17 rotura prematura de membranas
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RoturaRotura Prematura de Prematura de Membranas Membranas
(RPM)(RPM)
RoturaRotura Prematura de Prematura de Membranas Membranas
(RPM)(RPM)Dr. Juan Quezada C.
Universidad de Valparaíso
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• Definición– Rotura de las membranas
ovulares (Corion y Amnios) antes del inicio
del trabajo de parto
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• Frecuencia– 10 % de los embarazos
• RPM de Pretérmino 20 %• RPM de Término 80%
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• Importancia– Asociado a Parto de Pretérmino– Asociado a infección ovular– Presenta Complicaciones agudas– Presenta Complicaciones crónicas– Complicaciones son principalmente
fetales
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• Infección– Cultivo (+) 36% - 75%– Polimicrobiano 30% - 50%– Vía ascendente– Etapa subclínica– Etapa clínica
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• Principales Gérmenes Involucrados:– Ureaplasma– Fusobacterium– Mycoplasma– Streptococo grupo B– Gardnerella vaginalis– Otros (Bacteroides, E. Coli,
Stafilococo)
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• Infección– Productos bacterianos (Fosfolipasa A2, C, LPS)
– Síntesis de Prostaglandinas (PGE2, PGF2)
– Cambios cervicales, dinámica uterina, act. Metaloproteinasas
- RPM - Trabajo de Parto
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• Infección– Citoquinas Prostaglandinas Quimiotaxis Apoptosis
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• Infección– Apoptosis (de celulas del
amnios)• Muerte celular programada• Activada por Citoquinas• Participan genes específicos• Activación Mitocondria• Secuencia activación caspasas
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• Infección – Apoptosis
•Daño DNA polimerasa•Alteración proteínas citoesqueleto•Daño Ciclinas•Activación Citoquinas
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RPM: PatogeniaRPM: Patogenia
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• Factores de Riesgo– Parto Prematuro Previo– RPM Pretérmino Previo– Metrorragia II – III Trimestre– Infecciones cérvico-vaginales– PHA– Embarazo gemelar– Embarazo con DIU– Cérvix corto– Fibronectina fetal
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• Complicaciones– Fetales– Placenta– Cordón Umbilical– Maternas
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• Complicaciones Fetales
– Prematurez– Sufrimiento Fetal Agudo– Muerte Fetal– Sindrome Respuesta Inflamatoria
Fetal – Alteraciones anátomo-funcionales (Secuencia Potter)– Hipoplasia Pulmonar– Distocias Presentación– Prolapso extremidad fetal
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• Complicaciones Fetales– Prematurez
•Síndrome Distrés Respiratorio
•Hemorragia Intraventricular•Enterocolitis Necrotizante
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• Complicaciones Placentarias– DPPNI
• Complicaciones Cordón– Prolapso/compresión
• Complicaciones Maternas– Endometritis/Sepsis
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• Corioamnionitis:– Infección Clínica– Frecuencia 10% - 30% RPMPT– Diagnóstico
•Fiebre•Sensibilidad uterina•Descarga purulenta por OCE•Taquicardia materna•Taquicardia fetal•Leucocitosis materna
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• Corioamnionitis– Laboratorio L. Amniótico:
•Gram.•Leucocitos > 50 células/mm³
•Glucosa < 10 mg%•IL-6 > 8-11 ng/ml•Cultivo.
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• Corioamnionitis– Complicaciones Fetales
•Parálisis Cerebral•Leucomalacia•Hemorragia Ventricular•Displasia Broncopulmonar•Sepsis•Muerte
– Complicaciones Maternas•Endometritis/Sepsis/Infección Herida operatoria
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• Diagnóstico– Anamnesis– Especuloscopía– Exámen Obstétrico
•Disminución altura uterina•Palpación evidente partes fetales
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• Diagnóstico Diferencial– Leucorrea– Orina (ej. incontinencia x ITU)– Ruptura Quiste Vaginal– Hidrorrea Decidual– Ruptura Bula Amniocorial– Tapón Mucoso
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• Diagnóstico
– Laboratorio•Test Nitrazina•Cristalización Hojas de Helecho•Células Naranjas•Índigo Carmin•Fibronectina Fetal•IGFBP-1
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• Diagnóstico– Ecografía
•Sugerente•Descartar Malformaciones vía urinaria
–Potter–Válvula Uretral
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• Manejo
– Hospitalizar– No realizar Tacto Vaginal– Ecografía Vitalidad fetal Edad Gestacional Malf. Fetal Presentación PBF Eco-TV (Cérvix)
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• Manejo– Cultivo Vaginal-Anal-Periné– Sedimento y Urocultivo– Glóbulos Blancos y PCR sangre
materna– Determinar presencia de criterios de
Interrución del embarazo– Definir eventual Vía de Parto– Evaluar inicio tratamiento Antibiótico– Evaluar inicio tratamiento Corticoidal– Estudio Unidad Feto-Placentaria
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• Manejo– Criterios de Interrupción del Embarazo
•Feto Muerto•Suf. Fetal Agudo•Malf. Fetal Incompatible con la vida•Corioamnionitis• Infección ovular asintomática y feto >
31-32 semanas•DPPNI•Edad Gestacional > 34 semanas•Madurez Pulmonar comprobada feto >
32 semanas y peso > 2.000 gr•Patología materna o fetal que se
beneficie de la interrupción
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• Antibioterapia– Profiláctica por 7 días– Profiláctica Intraparto– Corioamnionitis
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• Antibioterapia Profiláctica 7 días– Prolonga Periodo de Latencia– Reduce Morbilidad Fetal
(Prematurez – Infección)– Reduce Morbilidad Infecciosa
Materna
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• Antibioterapia Profiláctica 7 días
– Esquema utilizado desde 24 semanas
•Ampicilina 1-2 gr cada 6h e.v. Durante 48 h, luego 500 mg c/6h v.o. Completar 7 días
•Eritromicina 250-500 mg cada 6h e.v. Durante 48 h, luego 250-500 mg c/6h v.o. Completar 7 días
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• Profilaxis Intraparto– Objetivo reducir complicaciones
feto-maternas por Estreptococo Grupo B
– Esquema•Ampicilina 2 gr e.v. Carga. Luego 1 gr c/4h hasta el parto
•PNC, Eritromicina, Clindamicina
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• Antibioterapia Corioamnionitis– El Tratamiento es la Interrupción
del embarazo 6-12 h del diagnóstico
– Cobertura antibiótica•PNC-QMCT-GENTAMICINA•CLINDAMICINA-GENTAMICINA•CEFTRIAXONA-METRONIDAZOL
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• Corticoides
– Desarrollo Pulmón Fetal•Etapa Pseudoglandular•Etapa Canalicular•Etapa Saco Terminal
– 25 sem Término– USO CORTICOIDES ENTRE 24 y 35 SEMANAS
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• Corticoides– Objetivo reducir S.D.Respiratorio,
Hemorragia I.V., Enterocol. Necrotizante
– Esquemas•Betametasona 12 mg i.m. Cada 24 h por 2 dosis
•Dexametasona 6 mg i.m. Cada 12 h por 4 dosis
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MANEJO EN RPMMANEJO EN RPM
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Puntos clavesPuntos claves
• Diagnostico inequívoco de RPM.
• Certificar edad gestacional.
• Valorar condición fetal.
• Verificar si existe trabajo de parto.
• Descartar corioamnionitis clínica y metrorragia.
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>= 35 semanas>= 35 semanas
• Interrupción de embarazo en plazo no superior a 3 días.
• Profilaxis intra parto contra EGB.
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24-35 semanas24-35 semanas
• Reposo en cama, apósito genital.• CSV maternos y fetales cada 6 hrs.• Evaluación periódica de signos de infección (examen de
orina + urocultivo, flujo vaginal; y cada 48 hrs. histograma y PCR) GB > 15000, PCR elevada.
• Ecografía de ingreso.• Maduración pulmonar con corticoides.• Amniocentesis: en sospecha de IIA, certificar madurez
pulmonar.• Antibiótico profiláctico
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IIA sin corioamnionitis clínica
IIA sin corioamnionitis clínica
• < 30 semanas: antibiótico terapéutico ev. Por 5 días, luego oral 10-14 días.
• > 30 semanas: Considerar interrupción del embarazo, maduración pulmonar, antibiótico terapéutico.
• > 32 semanas: siempre interrumpir, antibiótico terapéutico.
• Paciente con DIU buscar presencia de hongos; agregar Fluconazol 400 mg/día ev. (suspender si no hay evidencia microbiológica).
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Corioamnionitis clínicaCorioamnionitis clínica
• Interrupción del embarazo (preferir vía vaginal).
• Antibióticos en modalidad terapéutica.
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< 24 semanas< 24 semanas• Periodo de latencia 7 – 21 dias (50% 1 sem, 28 % 2
sem, 20 % 1 mes).• Complicaciones maternas mas frecuentes.• Mortalidad perinatal 54 % (90% < 20 sem, 30-40% 23-24
sem). 1/3 IU; 2/3 NP.• Morbilidad neonatal: por prematurez, sepsis neonatal,
por OHA (compresion y deformidades de extremidades y cabeza) 10 – 20 % > 4 sem., Hipoplasia pulmonar 5-28% (80% 18 sem, 10% 25 sem) letalidad 70 %
• Hidrocefalia, anomalías del desarrollo hasta paralisis cerebral.
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< 24 semanas< 24 semanas
• Consejo medico (amplio y honesto): pronóstico, complicaciones, alternativas terapéuticas.
• Hospitalizar.• No usar tocoliticos.• Profilaxis con corticoides al cumplir 24 semanas.• Antibióticos profilácticos (disminuye infección clínica, no
mejora pronóstico perinatal).• Buscar y tratar infecciones del tracto genito urinario.• Histograma + PCR c/ 48 hrs.• Ecografía semanal.