COMISION NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS2 5

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL

CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN

2 1

A

DPA

o o

O O2 o

6

HOJA DE AYUDA PARA EL PAGO EN VENTANILLA BANCARIASeleccionar trámite

Refrendo de autorización de agentes de seguros o de fianzas. A. -Que operan con base en contratos mercantil/

CLAVE DEPENDENCIA

Seleccione el Periodo:

(i' No aplica periodo

Mensual C Bimestral

Periodo:

CLAVE DEREFERENCIA

CADENA DE LADEPENDENCIA

CO N C EPTO

IMPORTE

— PARTE ACTUALIZADA

— RECARGOS

— MULTA POR CORRECCIÓN FISCAL

CANTIDAD A PAGAR

w

zo

(/)oCDOS

Del ejercicio

Ejercicio:

1548

1548

TOTAL A PAGAR $ 1548

ESTA HOJA NO ES UN COMPROBANTE OFICIAL DE PAGO, POR LO CUAL NO SERÁ SELLADA POR EL CAJERO