenvolver um quadro de IR? Como se manifesta a IR aguda? A IR aguda tem incio sbito? Como avaliar o paciente com alterao respiratria? Como se deve agir neste caso? Como avaliar a oxigenao e o equilbrio acidobsico? Quais so os distrbios acidobsicos que podem ser observados na emergncia? Como interpretar a gasometria? Como pode ser feita a determinao da compensao do desequilbrio acidobsico? O que significa a compensao do desequilbrio acidobsico? Como assegurar a permeabilidade das vias areas? Quais so os principais cuidados com o tubo endotraqueal? Quais so as complicaes mais comuns na intubao traqueal? Quais as condies mais comumente encontradas no paciente com trauma torcico? Qual o significado de trax instvel? O que pneumotrax hipertensivo e como se manifesta? Quais so as condutas de enfermagem ao paciente com drenagem de trax? O que crise asmtica e como se manifesta? Quais so as medicaes mais comumente utilizadas na crise asmtica e suas implicaes?

O QUE SIGNIFICA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA?A insuficincia respiratria aguda (IRA) pode ser definida como a situao em que o sistema respiratrio no consegue manter os valores da presso arterial de oxignio (PaO2) e/ou da presso arterial de gs carbnico (PaCO2) dentro dos limi tes da normalidade, para determinada demanda metablica. Na IR aguda, h uma queda aguda na PaO2 sangnea para valores iguais ou inferiores a 50mmHg,* (hipoxemia) e/ou um dficit agudo na eliminao do gs carbnico levando os valores da PaCO2 para 60mmHg ou mais (hipercapnia).3 A primeira condio classificada como IR do tipo I (hipoxmica) e a segunda IR do tipo II (hipercpnica).* Para saber mais: Verifique a importncia da curva de dissociao de hemoglobina para compreender porque este valor crtico. Consulte em Hudak CM, Gallo BM;4 Knobel E.;5 Pires MTB, Starling SV.6

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QUAIS SO AS CAUSAS MAIS COMUNS QUE LEVAM O PACIENTE A DESENVOLVER UM QUADRO DE INSUFICINCIA RESPIRATRIA?

Dentre as causas da IR do tipo I, destacam-se: pneumonia; atelectasia; edema pulmonar; embolia pulmonar; quase afogamento; doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) agudizada; asma grave; pneumotrax.

J a IR do tipo II geralmente causada por algumas condies, tais como: alteraes do SNC; alteraes neuromusculares perifricas; disfuno da parede torcica e pleura; obstruo das vias areas superiores.7

COMO SE MANIFESTA A INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA?Pela diversidade de causas e mecanismos envolvidos no desenvolvimento da IR, ela pode se manifestar de vrias formas. Entretanto, h sinais comuns independentes da etiologia, e geral mente relacionados com as alteraes dos gases sangneos. De modo geral, pacientes com IR se queixam de dispnia e apresentam elevao das freqn cias respiratria e cardaca. A cianose apresenta-se a partir da elevao da concentrao sangnea da hemoglobina reduzida a valores superiores a 5g/dL. Observe que a cianose considerada um sinal tardio da IR, que no deve esperar ser considerado para que sejam tomadas medidas assistenciais. Com o agravamento da hipoxemia, passam a surgir manifestaes neurolgicas, como: diminuio da funo cognitiva; deteriorao da capacidade de julgamento; agressividade; incoordenao. Manifestaes semelhantes s causadas pelo agravamento da hipoxemia podem ser causadas por elevaes agudas do gs carbnico.

100ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

Nas situaes de casos em que h hipoxemia crnica, os pacientes podem apresentar: sonolncia; falta de concentrao; apatia; fadiga; retardo no tempo de reao.

A hipercapnia crnica pode desencadear sintomas semelhantes aos da hipoxemia crnica, alm dos a seguir relacionados: cefalia, particularmente matinal; distrbios do sono; irritabilidade; sonolncia; coma. A hipercapnia crnica pode provocar at mesmo a morte do paciente.

A INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA TEM INCIO SBITO?Nem sempre a manifestao de IR se d de maneira abrupta, mas tambm por manifestaes sutis de alterao do quadro clnico. Desta forma, pode ser classificada em aguda e crnica, de acordo com a velocidade de instalao:

IR aguda a rpida deteriorao da funo respiratria provoca manifestaes clnicas mais intensas e, freqentemente, alteraes do equilbrio acidobsico. IR crnica as alteraes das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva, e as ma nifestaes clnicas podem ser mais sutis, sem alteraes gasomtricas do equilbrio acidobsico. Um exemplo de tal condio a DPOC avanada.

COMO AVALIAR O PACIENTE COM ALTERAO RESPIRATRIA?Para que a conduta de enfermagem seja realizada de modo rpido e eficiente, importante que o enfermeiro conhea os principais critrios de avaliao respiratria em unidade de emergncia, de modo a identificar evidncias de obstruo de vias areas ou de insuficincia respiratria. De modo sumrio, esta avaliao consta dos seguintes critrios, analisados a partir de questionamentos realizados durante a inspeo:

o paciente apresenta dificuldade para respirar, com uso de musculatura acessria? Se a expanso torcica menor do que o normal (3 a 6cm), observe se h evidncia de que o paciente est usando msculos acessrios quando respira, incluindo elevao dos ombros, retrao dos msculos intercostais e uso dos msculos escalenos e esternocleidomastideos.

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A freqncia, ritmo e qualidade das respiraes so pontos-chave da funo respirat ria, podendo tambm ser indicadores de disfuno neurolgica. Uma avaliao respiratria completa realizada, usando-se, alm da inspeo, a palpao, a percusso e a ausculta. Na palpao, podem ser verificados temperatura e turgor da pele, movimento ventilatrio (cuja assimetria pode indicar atelectasia, pneumotrax, trax instvel, dentre outros), expanso torcica, uso de musculatura ventilatria, qualidade das vibraes pulmonares, crepitao (que pode indi car enfisema subcutneo), posio traqueal (que pode indicar atelectasia, pneumo ou hemotrax). Com a percusso, podem ser interpretadas as vibraes audveis resultantes a partir da identifi cao das diferentes densidades. Entretanto, a informao obtida pela percusso limitada, e apenas leses grandes ou processos patolgicos (por exemplo, derrames pleurais com mais de 500mL) podem ser determinados por esta tcnica. reas de tecido preenchidas com ar produzem sons ressonantes (timpnicos), que so normais sobre o tecido pulmonar sadio. reas de tecido hiperinflado produzem sons hiperressonantes. Finalmente, a ausculta permite a verificao dos sons ventilatrios, que indicam como o ar circula nas vias areas. Os sons ventilatrios podem ser normais ou anormais. Os sons normais so de quatro tipos: som traqueal, brnquico, broncovesicular e vesicular. Os sons adventcios ou nor mais podem ser contnuos, como os roncos e sibilos (presentes na asma) ou descontnuos (estertores finos ou bolhosos).3** Para saber mais: Para aprender a melhor identificar os diferentes sons, normais e adventcios, visite o Estetoscpio virtual em http://www.doutorbusca.com.br/downloads/default.asp?cat=4 8 ou http:// www.medstudents.com.br/estetoscopio_virtual.asp?mnu=7&regid=29

Como se deve agir em caso de insuficincia respiratria?Se o paciente estiver com insuficincia respiratria aguda, imediatamente realize o ABC (via area, ventilao e circulao) e, caso seja identificada ausncia de batimentos cardacos, as manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP). Ver ABC da RCP na seo de emergncias cardiovasculares, a ser tratado ainda neste captulo. A maioria dos casos de parada cardaca se d secundariamente parada respiratria.3

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o paciente tem diminuio do nvel de conscincia ou est confuso, ansioso ou agitado? o paciente muda a sua posio para respirar mais facilmente? a pele do paciente est plida, sudorica ou ciantica? o trax do paciente expande-se simetricamente? existe alterao na freqncia e/ou ritmo respiratrios?

102ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

COMO AVALIAR A OXIGENAO E O EQUILBRIO ACIDOBSICO?A habilidade em rapidamente interpretar o resultado dos gases do sangue arterial (gasometria arterial) uma ferramenta importante na unidade de emergncia.* A gasometria arterial reflete a oxigenao, a adequao das trocas gasosa nos pulmes, e o estado acidobsico. Os gases sangneos devem ser interpretados conjuntamente com a histria clnica do paciente e o exame fsico. Os valores da gasometria arterial que refletem a oxigenao incluem: a presso parcial de oxignio no plasma arterial (PaO2), cujo valor normal de 80 a 100mmHg ao nvel do mar, a saturao de O2 (SaO2), que se refere quantidade de oxignio ligado hemoglobina, cujo valor normal varia de 93 a 99%.

Os valores da gasometria arterial que refletem a ventilao e o equilbrio acidobsico incluem: o pH logaritmo negativo da concentrao de ons H+. O pH normal varia de 7,35 a 7,45. Se os ons H+ elevam-se, o pH cai, resultando em acidemia. Por outro lado, uma diminuio de ons H+ resulta em um pH elevado e em alcalemia; a PaCO2 presso parcial de CO2 dissolvida no plasma arterial, e seu valor normal varia entre 35 a 45mmHg. Uma PaCO2 superior a 45mmHg indica acidose respiratria. Um valor inferior a 35mmHg indica alcalose respiratria; o HCO3+ representa a concentrao de bicarbonato de sdio no sangue. A sua faixa de normalidade vai de 22 a 26mEq/L.3

*Para saber mais: Voc pode aprofundar a leitura sobre como avaliar a oxigenao no site http://perfline.com/emc/ journal.cgi?folder=gases.10 Sobre o equilbrio acidobsico, consultar em http://perfline.com/cursos/cursos/acbas/acbas.htm11

Quais so os distrbios acidobsicos que posso observar na emergncia?A acidose respiratria ocorre quando o sistema respiratrio falha em eliminar o CO2 to rapida mente quanto produzido, provocando uma diminuio no pH abaixo de 7,35. Condies que afetam o funcionamento dos pulmes e podem provocar acidose respiratria incluem: depresso do centro respiratrio (sedao, trauma de tronco cerebral); problemas com o movimento da caixa torcica (paralisia da musculatura respiratria, trax instvel, pneumotrax; distrbios na troca gasosa (pneumonia, edema pulmonar ou embolia pulmonar, enfisema. Em um paciente com acidose respiratria aguda, o pH est baixo. Na acidose respiratria crnica (como ocorre com o paciente com DBPOC*), h nveis elevados de PaCO2, mas um pH normal, devido a um nvel elevado de bicarbonato.

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A alcalose respiratria ocorre quando o sistema respiratrio elimina o CO2 mais rapidamente do que este produzido, como em quadros de ansiedade. A acidose metablica ocorre por acmulo de cidos metablicos ou perda de base. Ocorre quando o pH est inferior a 7,35, a PaCO2 est normal e a [HCO3-] est diminuda (< 22 mEq/L). Na maioria das vezes, devido rpida interveno do sistema respiratrio para compensar as anormalidades do pH, ocorre a respirao de Kussmaul, que um padro respiratrio para eliminar o CO2, em uma tentativa de normalizar o pH. A alcalose metablica ocorre quando o pH est superior a 7,35, a PaCO2 est normal ou ligeira mente elevado e a [HCO3-] est elevada ( > 22 mEq/L).3*Para saber mais: Aprofunde o conhecimento sobre as peculiaridades do paciente portador de DBPOC em Hudak CM, Gallo BM;4 Knobel E.;5 Pires MTB, Starling SV.6

Como interpretar a gasometria?Os gases do sangue arterial devem ser interpretados sistematicamente. Primeiramente, avalia-se a oxigenao. Depois disso, verificado o estado acidobsico. Em seguida, identificado o dis trbio primrio. Por ltimo, a compensao, se esta existir. O Quadro 2 apresenta os passos para a interpretao gasomtrica. Quadro 2 PASSOS PARA A INTERPRETAO GASOMTRICADe modo simplificado, tem-se os seguinte passos: Avaliar a oxigenao a oxigenao analisada, avaliando-se a PaO2 e a SaO2. Se a PaO2 est abaixo do valor normal, existe hipoxemia; Avaliar o estado acidobsico avaliar os seguintes indicadores individualmente: se o pH estiver menor do que 7,35, indica acidemia se estiver maior do que 7,45, alcalemia; Determinar o distrbio acidobsico a gasometria geralmente pode refletir apenas um distrbio: se a PaCO2 estiver menor do que 35, indica alcalose respiratria e se maior que 45, acidose respiratria. se o bicarbonato estiver menor do que 22, indica acidose metablica. Se for maior do que 26, significa alcalose metablica.

Podem ocorrer dois distrbios simultaneamente. Geralmente um dos distrbios considerado primrio, enquanto o outro chamado compensatrio, pois tenta restaurar o equilbrio acidobsico. Para determinar a causa primria do desequilbrio acidobsico, avalie o pH, associando-o ao componente que est alterado. Se este estiver inferior a 7,4, o distrbio primrio acidose. Por outro lado, se o pH superior a 7,4, o distrbio primrio uma alcalose.

104ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

Um exemplo de dois distrbios simultneos ocorre durante a parada cardaca, em que pode ocorrer acidose respiratria e metablica (acidose mista), devido hipoventilao, e acidose ltica.

COMO FEITA A DETERMINAO DA COMPENSAO D DESEQUILBRIO ACIDOBSICO?Se h alguma anormalidade no equilbrio acidobsico, um ou mais sistemas-tampo so ativados para revert-la. Por exemplo, se o paciente tem acidose respiratria (pH baixo e PaCO2 alta), os rins iro responder, retendo mais HCO3 e excretando ons H+ (alcalose metablica). Por outro lado, se um paciente est em acidose metablica (pH baixo, HCO3 baixo), os pulmes iro res ponder eliminando mais CO2 (alcalose respiratria). O que significa a compensao do desequilbrio acidobsico? A compensao do desequilbrio acidobsico usada para descrever os mecanismos corporais para a restaurao do pH normal, quando confrontado com estados de acidose ou alcalose. H trs estgios de compensao do desequilbrio acidobsico: ausente pH anormal com a PaCO2 ou [HCO3-]anormal e o outro componente normal; parcial pH anormal, com a PaCO2 ou [HCO3-] anormal e o outro componente tambm anor mal, refletindo a tentativa do organismo em compensar o distrbio; completa [HCO3-] e PaCO2 esto em proporo, produzindo um pH normal, porm os valo res da [HCO3-] e PaCO2 esto anormais.

4. Diferencie IR aguda de IR crnica. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 5. Preencha o quadro a seguir, indicando, ao lado de cada procedimento de uma avali ao respiratria completa, os sinais que podem ser observados. Procedimento Inspeo Palpao Percusso Ausculta Sinais observados

105 6. Voc est na unidade de emergncia e recebe um paciente com o seguinte resultado de gasometria arterial: pH 7,36; PaCO2 29mmHg; bicarbonato 20 mmol/L. l. Com base nestes valores possvel afirmar que o paciente apresenta qual distrbio acidobsico? A) B) C) D) Acidose metablica no compensada. Acidose metablica parcialmente compensada. Acidose metablica completamente compensada. A gasometria no apresenta alteraes.

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Resposta ao final do captulo

7. Elabore um esquema com os procedimentos de avaliao da oxigenao e o equil brio acidobsico na enfermagem em emergncias respiratrias.

COMO ASSEGURAR A PERMEABILIDADE DAS VIAS AREAS?A obstruo de vias areas uma das intercorrncias mais comuns na emergncia e pode se dar pela presena de corpo estranho ou por trauma. A ao primeira para assegurar o controle de vias areas proceder sua desobstruo, o que se d a partir da extrao manual de eventual corpo estranho ou da aspirao de secrees ou sangue muito comum nos casos de traumatismo. Assegurar a permeabilidade das vias areas maior prioridade no tratamento das con dies de emergncia respiratria. Se voc no visualiza a causa da obstruo da via area, no tente elimin-la manual mente. Verifique contedo de RCP na seo sobre emergncias cardiovasculares a ser tratado neste captulo.

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Vale lembrar que, independentemente da abordagem de controle das vias areas, sempre im portante pensar na possibilidade de leso cervical, principalmente quando a necessidade de inter veno se d nas condies de insuficincia respiratria secundria ao trauma. A desobstruo manual das vias areas o primeiro passo, e feita aps uma rpida inspeo da orofaringe, e com manobras que visam a mover anteriormente a mandbula, afastando a lngua da hipofaringe. Na desobstruo manual das vias areas, deve-se dar ateno aos pacientes vtimas de trauma, mantendo o alinhamento cervical e efetuando manobras de trao madibular. A aspirao outro procedimento para a manuteno da permeabilidade das vias areas, quan do no for observada a presena de corpos estranhos ou se a via area estiver obstruda por sangue ou secrees. Vale lembrar que pacientes com indicao de intubao endotraqueal devem ser aspirados antes do incio do procedimento, de modo a facilitar o trajeto e a diminuir a possibilidade de o paciente aspirar para as vias areas inferiores sangue e/ou secrees. A intubao traqueal refere-se instalao de uma via area artificial que visa a man ter as vias areas superiores desobstrudas, facilitar a aspirao de secrees e pro mover a oxigenao e a ventilao. Pode ser realizada por via nasal ou oral, sendo esta usada mais freqentemente por ser mais fcil. A intubao traqueal est indicada para os pacientes que esto incapacitados de pro teger a via area, com problemas graves de oxigenao que necessita de altas concen traes de oxignio e, ainda, para pacientes que necessitem de suporte ventilatrio mecnico. A intubao nasotraqueal usada nos casos de fratura de mandbula ou trauma de cavidade oral ou face, sendo contra-indicada nos casos de fratura nasal ou fratura de base de crnio.**Para saber mais: Verifique o material necessrio para intubao em Knobel E.12

Quais so os principais cuidados com o tubo endotraqueal?

Dentre os cuidados posteriores insero do tubo endotraqueal, destacam-se: certificao da localizao do tubo atravs da ausculta pulmonar; observao da expanso torcica (simetria), mantendo-o firme; realizao de RX de trax; manuteno do balonete do tubo cheio, com uma presso entre 20 a 25mmHg,13 observando se h vazamentos de ar.

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De modo a mais facilmente identificar possvel intubao seletiva, indicado registrar a altura em centmetros do tubo, na altura da comissura labial. A presena de murmrio vesicular bilateral e a ausncia de rudo areo no epigstrio tambm so indicativos da posio adequada do tubo traqueal.12,13,14

Quais so as complicaes mais comuns na intubao traqueal?Por ser um procedimento invasivo e freqentemente realizado sob situaes extremas, podem ocor rer complicaes secundrias intubao. Dentre essas complicaes, podem ser destacadas: trauma de vias areas, com hemorragia; intubao esofgica ou de brnquio-fonte direito; vmito que leva aspirao; quebra de dentes.12,13,14

QUAIS AS CONDIES MAIS COMUMENTE ENCONTRADAS NO PACIENTE COM TRAUMA TORCICO?O trauma torcico engloba as vrias leses que atingem a caixa torcica e suas estruturas inter nas, sendo diretamente responsveis por 25% das mortes ocorridas por trauma e estas ocorrem entre 30 minutos a trs horas aps a chegada do paciente ao servio de emergncia. O trauma torcico pode ser penetrante (provocado por leso direta, ferimentos por arma de fogo ou arma branca, queda sobre objetos, dentre outros), levando a condies, como o pneumotrax, o hemotrax e o trax instvel.12,13,14

Qual o significado de trax instvel?O trax instvel uma condio em que duas ou mais costelas adjacentes so fraturadas em pelo menos dois lugares. Nessa condio, o segmento instvel perde o suporte sseo e a fixao caixa torcica, tornan do-se flutuante. Com isso, passa a se mover em direo oposta ao restante do trax durante a inspirao e expirao. Ou seja, enquanto na inspirao o trax se expande, o segmento flutuante se move para dentro, expandindo-se quando o trax retrai-se na expirao, provocando a chama da respirao paradoxal.12,13,14

O que pneumotrax hipertensivo e como se manifesta?O pneumotrax hipertensivo ocorre quando a presso pleural muito maior que a presso atmos frica na expirao e freqentemente, durante a inspirao. Geralmente resulta de um fenmeno valvular de via nica. As manifestaes mais comuns incluem sbita deteriorao com taquidispnia, sudorese, taquicardia e hipotenso. Observa-se tambm desvio contralateral da traquia, com hipoxemia.

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O pneumotrax hipertensivo uma situao de emergncia extrema, e na inexistncia de material para drenagem torcica prontamente disponvel, feita descompresso com a insero no espao pleural de uma agulha de grosso calibre.12,13,14 Quais so as condutas de enfermagem ao paciente com drenagem de trax? A drenagem torcica tem como principal objetivo permitir a reexpanso pulmonar, atravs da eliminao do ar, sangue ou fluido eventualmente presentes no espao pleural. Na drenagem torcica, importante assegurar que o circuito permanea livre de obs trues ou dobras no sistema, de modo a garantir seu efetivo funcionamento, que observado pela flutuao do nvel de lquido no frasco de drenagem ou aumento do volume. Pela necessidade de manter um selo de gua, necessrio que a extremidade esteja submersa na soluo, mas em uma profundidade que no seja superior a 2,5cm, para no provocar aumento do esforo ventilatrio do paciente. Para acompanhar a persistncia ou parada da drenagem, preciso que o nvel de soluo colo cada no frasco seja registrado, com controle peridico do volume verificado. H condies em que pode existir aumento do sangramento ou desenvolvimento de processo infeccioso. Por con seguinte, necessrio o registro das caractersticas e do volume de drenagem. Pode ocorrer o surgimento de enfisema subcutneo ao redor de insero do dreno, que deve ser comunicado, pois pode levar formao de pneumotrax hipertensivo.12,13,14

O QUE CRISE ASMTICA E COMO SE MANIFESTA?A crise asmtica um episdio de exacerbao aguda da inflamao da mucosa da via area, com broncoespasmo de instalao sbita, acompanhado de hipoxemia, manifestando-se por tosse, predominantemente noturna e matutina, desconforto res piratrio, sibilncia, dispnia e, s vezes, fadiga respiratria ou alterao do nvel de conscincia.12,13,14

Quais so as medicaes mais comumente utilizadas na crise asmtica e suas implicaes?

Dentre as medicaes utilizadas na crise asmtica, destacam-se: os broncodilatadores 2-agonistas (salbutamol, fenoteral, terbutalina); corticosterides sistmicos (hidrocortisona, prednisona ou prednisolona); aminofilina (opo secundria de broncodilatador para alvio imediato dos sintomas da asma).15 A administrao destas medicaes pode trazer algumas conseqncias. Todos os agonistas -adrenrgicos podem ocasionar efeitos colaterais, que esto relacionados freqentemente com a dose e com o modo de administrao.

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No Quadro 3, listam-se as indicaes de administrao e efeitos colaterais dos principais frmacos utilizados na crise asmtica. Quadro 3 INDICAES E EFEITOS COLATERAIS DOS PRINCIPAIS FRMACOS UTILIZADOS NA CRISE ASMTICATipo de frmaco 2-agonistas Indicaes de administrao e efeitos colaterais Quando administrados por via inalatria, 2-agonistas resultam em menos taquicardia e tremor. Raramente desencadeiam arritmias graves. Em doses elevadas, podem contribuir para hipopotassemia. Em situaes mais crticas, os 2-agonistas tm sido empregados por via endovenosa ou subcutnea.16 Os efeitos colaterais so incomuns e incluem: cefalia; ansiedade; sedao; fadiga; nuseas; vmitos; hipoxemia, em geral discreta.

Corticosterides

Efeitos adversos so raros quando se utiliza o medicamento por curtos perodos, e incluem: hiperglicemia; hipertenso; hipopotassemia; reteno de lquidos; lcera pptica; sndrome de Cushing. Deve ser administrada lentamente ou preferencialmente em infuso contnua. Esse medicamento pode produzir efeitos, tais como: nusea; vmito; cefalia; tremores; taquicardia; convulses; arritmias. hipotenso.

Aminofilina

Para saber mais: Aprofunde a leitura do III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, disponvel em J Pneumol; 2002;28 (Supl 1).16

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8. Na interpretao dos gases do sangue arterial primeiramente, avalia-se a oxigenao e verifica-se o estado acidobsico. Indique a interpretao dos dados obtidos nesta avaliao: A) pO2 abaixo do valor normal ................................................................................. ........................................................................................................................................... B) pCO2 maior do que 35 ....................................................................................... ........................................................................................................................................... C) pCO2 maior do que 45 ........................................................................................ ........................................................................................................................................... D) pH menor do que 7,35 ....................................................................................... ........................................................................................................................................ E) pH maior do que 7,45 ........................................................................................ ........................................................................................................................................... F) bicarbonato menor do que 22 ............................................................................ ........................................................................................................................................... G) bicarbonato maior do que 26 ............................................................................. ...........................................................................................................................................

Resposta ao final do captulo

9. Em sua prtica diria de enfermagem, como voc identifica que o tubo endotraqueal permanece no local adequado? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... 10. Resuma as indicaes quanto s intervenes de enfermagem para a manuteno da permeabilidade das vias respiratrias. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 11. Elabore um esquema com as intervenes de enfermagem ao paciente com drena gem de trax.

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12. Quais as indicaes de administrao dos seguintes frmacos de maneira a se prevenir efeitos colaterais em casos de crise asmtica: A) 2-agonistas ............................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ B) corticosterides ............................................................................................................ .................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ C) aminofilina .............................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................

ENFERMAGEM NAS EMERGNCIAS NEUROLGICASA atuao da enfermagem nas urgncias e emergncias neurolgicas deve estar voltada para a deteco de alteraes neurolgicas e hemodinmicas, comumente observadas nos agravos do sistema nervoso, com a finalidade de reduzir a ocorrncia de seqelas ou a morte dos indivduos com esses eventos. As questes que sero discutidas no que diz respeito enfermagem nas emergncias neurolgi cas esto apresentadas no Quadro 4. Quadro 4 QUESTES QUANTO ENFERMAGEM NAS EMERGNCIAS NEUROLGICAS

O que compreende uma avaliao neurolgica em situaes de urgncia e emergncias? O que leva o indivduo a um quadro de coma? Quais os parmetros que devem ser utilizados em uma avaliao inicial no paciente em estado de coma? Quais os sinais clnicos apresentados pelo paciente com ruptura de aneurisma cerebral? Quais so os fatores de risco que levam o paciente a apresentar vasoespasmo? Quais so os sinais clnicos que sugerem vasoespasmo em um paciente com HSA? Quais as intervenes clnicas e cirrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto? Quais os sintomas mais comuns em um acidente vascular cerebral? Que medidas devem ser adotadas para manter a perfuso arterial cerebral no AVC? Que convulso e quais os danos que pode acarretar ao sistema nervoso central (SNC)? Quais os sinais clnicos caractersticos de uma meningite? Quais as categorias que definem a intensidade do traumatismo cranioenceflico (TCE) com base na escala de coma de Glasgow (ECG)? Quais os sinais clnicos e neurolgicos que caracterizam os agravos causados pelo TCE? Quais so as principais intervenes de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave? Quais as intervenes de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase aguda ? Por que ocorre choque medular? Uma leso da medula em nvel cervical pode levar a uma insuficincia respiratria aguda (IRA)? Quais so os sinais clnicos comumente encontrados nos pacientes com ttano? Quais so as complicaes? Que condutas devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente?

112ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

O QUE COMPREENDE UMA AVALIAO NEUROLGICA EM SITUAES DE URGNCIA E EMERGNCIAS?

Uma avaliao neurolgica inicial requer conhecimento e habilidade do profissional, com a finali dade de evitar progresso das leses primrias, bem como diminuir ou evitar ao mximo as le ses secundrias. Portanto, essa avaliao busca detectar precocemente sinais de alerta que esto relacionados ao mau prognstico como: alterao das pupilas; dficit motor; grau de coma; alterao dos movimentos oculares e sinais vitais, como a alterao da respirao (j que dependendo do local da leso, a respirao altera e piora o quadro devido hipxia ou hipercapnia que podem ocorrer). Aps a avaliao neurolgica, como complemento, deve haver a avaliao laboratorial para auxiliar o tratamento inicial.15 Consulte tambm o protocolo de sua instituio.

O QUE LEVA O INDIVDUO A UM QUADRO DE COMA?O coma pode ser produzido pela disfuno cerebral hemisfrica bilateral ou leso do sistema de ativao reticular (SAR). Estas leses podem ter causas estruturais e/ou metablicas.7 O SAR um sistema de fibras ascendente que se origina no mesencfalo e tlamo. Os ramos estendem-se para o crtex. A estimulao do crtex pelo SAR parece ser a principal base fisiolgica para a conscincia, o alerta e a ateno a vrios estmulos ambientais.4

Quais os parmetros que devem ser utilizados em uma avaliao inicial no paciente em estado de coma?

Os parmetros que devem ser utilizados em uma avaliao inicial no paciente em estado de coma* so quatro: respirao; pupilas; movimentos oculares; atividades motoras.6*Para saber mais: Ver tambm algoritmo referente ao exame neurolgico do paciente em coma no Protocolo da Unida de de Emergncia. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos.Ministrio da Sade, 2002.17

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QUAIS OS SINAIS CLNICOS APRESENTADOS PELO PACIENTE COM RUPTURA DE ANEURISMA CEREBRAL?O aneurisma cerebral uma dilatao sacular, redonda, da parede arterial que se desenvolve devido a fraqueza dessa parede. A preocupao em casos de aneurisma cerebral quanto ao aumento da dilatao sacular a ponto de romper-se ou exercer uma presso sobre estrutura enceflica circundantes. O ndice de mortalidade eleva do: 20 a 40% das vtimas morrem no momento do sangramento inicial. O ressangramento a principal causa de morte em pacientes com histria de ruptura.4 Geralmente, o paciente apresenta os seguintes sinais, que ocorrem devido elevao da presso intracraniana: cefalia intensa (explosiva), acompanhada de diminuio do nvel de conscincia; disfuno dos nervos cranianos; distrbios dos sinais vitais; comprometimento motor (que poder ser uma hemiparesia ou hemiplegia); vmitos. Outros sinais indicativos de aneurisma cerebral tambm encontrados durante o exa me clnico so rigidez de nuca, febre, irritabilidade, fotofobia e borramento visual. Quando o sangue extravasado atinge o espao subaracnide, ocorre irritao do tronco enceflico, provocando alteraes no sistema nervoso autnomo, como, por exemplo, arritmias cardacas e hipertenso arterial. Outra complicao o desenvolvimento de hidrocefalia.4,5

Quais so os fatores de risco que levam o paciente a apresentar vasoespasmo?Vasoespasmo o estreitamento vascular, difuso ou localizado, secundrio hemorra gia subaracnide (HSA), podendo ser de natureza funcional ou anatmica. A etiopatogenia do vasoespasmo complexa, envolvendo uma srie de mediadores infla matrios e no-inflamatrios, alm da alterao histopatolgica bem caracterstica. a maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes com HSA.18 A gravidade do quadro inicial aumenta as possibilidades de o paciente com HSA apresentar vasoespasmo. A quantidade de sangue nas cisternas provavelmente pode ser o principal indicativo para o desenvolvimento de espasmo. Assim como outras alteraes esto associadas a este quadro, como desidratao, hipovolemia e hiponatremia.7,18

114ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

Quais so os sinais clnicos que sugerem vasoespasmo em um paciente com HSA?

O vasoespasmo pode ser clinicamente diagnosticado quando o paciente apresenta: diminuio do nvel de conscincia; novo dficit motor que no pode ser explicado por causas como hidrocefalia, ressangramento ou distrbios metablicos.7,18

Quais as intervenes clnicas e cirrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto?

Entre as intervenes clnicas e cirrgicas do tratamento do aneurisma cerebral roto est a repo sio volmica para a manuteno dos ndices pressrico, realizada a fim de obter uma presso de perfuso cerebral superior a 70mmHg. Alm disso, preciso teraputica com o antagonista do clcio como profilaxia e tratamento do vasoespasmo. Quando o paciente apresentar uma diminuio significativa do nvel de conscincia, isto , escore na escala de coma de Glasgow menor do que 10, alteraes sistmicas secundrias ao sangramento cerebral como edema pulmonar e hipoxemia, a intubao orotraqueal funda mental para diminuir os agravos do quadro. O tratamento cirrgico ser determinado pela gravidade do quadro poder ser uma derivao ventricular externa (DVE) nos casos de hidrocefalia aguda, drenagem de hematoma, clipagem de aneurisma e tratamento endovascular.7

QUAIS OS SINTOMAS MAIS COMUNS EM UM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL?

Segundo Knobel,18 o acidente vascular (AVC) isqumico ocorre por obstruo do vaso devido a um trombo ou mbolo. Pode ser transitrio e classificado como ataque isqumico transitrio (AIT). J o AVC hemorrgico ocorre por ruptura do vaso, sendo as hemorragias intraparenquimatosas duas vezes mais freqentes do que as hemorragias subaracnideas. Um evento encontrado que distingue os dois tipos de AVCs a cefalia. Nos AVCs isqumicos, ela rara enquanto, nos AVCs hemorrgicos, geralmente intensa e de inicio abrupto. Os sintomas mais comuns em um AVC so: hemiparesia contralateral leso; diplopia; amaurose fugaz; tonteira; vertigem brusca; desequilbrio.

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Em um ataque isqumico transitrio (AIT), o dficit regride em 24 horas, sendo que na maioria das vezes em um perodo inferior a uma hora. Atentar para a sintomatologia do AIT particularmente importante devido ao risco de compresso do tronco cerebral em um AVC hemorrgico neste local, exigindo interven o cirrgica rpida, com o intuito de fazer descompresso da fossa posterior, evitando seqelas graves ou a morte.19

Que medidas devem ser adotadas para manter a perfuso arterial cerebral no AVC?A manuteno dos ndices pressricos relativamente elevados demonstra ser benfica em relao ao risco de se instituir teraputicas que produzam hipotenso arterial. Durante a fase aguda no AVC comum ocorrer um aumento da presso arterial (PA), sendo que geralmente em menor grau nos AVC isqumicos. Outro fator importante a concentrao do CO2 no sangue arterial para a manuteno do fluxo cerebral, pois a elevao do mesmo produz uma vasodilatao que compromete o fluxo sangneo arterial devido ao aumento da presso intracraniana (PIC), podendo levar hipertenso. Hipertenso intracraniana o aumento da presso no interior do crnio. A hiperten so intracraniana pode ser conseqncia de vrias doenas que afetam o encfalo, como trombose de seios ou veias corticais, txicas, vrios medicamentos uso ou retira do de corticide.18 Os desequilbrios hidroeletrolticos tambm devem ser corrigidos para evitar a hemoconcentrao. Nos casos de AVC isqumico, primordial a utilizao de anticoagulantes.5 13. Resuma as informaes importantes acerca da avaliao neurolgica em situaes de urgncia e emergncias. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 14. Como avaliar um indivduo em estado de coma? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

116ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

15. So fatores de risco de venoespasmo, EXCETO: A) hipervolemia. B) desidratao. C) quantidade de sangue nas cisternas. D) hiponatremia.

Resposta no final do captulo

16. Elabore um esquema com os sinais clnicos e indicaes de interveno em enfer magem em casos de aneurisma cerebral

17. Caracterize AVC isqumico e AVC hemorrgico, mencionando que fator clnico os distingue. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 18. Por que importante atentar para a sintomatologia do AIT? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 19. Que procedimentos so importantes na interveno em enfermagem em caso de AVC? ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................

117 20. Marque a alternativa correspondente s medidas que devem ser adotadas para manter a perfuso arterial cerebral no acidente vascular cerebral (AVC). A) Presso arterial elevada, concentrao de CO2 elevada, desequilbrio hidroeletroltico corrigido. B) Presso arterial baixa, concentrao de CO 2 elevada, desequilbrio hidroeletroltico corrigido. C) Presso arterial elevada, concentrao de CO 2 baixa, desequilbrio hidroeletroltico corrigido. D) Presso arterial elevada, concentrao de CO 2 baixa, desequilbrio hidroeletroltico.Resposta ao final do captulo

O QUE CONVULSO E QUAIS OS DANOS QUE PODE ACARRETAR AO SISTEMA NERVOSO CENTRAL?

Convulso um evento paroxstico recorrente da funo cerebral, cuja causa a des carga anormal de neurnios cerebrais que levam o indivduo a ter ataques sbitos e rpidos de alterao de conscincia, atividade motora, fenmenos sensoriais ou com portamentos inadequados. As convulses* podem ser desencadeadas por causas estruturais ou metablicas. Sua manifes tao est relacionada a sua classificao, isto , parcial ou generalizada. Nas crises parciais, a descarga ocorre em determinada rea do crtex cerebral. J nas crises generalizadas, a descarga bilateral e difusa. Porm, uma leso focal de uma parte do hemisf rio pode ativar todo o crtex cerebral de uma forma rpida, levando a uma crise generalizada. Os danos cerebrais permanentes causados por uma crise convulsiva esto relacionados ao tempo de durao da crise. Seu prolongamento pode desencadear complicaes sistmicas como edema pulmonar, pneumonia aspirativa, arritmias cardacas, hipotermia e colapso cardiovascular.4*Para saber mais: Ver Protocolo de Estado de Mal Epilptico da Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Ministrio da Sade, 2002.

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QUAIS OS SINAIS CLNICOS CARACTERSTICOS DE UMA MENINGITE?

Os sinais clnicos caractersticos de meningite so: hipertermia; vmitos; nuseas; diminuio do nvel de conscincia (sonolncia); cefalia; rigidez de nuca. A rapidez da evoluo clnica desfavorvel de 24 a 48 horas uma caracterstica importante. As crises convulsivas so menos freqentes, em torno de 20%, o comprometimento dos nervos cranianos ocorre em 5%.15 A puno do liquor indicada em pacientes com sintomas de meningite, mesmo quando h sinais clnicos de hipertenso intracraniana, pois este procedimento de grande valia na definio do diagnstico bem como determinante na identificao do germe causador.15

QUAIS AS CATEGORIAS QUE DEFINEM A INTENSIDADE DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO COM BASE NA ESCALA DE COMA DE GLASGOW?

Com base na escala de coma de Glasgow (ECG), h trs categorias que definem a intensidade do traumatismo cranioenceflico (TCE), sendo tanto menor o escore quanto maior for a gravi dade da leso neurolgica*18 grave de 3-8; moderada de 9-12; leve de 13-15.*Para saber mais: Consulte sobre risco relativo de leso intracraniana no Protocolo da Unidade de Emergncia. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Ministrio da Sade, 200220

Quais os sinais clnicos e neurolgicos que caracterizam os agravos causados pelo TCE?

Os indivduos com TCE podem desenvolver hematoma extradural, subdural ou intraparenquimatoso. Cada um desses agravos caracterizado por sinais clnicos e neurolgicos especficos. O hematoma extradural temporal pode evoluir com perodos de lucidez, at o aparecimento dos sinais de localizao, dficit motor contralateral e dilatao pupilar, assim como elevao da PIC, caracterizada por vmitos em jato, diminuio do nvel de conscincia, aumento da presso de pulso e bradicardia.

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No hematoma subdural agudo, o individuo apresenta os sinais atribudos leso primria com deteriorizao progressiva devido ao aumento da PIC. No hematoma intraparenquimatoso, h uma leso (coleo de sangue) no parnquima cere bral, limitado pelos tecidos que a rodeiam. Esse tipo de hematoma formado por mecanismos primrios ou secundrios e um fator de mau prognstico, devido s limitaes de seu alcance para uma interveno cirrgica. Infelizmente, o mais freqente dentre os trs tipos.15

Quais so as principais intervenes de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave?No Quadro 5, apresentamos as principais intervenes de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave. Quadro 5 PRINCIPAIS INTERVENES DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO AO PACIENTE COM TCE

Garantir um suporte respiratrio adequado Avaliar nvel de conscincia Monitorar os sinais vitais Controlar pupilas Avaliar movimentao ocular Avaliar dficits motores Manter o paciente em alinhamento anatmico e a cabeceira do leito elevada a 30 Realizar o balano hidroeletroltico rigoroso

Garantia de suporte respiratrio adequado A enfermagem deve atentar para os sinais que so indicativos da m oxigenao tecidual, como agitao, hipoatividade, cianose, arritmia cardaca e alterao de presso arterial. A utilizao do tubo endotraqueal fundamental para manter a permeabilidade das vias areas. O cuidado a esse paciente intubado e em ventilao mecnica exige que sejam implementadas intervenes de enfermagem, como a posio do tubo para evitar desconforto como leso da comissura labial ou estimulao ao vmito. A fixao e o controle rigoroso da altura do tubo evitam acidentes, como intubao seletiva, hipoventilao e microaspiraes por deslocamento, alm da fixao e o controle da presso do cuff para evitar leses na traquia por presso excessiva, bem como diminuir os riscos de microaspiraes contnuas por falta de uma presso adequada.7 A permeabilidade do tubo mantida atravs de uma hidratao correta do paciente, manuteno de aquecimento e indicao adequada das aspiraes de secrees endotraqueais. A oximetria de pulso permite uma avaliao contnua, e sua variao de parmetro sempre um sinal de alerta. Recomenda-se que a saturao de O2 seja mantida acima 95%.4

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Avaliao nvel de conscincia A avaliao neurolgica em situaes de urgncias deve ser rpida e eficaz. A escala do coma de Glasgow mundialmente utilizada para avaliar trs parmetros como a abertura ocular, melhor resposta verbal e motora. Atravs do somatrio dos escores (que varia de 3 a 15) possvel perceber o grau de comprometimento neurolgico. O escore 3 o menor, enquanto o 15 caracte riza um indivduo lcido. Durante a avaliao, o profissional dever registrar os dficits motores, caso o indivduo os apresente.4 Monitoramento dos sinais vitais A presso arterial deve ser mantida para que a perfuso cerebral seja eficaz. Os pacientes com injrias cerebrais graves podem ter sua auto-regulao comprometida, isto , sofrer as conse qncias diretas da variao dos ndices pressricos. A recomendao, na fase inicial, manter a presso arterial mdia (PAM) acima de 80mmHg, para evitar perodos de hipotenso arterial o que contribui para o desenvolvimento da isquemia cerebral. O controle da presso arterial rigoroso, na fase inicial, indiscutivelmente uma interven o indispensvel para diminuir e ou evitar danos neurolgicos graves ou at mesmo a morte. A presso de pulso outro parmetro considerado, uma vez que seu alargamento pode ser um indicativo de irritao do tronco cerebral. A variao do pulso, assim como as arritmias cardacas so sinais de alerta, pois geralmente esto relacionadas piora do quadro do paciente por causas neurolgicas ou metablicas.18 A temperatura elevada aumenta o metabolismo celular e o fluxo sangneo cerebral, elevando a presso intracraniana. A manuteno do paciente normotrmico ou mesmo com hipotermia mo derada contribui para diminuir os riscos de leso neuronal pelo aumento do metabolismo celular relacionado ao aumento da temperatura corporal. Os mtodos fsicos e qumicos devem ser utili zados sempre que as alteraes da temperatura corporal ocorrerem.15 A monitorizao da presso venosa central (PVC) orienta para reposio volmica, auxilia na teraputica preventiva para evitar a hipotenso arterial por perda excessiva dos lquidos corporais.4 Controle das pupilas As pupilas devem ser avaliadas quanto ao tamanho, reatividade e simetria. Com o uso de um instrumento pupilmetro, possvel classificar corretamente seu tamanho, favorecendo assim a percepo do examinador quanto simetria, mesmo quando esta for discreta. Esta identificao precoce de grande valia, pois alerta a equipe nos possveis processos expansivos. O teste da reatividade pupilar obtido atravs do uso de um foco luminoso diretamente na pupila (reflexo fotomotor direto).

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As alteraes do reflexo, isto , diminuio ou ausncia, geralmente est associada aos processos expansivos localizados no tlamo e na ponte.18

Avaliao da movimentao ocular A movimentao ocular voluntria no pode ser avaliada no paciente em coma. Portanto, testes so utilizados para verificar a integridade de determinadas estruturas, como o tronco enceflico.16 Avaliao dos dficits motores Os dficits motores devem ser monitorados e valorizados no paciente com comprometimento do sistema nervoso central (SNC). Essas anormalidades neurolgicas focais geralmente so indicativas de uma patologia estrutural intrnseca do SNC, todavia alteraes metablicas graves como a hipoglicemia tambm podem apresentar dficit motor.19 Manuteno do paciente em alinhamento anatmico e a cabeceira do leito elevada a 30 A posio do paciente com trax elevado e pescoo reto so cuidados que favorecem a drenagem liqurica e venosa do SNC, evitando que a PIC se eleve devido semi-ocluso das veias jugulares, quando comprimidas por falta de alinhamento do pescoo ou a no-elevao do trax. Tambm no devem ser permitidas a flexo, a rotao ou a hiperextenso do pescoo, pois po dem interferir na drenagem do sistema venoso jugular, acarretando elevao da PIC. As manobras que elevam a presso do abdmen conseqentemente elevam a presso intratorcica, diminuindo a drenagem venosa cerebral e favorecendo a elevao da PIC.15 Realizao de balano hidroeletroltico rigoroso O controle hidroeletroltico rigoroso favorece a manuteno do estado fisiolgico nos pacientes neurolgicos graves altamente susceptveis a aos desequilbrios hidroeletroliticos. Sendo assim, a monitorizao desses dados contribui para prevenir que alteraes significativas modifiquem o prognstico do paciente.15

Qual a contra-indicao da passagem de sonda nasogstrica no paciente com TCE?H contra-indicao da passagem de sonda nasogstrica (SNG) no paciente com TCE quando o paciente apresenta sinais caractersticos de fratura de base de crnio como: otorragia, equimose na rea periorbital (olhos de guaxinim) e rea mastide (sinal de Battle).

122ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

A instalao da SNG favorece a penetrao de microrganismos que podem levar a uma infeco grave do contedo cerebral devido a um possvel contato entre o liquor e a drenagem do seio da face.4

QUAIS AS INTERVENES DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR ALTO NA FASE AGUDA?So intervenes de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular alto na fase aguda (TRM):

manuteno do corpo alinhado e do pescoo reto tem o objetivo de minimizar os poten ciais riscos de piora das leses por manobras inadequadas; controle dos sinais vitais necessrio, pois poder ocorrer hipotenso arterial, bradicardia e hipotermia ou hipertermia devido s alteraes do sistema nervoso autnomo; vigilncia constante do padro respiratrio* tem como finalidade prevenir hipoventilao, hipoxemia e outras complicaes quando as inervaes dos msculos respiratrios forem afetadas.4*Para saber mais: Consulte a Padronizao de Classificao Neurolgica da Leso Medular no Protocolo da Unidade de Emergncia. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Ministrio da Sade, 2002.21

POR QUE OCORRE CHOQUE MEDULAR?Nos pacientes com leso medular, o tnus vasomotor perdido. Com isso, o sangue fica acumu lado na periferia e, conseqentemente, ocorre a reduo da presso arterial por diminuio do volume circulante.4

Uma leso da medula em nvel cervical pode levar a uma insuficincia respiratria aguda (IRA)?A insuficincia respiratria aguda (IRA) deve ser prevista, pois embora na fase inicial a respirao esteja satisfatria, posteriormente o edema medular pode agir como leso ascendente e compro mete o diafragma.4 Ver mais informaes sobre a IRA na seo referente s urgncias e emer gncias do sistema respiratrio deste captulo.

QUAIS SO OS SINAIS CLNICOS COMUMENTE ENCONTRADOS NOS PACIENTES COM TTANO?O ttano uma infeco aguda por Clostridium tetani (bastonete anaerbio Gram positivo). Tem como conseqncia a produo de uma neurotoxin (exotoxina), que age no neurnio causando hipertonicidade da musculatura esqueltica profunda.*

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Os achados clnicos comumente encontrados nos pacientes com ttano so trismo, aumento do tnus muscular, principalmente na face e mandbula, dificuldade de deglutir e riso sardnico. O espasmo da musculatura do pescoo e da musculatura dorsal resulta em opisttomo. Uma discre ta elevao da temperatura, elevao do pulso, aumento e diminuio de presso arterial, dor rigidez da parede abdominal tambm so observados.7

Quais so as complicaes do ttano?A forma mais grave do ttano pode afetar a musculatura respiratria a ponto de provocar insu ficincia respiratria e ou at a morte.* Os espasmos da musculatura da respirao, do diafragma e da musculatura da laringe esto entre as complicaes respiratrias mais temveis, pois devido a essas alteraes, o indivduo pode desenvolver hipxia, fadiga respiratria, atelectasia, pneumonia. Tambm pode ocorrer luxao vertebral ou fratura de compresso.7

Que condutas devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente com ttano?

So quatro as teraputicas indicadas para o tratamento do ttano: alvio dos espasmos musculares; suporte ventilatrio e preveno das complicaes; remoo da rea necrosada; neutralizao de qualquer tipo de toxinas livre*. Voc deve avaliar a eficcia da teraputica e comunicar imediatamente quando esta no for efi caz, a fim de garantir uma assistncia adequada.7 Entre condutas que devem ser tomadas para a melhoria do quadro do paciente, podem ser citadas: manter o paciente em quarto escuro e silencioso, administrar relaxantes musculares para aliviar os espasmos e analgsicos para aliviar a dor; desbridar a rea necrtica na leso uma medida assertiva para a remoo da toxina do local;7 manter o curativo bem arejado outra conduta que evita a proliferao de microrga nismo nos anaerbios;7 vigiar a parte respiratria tambm importante, pois inicialmente o paciente pode necessitar de uma intubao endotraqueal ou at mesmo de uma traqueostomia precoce para garantir a permeabilidade das vias areas;7 administrar imunoglobulina fundamental, uma vez que esta capaz de ativar neurnios afetados.7*Para saber mais: Para aprofundar conhecimentos sobre o ttano, consulte Parsons; Wiener-Kronish, 2003.7

124ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

21. Caracterize e diferencie crises convulsionais parciais e generalizadas, relacionando cada um dos tipos com os danos cerebrais permanentes que podem ser causados por essas crises. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 22. Discuta a seguinte afirmao, a partir das informaes do texto: a puno de liquor, em casos de meningite, desaconselhada em casos de hipertenso intracraniana. ....................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ 23. Diferencie, em termos de sinais clnicos e neurolgicos que caracterizam os seguin tes agravos causados pelo TCE. Agravos causados pelo TCE A) hematoma extradural temporal Sinais clnicos e neurolgicos especficos

B) hematoma subdural agudo C) hematoma intraparenquimatoso

24. A passagem da sonda nasogstrica (SNG) contra-indicada nos pacientes com traumatismo cranioenceflico (TCE) que apresentam quais dos seguintes sinais? A) Epistaxe e hematoma palpebral. B) Otorragia, equimose na rea periorbital e rea mastide. C) Sangramento oral e otorragia. D) Todas as respostas anteriores esto corretas.

Resposta ao final do captulo

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25. Complete o quadro, indicando os objetivos das intervenes de enfermagem no atendimento ao paciente com TCE grave listadas a seguir. Intervenes Garantir um suporte respiratrio adequado Avaliar nvel de conscincia Monitorar os sinais vitais Controlar pupilas Avaliar movimentao ocular Avaliar dficits motores Manter o paciente em alinhamento anatmico e a cabeceira do leito elevada a 30 Realizar o balano hidroeletroltico rigoroso Objetivos

26. Elabore um esquema, envolvendo as intervenes em enfermagem em caso de ttano:

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ENFERMAGEM NAS EMERGNCIAS CARDIOVASCULARESAs questes quanto enfermagem nas emergncias cardiovasculares que sero discutidas nesta seo esto apresentadas no Quadro 6. Quadro 6 QUESTES QUANTO ENFERMAGEM NAS EMERGNCIAS CARDIOVASCULARES

Como identificar uma parada cardiopulmonar? Como deve ser ento o atendimento de uma PCP nas vrias modalidades? Como voc deve proceder frente ao paciente que apresenta dor torcica na emergncia? Que outras intervenes voc deve fazer? Quais so as caractersticas clnicas do infarto agudo do miocrdio? Quais so as principais alteraes da escala de coma de Glasgow no infarto agudo do miocrdio? Como voc deve agir nesta situao? Como voc pode distinguir se o paciente est apresentando um infarto agudo do miocrdio ou uma angina? Como voc deve agir nesta situao? A maioria das alteraes que voc observou at aqui incluem as arritmias*. Mas, afinal, o que so arritmias? Um paciente com taquiarritmia com complexo QRS irregular e estreito tem provavelmente que tipo de arritmia? Qual seria a funo do gluconato de clcio nesta situao? Por que a lidocana no mais o frmaco de primeira escolha para a taquicardia ventricular? Nas situaes de emergncias hipertensivas, como voc deve proceder? Por que a insuficincia cardaca congestiva provoca congesto pulmonar no paciente? Como, ento, deve ser a avaliao da(o) enfermeira(o) de um paciente que apresenta edema agudo de pulmo?

COMO IDENTIFICAR UMA PARADA CARDIOPULMONAR?A parada cardiopulmonar (PCP) a cessao sbita da ventilao e da circulao, com conseqente colapso dos sistemas respiratrio e circulatrio. Em casos de PCP, a abordagem sistemtica da ressuscitao deve ser rpida e imediata. A unida de de emergncia deve estar preparada e equipada para receber o paciente nesta condio. O Quadro 7 apresenta as etapas de avaliao ABCD primria e secundria em casos de PCP.

127 AVALIAO ABCD PRIMRIA E SECUNDRIA EM CASOS DE PCP1 Imediatamente aps a chegada do paciente, avalie a responsividade. 2 Se o paciente estiver irresponsivo, chame por ajuda dos membros da equipe, posicione o paci ente em decbito dorsal horizontal, pea um desfibrilador. 3 Em seguida, faa inicialmente a avaliao primria (ABCD): Airway (vias areas) abra a via area (hiperextenso da cabea e elevao do mento). Se h suspeita de trauma, proceda a manobra de trao mandibular), aplique o ver, ouvir e sentir; Breathing (respirao) promova ventilao com presso positiva (confirme desobstruo da via area com duas ventilaes); Circulation (circulao) confirme ausncia de pulso e inicie as compresses torcicas; Desfibrillation (desfibriliao) d choques na fibrilao ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso. 4 Na avaliao secundria (ABCD), proceda da seguinte forma: Airway (vias areas) auxilie na intubao traqueal. Breathing (respirao) avalie a expanso torcica bilateralmente e ventile quando necessrio (Veja os Guidelines da American Heart Association). Circulation (circulao) estabelea acesso venoso, determine o ritmo e administre medicaes apropriadas conforme prescrio mdica. Diagnstico diferencial procure atender as causas reversveis.22

Tradicionalmente, a American Heart Association tem estabelecido as abordagens e o tratamen to da PCP em algoritmos* que facilitam o estabelecimento de prioridades no atendimento por serem um mtodo ilustrativo de sumarizar a informao. Assim, para cada modalidade de PCP estabelecido um algoritmo de ao. Porm, vale lembrar que os passos devem ser seguidos rigorosamente, levando-se em conta, sobretudo, as caractersticas do paciente e a realidade brasileira.22 O mais importante determinante da sobrevivncia de uma parada cardaca sbita a presena de um ressuscitador treinado que est apto, preparado, capacitado e equipa do para agir.22 A via area adequada, ventilao, oxigenao, compresses torcicas e desfibrilao so mais importantes do que administrao de medicamentos e so prioritrias sobre obter um acesso venoso ou injetar agentes farmacolgicos.22*Para saber mais: Aprofunde conhecimentos sobre algoritmos em Suporte Avanado de Vida em Cardiologia 2000-2003 da Amercian Heart Association & Fundacion Interamericana Del Corazon. Site: American Heart Association: http://www.americanheart.org/23 Circulation: Journal of American Heart Association: http://circ.ahajournals.org/ 2005.24

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Quadro 7

128ENFERMAGEM NAS URGNCIAS E EMERGNCIAS

COMO DEVE SER ENTO O ATENDIMENTO DE UMA PCP NAS VRIAS MODALIDADES?

O atendimento de uma PCP ser feito de acordo com as suas modalidades.1,2,19,22,25,26

Fibrilao ventricular e taquicardia ventricular sem pulso1. 2. 3. 4. 5. 6. Desfibrile trs vezes ou at o sucesso, com 200, 300 e 360 joules. Intube ou auxilie na intubao e confirme posio do tubo auscultando os pulmes. Estabelea acesso venoso, preferencialmente na fossa cubital. Desempenhe RCP contnuo (15 compresses e 2 ventilaes). Identifique o ritmo. Administre epinefrina 1mg IV e repita a cada trs/cinco minutos, ou vasopressina 40 unidades em bolo. 7. Desfibrile com 360J e ento repita o padro frmaco/choque, frmaco/choque at a circulao retornar ou ser constatada a morte do paciente. De acordo com o protocolo de sua instituio, considere os antiarrtmicos: amiodarona, 300mg IV considere repetir 150mg IV a cada trs/cinco minutos. A dose mxi ma cumulativa de 2,2g IV nas 24 horas; lidocana, 1 a 1,5mg/kg IV para fibrilao ventricular refratria pode ser administrada dose adicional de 0,5 a 0,75mg/kg IV; repetir a cada cinco a 10 minutos com dose mxima de 3mg/kg. Se o ritmo for revertido, siga com 1-4mg/min IV de lidocana.

Considere, tambm: sulfato de magnsio 1-2g IV diludo em 10mL de SG 5% ou gua destilada; considere procainamida 20mg/min IV com dose mxima de 17mg/kg; bicarbonato de sdio 1mEq/kg. Se a circulao espontnea retornar, ventile e atenda a causa subjacente.19,22,25,26

Atividade eltrica sem pulso1. 2. 3. 4. Intube ou auxilie a intubao. Estabelea acesso venoso. Desempenhe RCP contnuo (15 compresses e 2 ventilaes). Considere hipovolemia, hipoxia, acidose, hiper ou hipocalemia, hipotermia, overdose de dro gas, tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo, trombose coronariana, tromboembolismo pulmonar. 5. Administre epinefrina 1mg IV a cada trs a cinco minutos. Se a freqncia cardaca baixa, administre atropina 1mg IV a cada trs minutos em dose mxi ma de 0,04mg/kg. Se a circulao espontnea retornar, ventile e trate a causa subjacente.19,22,25,26

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Assistolia1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Intube ou auxilie a intubao. Estabelea acesso venoso. Desempenhe RCP contnuo (15 compresses e 2 ventilaes). Confirme assistolia em mais de uma derivao. Considere hipxia, hiper e hipocalemia, acidose pr-existente. Coloque marca-passo externo transcutneo imediatamente. Administre epinefrina 1mg IV e repita a cada trs a cinco minutos.

Se a circulao espontnea retornar, ventile e trate a causa subjacente.19,22,25,26

BradicardiaNa braquicardia severa com FC