2 trauma care & outcome _ update 17 เมย. 2560
TRANSCRIPT
Trauma Care and Outcome
ผศ.ดร.กรองได อณหสต RN, Ed.D
TE Nurse Coordinator
Trauma care
• การดแลผบาดเจบต งแตแรกรบกระท งจ าหนายตลอด
ระยะเวลาการบาดเจบของผบาดเจบ ท งในระยะฉกเฉน
วกฤต พกฟน และฟนฟ
• มงหวงใหผบาดเจบปลอดภยรอดพนจากภาวะคกคามชวต
ภาวะแทรกซอน และความพการ
• หลกในการดแลผบาดเจบประกอบดวย Save life-Safe
organs-Save functions-Save cosmetic
Principle of Trauma care
Primary survey
Resuscitation
Secondary survey
Definite care
Save life
Safe organs
Save functions
Save cosmetic
System valuables
Efficacy of care
Safety of care
Cost of care
System control
Severity of injury
Co-morbid conditions
System performance
Patient outcome
survival Quality Ease of recover
Committee on Trauma American College of Surgeons, 2006; 2014
Performance Improvement and Patient Safety
Quality Improvement
Trauma Audit
Trauma Registry Data
Quality Improvement Process
Research Utilization
Trauma Protocols
Injury Prevention
TRAUMA REGISTRY 1. Demographics 2. Injury – Event 3. Prehospital 4. ED admission 5. ED assessment; P/E, Technology 6. Hospital diagnosis 7. Complications 8. Hospital outcome 9. Financial 10. Referring hospital
สถานทเกดเหต .......................................................
วนทเกดเหต .......................... เวลาทเกดเหต ......... น.
วนทมาถงโรงพยาบาล ............ ................................
เวลาทมาถงโรงพยาบาล ................ น.
สาเหตของการบาดเจบ ............................................
ปจจยสงเสรมการเกดอบตเหต ...................................
Coding............................... (ICD10)
รบสงตอจาก ..........................................................
ลกษณะการบาดเจบ □ Blunt □ Penetrating
□ อนๆ ...............
อาการส าคญ ..........................................................
□ สลบนาน ............ ช วโมง ......... นาท
□ ไมสลบ
□ ไมทราบ
ER • แรกรบ BP……….. mmHg P…… BPM RR…… BPM
O2sat……% เวลา …………น.
• GCS. = …… E…. M….. V..…
Pupil Size Rt. ……mm. RTL/ SRTL/ NRTL
Lt. …… mm. RTL/ SRTL/ NRTL
• เวลาท Trauma Surgeon ตรวจผปวย ………… น.
• Consult หนวย..... เวลา.... น. เวลาทแพทยตรวจ.......น.
• Consult หนวย..... เวลา.... น. เวลาทแพทยตรวจ.......น.
• Consult หนวย..... เวลา.... น. เวลาทแพทยตรวจ.......น.
• การรกษา...............................................................
• จ าหนายจาก ER เวลา………….น. วนท……………………
• สภาพผปวยขณะออกจาก ER BP……… mmHg P…….
BPM RR…….. BPM O2sat………%
• GCS. = …… E….. M….. V…..
Pupil Size Rt….. mm. RTL/ SRTL/ NRTL
Lt…...mm. RTL/ SRTL/ NRTL
• ผลการรกษาจาก ER
รบไวรกษา □ OR □ ICU □ WARD
จ าหนาย □ สงตอ □ ปฏเสธการรกษา □ หนกลบ
□ ตาย □ DBA
• Comment……………………………………………………………………………
OR • Set ผาตด เวลา………..… น. เรมผาตดเวลา………..……น.
ผาตดเสรจเวลา……….……..น.
• หตถการ ...............................................................
• สภาพผปวยขณะออกจากหองผาตด.............................
เวลา………น. BP……..… mmHg P……… BPM
RR……… BPM O2sat………%
• GCS.= …… E…. M….. V…..
• Pupil Size Rt……mm. RTL/ SRTL/ NRTL
Lt…..mm. RTL/ SRTL/ NRTL
ICU / Ward • เวลาโทรแจง…………… น. เวลาทผปวยมาถง…………… น.
• สภาพผปวยแรกรบ…………………………………………
• BP…………… mmHg P……….BPM RR…….…BPM O2sat…………….%
• GCS. = …….. E……M….. V…..
Pupil Rt……RTL/SRTL/NRTL Lt….. RTL/SRTL/NRTL
• วนเวลาทใชเครองชวยหายใจ……………………….
• วนเวลาทหยาเครองชวยหายใจ……………………….
1. Clinical risk
□ SBP ต ากวา 80 mmHg
□ GCS decrease มากกวาหรอเทากบ 2
□ มภาวะ Renal failure คา Cr มากกวา 1.5 หรอ ม urine
ออกนอยกวา 0.5 ml/kg/hr
2. LOS…………………… วน
3. Complications .............................................................
• สภาพผปวยกอนออกจาก ICU / WARD วนท .........................เวลา ……น.
• BP…………… mmHg P……….. BPM RR………. BPM
O2sat…….…%
• GCS = ……… E… M… V…
• Pupil size Rt……mm. RTL/ SRTL/ NRTL
Lt…..mm. RTL/ SRTL/ NRTL
• การวนจฉยข นสดทาย ................................................................................................
1. Dx .................................... BR ..............................AIS ..................
2. Dx .....................................BR ..............................AIS...................
3. Dx .....................................BR ..............................AIS...................
• ผลการรกษา
• Medical □ ทเลา □ ตาย □ พการ
• Nonmedical □ คาใชจาย ..............................................
□ ความพงพอใจ ......................................
□ LOS ....................................................
ผบนทก............................................
สรปการบนทกวนท.............................
ตวชวดผลการท างานของ
พยาบาลผประสานงานอบตเหต
ผปวยอบตเหตทเขารบการรกษาดวยภาวะคกคามชวต
มระบบการบนทก 100%
ทมการรกษาพยาบาลไดรบความสะดวกในการท างาน
100%
ขอรองเรยนจากการประสานการท างาน 0%
ผปวยอบตเหตทเขารบการรกษาดวยภาวะคกคามชวต
ไดรบการตดตามเยยม 100%
ผปวยอบตเหตไดรบการดแลตามมาตรฐาน 100%
ภาวะแทรกซอนของการดแลผปวยทไมเปนไปตาม
มาตรฐาน 0%
ผปวยอบตเหตและญาตมความพงพอใจในการรกษา
พยาบาล 100%
ปญหาหรอขอเสนอแนะไดรบการแกไข 100%
ตวชวดผลการท างานของ
พยาบาลผประสานงานอบตเหต
การดแลผปวยอบตเหต
มการตดตามตวชวดในการดแลผบาดเจบ
• TRISS determines the probability of survival
(Ps) of trauma patient from the RTS and ISS
Ps = 1
(1+e-b)
RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR
GCS SBP RR Coded Value
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Revised Trauma Score
Injury Severity Score; ISS Region Injury Description AIS Square Top Three
Head & Neck Cerebral Contusion 3 9
Face No Injury 0
Chest Flail Chest 4 16
Abdomen Minor Contusion of Liver
Complex Rupture Spleen
2
5
25
Extremity Fractured femur 3
External No Injury 0
Injury Severity Score: 50
AIS Score Injury
1 Minor
2 Moderate
3 Serious
4 Severe
5 Critical
6 Survivable
ISS
1-8 Minor
9-15 Moderate
16-24 Serious
25-49 Severe
50-74 Critical
75 Maximum
การประเมน
ER EMS
Tri
ag
e
Re
su
scita
tio
n
Sta
bili
za
tio
n
He
ad
In
jury
ma
na
ge
me
nt
Mu
ltip
le In
jury
ma
na
ge
me
nt
Tra
inin
g
Pu
blic
in
form
atio
n
Me
dic
al re
co
rd
EM
S A
mb
ula
nce
EM
S c
all
ce
nte
r
Assignment
Operation
Result
Report
Analysis & Evaluation
Total Score
ER คณภาพ (SHEC)
Triage การตดตาม
Assignment ตดตามและก ากบใหม triage ตรงกบความสามารถของ
พยาบาล triage ท งนขนอยกบแนวปฏบตของหนวยงาน
โดยตองตดตามก ากบใหม assignment เปนลายลกษณ
อกษรครบทกเวร
Operation ตดตามและก ากบใหพยาบาลมการ triage ผบาดเจบครบทก
ราย ตามแนวทางปฏบต (triage guideline/protocol)
ของหนวยงานทพฒนาขน
Result ตดตามและก ากบใหพยาบาลมการ triage และบนทกระดบ
ความรนแรงของการบาดเจบภายในเวลา 2 นาท ผบาดเจบ
ครบทกคราย ตามแนวทางปฏบตของหนวยงาน
Report ตดตามและก ากบใหมการสรปผลและรายงานผล triage
ผบาดเจบทกรายท ทเขารบการรกษาทหนวยอบตเหต
ฉกเฉน
Analysis & evaluation ตดตามและก ากบใหมการน าสรปผลและรายงานผล triage
ไปตรวจสอบ ทบทวน และปรบปรงระบบการจ าแนก
ประเภทผบาดเจบใหมประสทธภาพยงขน
การเสยชวตของผปวยอบตเหตท ER
จาก preventable death มกเกดจาก..
- ภาวะอดก นทางเดนหายใจ
- ภาวะเลอดหรอลมออกในเยอหมปอด
- ภาวะเลอดออกในสมอง
- ภาวะเลอดออกในชองทอง
การเสยชวตของผปวยอบตเหตท ER
จาก preventable death มกเกดจาก..
- ภาวะอดก นทางเดนหายใจ …A
- ภาวะเลอดหรอลมออกในเยอหมปอด …B
- ภาวะเลอดออกในสมอง …C
- ภาวะเลอดออกในชองทอง …C
Resuscitation การตดตาม
Assignment ตดตามและก ากบใหมการมอบหมายการชวยชวตผบาดเจบ
ตรงกบความสามารถของพยาบาลผปฏบตในทมชวยชวต
(resuscitation team) ท งนขนอยกบแนวปฏบตของ
หนวย งานเปนลายลกษณอกษรครบทกเวร
Operation ตดตามและก ากบใหพยาบาลผปฏบตการชวยชวตผบาดเจบ
ใน Resuscitation team ปฏบตตรงตามบทบาทและ
แนวทางปฏบตของหนวยงานครบถวน
Result ตดตามและก ากบใหผบาดเจบไดรบการชวยชวตจาก
resuscitation team และแนวทางปฏบตของหนวยงาน
ครบถวน รวดเรว และถกตอง
Report ตดตามและก ากบรายงานผลการชวยชวตผบาดเจบ ตาม
แนวทางปฏบตและการชวยชวตจาก resuscitation team
ทกราย
Analysis & evaluation ตดตามและก ากบใหมการน าผลการชวยชวตผบาดเจบตาม
แนวทางปฏบตและการชวยชวตจาก resuscitation team
ไปตรวจสอบ ทบทวน และปรบปรงแนวทางการชวยชวต
หรอ resuscitation team ใหมประสทธภาพยงขน
Resuscitation operation
มการประเมนแรกรบ (initial assessment) ภายใน 2 นาท และระบ
บอกวาผบาดเจบจากอบตเหตมภาวะคกคามชวตหรอไม พรอมท ง
คาดการณวาม traumatic shock ชนดใด
มการจดการทางเดนหายใจ (airway management) ดแลใหทางเดน
หายใจโลง และใส cervical collar กรณสงสยวาผบาดเจบม tension
pneumothorax เตรยมอปกรณเพอเจาะปอด
มการชวยเหลอและแกไขภาวะคกคามชวตดวยหลกการชวยชวต
ผบาดเจบข นสง
มการเฝาระวงตดตามภายหลงชวยชวตและแกไขภาวะคกคามชวต
ดวยการใช Early warning score และ focus charting
ประเมนอาการและบนทกอาการตางๆ ทก 15 นาท รายงานแพทย หาก
พบอาการเปลยนแปลงผดปกต
อตราการเสยชวตทเพมขนจาก Resuscitation
(trauma triad of death) มกเกดจาก...
- Hypothermia อณหภมกายต ากวา 35° C
- Coagulopathy ภาวะแขงตวของเลอดผดปกต
Platelet <50,000/mm3, PTT >1.5 เทาของปกต
- Acidosis คอภาวะทเลอดเปนกรด pH <7.2
อตราการเสยชวตทเพมขนจาก Resuscitation
(trauma triad of death) มกเกดจาก...
- Hypothermia อณหภมกายต ากวา 35° C
- Coagulopathy ภาวะแขงตวของเลอดผดปกต
Platelet <50,000/mm3, PTT >1.5 เทาของปกต
- Acidosis คอภาวะทเลอดเปนกรด pH <7.2
Hypoperfusion
Stabilization การตดตาม
Assignment ตดตามและก ากบใหมการก าหนดหนาทในการ stabilization
เปนลายลกษณอกษรทตรงกบความสามารถของพยาบาลทท า
หนาท stabilization ครบทกเวร
Operation ตดตามและก ากบใหพยาบาลท าหนาท stabilization ตาม
แนวทางปฏบตหรอขอตกลงของหนวยงานอยางตอเนอง
ครบถวน
Result ตดตามและก ากบใหใหผบาดเจบไดรบ stabilization ตาม
แนวทางปฏบตหรอขอตกลงของหนวยงานถกตอง ตอเนอง
ครบถวน และทนเวลา
Report ตดตามและก ากบรายงานผลstabilization ตามแนวทาง
ปฏบตหรอขอ ตกลงของหนวยงานทกราย
Analysis & evaluation ตดตามและก ากบใหมการน าผลstabilization ตามแนวทาง
ปฏบตหรอขอตกลงของหนวยงาน ไปตรวจสอบ ทบทวน และ
ปรบปรงแนว stabilization ใหมประสทธภาพยงขน
การเสยชวตยงเกดขนไดอยางตอเนอง...
ต งแตช วโมงแรกจนถง 24 ชวโมงหลงไดรบการ
บาดเจบ เพราะ..
- ระบบไหลเวยนเลอดยงท าหนาทไมไดตามปกต
- การปรบตวชดเชยของรางกายไมไดผล
- การบาดเจบยงไมไดรบการแกไข
Severe Trauma
CRAMS scores
8
Major trauma
Assess 2 1 0
C :
circulation
Normal
capillary
refill
& SBP ≥
100
Delay
capillary
refill or
SBP ≥ 85 <
100
No
capillary
refill or
SBP < 85
R :
respiration
Normal Labored or
shallow
Absent
A :
abdomen
Abdomen
& thorax
no tender
Abdomen &
thorax
tender
Abdomen
& rigid or
flail chest
M : motor Normal Response
only pain
No
response
S : speech normal confused No
intelligible
words
Severe Trauma
ISS score
> 25
Severe trauma
CRAMS scores
8
Major trauma
Serum Lactate เปน predictor บงบอกวาเนอเยอขาดออกซเจน
ระดบ serum lactate
> 4 mmol/L พบอตราการเสยชวต 27%
2.5 – 4 mmol/L มอตราการเสยชวต 7%
<2.5 mmol/L จะมอตราการเสยชวตนอยกวา 5%
ในภาวะชอคจะม lactate สงอยางตอเนอง รางกายไม
สามารถก าจดไดทน ระดบ serum lactate จงบงบอก
Morbidity และ Mortality ได ใน 24-48 ชม.หลง
resuscitation
Photoplethysmography
(PPG)
Pulse Oxymeter Pleth
คลนไฟฟาจากเครอง Pulse Oxymeter เปน predictor ทส าคญในการประเมนภาวะชอคไดเรวกวาระดบ SBP ในผปวยทมภาวะชอกแต SBP ยงไมเปลยนแปลง
Stability 1. ตรวจสอบต าแหนงทอชวยหายใจ ฟงเสยงลมผานปอดท ง
สองขาง
2. สงเกตลกษณะการหายใจ วด V/S, O2 sat ประเมน N/S
3. สงเกตอาการเหงอออกตวเยน ประเมน capillary refill
time และจ านวนปสสาวะทขบออก
4. ประเมนภาวะเลอดออก และตรวจสอบรองรอยการบาดเจบ
5. ประเมนอาการหนาวส น ความผดปกตตางๆ
6. ประเมนและบนทกอาการตางๆ ขอ1-ขอ 5 ทก 15 นาท
7. รายงานแพทย ถาพบ ขอ1-ขอ 5 ขอใดขอหนงทผดปกต
Basic
level
Doing
level
Develop
level
Advance
level
Expert
level
0-1 ป > 1 ป – 3 ป > 3 ป - 5 ป > 5 ป - 10 ป > 10 ป
จ าแนกผบาดเจบ
ตามความ
รนแรงได
ภายใตการ
นเทศ
จ าแนกผบาดเจบ
ตามความ
รนแรงไดตาม
แนวปฏบต
จ าแนกผบาดเจบ
ตามความ
รนแรงได
และใหค า
ปรกษาแนะน า
ทมในการ
ประเมน
ผบาดเจบทอย
ในระยะคกคาม
ชวตได
นเทศและรวม
พฒนาแนว
ทางการจ าแนก
ประเภท
ผบาดเจบตาม
ความรนแรงได
พฒนาแนว
ปฏบตการ
จ าแนกประเภท
ผบาดเจบตาม
ความรนแรงได
ระดบความสามารถเชงสมรรถนะหลกของพยาบาลอบตเหต
เครอขายพยาบาลอบตเหต แหงประเทศไทย
เครอขายพยาบาลอบตเหตแหงประเทศไทย
ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย