Gastroözofageal Reflu

Prof. Dr. M.Ayşe SELİMOĞLUPediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı

Tanımlar

Gastroözofageal reflu: Mide içeriğinin özofagusa geri kaçmasıdır.Regürjitasyon: Mide içeriğinin ağıza gelmesidir.Kusma: Reflu olan mide içeriğinin ağızdan atılmasıdır. GÖRH (Patolojik reflu): Mide içeriğinin orofarinks veya özofagusa geri kaçtığında semptomların veya komplikasyonların oluşmasıdır.

Epidemiyoloji:

GÖR sıklıkla hayatın ilk üç ayında başlarFizyolojik GÖR 1-4 ay arası infantların %40-65’inde vardır.Dördüncü ay da GÖR en yüksek değere (% 60-70) ulaşır. Patolojik GÖRH daha nadirdir, 1/300 infantı etkiler

GÖR sınıflaması

Fizyolojik: Sağlıklı büyüyen infantlarda diğer semptomların ve komplikasyonların olmadığı refludur. 2-3 aydan önce başlar. Kusma beslenme sonrasıdır, uyurken olmaz. Eforsuz rejujitasyon vardır. Kusma safrasız, kansızdır. Yaşla birlikte düzelir. Süt çocuklarının % 55’ inde 10., % 98’ inde 2. yaşta kaybolur.

Patolojik: GİS veya diğer sistemlere ait semptomlarla karakterizedir.

GÖR sınıflaması SekonderHer zaman patolojiktir.

Apne Tekrarlayan pnömoni Konjenital özofagus darlığıÖzofagus atrezisiTÖFPilor stenozuİnek sütü alerjisiİYEKemoterapi

PatogenezGÖ bileşke bozukluklarıGecikmiş Ö klerensiDış faktörlerMideye ait faktörlerGenetik

Patogenez

• AÖS’ in geçici gevşemeleri

• Yüksek karın içi basınç• Düşük mide kapasitesi• Azalmış gastrik

boşalım hızı

PatogenezDış faktörler Mideye ait faktörler

Fazla yeme Gecikmiş mide boşalımı

Yağlı gıdalar Asit hipersekresyonu

Sigara, alkol

İlaçlar

GÖR İçin Genetik Predispozisyon

• Gör patogenezinde rol alan birçok etken vardır

• GÖR’ lü hastaların ailelerinde GÖR semptomlarında artış saptanmış

• Monozigotik ve dizigotik ikizlerde GÖR sırası ile % 19, % 4 olarak bildirilmiştir.

• Kromozom 13 üzerindeki lokus (13q14) şiddetli GÖR ile ilişkili bulunmuş. (İnfantil özofajit fenotipi hariç)

Çocuklarda şiddetli GÖRH’ na predispozan faktörler

• Nörolojik bozukluklar• Tamir edilmiş özofus atrezisi• Kronik akciğer hastalıkları (KF, bronkopulmoner displazi,

amfizem)• Helikobakter pilori enfeksiyonu?

GÖRH’ nın Klinik Bulguları

GÖRH’ nın semptomları çok çeşitlidir. Basit regürjitasyonlardan hayatı tehdit eden apne epizotlarına kadar değişebilir.

Regürjitasyon ve malnütrisyon ile ilişkili semptomlar

Özofajit ile ilişkili semptomlarRespiratuar semptomlar

Regürjitasyon ve Malnütrisyonla İlişkili

Bulgular

• Ağızdan salya akması• Tükürme ve kusma• Besinlere ilgisizlik, ağlama• Kilo kaybı veya yetersiz kilo alımı• Ağız kokusu• Dişlerde çürük• Sık gece uyanmaları• Karın ağrısı• Boy kısalığı

Özofajitle İlişkili BulgularİrritabiliteBeslenme bozukluklarıHematemezSandifer sendromuSandifer's Syndrome.mp4sandifer's syndrome_.mp4DisfajiDarlıkBarrett özofagusAdenokarsinom

Respiratuar Semptom ve Bulgular

Gastrik sekresyonların mikro aspirasyonu Apne Tekrarlayan pnömoniKronik öksürükSes kısıklığıLaringomalaziBronkospazmOtitis mediaSinüzit

Ayırıcı Tanı

• Kusmanın primer semptom olduğu birçok hastalık vardır.

• Bu nedenle GÖR’ nun ayırıcı tanısında kusmanın diğer nedenleri de düşünülmeli, muhtemel diğer GİS hastalıklarının ayrımı yapılmalıdır

Gİ Tıkanıklık• Pilor stenozu• Malrotasyn• İntussepsiyon• İntestinal

web/duplikasyon

• Hirschsprung

GİS hastalıkları• NEC• İnek sütü alerjisi• İshaller• Peptik ülser• Pankreatit• ApandisitDiğer GİS nedenleri• Aşırı beslenme• Uygunsuz formula

Enfeksiyoz• İshal• Sepsis• Hepatit• Pnömoni• Otit• İYE

Nörolojik• İntrakranial

kanama• Hidrosefali• Artmış kafa içi

basınç• Kitle etkili

tümör veya lezyon

Metabolik• Galaktozemi• ÜSD• Organik asidemi• Fruktoz intoleransı• MSUD

EndokrinKonj. adrenal

hiperpl. Renal• Obstrüktif üropati• İYE

ToksinlerKurşun, Fe, Vitamin A ve D,aşırı dozu veya yan etkisiMunchausen by Proxy

Tanı Yöntemleri

Tanı diğer tüm nedenlerin ayrımı yapıldıktan sonra ayrıntılı bir

öykü ve fizik muayeneye dayanır (NASPGAN)

Öykü alırken mutlaka sorgulanması gerekenler

Regürjitasyonun sıklığıKusmanın şekliBeslenmenin sıklığı ve miktarı

Tanısal testler

Baryumlu üst GIS radyografileriSintigrafi çalışması24 saatlik pH monitörizasyonuÖzofagogastroduodenoskopi ve biyopsiManometrepH sensörlü multi-kanal intralüminal impedansProton pompa inhibitörü (PPI) testi

Baryumlu Üst GIS Radyografileri

• Reflü semptomları ile karışabilen yapısal anormalliklerin ayrımı açısında yararlı

• Dezavantajı aspirasyon riski• Disfaji gelişen GÖR’lülerde ilk seçenek• Sensitivitesi % 50-65

• Pilor stenozu Anatomik defektleri

• Malrotasyon gösterir• Hiatus hernisi

SintigrafiMideye teknesyumla işaretlenmiş besin veya formüla verilmesiyle uygulanır.24 saatlik pH monitörizasyonu ile saptanamayan non-asit reflünün tanısı ve mide boşalım zamanının saptanmasında avantajlıdır.Standardize tekniklerin ve yaşa göre değerlendirme kriterlerinin eksikliği sintigrafinin değerini kısıtlamaktadır.Çocuklarda ve infantlarda GÖRH’ nın tanısında sintigrafinin rolü halen tartışmalıdır.

Sintigrafi

Özofageal pH monitörizasyonu

Sensitif bir testÖ’sun maruz kaldığı asit miktarını, reflünün sıklık ve süresini saptarGÖRH’ nın solunum yolu komplikasyonları açısından risk taşıyanlarda ve proton pompa inhibitörü (ppi) ile tedavi edilen çocuklarda asit supresyonunun dozunun yeterliliğini değerlendirmede de yararlıdır

pH monitörizasyonu dezavantajları

Non-asit reflü episodlarını saptayamaz İnvaziv ve pahalıHer merkezde uygulanamazSonuçlar her zaman doğru değil.

Yeni TekniklerDistal özofagus mukozasına takılabilen telsiz pH monitörizasyon sistemi geliştirilmiştir. İyi tolere edilebilen ve güvenilir ölçümler yapabilen bir tekniktir. 48 saat ölçümler yapmak mümkünÇocuklarda?

Üst GİS endoskopisi ve özofagus biyopsisi

• Üst GİS endoskopisi reflüyü değil, özofajiti saptar.(Mukozal kızarıklık, solukluk, erozyon ve ülserasyon )

• Endoskopide özofagusun normal olması özofajitin de yok olduğunu göstermez.

• Biyopsi ile özofajitin şiddeti, özofagus darlığı, konjenital veb, Barret özofajit, hiatus hernisi, enfeksiyöz veya eozinofilik özofajit ayırıcı tanısı yapılabilir

pH sensörlü multi-kanal intralüminal impedans

• Bu teknikle hem asit hem de asit olmayan reflü ölçümü yapılabilir

• Özofagustaki bolus hareketlerini saptamak için manometrik floroskopik olarak kullanılır

• Çocuklarda normal değerleri tam belirlenememiştir

pH sensörlü multi-kanal intralüminal impedans

Reflü episodlarının ayrıntılı özellikleri, reflü materyalinin ulaştığı yükseklik, reflü materyali saptanır

PPI testiGÖRH ile ilişkili non-kardiak göğüs ağrısı (NKGA) ve GÖRH için basit, kost-efektif, non-invaziv bir yöntemdirSemptomlara yanıtın objektif ölçümüne katkıda bulunan konsensus olmamasına rağmen GÖRH ve GÖRH’ na bağlı NKGA’ nın belirlenmesinde yüksek bir spesifisite ve sensivite tanımlanmıştır

Tedavi

Cerrahi tedavi

Farmakolojik Tedavi

Nonfarmakolojik tedavi

Non-farmakolojik tedavi yöntemleri

• Pozisyon• Sık aralıklı ve düşük volümlü

beslenme• Koyulaştırılmış formüla •

Çocuk ve adölesanlarda yaşam stilindeki

değişikliklerSigara ve alkol içmenin sonlandırılmasıUyku pozisyonunun düzenlenmesiBaharat,çikolata, kafeinli içeceklerden kaçınma, bol giysiler kullanmaObez olgularda kilo verme

Farmakolojik Tedavi

• Asit Baskılayıcılar a-Histamin-2 reseptör

antogonistleri (H2Rs):b-Proton Pompa İnhibitörleri

(PPİ): c-Antiasitler: • Prokinetik Ajanlar

Cerrahi TedaviŞiddetli büyüme gelişme geriliğiReflünün neden olduğu aspirasyon, pnömonisiBarret özofajit ve akut yaşamı tehdit eden olaylarda cerrahi düşünülebilirEn sık Nissen, Thal ve Boix-Ochoa

Cerrahi Tedavi• Başarı oranları % 57- 92• Mortalite % 0-4,7‘ ye kadar

değişir• En sık komplikasyonlar sarmanın

yırtılması, ince barsak obstrüksiyonu, gas-bloat sendromu, enfeksiyon, atelektazi veya pnömoni, perforasyon, özofagus darlığı veya obstrüksiyonudur

SonuçlarGÖRH yenidoğan dönemden ileri yaşlara kadar her yaş grubunda görülebilen, multifaktöryel bir hastalıktır. GÖR ile GÖRH’nın ayrımının yapılması şarttır. Basit regürjitasyonlu birçok infantta herhangi bir incelemeye gerek yoktur.

SonuçlarGÖRH’nın tanısı diğer hastalıklarda olduğu gibi ayrıntılı bir öykü ve fizik muayeneye dayanır.GÖRH tedavisinde nonfarmakolojik tedavi, farmakolojik tedavi ve en son cerrahi tedaviyi içeren basamak tedavisi önerilmektedir. Ciddi komplikasyonları önlemek için GÖRH’nı tanımak ve tedavi etmek şarttır.