dr Luwiharsih, Msc

2

• Merupakan metodologi yang dipergunakan KARSuntuk melakukan survei on-site dng standarakreditasi versi 2012

• Melalui telusur diharapkan dapat diikuti kejadian ygdialami pasien selama ia berada dalam seluruhproses pelayanan di RS.

• Melalui telusur diharapkan dapat dilakukanidentifikasi satu atau lebih masalah dari prosespelayanan pasien atau masalah diantara proses.

3

• RS adalah organisasi yg kompleks, dimana banyaksistem dan sub sistem di RS yg bisa saling terkait.

• Telusur adalah merupakan cara yg efektif untukmempelajari sistem yg kompleks tersebut.

• Jika kita dapat mengidentifikasi kekurangan atauketidaksempurnaan dalam sistem, kita dapatmengetahui bagaimana melakukan koreksikesalahan yg mungkin bisa mengakibatkan cederapada pasien.

4

Ada dua tipe telusur :1. Telusur Pasien : mengikuti alur

pengobatan individu pasien dalamrumah sakit.

2. Telusur Sistem : mengiikuti proses didalam RS mulai dari permulaansampai akhir.

5

• Review yg terintegrasi & cross sectional di area ygpada umumnya kritis untuk mutu & keselamatanpasien

• Dapat dilakukan analisa pemenuhan standar ygberfokus ke pasien

• Informasi spesifik dari RS tersebut dapat digunakanmerancang/mendesign mutu dan sasaranpeningkatan.

6

Telusur individu pasien :• Mengikuti seluruh pengalaman pasien

dalam sistem pelayanan kesehatan.

• Memberikan penjelasan antara hubunganpasien dan standar akreditasi RS

7

• Telusur sistem mengikuti seluruh proses ygkompleks di RS.

• Telusur alur proses yg kompleks

Misal :– Manajemen Penggunaan Obat– Pengendalian dan Pencegahan Infeksi– Sistem Manajemen Data

• Melakukan evaluasi efektifitaspengumpulan dan analisa data dalamproses peningkatan.– Implementasi validasi rencana

peningkatan mutu– Review analysis & menggunakan data

indikator.– Menunjukan peningkatan dalam mutu

pelayanan & keselamatan pasien. PMKP 3; 3,1;3,2;,3,3; 4;5;6;7;8.

• Bagaimana proses pengumpulan data ?Bagaimana data :– Dikumpulkan– Divalidasi– Di analisis– Digunakan untuk proses peningkatan– Digunakan terus menerus untuk

peningkatan

10

Tujuan :Untuk mengetahui bagaimana kegiatan di RS dalam pemilihan,pengumpulan, analisa, validasi data di lakukan

Group DISKUSI:• Komite mutu paparan 20 menit, peserta seluruh surveior,

bila RS nya kecil kegiatan ini dijadikan satu denganpertemuan/Diskusi tentang Peningkatan Mutu &Keselamatan Pasien

• Diskusi indikator-2 yg di pilih RS dan melakukan reviewpeningkatan yg dilaksanakan terus menerus

• Langkah-langkah – seleksi, koleksi, analisis, diseminasi,tindakan, monitoring, peningkatan yg dilaksanakan terusmenerus.

• Bagaimana data digunakan diseluruh RS

• Fokus telusur : Manajemen Penggunaan Obat (MPO)& Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) yaitu :• Cara pemilihan• Metode pengumpulan data• Analisis data dan interpretasi• Desiminasi temuan• Menetapkan tindakan aksi• Monitor kinerja/perbaikan

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT :• Medication error, KNC• Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat/KTD reaksi obat• Penggunaan obat risiko tinggi atau obat dengan kewaspadaan tinggi• Semua indikator yg di sarankan di PMKP.3.1 (seperti penggunaan antibiotik)

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI :• Metoda surveilans dari infeksi terkait kesehatan dan non-kesehatan• Jenis monitoring dan pengumpulan data :

• Apakah data terkait infeksi yang dikumpulkan• Apakah RS menetapkan & melaksanakan sistem utk meningkatkan

perbaikan• Menggunakan definisi terstandar• Penggunaan data untuk pencegahan• RS merencanakan pengumpulan data sesuai standar PPI

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

• Laporan dari klinik dan manjemen tentang indikator yangditetapkan pimpinan rumah sakit. Sebagai contoh, tabel dangrafik (termasuk telaah dari semua PMKP.3, indikator yangdipilih, data yang sudah dianalisis, dan temuan yangdigunakan mengadakan perubahan/perbaikan).

• Root Cuse Analysis *RCA) untuk setiap kejadian sentinel ataukejadian nyaris cedera, termasuk definisi dari kejadiansentinel dan nyaris cedera dan metoda dan proses melakukanroot cause analusisi. Jika mungkin, termasuk contoh konkret.

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

• Asesmen risiko secara proaktif, seperti failure mode and effects analysis(FMEA), analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA), asesmen risiko daripengendalian infeksi (ICRA), termasuk asesmen risiko secara proaktif danrancang ulang paling sedikit satu kali setiap tahun. Dalam sesi ini rumahsakit harus menunjukkan paling sedikit satu contoh proses yang sudah dianalisis dan di rancang ulang untuk mencegah masalah.

• Pedoman praktek klinik dan clinical pathways untuk menjelaskanpedoman dan alur asuhan (pathways) yang dipakai, pdoman yangditetapkan 12 bulan yang lalu, bagaimana pedoman dan patways dimonitor, bagaimana data yang digunakan ataukegunaannya/ekefektivitasnya dikumpulkan dan perubahah dalamprakteknya yang dipenagruhinya.

Dokumen yang diperlukan

• Komite mutu, termasuk notulen rapat komite(sebagai contoh, notulen rapat peningkatan mutudan keselamatan pasien, pencegahan danpengendaliana infekasi, penggunan obat, manjemenrisiko.. Sesi ini dirancang untuk mengidentifikasibagaimana keputusan dan tindakan diambil,bagaimana data dikumpulkan, bagaimana temuandigunakan,dan bagaimana data, temuan danmasalah dikomunikasikan ke seluruh unit di rumahsakit.

Surveior melakukan telusur sistem data pada RS dengan 300 TT.

• Tanya kepada Komite mutu RS, Tim KPRS & pesertalainnya yg hadir dlm group diskusi utk telusur data

• Tanya untuk :– Data yg berhubungan dng indikator yang saat ini

dikerjakan pada dan dimana RS melakukan peningkatan.– Informasi yg berhubungan dengan proactive risk

assessment (FMEA)– Informasi efektifitas susunan kepegawaian (staffing) dan

rapat-rapat Komite Mutu & Tim Keselamatan Pasien.– Data pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien.

Bagaimana mengembangkan dan mempersiapkan pendidikandan pelatihan dalam upaya peningkatan mutu

Jenis pendidikan dan pelatihan berkelanjuatan apa yangsudah saudara ikuti

Siapa nara sumber yang dilibatkan Bagaimana anda menyediakan pendidikan dan pelatihan bagi

staf. Bagaimana menentukan prioritas untuk pelatihan Jelaskan data dasar apa yang saudara miliki. Tunjukan

Bagaimana data dianalisa dan disajikan Bagaimana staf anda dilatih terkait dengan penggunaan

sarana yang tepat untuk menganalisis dan mempresentasikandata

Jelaskan proses yang digunakan untuk meningkatkan mutu Bagaimana hasil peningkatan kinerja disampaikan kepada

para pimpinan di institusi dan bagiamanmengkomunikasikannya kepada para staf

Tunjukan satu program peningkatan kinerja yang sudahdilaksanakan dalam satu siklus? Sejauh mana hal tersebutterjadi peningkatan

Bagaimana menjaga peningkatan perbaikan tersebut

Bidang prioritas apa untuk analisis peningkatanmutu, mengapa itu menjadi prioritasSiapa yang terlibat dalam tim analisis peningkatan

mutuBagaimana dan kenapa tim tersebut dipilihJenis dan pendidikan dan pelatihan apa yang

dipilih terkait dengan peningkatan mutuBagaimana memastikan data tersebut secara

objective dapat dijadikan informasi

Kapan dipertimbangkan bahwa data tersebutdiperlukanBila saudara, meyakini bahwa isue data tersebut

perlu ditelusuri lebih lanjut kepada siapa andamerekomendasikanDapatkah anggota staf yang mengemukan isue

tersebut dilibatkan untuk menyelesaikan solusiJenis pendidikan dan pelatihan dan dukungan

yang diberikan kepada tim untuk membantumereka dalam proses peningkatan mutu