1er curso gestión de sst basada en normas nacionales stracongym
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CURSO DE SURIDAD MINERATRANSCRIPT
INVESTIGACIÓNY REPORTE
DE INCIDENTESY REPORTE
DE INCIDENTES
EXPOSITOR:Ing. Orlando Ramírez
¡BIENVENIDOS!
Safety and Continuous Improvement
INVESTIGACIÓN YINVESTIGACIÓN YREPORTE DE INCIDENTESREPORTE DE INCIDENTES
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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
• Accidente de TrabajoIncidente o suceso repentino que sobreviene por causa ocon ocasión del trabajo, aún fuera del lugar y horas enque aquél se realiza, bajo órdenes del empleador, y queproduzca en el trabajador un daño, una lesión, unaperturbación funcional, una invalidez o la muerte.
• IncidenteSuceso inesperado relacionado con el trabajo que puedeo no resultar en daños a la salud. En el sentido másamplio, incidente involucra todo tipo de accidente detrabajo.
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• Accidente de TrabajoIncidente o suceso repentino que sobreviene por causa ocon ocasión del trabajo, aún fuera del lugar y horas enque aquél se realiza, bajo órdenes del empleador, y queproduzca en el trabajador un daño, una lesión, unaperturbación funcional, una invalidez o la muerte.
• IncidenteSuceso inesperado relacionado con el trabajo que puedeo no resultar en daños a la salud. En el sentido másamplio, incidente involucra todo tipo de accidente detrabajo.
Safety and Continuous Improvement
5Safety and Continuous Improvement
6Safety and Continuous Improvement
¡¡¡POR POQUITO!!!¡¡¡CUIDADO!!!
La investigación de los incidentes
nos deben servir también para
conocer e identificar situaciones de
riesgo que por algún motivo no han
originado ninguna lesión a los
trabajadores, pero que existen.
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La investigación de los incidentes
nos deben servir también para
conocer e identificar situaciones de
riesgo que por algún motivo no han
originado ninguna lesión a los
trabajadores, pero que existen.
Safety and Continuous Improvement
¿Qué Incidentes se deben Investigar?
El sentido común y lalógica indican claramenteque cualquier incidenteque pudo haber resultadoen una pérdida seria omayor a la productividad,calidad, seguridad ymedio ambiente, deberáser investigadoinmediatamente.
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El sentido común y lalógica indican claramenteque cualquier incidenteque pudo haber resultadoen una pérdida seria omayor a la productividad,calidad, seguridad ymedio ambiente, deberáser investigadoinmediatamente.
Safety and Continuous Improvement
Consecuencias de los Accidentes Laborales
EN RESUMEN
ECONÓMICAS
HUMANASFÍSICAS
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HUMANAS
SOCIALES
PSÍQUICAS
Safety and Continuous Improvement
Beneficios de la Investigación deAccidentes/Incidentes
Los hallazgos de unainvestigación bienrealizada permitiráestablecer las accionescorrectivas necesariaspara prevenir recurrenciatanto en el corto como enel largo plazo.
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Los hallazgos de unainvestigación bienrealizada permitiráestablecer las accionescorrectivas necesariaspara prevenir recurrenciatanto en el corto como enel largo plazo.
Safety and Continuous Improvement
¿Por qué el supervisor?¿Por qué el supervisor?
1. Tiene un interés personal queproteger.
2. Conoce más a la gente y lascondiciones.
3. El es quien mejor sabe cómolograr la información.
4. El será quien finalmente tomarálas medidas necesarias.
11Safety and Continuous Improvement
¿Qué¿Qué beneficiosbeneficios obtieneobtiene elel supervisorsupervisordede lala investigacióninvestigación dede incidente?incidente?
1. Evidencian y reflejanpreocupación por lostrabajadores
2. Aumentan el tiempo deproducción.
3. Reducen los costos deoperación.
4. Concentran la atenciónen su supervisión con“control”.
5. Dar un cumplimientolegal.
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1. Evidencian y reflejanpreocupación por lostrabajadores
2. Aumentan el tiempo deproducción.
3. Reducen los costos deoperación.
4. Concentran la atenciónen su supervisión con“control”.
5. Dar un cumplimientolegal.
Safety and Continuous Improvement
RAZONES POR LAS CUALES LOSRAZONES POR LAS CUALES LOSINCIDENTES NO SON REPORTADOSINCIDENTES NO SON REPORTADOS
1. Temor a las medidasdisciplinarias.
2. Preocupación sobre elinforme.
3. Preocupación sobre sureputación.
4. Temor al tratamientomédico.
5. Deseo de evitar lainterrupción en el trabajo.
6. Deseo de mantener limpioel récord personal.
7. Evitando los “expedientes”8. Preocupación sobre lo que
pensarán los demás.9. Poca comprensión de la
importancia.
1. Temor a las medidasdisciplinarias.
2. Preocupación sobre elinforme.
3. Preocupación sobre sureputación.
4. Temor al tratamientomédico.
5. Deseo de evitar lainterrupción en el trabajo.
6. Deseo de mantener limpioel récord personal.
7. Evitando los “expedientes”8. Preocupación sobre lo que
pensarán los demás.9. Poca comprensión de la
importancia.
13Safety and Continuous Improvement
EL ACERCAMIENTO POSITIVO ALEL ACERCAMIENTO POSITIVO ALINFORME DE INCIDENTEINFORME DE INCIDENTE
1. Reaccionar a la informaciónen una forma más positiva.
2. Prestar más atención alcumplimiento del programa.
3. Reconocer el desempeñoindividual.
4. Desarrollar conciencia delvalor que tiene lainformación de incidentes.
5. Demostrar creencia personalen la acción.
6. Demostrar que es lo que sepuede hacer inmediatamentey hacerlo.
1. Reaccionar a la informaciónen una forma más positiva.
2. Prestar más atención alcumplimiento del programa.
3. Reconocer el desempeñoindividual.
4. Desarrollar conciencia delvalor que tiene lainformación de incidentes.
5. Demostrar creencia personalen la acción.
6. Demostrar que es lo que sepuede hacer inmediatamentey hacerlo.
14Safety and Continuous Improvement
BÚSQUEDA DELBÚSQUEDA DEL “POR QUE”“POR QUE”EN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTEEN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE
El interrogar a los
testigos puede
facilitar o destruir
una investigación.
El interrogar a los
testigos puede
facilitar o destruir
una investigación.
15Safety and Continuous Improvement
1. Obtener los nombres dequienes pueden darinformación relevante.
2. Interrogue a los testigos enforma individual
3. Interrogue a los testigos en ellugar del hecho.
4. Interrogue a los testigos loantes posible.
5. Reconstruir los hechos con losinvolucrados.
BÚSQUEDA DELBÚSQUEDA DEL “POR QUE”“POR QUE”EN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTEEN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE
1. Obtener los nombres dequienes pueden darinformación relevante.
2. Interrogue a los testigos enforma individual
3. Interrogue a los testigos en ellugar del hecho.
4. Interrogue a los testigos loantes posible.
5. Reconstruir los hechos con losinvolucrados.
16Safety and Continuous Improvement
Cómo interrogar a los testigosCómo interrogar a los testigos
1. Formule preguntas abiertas
2. No exprese desacuerdo
3. Pídale al testigo que ilustre elhecho mediante bosquejos
17Safety and Continuous Improvement
1. Respuesta inicial alaccidente
2. Recopilar información
3. Identificar todas lascausas significativas
4. Desarrollar eimplementar medidascorrectivas
5. Realizar el Informe deInvestigación
18Safety and Continuous Improvement
1. Respuesta inicial alaccidente
2. Recopilar información
3. Identificar todas lascausas significativas
4. Desarrollar eimplementar medidascorrectivas
5. Realizar el Informe deInvestigación
1. Respuesta Inicial al Accidente
1. Tomar control del lugar de loshechos.
2. Asegurar primeros auxilios alesionados y solicitar servicios deemergencia.
3. Controlar los accidentessecundarios potenciales.
4. Identificar las fuentes deevidencia.
5. Evitar que la evidencia seaalterada o removida.
6. Determinar el potencial depérdidas .
7. Notificar al personal einstituciones adecuadas.
19Safety and Continuous Improvement
1. Tomar control del lugar de loshechos.
2. Asegurar primeros auxilios alesionados y solicitar servicios deemergencia.
3. Controlar los accidentessecundarios potenciales.
4. Identificar las fuentes deevidencia.
5. Evitar que la evidencia seaalterada o removida.
6. Determinar el potencial depérdidas .
7. Notificar al personal einstituciones adecuadas.
Plantéese usted mismo algunaspreguntas fundamentales:
1. ¿Qué es lo que parece haber sucedido?2. ¿A quién se debería entrevistar?3. ¿Qué equipos, herramientas o personas
faltan de donde deberían estar?4. ¿Qué cosas hay en el lugar y que no
deberían estar ahí?5. ¿Qué cosas podrían haber fallado o
haber funcionado mal?6. ¿Qué requiere usted conocer en cuanto
a entrenamiento, reparaciones,mantenimiento y otros aspectos que seencuentran en los archivos deinformación?
2. Recopilar información acerca delincidente
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1. ¿Qué es lo que parece haber sucedido?2. ¿A quién se debería entrevistar?3. ¿Qué equipos, herramientas o personas
faltan de donde deberían estar?4. ¿Qué cosas hay en el lugar y que no
deberían estar ahí?5. ¿Qué cosas podrían haber fallado o
haber funcionado mal?6. ¿Qué requiere usted conocer en cuanto
a entrenamiento, reparaciones,mantenimiento y otros aspectos que seencuentran en los archivos deinformación?
Safety and Continuous Improvement
FUENTES DE INFORMACION
Tipo Fuente de Información
Personas InvolucradosTestigosSupervisión relacionada
Ambiente ClimaLugarUbicacionesEscena del evento
Equipo Móviles, fijos, herramientas, infraestructura
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Equipo Móviles, fijos, herramientas, infraestructura
Procedimiento y otrosdocumentos
Procedimientos aplicablesAST elaboradosObservaciones planeadas de tareaResultados del IPERC del áreaInspecciones del área
Organización Aplicación y conocimiento de los estándares de SSOOrganigramaComunicación de instrucciones operativas del SSOPlaneamiento de minado mensual / anualCapacitación de los involucradosPrograma anual y mensual de seguridad
Cámara fotográfica
Cinta de aislamiento del área.
Libreta de apuntes.
Bolígrafo o lápiz.
Linterna.
Grabadora (opcional)
Metro.
Elementos de protección.
¿ Qué herramientas debe usar elinvestigador ?
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Cámara fotográfica
Cinta de aislamiento del área.
Libreta de apuntes.
Bolígrafo o lápiz.
Linterna.
Grabadora (opcional)
Metro.
Elementos de protección.Safety and Continuous Improvement
3. Analizar todas las causas
PérdidaPérdida
Daño oDaño olesión nolesión no
intencionalintencional
CausasCausasInmediatasInmediatas
ActosActosSubestándaresSubestándares
CondicionesCondicionesSubestándaresSubestándares
CausasCausasBásicasBásicas
FactoresFactoresPersonalesPersonales
Factores deFactores deTrabajoTrabajo
Falta deFalta deControlControl
SistemasSistemas
EstándaresEstándares
CumplimientoCumplimiento
InadecuadosInadecuados
AccidenteAccidente
EventoEvento
ContactoContactocon Energíacon Energíao Sustanciao Sustancia
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES
23Safety and Continuous Improvement
PérdidaPérdida
Daño oDaño olesión nolesión no
intencionalintencional
CausasCausasInmediatasInmediatas
ActosActosSubestándaresSubestándares
CondicionesCondicionesSubestándaresSubestándares
CausasCausasBásicasBásicas
FactoresFactoresPersonalesPersonales
Factores deFactores deTrabajoTrabajo
Falta deFalta deControlControl
SistemasSistemas
EstándaresEstándares
CumplimientoCumplimiento
InadecuadosInadecuados
AccidenteAccidente
EventoEvento
ContactoContactocon Energíacon Energíao Sustanciao Sustancia
Clasificar la información en 5 etapas
MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAFALTA DE CONTROL
Liderazgo y Administración Entrenamiento de la
Administración Inspecciones y
procedimientos de Trabajo /Tarea
Investigación de Accidentes /Incidentes
Observaciones Planeadas delTrabajo / Tarea
Preparación para emergencias Reglamentos de la
Organización. Análisis de
Accidentes/Incidentes Entrenamiento de los
Trabajadores Equipos de Protección
Personal Controles y Servicios de
Salud Sistema de Evaluación del
Programa Controles de Ingeniería. Comunicaciones Personales Comunicaciones con Grupos Promoción General. Contratación y Colocación. Controles de Adquisiciones. Seguridad Fuera del Trabajo
CAUSAS BÁSICAS
Capacidad Inadecuada Física/Fisiológica Mental/Psicológica
Falta de Conocimiento. Falta de Habilidad Tensión
Física/Fisiológica Mental/Psicológica
Motivación Inadecuada
Liderazgo oSupervisiónInadecuada.
Ingeniería Inadecuada. Adquisiciones
Inadecuadas. Mantención
Inadecuada. Herramientas
Inadecuadas MaterialesInadecuados.
Abuso y Mal Uso. Uso y Desgaste.
CAUSAS INMEDIATASActos Sub estándares Operar los equipos sin Autorización. Desobedecer las advertencias. Olvidarse de colocar los seguros. Conducir a velocidades inadecuadas. Poner fuera de servicio los mecanismos
de seguridad Eliminar equipos defectuoso. No usar adecuadamente el equipo de
protección personal. Cargar de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta. Levantar de manera incorrecta. Adoptar una posición inadecuada para
hacer la tarea. Realizar mantención a equipos en
operación. Hacer bromas. Trabajar bajo la influencia del alcohol
y/o otras drogas.
Condiciones Sub estándares Protección y resguardos inadecuados Equipos de protección inadecuados o
insuficientes. Herramientas – Equipos o materiales
defectuosos. Espacios limitados para desenvolverse. Sistema de advertencia insuficiente. Riesgo de incendio y explosión. Orden y limpieza deficientes en el lugar
de trabajo. Exposición de ruido. Exposición de radiaciones. Exposición de altas o bajas
temperaturas. Iluminación deficientes o excesiva. Ventilación insuficiente.
INCIDENTE
CONTACTOS Golpeado
contra Golpeado por Caída a un
nivel inferior Caída a un
mismo nivel Atrapado Código en Código entre Contacto con Productos
Cáusticos Sobre tensión
PERDIDA
LESIONESPERSONALES Grave Seria Leve
DAÑOS A LAPROPIEDAD Catastrófico Mayor Serio Menor
PERDIDA ENEL PROCESO Catastrófico Mayor Serio Menor
Factores Personales
Factores del Trabajo
FALTA DE CONTROL
Liderazgo y Administración Entrenamiento de la
Administración Inspecciones y
procedimientos de Trabajo /Tarea
Investigación de Accidentes /Incidentes
Observaciones Planeadas delTrabajo / Tarea
Preparación para emergencias Reglamentos de la
Organización. Análisis de
Accidentes/Incidentes Entrenamiento de los
Trabajadores Equipos de Protección
Personal Controles y Servicios de
Salud Sistema de Evaluación del
Programa Controles de Ingeniería. Comunicaciones Personales Comunicaciones con Grupos Promoción General. Contratación y Colocación. Controles de Adquisiciones. Seguridad Fuera del Trabajo
CAUSAS BÁSICAS
Capacidad Inadecuada Física/Fisiológica Mental/Psicológica
Falta de Conocimiento. Falta de Habilidad Tensión
Física/Fisiológica Mental/Psicológica
Motivación Inadecuada
Liderazgo oSupervisiónInadecuada.
Ingeniería Inadecuada. Adquisiciones
Inadecuadas. Mantención
Inadecuada. Herramientas
Inadecuadas MaterialesInadecuados.
Abuso y Mal Uso. Uso y Desgaste.
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CAUSAS INMEDIATASActos Sub estándares Operar los equipos sin Autorización. Desobedecer las advertencias. Olvidarse de colocar los seguros. Conducir a velocidades inadecuadas. Poner fuera de servicio los mecanismos
de seguridad Eliminar equipos defectuoso. No usar adecuadamente el equipo de
protección personal. Cargar de manera incorrecta. Almacenar de manera incorrecta. Levantar de manera incorrecta. Adoptar una posición inadecuada para
hacer la tarea. Realizar mantención a equipos en
operación. Hacer bromas. Trabajar bajo la influencia del alcohol
y/o otras drogas.
Condiciones Sub estándares Protección y resguardos inadecuados Equipos de protección inadecuados o
insuficientes. Herramientas – Equipos o materiales
defectuosos. Espacios limitados para desenvolverse. Sistema de advertencia insuficiente. Riesgo de incendio y explosión. Orden y limpieza deficientes en el lugar
de trabajo. Exposición de ruido. Exposición de radiaciones. Exposición de altas o bajas
temperaturas. Iluminación deficientes o excesiva. Ventilación insuficiente.
INCIDENTE
CONTACTOS Golpeado
contra Golpeado por Caída a un
nivel inferior Caída a un
mismo nivel Atrapado Código en Código entre Contacto con Productos
Cáusticos Sobre tensión
PERDIDA
LESIONESPERSONALES Grave Seria Leve
DAÑOS A LAPROPIEDAD Catastrófico Mayor Serio Menor
PERDIDA ENEL PROCESO Catastrófico Mayor Serio Menor
9)10)
Control OperacionalPreparación y respuestaa emergenciasMonitoreo y Medición deldesempeñoGestión de Accidentes,Incidentes y No-conformidadesAuditorías
1)2)
Política de la EmpresaIdentificación dePeligros y Riesgos/Aspectos- ImpactosRequisitos Legales 11)3)
4)12)
Objetivos, Metas yprogramasEstructura yResponsabilidadCapacitación yEntrenamientoComunicaciones
Documentos y Registros
Requisitos del Sistema
8)
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Control OperacionalPreparación y respuestaa emergenciasMonitoreo y Medición deldesempeñoGestión de Accidentes,Incidentes y No-conformidadesAuditorías
12)Objetivos, Metas yprogramasEstructura yResponsabilidadCapacitación yEntrenamientoComunicaciones
5)
13)14) Revision por la dirección
6)
7)
Safety and Continuous Improvement
4. Desarrollar y tomar medidas correctivas
* TEMPORALES Corrigenlas causas inmediatas.
* PERMANENTES Corrigenlas causas básicas.
26Safety and Continuous Improvement
* TEMPORALES Corrigenlas causas inmediatas.
* PERMANENTES Corrigenlas causas básicas.
La investigación debe seranalizada por: ElSuperintendente del Área, estotiene varias razones.
1. Una es con el propósito deverificar que se hayaidentificado y resuelto elproblema en cuestión.
2. Otra razón es analizar porqué el Programa deSeguridad no le ha otorgadoun control adecuado alriesgo involucrado.
5. Analizar las conclusiones y recomendaciones
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La investigación debe seranalizada por: ElSuperintendente del Área, estotiene varias razones.
1. Una es con el propósito deverificar que se hayaidentificado y resuelto elproblema en cuestión.
2. Otra razón es analizar porqué el Programa deSeguridad no le ha otorgadoun control adecuado alriesgo involucrado.
Safety and Continuous Improvement
1. Esto se hace con elpropósito de velar paraque las acciones tomadasse cumplan.
2. También significapreocuparse que lasacciones no tenganefectos adversosinesperados e indeseados.
6. Seguimiento a la puesta en práctica de lasmedidas de control
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1. Esto se hace con elpropósito de velar paraque las acciones tomadasse cumplan.
2. También significapreocuparse que lasacciones no tenganefectos adversosinesperados e indeseados.
Safety and Continuous Improvement
3. Después del revuelo inicialque causa un accidente,es común dejar que lascosas pasen al olvido alsurgir otros problemascontingentes.
4. Es necesario, por lo tanto,proseguir con las accionestomadas para que lainvestigación searealmente efectiva.
3. Después del revuelo inicialque causa un accidente,es común dejar que lascosas pasen al olvido alsurgir otros problemascontingentes.
4. Es necesario, por lo tanto,proseguir con las accionestomadas para que lainvestigación searealmente efectiva.
29Safety and Continuous Improvement
PROPÓSITODE LA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Propósito yobjetivo de lainvestigaciónde incidentes
1 y 2 Identificar causas de incidentes:Recoger información.
3 Análisis dela informaciónobtenida
4 Determinarlas causas delincidente
7 Mostrarel interésde lacompañíaen laSeguridad
8 Darcumplimiento Legal
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Propósito yobjetivo de lainvestigaciónde incidentes
4 Determinarlas causas delincidente
5 Determinarmedidas y planesde prevención
6 Crearpertenencia entreel personalhaciéndoloparticipe delproceso de lainvestigación
7 Mostrarel interésde lacompañíaen laSeguridad
Safety and Continuous Improvement
Claves para unainvestigación exitosa
Planeación Acudir a la escena Activar el proceso de investigación Cuidar al lesionado Proteger la propiedad Reunir y preservar evidencias Entrevistar y tratar con las distracciones Notificación, reportes y seguimiento
Planeación Acudir a la escena Activar el proceso de investigación Cuidar al lesionado Proteger la propiedad Reunir y preservar evidencias Entrevistar y tratar con las distracciones Notificación, reportes y seguimiento
Safety and Continuous Improvement
Fallas mas comunes en el proceso No encuadrar el accidente en una o varias causas
raiz. Buscar culpables. Tiempo y recursos insuficientes. Pobre involucramiento de la Gerencia. Falta de entrenamiento. No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no
realizar el proceso deinvestigación en el lugar delaccidente. No se comparten las enseñanzas del caso. Reducir las causas del accidente a solo “descuidos”. Accidentes/incidentes que no se reportan.
No encuadrar el accidente en una o varias causasraiz. Buscar culpables. Tiempo y recursos insuficientes. Pobre involucramiento de la Gerencia. Falta de entrenamiento. No se lleva a cabo el seguimiento correcto por no
realizar el proceso deinvestigación en el lugar delaccidente. No se comparten las enseñanzas del caso. Reducir las causas del accidente a solo “descuidos”. Accidentes/incidentes que no se reportan.
Safety and Continuous Improvement
Seleccionando la herramienta correcta
55 PorPor queque?? EspinaEspina dedepescadopescado
ParetoPareto
Rápida
Fácil de aprender
Puede usarse paraidentificar tendencias
TASCTASC
Puede usarse paraidentificar tendencias
Puede ser combinada conotras herramientas
Ordena por categoría
Incorpora estadisticas
Crea una visión clara
Analizar el siguiente ejemplo:
Safety and Continuous Improvement
MODELO DE CAUSALIDAD
GESTIONDEL RIESGO
FALTA DECONTROL
Falta de inspecciones
Practicasinadecuadas
Falta de capacitación
CAUSASBASICAS
Falta de habilidad
Identificación yevaluacióndeficiente de lasexposiciones apérdidas.
Falta decomunicacionesCarretera enmantenimiento
CAUSASINMEDIATAS
Manejo a velocidadinadecuado
Sistema deadvertenciainadecuado
INCIDENTE
Golpeado contra elpiso 30 metros de
caída
PERDIDA
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Análisis de riesgo
Falta de inspecciones
Practicasinadecuadas
Falta de capacitación
Falta de habilidad
Identificación yevaluacióndeficiente de lasexposiciones apérdidas.
Falta decomunicacionesCarretera enmantenimiento
Manejo a velocidadinadecuado
Sistema deadvertenciainadecuado
Pérdida de persona,equipo, y económica.
Safety and Continuous Improvement
P = ProductividadC = CalidadS = SeguridadMA = Medio Ambiente
Riesgo alto =
RIESGOS ASOCIADOS:ACCIDENTE
DE
TRANSITO
RIESGO GESTION
Falta de Inspecciones P / C / S
Falta de Capacitación P / C / S
Falta de Señalizaciones S
Falta de PETS P / C / S Riesgo alto =Riesgo medio =Riesgo Bajo =
Cualificación y Cuantificación de RiesgosCualificación y Cuantificación de Riesgos
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ACCIDENTE
DE
TRANSITO
Falta de Estándares P / C / S
Falta de Comunicaciones P / C / S
Actitud negativa S
Safety and Continuous Improvement
nervioso por
Un operador
horquilla,cuenta queChocó uncamiónestacionadoen el área decarga,atropellandoal chofer
Iba un pocorápido
El camiónsufriódesperfectos,la grúa doblólas uñas decarga, quedófuera deservicio. Elchoferresultó con lacadera rota. 6mesesinhabilitado
Estaba
una discusióncon su jefe
Los Jefes noconversanhabitualmentecon lostrabajadores
no deseado
Trabajo
Incidentes
Evento
Causas
Inmediatas
Actos o PrácticasSubestandar
CondicionesSubestándar
Causas
Básicas
FactoresPersonales
Factores del
Daños oPérdidas
•Personas•Equipos•Materiales•Ambiente
Requisitos del
Sistema
SistemasEstándares
Cumplimiento
Inadecuados
El Modelo de causalidad con un ejemplo:
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de grúa
empresa, no
normas, no recibió
limpiado las
inspeccionesEn las
no se revisa lailuminación
No se habían
luminariashace 6meses
Era el turnode noche yhabía pocailuminación
El programa demantenimientono contemplaluminarias
Venía de otra
conocía las
la inducción deseguridad
La inducciónse realiza unavez porsemana
Un operador
horquilla,cuenta queChocó uncamiónestacionadoen el área decarga,atropellandoal chofer
Iba un pocorápido
El camiónsufriódesperfectos,la grúa doblólas uñas decarga, quedófuera deservicio. Elchoferresultó con lacadera rota. 6mesesinhabilitado
Estaba
una discusióncon su jefe
Los Jefes noconversanhabitualmentecon lostrabajadores
Safety and Continuous Improvement
1.Acción InmediataAcción tomada para eliminar una noconformidad. Solucionar el problema.
2.Acción CorrectivaAcción tomada para eliminar la causade una no conformidad detectada.
Tipos acciones
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2.Acción CorrectivaAcción tomada para eliminar la causade una no conformidad detectada.
3.Acción PreventivaAcción para eliminar la causa de unano conformidad potencial.
Safety and Continuous Improvement
• Causas Inmediatas:-Operar a una velocidad inadecuada (Acción)-Iluminación inadecuada (Condición)
Causas Básicas:•–––
Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)
Falta de conocimiento (Factor Personal)Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)
Definir acciones para…..
39
–––
Tensión Mental (estrés) (Factor Personal)
Falta de conocimiento (Factor Personal)Mantenimiento inadecuado (Factor del trabajo)
• Requisitos del Sistema:––––
SistemaSistemaSistemaSistema
dededede
Comunicaciones Internas (S)Capacitación (E)Mantenimiento (E)Inspecciones (E)
Safety and Continuous Improvement
Gracias por su atenció[email protected]@scigroupsac.com