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Richiesta di carta Baloise Bank SoBa Personal Gold o Classic principalee aggiuntiva

Occupazione/situazione finanziaria

mp(egato/a irldipendente D pertsionato/a D in formazione

Dao___

______

Prafessione/posizione Telefono J2 1 / 7Z.7 9J’Z.4

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__

Reddfto annuo lordo in Casa/abitazione E]inaffoprieta Costo annuo in CHF

______ ____________

(dxlv obbligatcrio per legge seconds I’art. 30 LCd

lila (labledente assails she lemlttente della carla di credits si riservi II dulls di emettere usa carla principals Classical posts della carla principala Gold richiesta per motivi di soloibilitk,

Autorizzazione d’addebito tramite LSV con diritto di contestazione

Autorizzo Ia Baloise Bank SoBa SA ad addebitare sul mb conto le spese pros ntate dalla Corner Banca SA (LSV-IDENT, CBL 11).

BAN C# Zt oee 2) ‘f ooô0 /i iZ3 c’ 16X

__________________

(Per clienli domicilial( allestero ii pagamenlo del salda totale lram(te oddebito e abbligatoria,)

Dichiarazione

U dchledenlo della carla (deso In seguito titolare) conferma resatteara delle indicazioni fornite In quests richiesta. Dichiara di aver ricevulo a compress Is Condizioni Generali (CS) per le carte flatoise Bank SoBaPersonal Golds Classic Visa e MasterCard della Corner Banca SA (delta in segulto Banca), ennesse do Comèrsard, e di ricanoscerte come vincolanil, II lilolare autormara Ia Banca a rifiutare quests domanda senzadoverne Indlcare II rrnstivo. n sass Si accetlazione dl quesla rchlesta UI carla I ktniare ricCvrd la/is carla/a icliiesta/e, Is CS, II cosice PIN personals e a Condisioni d’Asscuiazlorie perle assicurazioni compress ne/acarte, cIa di quere aulsrrratiche e gratulte cia dl queue suspiementarl otlenibii so richecta e a pagamevto. I speflivi premi verrannoantsnalicamente addebitad soIls carts. L’urriczo n/s In irma cte”s carla ccsn’rcefcastituiscorro una cenferma cbs ii titolare Its ricevulo, capito a accettalo seriza esemee Ic CS (cornprese Ic clausole riguards alrauloriarazione, al trapasso a ails conferma seconds ‘art. 9 spy. 1 2, 3 e 4).Scambin di dali con Bank Baloise Bank SoBs AG: “lien’s acts/art ‘a Banca a ecanir.are tutta a corrspondenza (mn’oduto ner a rc’l’esfa di ca’la, centeggi rrrerrs/, leltere ai clean 5cc.) a Bank Baloise BankSoBs AG (celia in seguto Balose Bank SoBa) inhrattenuta con ii blolare, hal contrortli delis Banca. Bisoae Bane SdBa agusce or quails ti rappresenlasle tie Stolare. In quests contests, Barose Sane Soda ti noireartoriarata a cunsn’lare i dali della carla. It saido di quesl’:/’mna. Ic transozio9i ettettuale car carla e i conteggu raensIi degli urtirni 24 med Irarrite selv d online dc/a Banca e a espertare a stampare lull’ qoeslidali n us formats del sitS data Banca (ad esempio Excel o P09. Tramite I semnmni online della Banca, Baloise Bank SoBa h moIre aotorlvata a mnsditicare l’indidaro del titalare, emettere un nuovo cadice PIN su nsarictriesla, trloccate e ativare a carte nonché modificare, previn accorsto con a Banca, lircit di speoaOfferta compress fbi pacchetto: per I tiloIar di un paucretto di servizi della Salosa Bank SoBs GA (carte vengono emesse sensa quota annue.Quote annue, tassi di cambio e spese amministrative: quota arnua per Is carla principals Balolse Bank SoBs Personal Gold: CIIF 200; quote annua per a carla principals Bs’oioe Bank SoBs Personal ClassIc:CHF 00: quote annua per Ia Carla aggiont:na Baloise Bank SoBs Personal Gold: Ct-IF 50; quota annua per Ia carla aggisntiva Baloise Bank Sola Persnnal Classic: Cl-IF 25. Le spese alteltuate in valuta enters nec-goes convsrtrte seconds it cnmb’o retell delta Banca dcl giorno dl registraziane, maggiorate delle spese dl eraboralione in vaiota esters pan at massimo alto 1,20 %. La Banca e aulotiazata ad addebitare CHF 20 dlspecs amminlsttallve per ogni sollecilo di pagamenlo e per ogni sislema di addebitu d’relto (LSVv-, Debt Drect) contacts irievaso nor,chd per ogni carts sostiluita. Pre.ievr di contanti: per i preievu viene addebdata upscorrnrnins(one del 3,75%, minhrlo CHF 10.Intermediazione assicurativa: titosre prende alto she in caso di errors, negllgensa a Informazioni inesatte, nd contests dell’intemmediazrone del contralti assicuralivi, ne risponde solamente ii rlspeltvo assicaratore. I carl dali vengarro Cattail con rluemvatezna. re;l’eIaboranione a nails custodia del dalI personari, a Bairca rispelta Is norms prevists daIs legislazions reialieameirte a/a prolezione del dab. : dab personal messa d:spas’.zlar:e ::e ar;th.;o Us/s ass.;ual 0’, ussono esse:e riasn:sus, u. asalc.raL’, a verga;ro outtaC dam Bunca a oag/ osszrstari escris samente ala scotu de:.a otlp 02 ore e tie i’a;cn,rsl’az.n.a dv.contralto assicuratmvo cod come neWambito di us sinistro. Net contests delt’esecuzione dci contralto asslcurarvo, I dalI personalt vengono prsbabilnnenle Irasmesic a terzi ,ecarziad s/s ad alice socielli dela Banca.noSe p0555 el (ias!ei.nments die oat a/ esterS, .rche passe terzo (dal parts di vista tie/a egls;azione svIzzera ccli protezione del dab) disponga di un’adeg.iala protezrone Os: oat,Goinvolgimento di terzi e deieghe: is Banca e autorizzats a dam mandato Iparalale o Integrals) a tech, in Svlzzera come ai’estsro, per lesecuzione di quaiaiasi ssrv’zn tie/sante da’ rapporto contmallusie, ociuspremi e prsgrsrrnr dl ‘ede’S (ad esemplo esamne detle richiesle. produz’sne d carts, esecuziore del contralto, aerate osrine, incanso, comunicazoni con a clienteta, cacalo dei machi di credits, Ira/tics dIr pagarnren

IT) e per I mglisramento dci mooeD ti: r’h’o uui:,zzatl per a csncess:one ti: mmmd e per is sins contro Ic stltvitli Irasdolente. ‘I litolare autstizza a Banca a mretleca a d:sposizione di guesil ter2: I dab necesasr’ per‘esenuzlce ti/ge’s mIs’ rrardab mc at’ semi ed t”asnre:Ier:, acute a/’eslero pa’ tat scapa. Ura hrasmissis’re d dali awe-me so/ado se coo’s ;he deaoa rlceverl: il soo .‘rnpegr.a/ a 550-vt y s sn’srrpegnatr a: rispetis di una protezione ds: dat, adequate asectrd a eslandere tl obbtigti ad a/ri evenlus: partner conlrattua:. Ii titolsre e cssc snte del taIlo she i dat; trasmessi a/esters potreboers non benef,ciare

ti: rass,inu p:ctezor.e a ti urn polenorre eo,sa s-lu a o,ialla ute at’s ii dr/to Somers. I csnleggi rrsns ‘ core pure Intla a uar:’sponcerza Contrrcant vengors stanpai, mon/at. e preparar. pen f’rvia da palsci part-tsr con cede in Saizzera cite forniscono tali prsstaz:oni In Svizzera so scarco della Banca. notice, ii titsiare prenda arts cI’e, seconds Ia egislatione au:Ia prslezione de lad, ush far valere ditito di rstliedere/s’mazoc’ e colts dde cnndiz:orl. a es’ee In rell’tca, 1 blocco o “annul omnenmo C’ con dat’ nautili macso Ia Banca.Diritloapplicabiieeforocompetente: - I: apau’r jilIoIor cur aBaicasai.aorgetL a. ditiusuzze’s. P oqodiaden pivie.’io, tag’uisduzis’ e disssecnzinrssfa7iiitivlo ucI titu’airdomT/at(sl’lea&cosi nure l glLrrsrlrune esdruaua per tetli ‘ nrnc,ed°rent sore slab/ti con riservs di dlsllosl2lonl smnca(armti nd drills svizzero a Lugano, Tti(Isala, Ia Banca si niser’va a tacolid dl prc’nuavere azioni inrianzl a IrIOL

rinli cv, cogs dl Onmicilo del tIslare appirre rrianzi a qaulsias slims tirbanaie curspetente.

Corner Bamnca SA, Cornercard, Via Canova 16, 6901 Lugano 2/6 VISA

cornrcard Ø.Baloise Bank SoS

Richiesta di carta Baloise Bank SoBa Personal Gold o Classic principale

e aggiuntiva

Dati per carta aggiuntiva

Si, cmi Ia presente richiedo, con respansabiità solidale,na carla aggiuntiva per Ia seguente persona:

Came carla aggiuntiva vale eva carlr I lrFZI r,rlIrr. coniuge e hqli).

Ho gia una carla principale con ii numero

fçcF 0000 00Z OOC

oae. I*

eeoc uoeo coucun no.120oj .,iul

Baloise Bank SoBaGold MasterCard aggiuntiva

D CHF (21/426-F05)

zir.rj 000D. coce:8000 2Oi0

IaIlLJ. moo,

Balolse Bank SoBaClassic Visa aggiunflva

fl CHF (021426-CH8)

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Baloise Bank SoBaCiassic MasterCard aggiuntiva

CHF (221426-F04)

(Le carte aggiuntive deveno essere emesse Salle slro 7nltore di carte [Visa/Mastercard: Gold/Classic[ della carte principale.(

(Sn nan dane detinito alcan (mite di spesa, tar atata H tirnile di spesa della curia principale)

Signor 4’ignora

Coniuge Partner

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Nomecognome

(max 20 caratteri, spazi mclxvi, senza dieresi/accenli)

4e’0O 0000 0000 0000

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Baloise Bank SoBaG Visa aggiuntiva

CHF (01/426-01-19)

Dati personali per Ia 1a carta aggiuntiva

II mio nome deve essere indlcato sulla carla come segue:

/Limite di spesa desiderato per (a carla aggiuntiva )OHF I.’’L’ I

EJ Figlia/fig?io (eta minima: 16 anni)

Nac-/YezccNome

Data di nascita 23 .1’5? Nazionalltá Paese di residenza

E-mail CI,t@t’ 4 Cellulare o9 Z3 ccc’ YL

Firma del richiedente 4eIIa ia carla aggiuntiva

31eVNe/ezizc4- *1

Corner Banca BA, Cornèrcard, VIa Canova 16, 6901 Lugano 3/6 VISA

cxJrnrc:ard Ø.Baloise Bank SoBa

r Richiesta di carta Baloise Bank SoBa Personal Gold o Classic principale

e aggiuntiva

Nome, cognomeDati personali per Ia 2’ carta aggiuntiva

II mb nome deve essere ndicato sulla carta come segue:20 cninaerl, spazi inclusi, senza dieresi/acuew

Lirnite di spesa desiderata per Ia carta aggiuntiva L CHF

_____________________

(se non sans slabiliti haiti di sp-:i pr i :-ti Icilitisa, guesto limita di spesa comsponde a quello della carta principale e della prima carts aggiuntiva)

Signor D Signora

coniuge EEl Partner Figlia!figlio (eta minima: 16 ann

Name Cognome

Data di nascita Nazionaiitâ Paese dl residenza

E-mail Cellulare

Firma del richiedente della2a carLa aggiuntiva

Luogo/data * Firma del rict)ledente della carta aggiuritiva X

Firma del richiedente della carta principale

Luoga/data iMe/k. Firma del richiedente della carta

Extra Carta’pale

N° di riferimento Balaise Bank SoBa SA

___________ _______________

(Da compilare a cura della banca)

ChecklisteHa pensato a tutto?

Tutti i campi obbligatori sono stati compilati

: :: lu trne sofa presenti iitoare prirtcpaie, titoiar6 aggiuntiva

EE Sistena di addebito diretto - coto di addebito corn p:lato (opzionaie)Richiesta completa (mci. CG)

/Onlineaccess (indirizzo e-mail obbligaturis) gratuito

Carta aggiuntiva

91734

524

Paket Kur.den t7O0O

Stanc none God N?30i

Steno &one Ciassri N7GC

Corner Banca SA, Cornercard, Via Canova 16, 6901 Lugano 4/6 VISA C

SVSIA

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Dichiarazione di conferma (Da compilare a cura della

Indirizzo deWintermediario finanziario

Nome dell’internrediario finanziario Baloise Bank SoBaAG —__________________________________

via!n Arnthausplatz 4 NPNluogo 4502 Solothurn

Settore Kundenservice-Center Karten Interlocutore

Identiticazione del richiedente di carta e determinazione dell’aventeldegli aventi diritto economico

Richiesta del a nome diripurtIr a stessa data apttosta sulla richiesta di cartal

Nome Cognome - ——

Con riferimento afa Convenzione di mediazione stipulata, confermiamo che:

a) dad indicati nella richiesta di carta concernenti, nome, cognome, indirizzo, data di nascita, nazionalitã, stato di domicillo del richiedente di carla — che abbiamo verificatonel quadro clelridentificazione della controparte e deil’accertamento delI’avente/degli aventi diritto economico giusta Ia versione attualmente in vigore della Convenzionerelativa all’obbliqo di dillqenza delia banche (COB) — sono corretti a a firma del richiedente è autentica

b) ravente/degli aventi diritto economico sulla carla è/sono:U unicamente ii titolaro/richiedente di cartaE Ia persona seguerite/le persone seguenti:

Nome Cognome

lndirizzo

Paese di residenza Data di nascita Nazionalitâ

c) ii richiedente di carla è una persona esposta politicaniente (PEP) U Si U Nod) l’avente/gli aventi diritto economico è una/sono delle persona/e esposta/e politicamente (PEP) U Si U Noa) ii richiedante si qualifica come aUS person secondo Ia definizione dellIRS U Si* U Not) lavents/gli aventi diritto economico si qualifica/qualificano come US person secondo Ia definizione deiriRS U Si’ U No* In case di ‘isposta affermadva vI preghlamo di lnoltrarc( usa sepia del models W9 debitamente comp((ato e tirmato

La totocopia sutenticota del passaporto deve essere insiata solo au richiesta.

U con garanzia bancaria

Firme autorizzate dell’intermediario tinanziario —

Firn’e autorizzate X

________________________________________________________________

(Name Cegnome) (Name Cogneme)

Luogo/data Nome a timbro delrintermediario finanziario

VIJI4frCorner Banca SA, Cornercard, Via Canova 16, 6901 Lugano