19. toxoplasma y otras...

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19. TOXOPLASMA Y OTRAS INFECCIONES

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Dra. Marta López

Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic


TOXOPLASMA GONDII

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• VÍA DE INFECCIÓN

1. Ingestión de carne o productos cárnicos crudos o poco cocinados (vía más frecuente)

2. Agua, tierra o vegetales contaminados 3. Contacto con gatos domésticos (bajo riesgo)

• Periodo de incubación: 5 - 23 días

• CLÍNICA Asintomática en el adulto inmunocompetente

• SEROPREVALENCIA mujeres edad fértil 12-50%

• INCIDENCIA en gestantes:Primoinfección 0,7-1/1000 gestantesInfección congénita 0,3/1000 nacimientos

GENERALIDADES


IgG IgM Significado Relevancia clínica

- - No infecciónRepetir determinación trimestral ?Consejos prevención primaria

- +Falso positivo IgM

Infección aguda

Confirmación laboratorio referencia

Infección aguda

+ - Infección antigua

< 18 sem: Infección pregestacional

No riesgo para gestación en inmunocompetentes

+ +Falso positivo IgM

Infección “reciente”

Confirmación laboratorio referencia

Infección aguda

Infección subaguda con IgM + residual

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IgM: puede persistir >1 año

FP: hasta 62% → LABORATORIO DE REFERENCIA / CONFIRMACIÓN

INTERPRETACIÓN SEROLÓGICA

Toxoplasma


INFECCIÓN MATERNA TOXOPLASMA

Seroconversión IgG IgG + / IgM + IgG + / IgM -

- Infección pregestacional(NO riesgo para gestación excepto inmunodeprimidos)

- Infección reciente- Infección pregestacional con IgM persistente

Repetir determinación + Avidez IgG TOXOPLASMA

Baja (<20%) Probable infección reciente <12sem

Intermedia (20-30%) Probable infección >12sem

Alta (>30%) Confirma infección >20sem

Muy alta (>45%) Probable infección >40sem

- Infección durante la gestación

IgG - IgG +

Toxoplasma

DIAGNÓSTICO de INFECCIÓN MATERNA

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EDAD GESTACIONAL

TRANSMISIÓN VERTICAL

AFECTACIÓN FETAL

< 14 semanas <15% 60%14-28 semanas 15-55% 25%>28 semanas 55-80% 15%

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Riesgo de transmisión vertical y afectación fetal en función de la edadgestacional

Riesgo de transmisión materno-fetal Riesgo de infección fetalMontoya JG et al. CID 2008;47;554-63

TRANSMISIÓN VERTICAL

Toxoplasma


Si serología compatible con primoinfección durante gestación

PCR DNA toxoplasma en

líquido amniótico

Sensibilidad 70 – 80 % Especificidad ≈ 100%.

� > 4 semanas postinfección� > 18 semanas de gestación

AMNIOCENTESIS

▬ +

Diagnóstico deInfección Fetal

No transmisión verticaldetectada

INFECCIÓN FETAL: DIAGNÓSTICO

Toxoplasma 6


Si serología compatible con primoinfección durante gestación

Sensibilidad 70 – 80 % Especificidad ≈ 100%.

AMNIOCENTESIS

▬ +



INICIAR TRATAMIENTO ESPIRAMICINA 1g/8h

STOP ESPIRAMICINA(excepto

seroconversión) ESPIRAMICINA 1g/8h

SULFADIACINA 3g/24h +PIRIMETAMINA 50mg/24h +

AC FOLÍNICO 15mg/d

ALTERNAR cada 3 SEMANAS

� > 4 semanas postinfección� > 18 semanas de gestación

INFECCIÓN FETAL: DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO

PCR DNA toxoplasma en

líquido amniótico

Toxoplasma 7


N=1438 gestantes

Posible beneficio tratamiento < 3 sem de seroconversión

N = 550 recién nacidos

No disminución manifestaciones clínicas si tratamiento prenatal

Todavía no se conoce si el tratamiento prenatal en mujeres

con supuesta toxoplasmosis reduce la transmisión cóngénita

de Toxoplasma gondii

Lancet 2007

Toxoplasma

INFECCIÓN FETAL: TRATAMIENTO

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PCR DNA toxoplasma en líquido amniótico

▬ +



- Ecografía mensual- Seguimiento pediátrico 1 año.

- Ecografía cada 2-3 semanas- Neurosonografía- RM intracraneal 30-32 semanas

- Tranquilizar a la paciente- Suspender tratamiento excepto seroconversión

- Asesoramiento sobre riesgo de afectación fetal, pronóstico y seguimiento- Tratamiento toda la gestación

Toxoplasma

Infección fetal ≠ Afectación fetal

INFECCIÓN FETAL: SEGUIMIENTO

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Ventriculomegalia con dilatación de astas anteriores y posteriores

Ventriculomegalia severa

Toxoplasma

AFECTACIÓN FETAL

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Neurosonografía: Ventriculomegalia severa. Lesiones quísticas y sólidas periventriculares sugestivas de porencefalia

RM : quiste septum pellucidum. Ventriculomegalia izquierda leve.

Toxoplasma

AFECTACIÓN FETAL

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• Riesgo de afectación fetal depende de edad gestacional

85% neonatos asintomáticos

• Afectación OCULAR (infección 3er trimestre)

• Tétrada de SABIN (Secuelas de toxoplasmosis congénita). Clásico pero POCO FRECUENTE

• Clínica inespecífica: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, cardiomegalia y microoftalmía

20%Afectación ocular a largo plazo (coriorretinitis)

4% - Secuelas neurológicas permanentes- Ceguera bilateral- Muerte

- Hidrocefalia

- Calcificaciones intracraneales

- Coriorretinitis

- Convulsiones

15% neonatos sintomáticos

Toxoplasma

AFECTACIÓN FETAL

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� Productos cárnicos- Bien cocinados - Congelación < -18ºC >24h- Embutidos bien curados

� El agua, la tierra y los vegetales- Pelar y/o lavar alimentos- Guantes jardinería- Lavado de manos tras manipulación

� Evitar contacto con heces de gatos, no alimentarlos con carne cruda.

• Baja incidencia

• Diagnóstico complejo y tardío

• Interrupciones de la gestación no

justificadas

• Impacto psicológico

• No tratamiento eficaz

PREVENCIÓN 1ariaCRIBADO EN GESTACIÓN

España

• No recomendado (SEGO 2002)

• Trimestral en gest seronegativas

Francia

• Mensual en gest seronegativas.

Coste-efectivo?

Toxoplasma 13


• Parásito: Trypanosoma cruzi

• VÍA DE TRANSMISIÓN:

� VECTORIAL: Picadura insecto

chinche / vinchuca

� SANGUINEA: Transfusiones,

transplantes

� VERTICAL: 4-7%

• Enfermedad endémica en zonas continentales de Centro y Sur América

• Prevalencia entre 0,06% (Uruguay) y 28,8% (Bolivia)

• Cataluña: Prevalencia 3,4% de gestantes latinoamericanas

27,7% de gestantes bolivianas

CHAGAS

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FASE AGUDA

FASE CRÓNICA

Asintomática

Forma indeterminada (60%) Riesgo reactivación

Forma sintomática (40%) Alt. Cardíacas (10-30%) Alt. Digestivas (5-10%)Alt. Sistema nervioso

ADULTO

Tratamiento: Benznidazol

CHAGAS CONGÉNITO

4-7 %

• Asintomático (80%)

• Clínico (20%) Sd febril, cuadro pseudogripal, icterícia, taquicardia persistente

Sepsis, miocarditis aguda, meningoencefalitis. Mortalidad 5%

Tratamiento: Benznidazol Eficacia < 1 año: 100%

Muy buena tolerancia

Chagas

Eficacia fase crónica 25%

Efectos 2arios +++

Contraindicado gestación

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CRIBADO EN GESTANTES-Origen latinoamericano

- Madre de origen latinoamericano

Test serológico +

Test serológico + de confirmación

NEONATODescartar transmisión vertical

- Valoración clínica- Test parasitológico (Microhematocrito 48h)- Test serológico 9 meses

+

Tratamiento: Benznidazol < 1 año

� Valoración clínica materna (Descartar afectación cardíaca)

� Diferir tratamiento a posparto

Chagas 16


• Infección por espiroqueta Treponema

pallidum

• ↑ Incidencia en población gestante

• DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

REAGINICAS

VDRL, RPR

TREPONEMICAS

ELISA, FTA, TPHAINTERPRETACIÓN

- - clínica sugestiva repetir 2-3 s

+ - FALSO POSITIVO (repetir 3 sem)

+ +SÍFILIS ACTIVA

SÍFILIS TRATADA RECIENTE

- +INFECCIÓN ANTIGUA

INFECCIÓN TRATADA

TRATAMIENTO INSUFICIENTE

SÍFILIS

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CRIBADO: universal en el 1er trimestre

ESTUDIO PAREJA SEXUAL Y REPETIR SEROLOGIA VIH

TRATAR SI NO TRATADA !!

TRANSMISIÓN VERTICAL y AFECTACIÓN FETAL

PENICILINA BENZATINA 2,4 M Intramuscular 1-3 dosis (/semana)

ESTADÍO CLÍNICO T. VERTICAL AFECTACIÓN FETAL

Sífilis 1aria y 2aria 50% Riesgo aborto, muerte fetal, retraso

de crecimiento, sífilis congénita EN

CUALQUIER FASE

Sífilis latente precoz 40%

Sífilis latente tardía 10%

Sífilis 3aria y neurosífilis 10%

BUEN PRONÓSTICO

Mayor riesgo fetal si:

• Diagnóstico y tratamiento > 20 sem

• Parto < 30 días del tratamiento

• Evolución desfavorable título de Ac

• Hallazgos ecográficosSífilis 18


• Mundo 360 Millones

• España 2%

• Cataluña 0.1-1% gestantes

EPIDEMIOLOGÍA

HBeAg, DNA viral

10-15% 70-90%

▬ +

TRANSMISIÓN VERTICAL depende de:

15-25% muerte prematura x:500.000 –700.000 muertes/año

Cirrosis (2-3%/año)Carcinoma Hepatocel (6.5%)

Cronificación 90%

HEPATITIS B

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< 2% - 20%

Fact.asociados:- HBeAg +- DNA ≥ 108cop/ml

Procedimiento invasivo

↓ riesgo?

� Conocer serología antes de procedimiento

� Estudio HBeAg, DNA

�No transplacentaria

� Profilaxis postexposición?

• No maniobras invasivas

• = Vía parto

PROFILAXIS NEONATAL < 12hHBIG + VACUNA

+

0 - 1 - 6 meses

Eficacia 85-95%

Fallos de profilaxis 5-15%

- HBeAg +, DNA elevado- No completan HBIG+vacuna- No desarrollo anticuerpos

• LACTANCIA

No > riesgo transmisión

OR 0,86 (0,51-1,45)

• Asegurar seguimiento y vacunación

• Recién nacido 9-18m:

Comprobar HBsAg / HBsAc

VHB

Intrauterina PERIPARTO Puerperio

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ANTIVIRALES 3er trimestre Lamivudina / Tenofovir / Telbivudina

Shi Z et al. Obstet and Gynecol 2010

� DNA VHB elevado (por ejemplo > 107 UI/ml)

� Hijo previo infectado en madre con DNA positivo

• Indicación como prevención de transmisión vertical

• Si gestante en tratamiento: No stop terapéutico. Ajustar fármacos

- Resistencias (Lamivudina >>> Tenofovir )- Efecto rebote si suspensión tratamiento

Servicio Hepatología

VHB

- Disminuir TV intrauterina y periparto- Seguridad (Experiencia en VIH. FDA B,C)

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