ROLUL NUTRIIEI N PROCESELE DE VINDECARE A PLGILOR

INTRODUCEREDin istoria medicinii:Este evident faptul c un pacient cu o stare de nutriie mai bun are anse de vindecare mai bune dect un pacient malnutrit cu multiple tare asociate .Dovezile tinifice exacte sunt srace.

Definiia plgliorPlaga este o soluie de continuitate la nivel tegumentar ce poate fi cauzat acidental, chirurgical sau printr-o patologie specific ce intereseaz tegumentul.

Clasificarea plglor dup M.Stiber. plgi traumatice: datorate unor ageni externi incidentali, pot fi zdrobite, tiate, npucate, nepate etc.plgi chirurgicale: sunt produse intenionat, pot fi simple incizii ale tegumentului sau asociate cu excizia unei poriuni de tegument.escarele de decubit, datorit presiunii prelungite aspura pielii de ctre o excrescen osoas apar la pacienii imobilizaii la pat perioade lungi de timp.plgi datorate unei patologii specifice a tegumentului sau a esuturilor profunde, de exemplu ulcere varicoase sau exulceraia tegumentar a unor tumori cutanate sau profunde(mamare).

Clasificarea Escarelor de decubitNPUAP: comitetul national american pentru studiul si tratamentul escarelor de decubit stadiul I: fara soluie de continuitate cutanat, modificri de culoare: eritem , temperatur i de consisten: indurare sau subierea pielii.stadiul II: soluia de continuitate este superficial intereseaz doar tegumentul sau unul dintre straturile acestuia, i apare sub forma unei abraziunii sau a unei flictene decapate.stadiul III: intereseaz pielea esutul subcutanat pn la fascie care rmne ns indemn, ulcereaia este de dimensiun mai mari i apare profund.stadiul IV: intereseaz fascia , esutul muscular de multe ori pn la planul osos.

Etapele vindecrii plgilorEtapa hemostatic i inflamatorie: dureaz ntre 2 i 10 zile, n aceast etap se produce hemostaza, migraia leucocitar, descrcarea mediatori proinflamtori cu vasodilataie pentru grbirea procesului de vindecare.Faza proliferativ sau faza de granulaie: apare esutul de granulaie format din fibroblati se produce contracia plgii cu ajutorul miofibroblatilor i ncepe procesul de epitelizare de la periferia plgii din epidermul normal.Faza de remodelare: se nlociesc fibrele de colagen imature cu fibrele mature de colagen ce posed o rezisten crescut permind ncheierea procesului de vindecare.

Factorii care influeneaz vindecare plgilor Stilman DIDNT HEAL Diabet: hiperglicemie local inhib funcia leucocitar i favorizeaz infecia, tulburri trofice pe fond vascular i nervos.Infecie: inhib formarea i maturarea colagenului, precum i stimuleaz distrucia acestuia.Droguri (medicamente): citostaticele, cortisosteroizii.

Factorii care influeneaz vindecare plgilor Stilman DIDNT HEALsubNutriia: necroza esuturilor.Hipoxia: favorizeaz infecia i mpiedic aportul vasculat de nutrieni necesari vindecrii.Escesiva tensiune n plag. Favorizeaz hipoxia i dehiscena plgii.Alt palg: prin fenomenul de competiie asupra surselor de nutriei necesari vindecrii.Hipotermia (low). Evident mai ales la extremiti axioneaz mai ales prin spasm vascular i inhibarea metabolismului local.

NUTRIIA I VINDECAREA PLGIILOR.Nelmuriri n explicarea mecanismului de aciune Uneori: pacieni malnutrii cu evoluie favorabil, pacieni cu nutriie satisfczoare complicaii.Lipsa studiilor randomizate

NUTRIIA I VINDECAREA PLGIILOR.Factorii preoperatorievaluarea capacitii de vindecare - evaluare a statusului nutriional. Numrul plgilor.Magnitudinea interveniei chirurgicale.BMI ambele variaii au efect negativ asupra vindecrii.

Constituia astenic, subnutriia Favorizant asupra apariiei escarelor de decubit.Nu influeneaz vindecarea acestora.vindecare deficitar:la nivelul suturilor interne cu riscul apariiei fistulelor.Peretelui abdiminal: eventraii, evisceraii.

Obezitatea factor important de risc n chirurgiecomplicaii generale (embolie, insuficie respiratorie cu pneumonie, decompensare cardiac). deficiene de vindecare la nivelul plgilor:Vascularizaia esutului grsos este deficitar ca urmare avem un deficit de factori nutritivi necesari vindecrii la nivelul plgii.Hipoxia datorat hipovascularizaiei crete riscul de necroz i de infecie secundar. esutul grsos beneficiaz de o capacitate de aprare redus.Grosimea esutului adipos favorizeaz apariia unor spaii aa numite moarte, unde pot apare seroame, crete tensiunea n plag i riscul de dezunire a suturilor.

Necesaul caloric i procesul de vindecare al plgilorCrete necesarul energetic n timpul procesului de vindecare:Sinteza de colagen i remodelaerea acestuia n diversele etape ale vindecrii.Sinteza de produi proinflamatori i susinerea n sine a procesului de inflamaie.Neoangiogeneza n timpul fazei de granulaie.Cretera metabolismului general datorit strii de stress a organismului ca rspuns la agresiune.

Necesaul caloric i procesul de vindecare al plgilor30-35 Kcal/Kgcorp/zi.Monitorizarea consumului calorimetrie indirect monitorizarea atent a glicemiei Aport inadecvat risc de complicaii locale: n vindecarea plgilor.Aport exagerat: sindromul de suprahrnire (Overfeeding)

Overfeeding i refeedingmai grav la tarai i cardiaci.HiperglicemiaHipoinsulinemia i reistena la insulina periferica.Hipopotasemia.Hipoposfatemia.Tulburri respiratorii.Edeme.

Compoziia nutriional MACRONUTRIENI:50% glucide, 30% lipide i 20% proteine.

Proteinele i aminoacizii.Asigurarea componentelor pentru sinteza diverilor produi indispensabili pentru supravieuire. Nu au rol energetic primordial.Aportul proteic 1,5-1,8g/kgcorp/zi Balana azotat

Proteinele i aminoaciziiPlgi deschise de dimensiuni majore - pierderi suplimentare:la cuantificate n funcie din procentul de tegument afectat din suprafaa corporeal:Plgi sub 10% = oo,2g N /kg corp/ziPlgi ntre 10 30% = 0,05g N /kg corp/ziPlgi peste 30% = 0,12 g N /kg corp/zi

Stresul chirurgical: Condiii bazale: 1,4 g/kgcorp/zi.Stress minim (chirurgie electiv): 1,6 g/kgcorp/zi.Stress sczut(traum): 1,8 g/kgcorp/ziStress major(sepsis): 2 g/kgcorp/ziStess sever(arsuri):2,2 g/kgcorp/zi

Compoziia proteic cel mai importante componente fiind arginina, glutamina i compunenii metabolici ai leucinei Arginina: factor esenial n procesul de vindecare a plgilor, 2 mecanisme cunoscute:Particip la formarea prolinei i polyaminelor care au un rol indispensabil n creterea, diferenierea celular precum i n sinteza de colagen.Particip la formarea oxidului nitric NO, cu rol imunomodulator i protector celular n timpul proceselor inflamatorii, de asemenea stimuleaz formrea de limfocite T helper.

ArgininaEfectele adverse:stimularea proceselor inflamatorii administrarea de Ag se face cu precauie:pacienii critici cu sepsisinsuficien hepatic i renal, se metabolizeaz la acest nivelAminoacid semiesenial (esenial n condiii de stress).

Glutamina aminoacid nonesenial cu numeroase funcii. rol secundar dar pozitiv n vindecarea plgilor.Necesarul de glutamin este de = 0,57 g/kg corp/zi.n funcie de balana N

GlutaminaMecanismele de aciune:

Stimuleaz sinteza proteic.Multiplicarea celular mai ales la nivelul enterocitelor, limfocitelor i fibroblatilor.Rolul su asupra viabilitii enterocitelor i ca urmare a mucoasei intestinale este esenial n chirurgie mai ales n condiiile de nutriie parenteral (previne necroza mucoasei, i translocaia bacterian).

Ali aminoacizi methionina, cisteina i produii de degradare a leucinei, dar studiile sunt limitate ca urmare nu exist protocoale care s susin folosirea lor n grbirea vindecrii plgilor.

Lipideleimportante mai ales datorit puterii calorice duble fa de proteine i glucide Rolul nu este deplin precizat.diet alipidic parenteral duce la o scdere a vitezei de vindecare a plgilornutriie echilibrat: 50/30/20.

Lipideleraportul dintre acizii grai omega 3 i omega 6.omega 3:proprietiile aniiinflamatorii i de protecie a membranei celulare.bolnavul critic. efectul lor imunomodulator (dup unele studii chiar cu reducerea mortalitii) Se gsesc n uleiurile de pete, etc.Diet exclusiv: pare a determina o cicatrice de calitate mai slab. Nu favorizeaz vindecarea plgilor.

Glucidele sau carbohidraii principala surs de energie a organismului Ofer energia necesar proceselor de vindecare. aport insuficient:hipoglicemia gluconeogeneza hepatic, eficien energetic redus i care consum resursele structurale necesare procesului de vindecare

Glucidele sau carbohidraiiMetabolismul glucidic depinde de:Nivelul glicemiei Capacitatea de penetrate prin membrana celular: insulin.Scderea capacitii de penetrare a glucozei prin membrana celular apare n dou circumstane Diabetul zaharat.Strile de stress.

Glucidele sau carbohidraiiDiabetul zaharat:efect negativ asupra vindecrii prin:Hiperglicemia sangvin cu scderea aportului intracelular de glucoz.Neuropatia sistemic i a sistemului nervos vegetativ Tulburrile circulatorii mai ales pe microcirculaie, cu risc crescut de necroz i infecie.

Glucidele sau carbohidraiiStrile critice cu stres chirurgical sau nonchirurgical crescut:rezisten local la insulin mediat probabil de hormonii de stress de tipul catecolaminelor indicat inducerea unei hiperglicemii relative preoperatorii.meninerea glicemiei la nivele ct mai apropiate de cele fiziologice respectic 80 110 - 180 mg/dl.

Bilanul hidricReechilibrarea corect i eficient este esenial pentrumeninerea homeostaziei a evita dezechilibre ce pot duce pn la decesul pacientului calcularea corect a pierderilor sensibile i insensibile monitorizarea PVC

MICRONUTRIENIVitamine i mineraleRol insuficient demonstra n vindecarea plgilor.Vitamine importante: Vit A, D i EMinerale: Zn

Vitamina A Imunostimulant i stimulat al produciei de macrofage i monocite, importante n prima faz a vindecrii.Stimulant asupra fibroblatilor, crete sinteza de colagen n faza de granulaie.Anatagonist asupra efectului antiinflamator al cortiznonicelor.

Vitamina AVitamin liposolubil Se administreaz doar la pacienii cu deficiene.La pacienii cu tratament cronic cu cortizonice se administreaz n doze de 5000 - 7000 UI/zi parenteral i doz dubl pe cale oral tip de 7 zile aportul zilnic normal: 2000 3000 ui/zi

Vitamina E.vitamin liposolubil efecte antiinflamatorii similare cu cortizonicele indicaie teoretic n prima faz a inflamaiei Protocoalele de nutriie de la ora actual nu includ Vit E n suplimentele ce accelereaz vindecarea plgiilor.

Vitamina Crol mai bine definit, neles i demonstrat Modul de aciune:Cofactor n activarea lizinei i prolinei ca urmare stimuleaz formarea de collagen matur. Deficiena de vit C produce un colagen cu o structur alterat cu rezisten sczut i predispune la dezunire i infecie secundar.Efect de stimulare a granulocitelor, antiinfecios.Favorizeaz angiogeneza i astfel vindecarea

Vitamina CDozele zilnice recomandate sunt de 100 500 mg/zi Dozele de peste 2000 mg/ zi pot produce o serie de efecte adverse:Tulburri digestive, greuri, vrsturi, diaree, colici.La doze mari poate favoriza infecia prin eliminarea Fe din feritin

Vitamina CMecanisme deonstrate doar n caz de deficien.Efectele la pacienii cu niveluri serice normale nu sunt demonstrate.

Vitamina K efect esenial n coagulare prin stimularea sintezei hepatice de protrombin.Marker al funciei hepatice. dou surse:vit K1 din plante verzi vit K2 prin sintez de ctre flora intestinal. Efect indirect particip la prima faz hemostatic i inflamatorie a vindecriicontrolul INR, peste 1,5, se administreaz Vit K.

Zinclul (Zn )implicat n proliferarea celularsinteza de colagen imunitate. Deficienele de Zn - scdera vitezei de vindecare a plgilorSe adm doar la deficiene.Dozele zilnice recomandate: 8 12 mg/zi

Zinclul (Zn )doza toxic fiind de 40 mg corespunztoare a 200 mg de sultfat de Zn administrat pe cale oral. Doza iv este 2 4 mg/zi pn la 6mg/zi la pacienii critici, de asmenea dozele pot fi augumentate n cazul unor fistule jejunale sau ileale

Fierul (Fe) Micronutrient cu rol n vindecarea plgilor prin :Stimularea sintezei de colagen prin activarea prolinei si lizinei.Transportul de O2.Se administraeaz la pacienii critici doar n cazul deficienelor documentate, supradozarea crete riscul de infecie.

Magneziu (Mg).Rol n sinteza proteic: cofactor enzimatic, particip la procesul de vindecare. Rolul su clinic n accelerarea plgilor nu este definit.Nu are indicaie clinic.

Dei nu se pot realiza protocoale exacte de nutriie pe baze strict tinifice, fiecare protocol trebuind individualizat, totui se decriu nite linii directoare n acest sens Ghidul propus de Marsha Stieber n Clinical Nutrition for surgical Patients