1er curso gestión de sst basada en normas nacionales stracongym

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INVESTIGACIÓN Y REPORTE DE INCIDENTES Y REPORTE DE INCIDENTES EXPOSITOR: Ing. Orlando Ramírez

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CURSO DE SURIDAD MINERA

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Page 1: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

INVESTIGACIÓNY REPORTE

DE INCIDENTESY REPORTE

DE INCIDENTES

EXPOSITOR:Ing. Orlando Ramírez

Page 2: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

¡BIENVENIDOS!

Safety and Continuous Improvement

Page 3: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

INVESTIGACIÓN YINVESTIGACIÓN YREPORTE DE INCIDENTESREPORTE DE INCIDENTES

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Page 4: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

• Accidente de TrabajoIncidente o suceso repentino que sobreviene por causa ocon ocasión del trabajo, aún fuera del lugar y horas enque aquél se realiza, bajo órdenes del empleador, y queproduzca en el trabajador un daño, una lesión, unaperturbación funcional, una invalidez o la muerte.

• IncidenteSuceso inesperado relacionado con el trabajo que puedeo no resultar en daños a la salud. En el sentido másamplio, incidente involucra todo tipo de accidente detrabajo.

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• Accidente de TrabajoIncidente o suceso repentino que sobreviene por causa ocon ocasión del trabajo, aún fuera del lugar y horas enque aquél se realiza, bajo órdenes del empleador, y queproduzca en el trabajador un daño, una lesión, unaperturbación funcional, una invalidez o la muerte.

• IncidenteSuceso inesperado relacionado con el trabajo que puedeo no resultar en daños a la salud. En el sentido másamplio, incidente involucra todo tipo de accidente detrabajo.

Safety and Continuous Improvement

Page 5: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

5Safety and Continuous Improvement

Page 6: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

6Safety and Continuous Improvement

Page 7: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

¡¡¡POR POQUITO!!!¡¡¡CUIDADO!!!

La investigación de los incidentes

nos deben servir también para

conocer e identificar situaciones de

riesgo que por algún motivo no han

originado ninguna lesión a los

trabajadores, pero que existen.

7

La investigación de los incidentes

nos deben servir también para

conocer e identificar situaciones de

riesgo que por algún motivo no han

originado ninguna lesión a los

trabajadores, pero que existen.

Safety and Continuous Improvement

Page 8: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

¿Qué Incidentes se deben Investigar?

El sentido común y lalógica indican claramenteque cualquier incidenteque pudo haber resultadoen una pérdida seria omayor a la productividad,calidad, seguridad ymedio ambiente, deberáser investigadoinmediatamente.

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El sentido común y lalógica indican claramenteque cualquier incidenteque pudo haber resultadoen una pérdida seria omayor a la productividad,calidad, seguridad ymedio ambiente, deberáser investigadoinmediatamente.

Safety and Continuous Improvement

Page 9: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Consecuencias de los Accidentes Laborales

EN RESUMEN

ECONÓMICAS

HUMANASFÍSICAS

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HUMANAS

SOCIALES

PSÍQUICAS

Safety and Continuous Improvement

Page 10: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Beneficios de la Investigación deAccidentes/Incidentes

Los hallazgos de unainvestigación bienrealizada permitiráestablecer las accionescorrectivas necesariaspara prevenir recurrenciatanto en el corto como enel largo plazo.

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Los hallazgos de unainvestigación bienrealizada permitiráestablecer las accionescorrectivas necesariaspara prevenir recurrenciatanto en el corto como enel largo plazo.

Safety and Continuous Improvement

Page 11: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

¿Por qué el supervisor?¿Por qué el supervisor?

1. Tiene un interés personal queproteger.

2. Conoce más a la gente y lascondiciones.

3. El es quien mejor sabe cómolograr la información.

4. El será quien finalmente tomarálas medidas necesarias.

11Safety and Continuous Improvement

Page 12: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

¿Qué¿Qué beneficiosbeneficios obtieneobtiene elel supervisorsupervisordede lala investigacióninvestigación dede incidente?incidente?

1. Evidencian y reflejanpreocupación por lostrabajadores

2. Aumentan el tiempo deproducción.

3. Reducen los costos deoperación.

4. Concentran la atenciónen su supervisión con“control”.

5. Dar un cumplimientolegal.

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1. Evidencian y reflejanpreocupación por lostrabajadores

2. Aumentan el tiempo deproducción.

3. Reducen los costos deoperación.

4. Concentran la atenciónen su supervisión con“control”.

5. Dar un cumplimientolegal.

Safety and Continuous Improvement

Page 13: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

RAZONES POR LAS CUALES LOSRAZONES POR LAS CUALES LOSINCIDENTES NO SON REPORTADOSINCIDENTES NO SON REPORTADOS

1. Temor a las medidasdisciplinarias.

2. Preocupación sobre elinforme.

3. Preocupación sobre sureputación.

4. Temor al tratamientomédico.

5. Deseo de evitar lainterrupción en el trabajo.

6. Deseo de mantener limpioel récord personal.

7. Evitando los “expedientes”8. Preocupación sobre lo que

pensarán los demás.9. Poca comprensión de la

importancia.

1. Temor a las medidasdisciplinarias.

2. Preocupación sobre elinforme.

3. Preocupación sobre sureputación.

4. Temor al tratamientomédico.

5. Deseo de evitar lainterrupción en el trabajo.

6. Deseo de mantener limpioel récord personal.

7. Evitando los “expedientes”8. Preocupación sobre lo que

pensarán los demás.9. Poca comprensión de la

importancia.

13Safety and Continuous Improvement

Page 14: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

EL ACERCAMIENTO POSITIVO ALEL ACERCAMIENTO POSITIVO ALINFORME DE INCIDENTEINFORME DE INCIDENTE

1. Reaccionar a la informaciónen una forma más positiva.

2. Prestar más atención alcumplimiento del programa.

3. Reconocer el desempeñoindividual.

4. Desarrollar conciencia delvalor que tiene lainformación de incidentes.

5. Demostrar creencia personalen la acción.

6. Demostrar que es lo que sepuede hacer inmediatamentey hacerlo.

1. Reaccionar a la informaciónen una forma más positiva.

2. Prestar más atención alcumplimiento del programa.

3. Reconocer el desempeñoindividual.

4. Desarrollar conciencia delvalor que tiene lainformación de incidentes.

5. Demostrar creencia personalen la acción.

6. Demostrar que es lo que sepuede hacer inmediatamentey hacerlo.

14Safety and Continuous Improvement

Page 15: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

BÚSQUEDA DELBÚSQUEDA DEL “POR QUE”“POR QUE”EN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTEEN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

El interrogar a los

testigos puede

facilitar o destruir

una investigación.

El interrogar a los

testigos puede

facilitar o destruir

una investigación.

15Safety and Continuous Improvement

Page 16: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

1. Obtener los nombres dequienes pueden darinformación relevante.

2. Interrogue a los testigos enforma individual

3. Interrogue a los testigos en ellugar del hecho.

4. Interrogue a los testigos loantes posible.

5. Reconstruir los hechos con losinvolucrados.

BÚSQUEDA DELBÚSQUEDA DEL “POR QUE”“POR QUE”EN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTEEN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

1. Obtener los nombres dequienes pueden darinformación relevante.

2. Interrogue a los testigos enforma individual

3. Interrogue a los testigos en ellugar del hecho.

4. Interrogue a los testigos loantes posible.

5. Reconstruir los hechos con losinvolucrados.

16Safety and Continuous Improvement

Page 17: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Cómo interrogar a los testigosCómo interrogar a los testigos

1. Formule preguntas abiertas

2. No exprese desacuerdo

3. Pídale al testigo que ilustre elhecho mediante bosquejos

17Safety and Continuous Improvement

Page 18: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

1. Respuesta inicial alaccidente

2. Recopilar información

3. Identificar todas lascausas significativas

4. Desarrollar eimplementar medidascorrectivas

5. Realizar el Informe deInvestigación

18Safety and Continuous Improvement

1. Respuesta inicial alaccidente

2. Recopilar información

3. Identificar todas lascausas significativas

4. Desarrollar eimplementar medidascorrectivas

5. Realizar el Informe deInvestigación

Page 19: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

1. Respuesta Inicial al Accidente

1. Tomar control del lugar de loshechos.

2. Asegurar primeros auxilios alesionados y solicitar servicios deemergencia.

3. Controlar los accidentessecundarios potenciales.

4. Identificar las fuentes deevidencia.

5. Evitar que la evidencia seaalterada o removida.

6. Determinar el potencial depérdidas .

7. Notificar al personal einstituciones adecuadas.

19Safety and Continuous Improvement

1. Tomar control del lugar de loshechos.

2. Asegurar primeros auxilios alesionados y solicitar servicios deemergencia.

3. Controlar los accidentessecundarios potenciales.

4. Identificar las fuentes deevidencia.

5. Evitar que la evidencia seaalterada o removida.

6. Determinar el potencial depérdidas .

7. Notificar al personal einstituciones adecuadas.

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Plantéese usted mismo algunaspreguntas fundamentales:

1. ¿Qué es lo que parece haber sucedido?2. ¿A quién se debería entrevistar?3. ¿Qué equipos, herramientas o personas

faltan de donde deberían estar?4. ¿Qué cosas hay en el lugar y que no

deberían estar ahí?5. ¿Qué cosas podrían haber fallado o

haber funcionado mal?6. ¿Qué requiere usted conocer en cuanto

a entrenamiento, reparaciones,mantenimiento y otros aspectos que seencuentran en los archivos deinformación?

2. Recopilar información acerca delincidente

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1. ¿Qué es lo que parece haber sucedido?2. ¿A quién se debería entrevistar?3. ¿Qué equipos, herramientas o personas

faltan de donde deberían estar?4. ¿Qué cosas hay en el lugar y que no

deberían estar ahí?5. ¿Qué cosas podrían haber fallado o

haber funcionado mal?6. ¿Qué requiere usted conocer en cuanto

a entrenamiento, reparaciones,mantenimiento y otros aspectos que seencuentran en los archivos deinformación?

Safety and Continuous Improvement

Page 21: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

FUENTES DE INFORMACION

Tipo Fuente de Información

Personas InvolucradosTestigosSupervisión relacionada

Ambiente ClimaLugarUbicacionesEscena del evento

Equipo Móviles, fijos, herramientas, infraestructura

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Equipo Móviles, fijos, herramientas, infraestructura

Procedimiento y otrosdocumentos

Procedimientos aplicablesAST elaboradosObservaciones planeadas de tareaResultados del IPERC del áreaInspecciones del área

Organización Aplicación y conocimiento de los estándares de SSOOrganigramaComunicación de instrucciones operativas del SSOPlaneamiento de minado mensual / anualCapacitación de los involucradosPrograma anual y mensual de seguridad

Page 22: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Cámara fotográfica

Cinta de aislamiento del área.

Libreta de apuntes.

Bolígrafo o lápiz.

Linterna.

Grabadora (opcional)

Metro.

Elementos de protección.

¿ Qué herramientas debe usar elinvestigador ?

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Cámara fotográfica

Cinta de aislamiento del área.

Libreta de apuntes.

Bolígrafo o lápiz.

Linterna.

Grabadora (opcional)

Metro.

Elementos de protección.Safety and Continuous Improvement

Page 23: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

3. Analizar todas las causas

PérdidaPérdida

Daño oDaño olesión nolesión no

intencionalintencional

CausasCausasInmediatasInmediatas

ActosActosSubestándaresSubestándares

CondicionesCondicionesSubestándaresSubestándares

CausasCausasBásicasBásicas

FactoresFactoresPersonalesPersonales

Factores deFactores deTrabajoTrabajo

Falta deFalta deControlControl

SistemasSistemas

EstándaresEstándares

CumplimientoCumplimiento

InadecuadosInadecuados

AccidenteAccidente

EventoEvento

ContactoContactocon Energíacon Energíao Sustanciao Sustancia

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

23Safety and Continuous Improvement

PérdidaPérdida

Daño oDaño olesión nolesión no

intencionalintencional

CausasCausasInmediatasInmediatas

ActosActosSubestándaresSubestándares

CondicionesCondicionesSubestándaresSubestándares

CausasCausasBásicasBásicas

FactoresFactoresPersonalesPersonales

Factores deFactores deTrabajoTrabajo

Falta deFalta deControlControl

SistemasSistemas

EstándaresEstándares

CumplimientoCumplimiento

InadecuadosInadecuados

AccidenteAccidente

EventoEvento

ContactoContactocon Energíacon Energíao Sustanciao Sustancia

Clasificar la información en 5 etapas

Page 24: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAFALTA DE CONTROL

Liderazgo y Administración Entrenamiento de la

Administración Inspecciones y

procedimientos de Trabajo /Tarea

Investigación de Accidentes /Incidentes

Observaciones Planeadas delTrabajo / Tarea

Preparación para emergencias Reglamentos de la

Organización. Análisis de

Accidentes/Incidentes Entrenamiento de los

Trabajadores Equipos de Protección

Personal Controles y Servicios de

Salud Sistema de Evaluación del

Programa Controles de Ingeniería. Comunicaciones Personales Comunicaciones con Grupos Promoción General. Contratación y Colocación. Controles de Adquisiciones. Seguridad Fuera del Trabajo

CAUSAS BÁSICAS

Capacidad Inadecuada Física/Fisiológica Mental/Psicológica

Falta de Conocimiento. Falta de Habilidad Tensión

Física/Fisiológica Mental/Psicológica

Motivación Inadecuada

Liderazgo oSupervisiónInadecuada.

Ingeniería Inadecuada. Adquisiciones

Inadecuadas. Mantención

Inadecuada. Herramientas

Inadecuadas MaterialesInadecuados.

Abuso y Mal Uso. Uso y Desgaste.

CAUSAS INMEDIATASActos Sub estándares Operar los equipos sin Autorización. Desobedecer las advertencias. Olvidarse de colocar los seguros. Conducir a velocidades inadecuadas. Poner fuera de servicio los mecanismos

de seguridad Eliminar equipos defectuoso. No usar adecuadamente el equipo de

protección personal. Cargar de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta. Levantar de manera incorrecta. Adoptar una posición inadecuada para

hacer la tarea. Realizar mantención a equipos en

operación. Hacer bromas. Trabajar bajo la influencia del alcohol

y/o otras drogas.

Condiciones Sub estándares Protección y resguardos inadecuados Equipos de protección inadecuados o

insuficientes. Herramientas – Equipos o materiales

defectuosos. Espacios limitados para desenvolverse. Sistema de advertencia insuficiente. Riesgo de incendio y explosión. Orden y limpieza deficientes en el lugar

de trabajo. Exposición de ruido. Exposición de radiaciones. Exposición de altas o bajas

temperaturas. Iluminación deficientes o excesiva. Ventilación insuficiente.

INCIDENTE

CONTACTOS Golpeado

contra Golpeado por Caída a un

nivel inferior Caída a un

mismo nivel Atrapado Código en Código entre Contacto con Productos

Cáusticos Sobre tensión

PERDIDA

LESIONESPERSONALES Grave Seria Leve

DAÑOS A LAPROPIEDAD Catastrófico Mayor Serio Menor

PERDIDA ENEL PROCESO Catastrófico Mayor Serio Menor

Factores Personales

Factores del Trabajo

FALTA DE CONTROL

Liderazgo y Administración Entrenamiento de la

Administración Inspecciones y

procedimientos de Trabajo /Tarea

Investigación de Accidentes /Incidentes

Observaciones Planeadas delTrabajo / Tarea

Preparación para emergencias Reglamentos de la

Organización. Análisis de

Accidentes/Incidentes Entrenamiento de los

Trabajadores Equipos de Protección

Personal Controles y Servicios de

Salud Sistema de Evaluación del

Programa Controles de Ingeniería. Comunicaciones Personales Comunicaciones con Grupos Promoción General. Contratación y Colocación. Controles de Adquisiciones. Seguridad Fuera del Trabajo

CAUSAS BÁSICAS

Capacidad Inadecuada Física/Fisiológica Mental/Psicológica

Falta de Conocimiento. Falta de Habilidad Tensión

Física/Fisiológica Mental/Psicológica

Motivación Inadecuada

Liderazgo oSupervisiónInadecuada.

Ingeniería Inadecuada. Adquisiciones

Inadecuadas. Mantención

Inadecuada. Herramientas

Inadecuadas MaterialesInadecuados.

Abuso y Mal Uso. Uso y Desgaste.

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CAUSAS INMEDIATASActos Sub estándares Operar los equipos sin Autorización. Desobedecer las advertencias. Olvidarse de colocar los seguros. Conducir a velocidades inadecuadas. Poner fuera de servicio los mecanismos

de seguridad Eliminar equipos defectuoso. No usar adecuadamente el equipo de

protección personal. Cargar de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta. Levantar de manera incorrecta. Adoptar una posición inadecuada para

hacer la tarea. Realizar mantención a equipos en

operación. Hacer bromas. Trabajar bajo la influencia del alcohol

y/o otras drogas.

Condiciones Sub estándares Protección y resguardos inadecuados Equipos de protección inadecuados o

insuficientes. Herramientas – Equipos o materiales

defectuosos. Espacios limitados para desenvolverse. Sistema de advertencia insuficiente. Riesgo de incendio y explosión. Orden y limpieza deficientes en el lugar

de trabajo. Exposición de ruido. Exposición de radiaciones. Exposición de altas o bajas

temperaturas. Iluminación deficientes o excesiva. Ventilación insuficiente.

INCIDENTE

CONTACTOS Golpeado

contra Golpeado por Caída a un

nivel inferior Caída a un

mismo nivel Atrapado Código en Código entre Contacto con Productos

Cáusticos Sobre tensión

PERDIDA

LESIONESPERSONALES Grave Seria Leve

DAÑOS A LAPROPIEDAD Catastrófico Mayor Serio Menor

PERDIDA ENEL PROCESO Catastrófico Mayor Serio Menor

Page 25: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

9)10)

Control OperacionalPreparación y respuestaa emergenciasMonitoreo y Medición deldesempeñoGestión de Accidentes,Incidentes y No-conformidadesAuditorías

1)2)

Política de la EmpresaIdentificación dePeligros y Riesgos/Aspectos- ImpactosRequisitos Legales 11)3)

4)12)

Objetivos, Metas yprogramasEstructura yResponsabilidadCapacitación yEntrenamientoComunicaciones

Documentos y Registros

Requisitos del Sistema

8)

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Control OperacionalPreparación y respuestaa emergenciasMonitoreo y Medición deldesempeñoGestión de Accidentes,Incidentes y No-conformidadesAuditorías

12)Objetivos, Metas yprogramasEstructura yResponsabilidadCapacitación yEntrenamientoComunicaciones

5)

13)14) Revision por la dirección

6)

7)

Safety and Continuous Improvement

Page 26: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

4. Desarrollar y tomar medidas correctivas

* TEMPORALES Corrigenlas causas inmediatas.

* PERMANENTES Corrigenlas causas básicas.

26Safety and Continuous Improvement

* TEMPORALES Corrigenlas causas inmediatas.

* PERMANENTES Corrigenlas causas básicas.

Page 27: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

La investigación debe seranalizada por: ElSuperintendente del Área, estotiene varias razones.

1. Una es con el propósito deverificar que se hayaidentificado y resuelto elproblema en cuestión.

2. Otra razón es analizar porqué el Programa deSeguridad no le ha otorgadoun control adecuado alriesgo involucrado.

5. Analizar las conclusiones y recomendaciones

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La investigación debe seranalizada por: ElSuperintendente del Área, estotiene varias razones.

1. Una es con el propósito deverificar que se hayaidentificado y resuelto elproblema en cuestión.

2. Otra razón es analizar porqué el Programa deSeguridad no le ha otorgadoun control adecuado alriesgo involucrado.

Safety and Continuous Improvement

Page 28: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

1. Esto se hace con elpropósito de velar paraque las acciones tomadasse cumplan.

2. También significapreocuparse que lasacciones no tenganefectos adversosinesperados e indeseados.

6. Seguimiento a la puesta en práctica de lasmedidas de control

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1. Esto se hace con elpropósito de velar paraque las acciones tomadasse cumplan.

2. También significapreocuparse que lasacciones no tenganefectos adversosinesperados e indeseados.

Safety and Continuous Improvement

Page 29: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

3. Después del revuelo inicialque causa un accidente,es común dejar que lascosas pasen al olvido alsurgir otros problemascontingentes.

4. Es necesario, por lo tanto,proseguir con las accionestomadas para que lainvestigación searealmente efectiva.

3. Después del revuelo inicialque causa un accidente,es común dejar que lascosas pasen al olvido alsurgir otros problemascontingentes.

4. Es necesario, por lo tanto,proseguir con las accionestomadas para que lainvestigación searealmente efectiva.

29Safety and Continuous Improvement

Page 30: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

PROPÓSITODE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

Propósito yobjetivo de lainvestigaciónde incidentes

1 y 2 Identificar causas de incidentes:Recoger información.

3 Análisis dela informaciónobtenida

4 Determinarlas causas delincidente

7 Mostrarel interésde lacompañíaen laSeguridad

8 Darcumplimiento Legal

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Propósito yobjetivo de lainvestigaciónde incidentes

4 Determinarlas causas delincidente

5 Determinarmedidas y planesde prevención

6 Crearpertenencia entreel personalhaciéndoloparticipe delproceso de lainvestigación

7 Mostrarel interésde lacompañíaen laSeguridad

Safety and Continuous Improvement

Page 31: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Claves para unainvestigación exitosa

Planeación Acudir a la escena Activar el proceso de investigación Cuidar al lesionado Proteger la propiedad Reunir y preservar evidencias Entrevistar y tratar con las distracciones Notificación, reportes y seguimiento

Planeación Acudir a la escena Activar el proceso de investigación Cuidar al lesionado Proteger la propiedad Reunir y preservar evidencias Entrevistar y tratar con las distracciones Notificación, reportes y seguimiento

Safety and Continuous Improvement

Page 32: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Fallas mas comunes en el proceso No encuadrar el accidente en una o varias causas

raiz. Buscar culpables. Tiempo y recursos insuficientes. Pobre involucramiento de la Gerencia. Falta de entrenamiento. No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no

realizar el proceso deinvestigación en el lugar delaccidente. No se comparten las enseñanzas del caso. Reducir las causas del accidente a solo “descuidos”. Accidentes/incidentes que no se reportan.

No encuadrar el accidente en una o varias causasraiz. Buscar culpables. Tiempo y recursos insuficientes. Pobre involucramiento de la Gerencia. Falta de entrenamiento. No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no

realizar el proceso deinvestigación en el lugar delaccidente. No se comparten las enseñanzas del caso. Reducir las causas del accidente a solo “descuidos”. Accidentes/incidentes que no se reportan.

Safety and Continuous Improvement

Page 33: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Seleccionando la herramienta correcta

55 PorPor queque?? EspinaEspina dedepescadopescado

ParetoPareto

Rápida

Fácil de aprender

Puede usarse paraidentificar tendencias

TASCTASC

Puede usarse paraidentificar tendencias

Puede ser combinada conotras herramientas

Ordena por categoría

Incorpora estadisticas

Crea una visión clara

Page 34: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Analizar el siguiente ejemplo:

Safety and Continuous Improvement

Page 35: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

MODELO DE CAUSALIDAD

GESTIONDEL RIESGO

FALTA DECONTROL

Falta de inspecciones

Practicasinadecuadas

Falta de capacitación

CAUSASBASICAS

Falta de habilidad

Identificación yevaluacióndeficiente de lasexposiciones apérdidas.

Falta decomunicacionesCarretera enmantenimiento

CAUSASINMEDIATAS

Manejo a velocidadinadecuado

Sistema deadvertenciainadecuado

INCIDENTE

Golpeado contra elpiso 30 metros de

caída

PERDIDA

35

Análisis de riesgo

Falta de inspecciones

Practicasinadecuadas

Falta de capacitación

Falta de habilidad

Identificación yevaluacióndeficiente de lasexposiciones apérdidas.

Falta decomunicacionesCarretera enmantenimiento

Manejo a velocidadinadecuado

Sistema deadvertenciainadecuado

Pérdida de persona,equipo, y económica.

Safety and Continuous Improvement

Page 36: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

P = ProductividadC = CalidadS = SeguridadMA = Medio Ambiente

Riesgo alto =

RIESGOS ASOCIADOS:ACCIDENTE

DE

TRANSITO

RIESGO GESTION

Falta de Inspecciones P / C / S

Falta de Capacitación P / C / S

Falta de Señalizaciones S

Falta de PETS P / C / S Riesgo alto =Riesgo medio =Riesgo Bajo =

Cualificación y Cuantificación de RiesgosCualificación y Cuantificación de Riesgos

36

ACCIDENTE

DE

TRANSITO

Falta de Estándares P / C / S

Falta de Comunicaciones P / C / S

Actitud negativa S

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Page 37: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

nervioso por

Un operador

horquilla,cuenta queChocó uncamiónestacionadoen el área decarga,atropellandoal chofer

Iba un pocorápido

El camiónsufriódesperfectos,la grúa doblólas uñas decarga, quedófuera deservicio. Elchoferresultó con lacadera rota. 6mesesinhabilitado

Estaba

una discusióncon su jefe

Los Jefes noconversanhabitualmentecon lostrabajadores

no deseado

Trabajo

Incidentes

Evento

Causas

Inmediatas

Actos o PrácticasSubestandar

CondicionesSubestándar

Causas

Básicas

FactoresPersonales

Factores del

Daños oPérdidas

•Personas•Equipos•Materiales•Ambiente

Requisitos del

Sistema

SistemasEstándares

Cumplimiento

Inadecuados

El Modelo de causalidad con un ejemplo:

37

de grúa

empresa, no

normas, no recibió

limpiado las

inspeccionesEn las

no se revisa lailuminación

No se habían

luminariashace 6meses

Era el turnode noche yhabía pocailuminación

El programa demantenimientono contemplaluminarias

Venía de otra

conocía las

la inducción deseguridad

La inducciónse realiza unavez porsemana

Un operador

horquilla,cuenta queChocó uncamiónestacionadoen el área decarga,atropellandoal chofer

Iba un pocorápido

El camiónsufriódesperfectos,la grúa doblólas uñas decarga, quedófuera deservicio. Elchoferresultó con lacadera rota. 6mesesinhabilitado

Estaba

una discusióncon su jefe

Los Jefes noconversanhabitualmentecon lostrabajadores

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Page 38: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

1.Acción InmediataAcción tomada para eliminar una noconformidad. Solucionar el problema.

2.Acción CorrectivaAcción tomada para eliminar la causade una no conformidad detectada.

Tipos acciones

38

2.Acción CorrectivaAcción tomada para eliminar la causade una no conformidad detectada.

3.Acción PreventivaAcción para eliminar la causa de unano conformidad potencial.

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Page 39: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

• Causas Inmediatas:-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)-Iluminación inadecuada (Condición)

Causas Básicas:•–––

Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)

Falta de conocimiento (Factor Personal)Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

Definir acciones para…..

39

–––

Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)

Falta de conocimiento (Factor Personal)Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)

• Requisitos del Sistema:––––

SistemaSistemaSistemaSistema

dededede

Comunicaciones Internas (S)Capacitación (E)Mantenimiento (E)Inspecciones (E)

Safety and Continuous Improvement

Page 40: 1er Curso Gestión de SST Basada en Normas Nacionales STRACONGYM

Gracias por su atenció[email protected]@scigroupsac.com