16–17 18–20 22–23 · kilka faktów o orphée notowania diagnostyka na Świecie hemoglobina a...

24

Upload: others

Post on 22-Mar-2020

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju
Page 2: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

2 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

SPIS TREŚCI

Cała prawda w jednej kropli

AKTUALNOŚCI

Nasz cel – 3 proc. światowego rynku

Kilka faktów o Orphée

Notowania

DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE

Hemoglobina A1c w rozpoznawaniu

i monitorowaniu cukrzycy

DO SPECJALIZACJI

Badania laboratoryjne w rozpoznawaniu

i monitorowaniu leczenia cukrzycy

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ

Przełożenie hemoglobiny Alc na średnie

stężenie glukozy we krwi – znaczenie

w chemii klinicznej

Badania laboratoryjne w diagnostyce

ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy

PRZYPADKI KLINICZNE

Od przypadku do przypadku

DBAJ O ZDROWIE

Cukier krzepi?

455

6–10

11–15

16–17

18–20

22–23

21

Wydawca: PZ Cormay SAul. Wiosenna 2205-092 Łomiankitel.: 22 751 79 10faks: 22 751 79 11e-mail: [email protected]

Redakcja: Redaktor naczelna – Monika Dziachan – PZ Cormay SARedakcja i korekta – Agape

Współpraca:Dr hab. n. med. Bogdan SolnicaProf. dr hab. n. med. Grażyna Odrowąż-Sypniewska

Przygotowanie i produkcja: Agape. Agencja doradcza i wydawniczaul. Rękodzielnicza 11, 02-267 Warszawatel./faks: 22 886 62 26e-mail: [email protected], www.agape.com.plRedakcja zastrzega sobie prawo do skracania i redagowania publikowanych tekstówNumer zamknięto 9.06.2010

CORMAY CORMAY & Orphée Orphée

Page 3: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 3

NA WSTĘPIE

Cała prawda w jednej kropli

Zastanawia³am siê, czy w ogóle Pañstwa zanudzaæ wyni-

kami firmy, pozycj¹ na rynku i planami rozwoju sprze-

da¿y. Informacje ekonomiczne: s³upki, wzrosty, przy-

chody wydaj¹ siê interesuj¹ce jedynie dla naszych Akcjonariu-

szy. Jednak to dziêki tym wynikom i dobrym notowaniom

na Gie³dzie Papierów Wartoœciowych dokonaliœmy akwizycji

firmy Orphée, co otworzy³o nam nowe kana³y dystrybucji

do ponad 100 krajów. Nara¿aj¹c siê na zarzut samochwalstwa,

powiem krótko: osi¹gnêliœmy sukces, a to dopiero pocz¹tek

naszej drogi.

Zachêcam do siêgniêcia po nasz kwartalnik „Twoje Laborato-

rium”. Ca³y numer poœwiêcony jest diagnostyce, rozpozna-

waniu i monitorowaniu cukrzycy, która jest dziœ problemem

spo³ecznym.

W Polsce ponad 2 miliony osób ma cukrzycê, a liczba cho-

rych stale roœnie. Cukrzyca to kilka chorób, które ró¿ni¹ siê

miêdzy sob¹ przyczyn¹, przebiegiem, objawami, ale maj¹

wspóln¹ cechê – zbyt du¿e stê¿enie glukozy we krwi. Cukier

nie boli, dlatego ponad 40 proc. chorych nie wie, ¿e choru-

je na cukrzycê, a po³owa osób cierpi¹cych na tê groŸn¹ cho-

robê dowiaduje siê o niej zbyt póŸno. Ta podstêpna choro-

ba, nieleczona, uszkadza wzrok, nerki, mózg, serce, lecz

unormowana pozwala normalnie ¿yæ. Obecna diagnostyka

osi¹gnê³a maksimum korzyœci p³yn¹cych z kontroli glikemii

w cukrzycy przy pomocy HbA1c.

Cukier krzepi, ale mo¿e szkodziæ. Niektórzy nawet twierdz¹,

¿e uzale¿nia.

Na uwagê równie¿ zas³uguje nasz nowy analizator hematolo-

giczny z automatycznym podajnikiem próbek MYTHIC

22 AL. To ciekawe rozwi¹zanie, które zapewnia du¿y kom-

fort pracy przy jednoczesnej optymalizacji iloœci aspirowanej

krwi do pojedynczego oznaczenia.

Zachêcam do lektury „Twojego Laboratorium” wiosna 2010,

jednoczeœnie dziêkuj¹c za ciep³e przyjêcie i wiele mi³ych

s³ów, jakie otrzymaliœmy od Pañstwa po lekturze ostatniego

numeru.

EEwwaa SSttaawwiicckkaa

DDyyrreekkttoorr SSpprrzzeeddaa¿¿yy KKrraajjoowweejj

Osi¹gnêliœmy sukces,

a to dopiero pocz¹tek naszej drogi

Cukier nie boli, dlatego ponad

40 proc. chorych nie wie,

że choruje na cukrzycę,

a połowa osób cierpiących na tę

groźną chorobę dowiaduje się

o niej zbyt późno

Page 4: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

4 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

AKTUALNOŚCI

Cała prawda w jednej kropli

TOMASZ TUORA – SYLWETKA

Tomasz Tuora ma 34 lata, jest absolwentemWydziału Ekonomii Uniwersytetu Warszawskie-go i University of Miami. Od 10 lat związany z fir-mą PZ CORMAY SA. Od 2006 roku pełni funk-cję Prezesa Zarządu. Pomysłodawca i realizatordebiutu Spółki na Giełdzie Papierów Wartościo-wych w Warszawie i przejęcia szwajcarskiej fir-my Orphée SA. Od lutego 2010 roku równieżPrezes Spółki Orphée SA.

Rozmowa z Tomaszem Tuora, Prezesem Zarządu PZ CORMAY SA.

KKiieeddyy ppoowwssttaa³³ ppoommyyss³³ pprrzzeejjêêcciiaa ffiirrmmyy

OOrrpphhééee??

TToommaasszz TTuuoorraa: Koncepcja akwizycji zrodzi-

³a siê w 2006 roku. Ju¿ wtedy, gdy rozwa¿a-

liœmy mo¿liwoœæ wejœcia na Gie³dê Papierów

Wartoœciowych w Warszawie i zwi¹zane

z tym korzyœci. Kiedy zastanawialiœmy siê,

na co moglibyœmy przeznaczyæ kapita³

z ewentualnej emisji akcji, wybór pad³ na za-

kup firmy z bran¿y diagnostycznej. Orphée

by³a jedn¹ z kandydatek.

CCoo zzaawwaa¿¿yy³³oo nnaa ddeeccyyzzjjii,, ¿¿ee CCoorrmmaayy wwyybbrraa³³

ww³³aaœœnniiee sszzwwaajjccaarrsskkiieeggoo ppaarrttnneerraa??

TT..TT..: Powód by³ prosty. Jest to firma zaj-

muj¹ca siê aparatur¹ hematologiczn¹, a my

produkujemy odczynniki do tych aparatów.

Tak wiêc oferty wspaniale siê uzupe³niaj¹.

Ponadto Orphée ma dystrybutorów w 80

krajach, co znacznie zwiêksza mo¿liwoœci

eksportu produktów PZ CORMAY SA.

AA cczzyy kkoonnttrraahheennccii ffiirrmmyy nniiee wwyyssttrraasszzyyllii ssiiêê

nnoowweeggoo ww³³aaœœcciicciieellaa??

TT..TT..: Bez przesady. Zaczêliœmy od wys³ania

oficjalnego listu, potem odbyliœmy szereg

spotkañ z poszczególnymi dystrybutorami.

Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab

Health w Dubaju. Odbyliœmy tak¿e podró¿e

do Chin, Tajlandii, Indonezji, Malezji, Filipin

i Wietnamu. Wszyscy przyjêli nas bardzo

pozytywnie. Zaczynamy siê wzajemnie lepiej

poznawaæ.

......ii ccoo ddaalleejj??

TT..TT..: Obecnie trwa restrukturyzacja – prze-

nosimy logistykê do Polski, wzmacniamy fir-

mê kadrowo. W drugiej po³owie roku chce-

my uruchomiæ produkcjê odczynników he-

matologicznych Orphée w naszym lubelskim

zak³adzie. Ponadto przygotowujemy siê

do œwiatowej promocji wprowadzanego

na rynek analizatora hematologicznego

z automatycznym podajnikiem próbek.

JJaakkaa bbêêddzziiee tteerraazz ppoozzyyccjjaa CCOORRMMAAYY nnaa rryynn--

kkuu œœwwiiaattoowwyymm??

TT..TT..: Wspólnie z nowo przejêtymi kana³ami

dystrybucji grupa bêdzie prowadziæ sprze-

da¿ w ponad 100 krajach. Ponadto szykuje-

my ekspansjê na rynku analizatorów do he-

matologii. Zainteresowanie naszym analiza-

torem z autoloaderem (automatycznym po-

dajnikiem próbek) ju¿ jest ogromne. Mamy

bardzo du¿o zamówieñ. St¹d te¿ i w¹tpliwo-

œci, czy uda siê je wszystkie zrealizowaæ.

Œwiatowa sprzeda¿ analizatorów hemato-

logicznych wszystkich typów szacowana jest

na 30 tys. sztuk rocznie. Zamierzamy sprze-

daæ oko³o tysi¹ca tych urz¹dzeñ w 2010

roku. To pozwoli nam zdobyæ 3 proc. udzia-

³u w rynku œwiatowym.

TToo aammbbiittnnyy cceell.. AA ccoo ss³³yycchhaaææ nnaa ppooddssttaawwoo--

wwyymm ddllaa CCoorrmmaayyaa rryynnkkuu bbiioocchheemmiiii??

TT..TT..: Realizujemy w³aœnie pierwszy etap pro-

jektu „Innowacyjny system biochemiczny –

analizator z lini¹ odczynnikow¹ – respektuj¹-

cy potrzeby klientów”. Wdro¿ymy go dziêki

przyznanym œrodkom unijnym. Realizacja tej

inwestycji pozwoli na stworzenie pierwszego

polskiego analizatora biochemicznego, opar-

tego na w³asnej koncepcji technologicznej.

Wykorzystamy w nim najnowsze rozwi¹zania

w dziedzinie elektroniki, informatyki, optyki,

mechaniki oraz hydrauliki. Planujemy zakoñ-

czyæ ten projekt w 2012 r.

Dla naszych klientów „biochemicznych”

wa¿na jest równie¿ liczba oferowanych para-

metrów. Chc¹c lepiej zaspokoiæ ich potrze-

by, w 2009 roku wprowadziliœmy do naszej

oferty odczynniki do oznaczania Cystatyny C

i leków. W 2010 roku planujemy poszerzyæ

ofertê o kolejnych 20 parametrów m.in. ho-

mocysteinê, kappa chain oraz NEFA.

DDzziiêêkkuujjêê zzaa rroozzmmoowwêê..

Rozmawia³a: Monika Dziachan

Nasz cel – 3 proc. światowego rynku

Page 5: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 5

AKTUALNOŚCI

Cała prawda w jednej kropli

CORMAY CORMAY & Orphee Orphee

• Orphée SA – szwajcarska spółka z siedzi-bą w Genewie założona w 2002 roku przezJeana Edouarda Roberta – twórcę komer-cyjnego sukcesu firmy ABX.

• Misją firmy Orphée jest dostarczanie do ma-łych i średnich laboratoriów na całym świe-cie aparatury o najwyższych parametrachdiagnostyczno-użytkowych.

• Filozofia firmy Orphée to dostarczanie narzę-dzi diagnostycznych zwiększających konku-rencyjność laboratoriów na rynku usług dia-gnostycznych.

Kurs akcji CORMAY przed akwizycj¹ Orphée i po niej

KILKA FAKTÓW O ORPHEE

,

Page 6: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

6 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE

Cała prawda w jednej kropli

Wroku 1962 Huisman i Dozy od-

notowali wzrost stê¿enia jednej

z frakcji hemoglobiny u czterech

pacjentów z cukrzyc¹1

. Przypisali to przyj-

mowaniu przez wszystkich tych pacjentów

doustnego leku o nazwie tolbutamid, obni-

¿aj¹cego stê¿enie glukozy we krwi, lecz nie

uda³o siê odtworzyæ tego zjawiska in vitro.

Piêæ lat póŸniej Rahbar ponownie wykry³ tê

frakcjê u dwóch pacjentów z cukrzyc¹, pod-

czas wykonywania u nich badañ przesiewo-

wych w kierunku nieprawid³owych hemoglo-

bin. W wyniku dalszych badañ wykryto kolej-

ne 47 osób z nieprawid³owym poziomem tej

frakcji i tym sposobem w roku 1968 opisa-

no odkrycie „cukrzycowego sk³adnika he-

moglobiny”2

. Wkrótce dowiedziono, ¿e w³a-

œciwoœci chromatograficzne sk³adnika cu-

krzycowego przypominaj¹ hemoglobinê A1c

(HbA1c), czyli jedn¹ z frakcji hemoglobiny,

opisan¹ przez Schneka i Schroedera w ro-

ku 1961, której odsetek u osób doros³ych

bez cukrzycy wynosi 1–4 proc.3

. Badania

strukturalne wykaza³y póŸniej, ¿e hemoglo-

bina wystêpuj¹ca u pacjentów z cukrzyc¹ by-

³a taka sama jak HbA1c

4

.

HHbbAA11CC JJAAKKOO WWSSKKAAŸŸNNIIKK

KKOONNTTRROOLLII GGLLIIKKEEMMIIII

ZWI¥ZEK POMIÊDZY HbA1C A ŒREDNIM

STʯENIEM GLUKOZY WE KRWI

Minê³o prawie dziesiêæ lat, zanim zasu-

gerowano w wyniku przeprowadzonych ba-

dañ klinicznych, ¿e wzrost odsetka HbA1c

u pacjentów z cukrzyc¹ mo¿e stanowiæ wia-

rygodny wskaŸnik kontroli glikemii w okresie

kilku ostatnich tygodni lub miesiêcy. Przy

pomocy ówczeœnie dostêpnych technik oce-

ny kontroli glikemii hemoglobinê glikowan¹

porównano z glukoz¹ w moczu z dobowej

zbiórki5

, „przedzia³em glukozy” w osoczu6

,

œrednim dobowym stê¿eniem glukozy

w osoczu7

oraz obszarem pod krzyw¹ w te-

œcie tolerancji glukozy8

. W nastêpstwie tych

badañ oznaczenie hemoglobiny glikowanej

zyska³o szerok¹ akceptacjê jako przydatne

narzêdzie do obiektywnej oceny dotychcza-

sowej kontroli glikemii u pacjentów z cukrzy-

c¹ typu 1 i 2.

Pod pewnymi wzglêdami akceptacja ta

nast¹pi³a jeszcze przed uzyskaniem dowo-

dów na to, ¿e badanie to w wiarygodny spo-

sób odzwierciedla œredni poziom glikemii

Hemoglobina A1c (HbA1c) obchodzi swoje 40. urodziny. Wiele osóbuważa, że największym osiągnięciem z nią związanym są badaniakliniczne dotyczące powikłań cukrzycy, przeprowadzone, gdy miaładwadzieścia parę lat. Jednak niniejszy artykuł pokazuje przedewszystkim, jak HbA1c rozwijała się od tego czasu oraz szczegółowoopisuje jej siłę i niedostatki jako markera ryzyka glikemicznego,co zostało dokładniej zrozumiane po jej trzydziestych urodzinach.Artykuł opisuje również „kryzys wieku średniego”, w który wchodzi„jubilatka” oraz poświęca uwagę różnicom zdań pomiędzyklinicystami odnośnie sposobu wyrażania jej wyników.

Hemoglobina A1c

w rozpoznawaniui monitorowaniu cukrzycy

u pacjentów z cukrzyc¹. Zwi¹zek ten jesz-

cze wyraŸniej udokumentowa³a ocena wyko-

nalnoœci w badaniu DCCT (Diabetes Control

and Complications Trial ) oraz póŸniejszym

pe³nym badaniu9,10

. W badaniach tych u pa-

cjentów podzielonych na dwie grupy (lecze-

ni metod¹ intensywn¹ i konwencjonaln¹) co

kwarta³ oznaczano poziom HbA1c, i wykony-

wano siedmiopunktowy profil glikemii

(przed posi³kami i po nich) oznaczaj¹c stê-

¿enie glukozy w laboratorium11

. Z uwagi

na to, ¿e w badaniu bra³o udzia³ 1441 pa-

cjentów œrednio przez 6,5 roku, mo¿liwe

by³o wykonanie 26056 badañ porównaw-

czych pomiêdzy HbA1c i pe³nym siedmio-

punktowym profilem glikemii12

. Od tej pory

klinicyœci i inni pracownicy s³u¿by zdrowia

wykorzystuj¹ zaobserwowan¹ zale¿noœæ

liniow¹ (œrednie stê¿enie glukozy w osoczu

(MPG), mmol/l)=l,98×HbA1c (DCCT) –4,29,

r=0,82) jako najdok³adniejsz¹ wytyczn¹

w rozmowach z pacjentami na temat kontro-

li glikemii u nich12

. Jednak wyniki rozpro-

szone wokó³ linii regresji oznaczaj¹, ¿e

poziom HbA1c u pacjenta z MPG na pozio-

mie np. 10 mmol/1 mo¿e wynosiæ pomiêdzy

Page 7: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 7

DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE

Cała prawda w jednej kropli

6 a 11 proc., co niesie za sob¹ oczywiste

konsekwencje, je¿eli w celu ustalenia doce-

lowej œredniej glikemii korzysta siê jedynie

z wyników HbA1c. Niedawno zakwestiono-

wano pojedyncz¹ zale¿noœæ liniow¹ pomiê-

dzy MPG i HbA1c z uwagi na to, ¿e by³a ona

ró¿na w dwóch badanych grupach DCCT

– poziom MPG by³ o 1,2 mmol/1 ni¿szy

przy HbA1c 7 proc. w grupie pacjentów le-

czonych intensywnie ni¿ w grupie leczonej

konwencjonalnie. Przy HbA1c równej 11

proc. ró¿nica ta wynosi³a ju¿ 4,6 mmol/113

.

Wskazuje to, ¿e zale¿noœæ pomiêdzy MPG

i HbA1c nie zawsze jest sta³a i mo¿e siê ró¿-

niæ w zale¿noœci od kontroli glikemii w gru-

pie badanych.

W latach 2006–2007 prowadzono na-

bór pacjentów do badañ nad œrednim stê¿e-

niem glukozy we krwi, maj¹cych na celu jak

najdok³adniejsze poznanie zwi¹zku pomiê-

dzy HbA1c a stê¿eniem gluko-

zy we krwi14

. Na konferencji

Europejskiego Towarzystwa

Badañ nad Cukrzyc¹ (EASD)

we wrzeœniu 2007 r. przed-

stawiono wstêpne wyniki ba-

dañ przeprowadzonych na

grupie 427 pacjentów. W ba-

daniu zastosowano ci¹g³e mo-

nitorowanie glikemii oraz tra-

dycyjne oznaczenia glukome-

trem przed i po posi³kach,

w celu ustalenia œredniego

stê¿enia glukozy, jak równie¿

zastosowano metodê ozna-

czania HbA1c certyfikowan¹

w Narodowym Programie

Standaryzacji Glikohemoglo-

biny (NGSP). Zwi¹zek pomiê-

dzy MPG i HbA1c okaza³ siê

silniejszy ni¿ w przypadku

DCCT – wspó³czynnik korela-

cji wynosi³ 0,91 – oraz bli¿szy

wynikom badañ przeprowa-

dzonych niedawno na mniej-

sz¹ skalê (r=0,90), w których

równie¿ zastosowano ci¹g³e

monitorowanie glikemii15

.

Jednak dopiero koñcowa publikacja wyni-

ków pozwoli na stwierdzenie, na ile repre-

zentatywn¹ próbê stanowili pacjenci bior¹cy

udzia³ w badaniu na tle ca³ej populacji cho-

rych na cukrzycê, z uwagi na to, ¿e w bada-

niu przyjêto wiele kryteriów wykluczaj¹cych,

które mog³y spowodowaæ pominiêcie pa-

cjentów z wynikami plasuj¹cymi siê wokó³ li-

nii regresji.

CZAS POWSTAWANIA HbA1C

Glikacja hemoglobiny zachodzi podczas

ca³ego 120-dniowego czasu ¿ycia krwinki

czerwonej16

, lecz najwiêkszy wp³yw na war-

toϾ HbA1c w tym czasie ma niedawna glike-

mia17

. Modele teoretyczne oraz badania kli-

niczne sugeruj¹, ¿e u pacjenta pod sta³¹

kontrol¹ 50 proc. HbA1c powsta³o w ci¹gu

miesi¹ca przed pobraniem próbki, 25 proc.

o miesi¹c wczeœniej, a pozosta³e 25 proc.

jeszcze od 2 do 4 miesiêcy wczeœniej18

.

Wyjaœnia to, dlaczego zazwyczaj uwa¿ano,

¿e HbA1c odzwierciedla œredni¹ glikemiê

w okresie ostatnich 6–8 tygodni19

.

WP£YW ZMIENNOŒCI GLIKEMII NA HbA1c

Do niedawna nie istnia³y wystarczaj¹ce do-

wody pozwalaj¹ce stwierdziæ, czy wartoœæ

HbA1c u dwóch pacjentów z takim samym

œrednim stê¿eniem glukozy we krwi i znacznie

ró¿ni¹c¹ siê zmiennoœci¹ glikemii by³aby po-

dobna. Jednak dwa niedawno przeprowadzo-

ne badania – w jednym wykorzystano dane

DCCT – wykaza³y, ¿e niestabilnoœæ glikemii

ma niewielki wp³yw na wynik HbA1c, a g³ów-

nym wyznacznikiem jest œrednie stê¿enie glu-

kozy, a nie sposób jego osi¹gniêcia20, 21

.

HHbbAA11cc AA PPOOWWIIKK££AANNIIAA CCUUKKRRZZYYCCYY

PrzydatnoϾ kliniczna HbA1c w celu oce-

ny ryzyka powik³añ cukrzycy zosta³a osta-

tecznie potwierdzona po opublikowaniu wy-

ników powy¿szego badania DCCT10

oraz

UKPDS (United Kingdom Prospective Dia-

betes Study)22

; badania te mia³y na celu

stwierdzenie skutków intensywnej (w porów-

naniu z tradycyjn¹) kontroli glikemii na wy-

st¹pienie powik³añ mikronaczyniowych od-

powiednio u pacjentów z cukrzyc¹ typu 1

i typu 2. Pocz¹tkowe wyniki tych badañ

w odniesieniu do HbA1c recenzowano ju¿

wczeœniej23

, a w niniejszym artykule zawarto

jedynie ich podsumowanie. Dalsze wyniki

badañ opisano bardziej szczegó³owo.

POWIK£ANIA MIKRONACZYNIOWE

Powik³ania mikronaczyniowe (w obrêbie

ma³ych naczyñ) cukrzycy to retinopatia, ne-

fropatia i neuropatia. Osoby, u których wystê-

puj¹ te stany chorobowe, stanowi¹ du¿y od-

setek chorych, u których wystêpuje œlepota,

niewydolnoœæ nerek i/lub którzy wymagaj¹

amputacji koñczyny. W badaniu DCCT

stwierdzono, ¿e u 1441 pacjentów z cu-

krzyc¹ typu 1, których losowo przydzielono

do grupy leczonej metod¹ intensywn¹, me-

diana HbA1c wynosi³a 7,3 proc. w porównaniu

z 9,1 proc. w œrednim szeœcioipó³letnim okre-

sie obserwacji poszpitalnej. PóŸniejsze ryzyko

rozwoju retinopatii w grupie leczonej metod¹

intensywn¹ zmniejszy³o siê o 76 proc., ryzy-

ko bia³komoczu o 54 proc., a ryzyko klinicz-

nie jawnej neuropatii o 60 proc.10

. Patrz¹c

przez pryzmat HbA1c, ryzyko powik³añ mikro-

naczyniowych w dwóch grupach pacjentów

ros³o wyk³adniczo wraz ze

wzrostem wartoœci HbA1c

24

,

bez punktu granicznego, poni-

¿ej którego – oprócz prawi-

d³owej glikemii – u pacjentów

z cukrzyc¹ typu 1 nie wystêpo-

wa³y ¿adne powik³ania mikro-

naczyniowe25

.

Publikacja UKPDS z 1998

roku potwierdzi³a, ¿e zale¿-

noœæ pomiêdzy HbA1c a wy-

stêpowaniem powik³añ mi-

kronaczyniowych wyst¹pi³a

u 3867 pacjentów z cukrzyc¹

typu 222

. Ró¿nica w poziomie

HbA1c pomiêdzy grup¹ leczo-

n¹ intensywnie a grup¹ leczo-

n¹ konwencjonalnie nie by³a

tak znaczna jak w przypadku

DCCT (HbAlc 7,0 proc.

w porównaniu z 7,9 proc.

w ci¹gu 10 lat), lecz zmniej-

szenie ryzyka powik³añ mikro-

naczyniowych nadal wynosi-

³o 25 proc. Dalsza anali-

za danych wykaza³a, ¿e

po po³¹czeniu obu grup pa-

cjentów w badaniu DCCT ist-

nieje podobna zale¿noœæ wyk³adnicza po-

miêdzy wzrostem poziomu HbA1c a ryzy-

kiem powik³añ mikronaczyniowych26

.

Po zakoñczeniu badania DCCT 96 proc.

pacjentów bior¹cych udzia³ w pierwotnym

badaniu wyrazi³o zgodê na udzia³ w nowym

badaniu pod nazw¹ EDIC (Epidemiology of

Diabetes Interventions and Complications)27

.

Pacjenci nie byli podzieleni na grupy, a w wy-

niku DCCT zalecono wrêcz, aby wszyscy

pacjenci poddani zostali leczeniu metod¹ in-

tensywn¹. Uwagê zwraca fakt, ¿e w wyniku

prób klinicznych poziom HbA1c u pacjentów

leczonych uprzednio metod¹ intensywn¹

wzrós³ œrednio o 8 proc., podczas gdy

u grupy leczonej uprzednio metod¹ trady-

cyjn¹ zwiêkszy³ siê do podobnej wartoœci27

.

Page 8: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

8 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE

Cała prawda w jednej kropli

D³ugoterminowa obserwacja poszpital-

na tych pacjentów wykaza³a, ¿e korzyœci p³y-

n¹ce z lepszej kontroli glikemii podczas

DCCT w odniesieniu do ryzyka powik³añ mi-

kronaczyniowych zosta³y zachowane pomi-

mo zbie¿noœci glikemii pod koniec pierwot-

nego badania DCCT28–30

. Zjawisko to

– wp³yw glikemii sprzed kilku lat na d³ugo-

terminowe ryzyko powik³añ – nazwano „pa-

miêci¹ metaboliczn¹”31

. Potwierdzi³o ono

przekonanie, ¿e uzyskanie dobrej kontroli

glikemii jak najszybciej po rozpoznaniu cu-

krzycy ma ogromne znaczenie dla unikniêcia

powik³añ.

CHOROBA DU¯YCH NACZYÑ

Choroba du¿ych naczyñ (makroangiopa-

tia) nadal pozostaje g³ówn¹ przyczyn¹ za-

chorowalnoœci i œmiertelnoœci zarówno u pa-

cjentów z cukrzyc¹ typu 1, jak i 232–34

. U pa-

cjentów z cukrzyc¹ typu 1 w badaniu DCCT

stwierdzono wiêksz¹ czêstoœæ wystêpowania

epizodów makronaczyniowych w grupie le-

czonej tradycyjnie ni¿ w grupie leczonej me-

tod¹ intensywn¹ (odpowiednio 40 i 23),

chocia¿ fakt ten nie by³ istotny statystycznie

(p=0,08)35

. Niewielka liczba epizodów by³a

jednoznacznie powi¹zana z m³odym wie-

kiem pacjentów bior¹cych udzia³ w badaniu

(mediana 27 lat podczas rozpoczêcia bada-

nia). Nastêpnie badanie EDIC wykaza³o, ¿e

podczas œrednio 17 lat kontroli poszpitalnej

u 31 pacjentów z grupy leczonej intensyw-

nie w DCCT wyst¹pi³o 46 epizodów serco-

wo-naczyniowych, a u 52 pacjentów z gru-

py leczonej metod¹ tradycyjn¹ 98 epizodów.

Oznacza to, ¿e leczenie intensywne zmniej-

szy³o ryzyko epizodów sercowo-naczynio-

wych o 42 proc. (p=0,02)36

. Szczegó³owa

analiza wykaza³a, ¿e w du¿ej mierze przy-

czyn¹ tego by³a œrednia wartoœæ HbA1c pod-

czas badania DCCT. Podobnie jak w przy-

padku rozwoju powik³añ mikronaczynio-

wych, analiza ta wykaza³a, jak istotne jest

wprowadzenie dobrej kontroli glikemii jak

najszybciej po rozpoznaniu (przynamniej)

cukrzycy typu 1. Równie¿ pomimo ¿e pod-

czas pierwotnego badania DCCT nie mo¿-

na by³o okreœliæ ryzyka wyst¹pienia powik³añ

makronaczyniowych w oparciu o poziom

HbA1c, niedawno wykazano, ¿e œrednia war-

toœæ stê¿enia glukozy we krwi by³a zwiastu-

nem powik³añ makronaczyniowych, co po-

nownie wskazuje na koniecznoϾ jak naj-

wczeœniejszej œcis³ej kontroli glukozy37

.

W UKPDS odsetek epizodów u pacjen-

tów z cukrzyc¹ typu 2 by³ wiêkszy ni¿ w ba-

daniu DCCT, lecz ró¿nica HbA1c pomiêdzy

grupami by³a mniej widoczna. Mimo to, su-

gerowano, ¿e u pacjentów leczonych meto-

d¹ tradycyjn¹ wyst¹pi³o wiêcej zawa³ów ser-

ca (p=0,052)22

. W kolejnym badaniu, pod-

czas którego po³¹czono obie grupy, zaob-

serwowano ogóln¹ zale¿noœæ pomiêdzy

wzrostem poziomu HbA1c a wzrostem ryzy-

ka zawa³u serca26

. Szeroko zakrojone bada-

nia epidemiologiczne dowiod³y, ¿e HbA1c

mo¿e równie¿ byæ markerem ryzyka serco-

wo-naczyniowego w ogólnej populacji38

.

ZMIENNOŒÆ GLIKEMII A RYZYKO POWIK£AÑ

Jak wspomniano powy¿ej, fakt, ¿e HbA1c

mo¿e dostarczyæ informacji o œrednim po-

ziomie glukozy, mo¿e pomóc w wyrównaniu

wahañ glikemii u pacjenta.

Jednak z uwagi na informacje pochodz¹-

ce z podstawowych badañ klinicznych

i œwiadcz¹ce o tym, ¿e zmiennoœæ poziomu

glukozy mo¿e stanowiæ niezale¿ny czynnik

ryzyka powik³añ cukrzycy39, 40

, istniej¹ obawy,

¿e samo oznaczenie HbA1c nie stanowi od-

zwierciedlenia tego problemu41

. Jak siê oka-

zuje, analiza danych DCCT przy zastosowa-

niu 7-punktowych profili glikemii nie po-

twierdzi³a innego ryzyka spowodowanego

zmiennoœci¹ glikemii, oprócz ryzyka okre-

œlonego przy pomocy œredniego stê¿enia

glukozy42, 43

. W badaniu UKPDS nie ozna-

czano wprawdzie stê¿enia glukozy przez ca-

³¹ dobê, jednak oczekiwano, ¿e u pacjentów

leczonych insulin¹ wyst¹pi¹ wiêksze wahania

glukozy ni¿ u pacjentów nieleczonych insuli-

n¹ i ¿e nasilenie powik³añ bêdzie siê u nich

ró¿niæ, lecz ró¿nicy takiej jednak nie wykry-

to. Fakty te ³¹cznie oznaczaj¹, ¿e potencjal-

ne ograniczenia HbA1c nie s¹ tak istotne, jak

wstêpnie szacowano. Kwestia ta mo¿e

do koñca pozostaæ nierozwi¹zana, poniewa¿

bardzo trudne by³oby obecnie wykonanie

badañ nad wp³ywem zmiennoœci glikemii

na ryzyko powik³añ, bior¹cych pod uwagê

inne czynniki utrudniaj¹ce rozpoznanie, ta-

kie jak leki przeciwnadciœnieniowe, przeciw-

p³ytkowe i obni¿aj¹ce poziom lipidów.

W przeciwieñstwie do badañ zmiennoœci

glikemii, badanie Pittsburgh Epidemiology of

Diabetes Complications wykaza³o, ¿e sama

zmiennoœæ HbA1c mo¿e przyczyniæ siê do

wzrostu ryzyka makronaczyniowego u pa-

cjentów z cukrzyc¹ typu 1, wskazuj¹c, ¿e

d³ugoterminowe wahania kontroli glukozy

maj¹ wiêkszy wp³yw na wyst¹pienie powik³añ

ni¿ wahania krótkoterminowe44

.

HbA1c A HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia jest g³ównym czynnikiem

uniemo¿liwiaj¹cym pacjentom z cukrzyc¹

osi¹gniêcie „normalnej” kontroli stê¿enia

glukozy45

. Niestety pozostaje ona jedn¹

z g³ównych przyczyn zachorowalnoœci46

i umieralnoœci47

wœród pacjentów, a nawraca-

j¹ce epizody czêsto przyczyniaj¹ siê do pro-

blemów psychologicznych, zwi¹zanych z ja-

koœci¹ ¿ycia czy zatrudnieniem48

. Zaskakuj¹-

co niewiele badañ by³o w stanie wykazaæ za-

le¿noœæ pomiêdzy niskimi wartoœciami HbA1c

a wzrostem ryzyka hipoglikemii, lecz

DCCT z pewnoœci¹ stwierdzi³o wyk³adniczy

wzrost ryzyka wraz ze spadkiem poziomu

HbA1c

10, 49, 50

. Analiza tych samych badañ wy-

kaza³a równie¿, ¿e œrednia wartoœæ glikemii

oraz stopieñ jej zmiennoœci u pacjenta nie-

zale¿nie przyczynia³y siê do wartoœci pre-

dykcyjnej HbA1c

51

. Nale¿y zauwa¿yæ, ¿e

o ryzyku hipoglikemii stanowi¹ nie tylko mar-

kery glikemii, lecz równie¿ wiele innych

czynników, takich jak wczeœniejsze epizody

hipoglikemii lub d³ugotrwa³a cukrzyca.

WWAARRTTOOŒŒCCII DDOOCCEELLOOWWEE HHbbAA11cc

Badania DCCT i UKPDS umo¿liwi³y

w wiêkszym stopniu oparte na dowodach na-

ukowych podejœcie do rekomendacji warto-

œci docelowych HbA1c u pacjentów z cukrzy-

c¹ typu 1 i 2. Przed przeprowadzeniem po-

wy¿szych badañ wytyczne europejskie stara-

³y siê uwzglêdniæ brak standaryzacji ozna-

czeñ hemoglobiny glikowanej poprzez po-

równanie pacjentów przy pomocy liczby od-

chyleñ standardowych, o któr¹ HbA1c pa-

cjenta odbiega³a od œredniej HbA1c u osób

bez cukrzycy dla okreœlonej metody ozna-

czenia52

. W obydwóch badaniach zastoso-

wan¹ tê sam¹ metodê oznaczania HbA1c, co

pozwoli³o na zrezygnowanie z wartoœci do-

celowych opartych o odchylenia standardo-

we (patrz Standaryzacja HbA1c). Poniewa¿

zale¿noœæ pomiêdzy HbA1c a ryzykiem powi-

k³añ mikronaczyniowych jest wyk³adnicza,

bez wyraŸnego punktu odciêcia, po¿¹dane

wartoœci docelowe s¹ w pewnym stopniu

umowne25

. Zarówno w Europie, jak i w USA

zaobserwowaæ mo¿na sta³e d¹¿enie do ni¿-

szych wartoœci docelowych. Na przyk³ad wy-

tyczne EDPG (European Diabetes Policy

Group) z roku 1999 zaleca³y, aby u pacjen-

tów z cukrzyc¹ typu 1 i 2 d¹¿yæ do osi¹gniê-

cia wartoœci ekwiwalentnej do uzyskanej me-

tod¹ stosowan¹ w DCCT=<7,5 proc.53, 54

.

W tym czasie w USA zalecano wartoœci

<7,0 proc., a wartoœci >8 proc. sugerowaæ

mia³y koniecznoœæ podjêcia dodatkowych

kroków55

.

Aktualne wytyczne brytyjskie sugeruj¹

wartoœci docelowe pomiêdzy 6,5 proc. i 7,5

proc. (w zale¿noœci od powik³añ lub wyso-

kiego ryzyka têtniczego)56, 57

, a w USA obec-

Hipoglikemia jest głównym czynnikiem

uniemożliwiającym pacjentom z cukrzycą

osiągnięcie „normalnej” kontroli

stężenia glukozy45.

Page 9: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 9

DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE

Cała prawda w jednej kropli

nie zaleca siê wartoœæ <7 proc. bez wzglê-

du na okolicznoœci58

. Tendencja obni¿ania

wartoœci docelowych trwa, co widaæ we

wstêpnym projekcie nowych wytycznych bry-

tyjskich, zalecaj¹cych wartoœci poni¿ej 6,5

proc. w cukrzycy typu 259

.

HHbbAA11cc JJAAKKOO BBAADDAANNIIEE PPRRZZEESSIIEEWWOOWWEE

WW KKIIEERRUUNNKKUU CCUUKKRRZZYYCCYY

Oznaczenie HbA1c jako ewentualna alter-

natywa dla oznaczania glukozy na czczo lub

dla doustnego testu tolerancji glukozy

(DTTG) w rozpoznaniu cukrzycy nadal cie-

szy siê zainteresowaniem. Jest to zrozu-

mia³e, poniewa¿ pozwala unikn¹æ bycia

na czczo, a w przypadku DTTG niweluje

problem ma³ej powtarzalnoœci wartoœci gli-

kemii po dwóch godzinach. Jednak kilkukrot-

ne badania wykaza³y, ¿e ograniczenie takie-

go zastosowania oznaczenia zazwyczaj nie

wynika z faktu, ¿e niski poziom HbA1c nie

wskazuje na cukrzycê, lecz z tego, ¿e prawi-

d³owy poziom jej nie wyklucza60

. Dlatego

te¿ oznaczenie HbA1c jest swoiste, lecz nie-

wystarczaj¹co czu³e61

. Z punktu widzenia

analityka HbA1c nie jest substancj¹, której

oznaczenie jest wysoce precyzyjne, dlatego

te¿ badanie o 3-proc. wspó³czynniku zmien-

noœci przy krytycznej wartoœci HbA1c na po-

ziomie 6,0 proc. mo¿e wykazaæ ró¿nicê

przekraczaj¹c¹ 0,7 proc. HbA1c u tego sa-

mego pacjenta. Oprócz tego oznaczenie

HbA1c ma za zadanie próbê wykrycia choro-

by, któr¹ rozpoznaje siê na dwa sposoby (tj.

poprzez oznaczenie glukozy na czczo oraz

glikemiê w drugiej godzinie DTTG), przez

co ma niewielkie szanse na spe³nienie obu

tych kryteriów. Dlatego te¿ oznaczenie to

wykonuje siê jako uzupe³nienie badania po-

ziomu glukozy na czczo w celu rozpoznania

cukrzycy lub jako badanie przesiewowe

u pacjentów, u których nie ma potrzeby wy-

konania pe³nego DTTG62–64

. Innymi s³owy,

oznaczenie HbA1c wykonuje siê jako substy-

tut glikemii w drugiej godzinie DTTG. Tym

sposobem swoistoœæ podwy¿szonej HbA1c

wykorzystuje siê w populacji wysokiego ryzy-

ka nietolerancji glukozy, z powodu granicz-

nych stê¿enia glukozy na czczo. Jedno z ba-

dañ przeprowadzonych na osobach w grupie

wysokiego ryzyka cukrzycy wykaza³o, ¿e

u 43 proc. pacjentów z poziomem glukozy

w osoczu na czczo 7,0 mmol/1 i cukrzyco-

w¹ reakcj¹ w DTTG, poziom HbA1c przekra-

cza³ górn¹ granicê zakresu referencyjnego63

.

W grupie ni¿szego ryzyka odsetek ten za-

pewne by³by znacznie mniejszy.

Bez wzglêdu na technikê w³¹czenia

HbA1c do kryteriów diagnostycznych warto

wyznaczyæ wartoœæ graniczn¹ HbA1c, która

pozwoli³aby na rozpoznanie cukrzycy u ta-

kiego samego odsetka pacjentów, jak obec-

nie przyjête kryteria oparte o oznaczania

glukozy61, 65

, lecz by³aby to zapewne inna

grupa chorych. Dopóki nie wyka¿e siê, ¿e

grupa ta ma takie samo ryzyko powik³añ

mikro- i makronaczyniowych jak grupa dia-

gnozowana przy pomocy kryteriów tradycyj-

nych, a w krajach ubo¿szych przydatnoœæ

oznaczenia HbA1c nie bêdzie równowa¿y³a

kosztu badania, stosowan¹ metod¹ diagno-

styczn¹ pozostanie zapewne punkt odciêcia

dla glikemii.

CCZZYYNNNNIIKKII WWPP££YYWWAAJJ¥¥CCEE

NNAA OOZZNNAACCZZEENNIIEE HHbbAA11cc

NIEPRAWID£OWA HEMOGLOBINA

Prawid³owa HbA0 u osoby doros³ej w wy-

niku glikacji przekszta³ca siê w HbA1c, lecz

w przypadku wystêpowania hemoglobiny

nieprawid³owej, organizm – oprócz lub za-

miast HbA1c – mo¿e wytworzyæ inne produk-

ty glikacji, takie jak HbS1c, HbC1c, itp.66

. Wie-

le analizatorów hemoglobiny glikowanej ma

mo¿liwoœæ wykrycia materia³u nieglikowane-

go w nieprawid³owych frakcjach67, 68

, jednak

stwierdzenie, jaki by³by poziom HbA1c, gdy-

by u pacjenta nie wystêpowa³a hemoglobino-

patia, nadal mo¿e nastrêczaæ trudnoœci. Jest

to jeszcze trudniejsze u pacjentów z homo-

zygotyczn¹ postaci¹ hemoglobinopatii,

u których nie wystêpuje HbA. Glikacjê do-

wolnej formy cz¹steczki hemoglobiny mo¿-

na ³atwiej wykryæ przy pomocy niektórych

analizatorów dzia³aj¹cych na zasadzie chro-

matografii powinowactwa lub te¿ metod¹

immunoenzymatyczn¹, lecz nawet wtedy na-

le¿y pamiêtaæ, ¿e niektóre rodzaje nieprawi-

d³owej hemoglobiny podlegaj¹ glikacji w in-

nym tempie ni¿ natywna HbA, co mo¿e byæ

przyczyn¹ fa³szywych wyników68, 69

.

W przesz³oœci ograniczeniem niektórych

metod oznaczania hemoglobiny glikowanej

by³y niewielkie iloœci hemoglobiny p³odowej

pozosta³e w organizmie doros³ego pacjenta,

poniewa¿ przemieszcza³y siê i eluowa³y wraz

z frakcj¹ hemoglobiny glikowanej, co prowa-

dzi³o do uzyskania fa³szywie wysokich wyni-

ków HbAl lub HbA1c

70

. Obecna technologia

pozwala na wykrycie hemoglobiny p³odowej,

wiêc powy¿sza informacja jest jedynie cieka-

wostk¹ historyczn¹71

.

NIEDOKRWISTOή

Niedokrwistoœæ z niedoboru ¿elaza mo¿e

prowadziæ do wzrostu poziomu HbA1c

o wartoœæ do 2 proc., co mo¿na ograniczyæ

poprzez suplementacjê ¿elaza72–76

. Przyczy-

na wzrostu nie zosta³a do koñca poznana,

lecz z uwagi na to, ¿e niedobór ¿elaza jest

czêsto spotykany, szczególnie u kobiet

przed okresem przekwitania, mo¿e on mieæ

wp³yw na kontrolê cukrzycy u wielu pacjen-

tów. Istniej¹ równie¿ pewne dowody na to,

¿e niska œrednia zawartoœæ hemoglobiny

w krwinkach u kobiet wchodz¹cych w okres

przekwitania, u których nie wystêpuje jaw-

na niedokrwistoœæ, jest równie¿ zwi¹za-

na z wy¿szymi wartoœciami HbA1c

77

.

Jednak ca³kowita zale¿noœæ pomiêdzy

MPG i HbA1c u bior¹cej udzia³ w badaniu

DCCT grupy kobiet wchodz¹cych w okres

przekwitania by³a taka sama jak u mê¿czyzn,

co wskazuje, ¿e jedynie jawna niedokrwi-

stoœæ ma znaczny wp³yw na oznaczenia

HbA1c

78

.

NiedokrwistoϾ hemolityczna ma odwrot-

ny wp³yw na niedobór ¿elaza, poniewa¿

powoduje obni¿enie poziomu HbA1c. Jest

to wynikiem ograniczonego prze¿ycia krwi-

nek czerwonych, które oznacza mniejsz¹

iloϾ hemoglobiny do glikacji79

. Dotyczy to

wszystkich przyczyn tego rodzaju niedokrwi-

stoœci (w tym niedokrwistoœci autoimmuno-

hemolitycznej, hemoglobinopatii i przewle-

k³ej niewydolnoœci nerek).

WP£YW LEKÓW I STANU ZDROWIA

Podobny wp³yw bêd¹ mia³y wszystkie leki

powoduj¹ce niedokrwistoœæ hemolityczn¹.

Aspiryna w du¿ych dawkach powoduje po-

wstawanie hemoglobiny acetylowanej, co mo-

¿e prowadziæ do pozornego wzrostu HbA1c

lecz wp³yw ten jest zazwyczaj widoczny do-

piero przy dawce 4 g na dobê, czyli znacznie

przekraczaj¹cej dawkê standardow¹80

.

Niewydolnoœæ nerek mo¿e mieæ z³o¿ony

wp³yw na tworzenie i oznaczanie HbA1c.

U pacjenta mo¿e wyst¹piæ niedobór ¿elaza,

niedokrwistoϾ hemolityczna i zmiana czasu

prze¿ycia krwinek czerwonych.

Trudnoœci nastrêcza równie¿ fakt, ¿e po-

chodz¹cy z mocznika izocyjanian mo¿e pro-

wadziæ do powstawania hemoglobiny karba-

mylowanej, która w niektórych badaniach

hemoglobiny glikowanej, mo¿e byæ nie

do odró¿nienia od HbA80

. Jednak w wiêkszo-

œci metod oznaczenia HbA1c ogólny wp³yw

jest nieznaczny u wiêkszoœci pacjentów81

.

Oznaczenie HbAlc jako ewentualna alternatywa

dla oznaczania glukozy na czczo lub dla

doustnego testu tolerancji glukozy (DTTG)

w rozpoznaniu cukrzycy nadal cieszy się

zainteresowaniem

Page 10: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

10 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE

Cała prawda w jednej kropli

WW JJAAKKII SSPPOOSSÓÓBB NNAALLEE¯̄YY WWYYRRAA¯̄AAÆÆ

WWAARRTTOOŒŒCCII HHbbAA11cc??

STANDARYZACJA HbA1c

W latach 80. i 90. istotn¹ kwesti¹ by³

brak standaryzacji oznaczeñ HbA1c, co

oznacza³o, ¿e zakresy referencyjne i wyniki

oznaczeñ w próbkach mog³y ró¿niæ siê w za-

le¿noœci od analizatora82

.

W badaniach DCCT i UKPDS zastoso-

wano te same metody oznaczeñ, co by³o do-

brym sposobem harmonizacji wyników. Do-

datkow¹ korzyœci¹ by³a mo¿liwoœæ bezpo-

œredniego porównania wyników HbA1c u pa-

cjentów z wynikami osób bior¹cych udzia³

w obu badaniach83

. W celu ujednolicenia wy-

ników na skalê miêdzynarodow¹ NGSP

z siedzib¹ w USA utworzy³ szerok¹ sieæ la-

boratoriów referencyjnych. W ostatnim dzie-

siêcioleciu poczyniono ogromne postêpy

w zakresie porównywalnoœci wyników ozna-

czeñ HbA1c przekazywanych przez ró¿ne la-

boratoria83–85

. Jednak wyniki przekazywane

w ten sposób nie stanowi³y prawdziwych

wartoœci HbA1c, lecz jedynie najlepsze mo¿-

liwe do uzyskania przy pomocy technologii

dostêpnej w latach 80., kiedy powsta³o ba-

danie DCCT. W celu skorygowania tej sytu-

acji Miêdzynarodowa Federacja Chemii Kli-

nicznej i Medycyny Laboratoryjnej (IFCC)

opracowa³a metodê referencyjn¹ oznaczania

HbAlc, która jako pierwsza wykorzysta³a

oczyszczon¹ HbA1c i HbA0 jako materia³ re-

ferencyjny, a nastêpnie wysoce swoist¹ me-

todê referencyjn¹ ich oznaczania86–88

. Bior¹c

pod uwagê taki wzrost swoistoœci, nie zaska-

kuje fakt, ¿e wyniki HbA1c uzyskane t¹ tech-

nik¹ s¹ o 1,5–2 proc. ni¿sze od wyników

NGSP odnosz¹cych siê do DCCT89

. Z tego

powodu nie wszêdzie chêtnie stosowano te

wartoœci z obawy, ¿e zaistnieje pomy³ka po-

miêdzy dwoma sposobami przedstawiania

wyników90

. Porównanie wyników badañ po-

danych w dwóch ró¿nych systemach mog³o-

by doprowadziæ do zbyt intensywnego lub

niewystarczaj¹cego leczenia pacjenta91

.

W zwi¹zku z tym powsta³a sugestia, aby

– zamiast zacz¹æ stosowaæ wartoœci IFCC

– ca³oœciowo zmieniæ sposób podawania wy-

ników HbA1c na równowartoœæ œredniego

stê¿enia glukozy w osoczu93

, lub inaczej mó-

wi¹c „szacowane œrednie stê¿enie glukozy”

(eAG). G³ówn¹ przyczyn¹ tej zmiany jest

umo¿liwienie pacjentom dok³adniejszego

porównania wyniku z wynikiem uzyskanym

przy pomocy glukometru. Oznacza to jed-

nak, ¿e nie powstanie uniwersalny sposób

podawania wyników, poniewa¿ wartoœæ eAG

bêdzie ró¿niæ siê w zale¿noœci od tego, czy

wynik oznaczenia glukozy podany jest

w mmol/1 czy w mg/dl. Aby eAG sta³o siê

alternatyw¹ dla HbA1c, musi zaistnieæ pew-

noœæ, ¿e w wiêkszoœci przypadków HbA1c

stanowi wiarygodne i dok³adne odzwiercie-

dlenie œredniego poziomu glukozy we krwi.

W tym celu wykorzystuje siê opisane powy-

¿ej badania œredniego stê¿enia glukozy we

krwi. Dotychczas opublikowano niewiele

materia³ów dotycz¹cych tych badañ, lecz

zgodnie z przyjêtymi a priori kryteriami

zgodnoœci u co najmniej 90 proc. pacjentów

œredni poziom glukozy powinien zawieraæ

siê w granicach 15 proc. poziomu pocho-

dz¹cego z regresji MBG i HbA1c dla grupy

badanych (tj. w granicach 15 proc. eAG).

Jednak nawet w przypadku spe³niania tych

kryteriów 99 proc. populacji znajduje siê

w zakresie ±24 proc. szacowanego œred-

niego stê¿enia glukozy, co oznacza, ¿e

wœród dwóch osób z eAG na poziomie

10 mmol/1 rzeczywisty œredni poziom glu-

kozy u jednego pacjenta mo¿e wynosiæ 7,6

mmol/1, a u drugiego byæ o 63 proc. wy¿-

szy i wynosiæ 12,4 mmol/1. Dlatego te¿

koñcowe wyniki badañ nale¿y poddaæ do-

k³adnej ocenie, aby upewniæ siê, ¿e przyjêcie

wartoœci eAG nie odbêdzie siê ze szkod¹ dla

tego rodzaju pacjentów. Od czasu tej pro-

pozycji IFCC podejmuje kroki w celu zmini-

malizowania ryzyka wyst¹pienia pomy³ki po-

miêdzy tymi wynikami a wynikami DCCT

– jednostki, w których wyra¿one bêd¹ wy-

niki, zmieniono z procentów na mmol

HbA1c/mol HbA0

93, 94

. Zale¿noœæ pomiêdzy

procentami a mmol/mol jest dziesiêciokrot-

na, co oznacza, ¿e wynik 7 proc. wed³ug

systemu IFCC jest równy 70 mmol/mol. Sta-

nowi³oby to oczywiœcie ogromn¹ zmianê dla

u¿ytkowników testu, lecz pozytywem jest

fakt, ¿e pacjenci nie myliliby wyników HbA1c

z wynikami stê¿enia glukozy, podawanymi

w jednostkach SI. Niestety w krajach, w któ-

rych wyniki glukozy podaje siê w mg/dl,

stwarza to nieznany dotychczas problem. Co

dalej? Po zjeŸdzie, który odby³ siê 4 maja

2007 r., Europejskie Towarzystwo Badañ

nad Cukrzyc¹ (EASD), Amerykañskie Towa-

rzystwo Diabetologiczne (ADA), IFCC oraz

Miêdzynarodowa Federacja Diabetologi-

czna (IDF) wyda³y zgodne oœwiadczenie.

Zalecaj¹ w nim, aby na ca³ym œwiecie poda-

waæ wyniki HbA1c w jednostkach IFCC

(mmol/mol) oraz NGSP (tj. DCCT) (procen-

towo), natomiast – je¿eli trwaj¹ce badania

nad œrednim stê¿eniem glukozy we krwi

spe³ni¹ kryteria a priori – w ramach interpre-

tacji wyników HbA1c podawaæ siê bêdzie

równie¿ eAG95

.

Autora niniejszego artyku³u dziwi fakt, ¿e

wynik jednego oznaczenia mo¿e byæ poda-

wany na trzy ró¿ne sposoby (a nawet cztery,

je¿eli wzi¹æ pod uwagê jednostki glukozy).

Wydaje siê, ¿e nieuchronnie czeka nas rewi-

zja wypracowanego porozumienia. Je¿eli po-

miêdzy krajami wyst¹pi¹ ró¿nice co do me-

tody podawania wyników, ujednolicenie wy-

ników w przysz³oœci mo¿e nie nast¹piæ.

WWNNIIOOSSKKII

Obecnie osi¹gniêto maksimum korzyœci

p³yn¹cych z monitorowania kontroli glikemii

w cukrzycy przy pomocy HbA1c. Jednak kli-

nicyœci musz¹ pamiêtaæ, ¿e zawsze pozosta-

je du¿y odsetek pacjentów, u których wyniki

badañ nale¿y interpretowaæ ze szczególn¹

uwag¹.

Piœmiennictwo dostêpne na ¿yczenie.

Profesor Eric S Kilpitrick,

Department of Clinical Biochemistry,

Hull Rimil Infirmary,

Anlaby Road, Hull HU3 2JZ, UK

Email: [email protected]

W latach 80. i 90. istotną kwestią był brak

standaryzacji oznaczeń HbA1c, co oznaczało, że

zakresy referencyjne i wyniki oznaczeń w próbkach

mogły różnić się w zależności od analizatora

Page 11: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 11

DO SPECJALIZACJI

Cała prawda w jednej kropli

dr hab. n. med. Bogdan Solnica

Cukrzyca (diabetes mellitus) jest defi-

niowana jako grupa chorób metabo-

licznych przebiegaj¹cych z zaburze-

niami metabolizmu wêglowodanów, t³usz-

czów i bia³ek, dla których charakterystyczna

jest przewlekle utrzymuj¹ca siê hiperglike-

mia. Przyczyn¹ wystêpuj¹cych w cukrzycy

zaburzeñ metabolicznych jest zmniejszone

wytwarzanie insuliny i/lub nieprawid³owe jej

dzia³anie (insulinoopornoœæ). Cukrzyca jest

ci¹gle nieuleczaln¹ chorob¹ wiod¹c¹ do roz-

woju groŸnych ostrych i przewlek³ych powi-

k³añ, której czêstoœæ wystêpowania w krajach

uprzemys³owionych wynosi 7–9 proc. popu-

lacji doros³ych – wszystko to decyduje o du-

¿ym spo³ecznym znaczeniu tej choroby.

Szacuje siê, ¿e w Polsce na cukrzycê choru-

je 1,5–2 mln ludzi, a na œwiecie oko³o 200

mln. Spoœród wymienionych w etiopatoge-

netycznej klasyfikacji postaci cukrzycy

(Tab. 1) najczêstsza jest cukrzyca typu 2,

stanowi¹ca oko³o 90 proc. przypadków tej

choroby, natomiast cukrzyca typu 1 obejmu-

je kilka procent przypadków.

Badania laboratoryjne s¹ niezbêdne we

wszystkich etapach opieki nad chorym

na cukrzycê – w rozpoznawaniu i wykrywa-

niu choroby, monitorowaniu jej przebiegu

i leczenia oraz diagnostyce ostrych i prze-

wlek³ych powik³añ. Zgodnie z definicj¹ cu-

krzycy jedynym badaniem laboratoryjnym

stosowanym w jej rozpoznawaniu by³o do-

tychczas oznaczenie stê¿enia glukozy we

krwi. Ostatnio zaproponowano u¿ywanie

do tego celu równie¿ retrospektywnego

wskaŸnika glikemii – hemoglobiny glikowa-

nej (HbA1c, A1c). Aktualnie stosowane kry-

teria diagnostyczne obejmuj¹ trzy kategorie

Cukrzyca typu 1 – spowodowana destrukcją komórek β wysepek Langerhansa w trzustce w toku

procesu autoimmunizacyjnego (typ 1A) lub idiopatyczna (typ 1B).

Cukrzyca typu 2 – spowodowana współistnieniem insulinooporności tkanek i upośledzeniem wy-

dzielania insuliny.

Cukrzyca o znanej etiologii – zbiorcza kategoria obejmująca m.in. cukrzycę wtórną w innych endokryno-

patiach (np. zespół Cushinga), w następstwie usunięcia trzustki, w genetycznie uwarunkowanych

zespołach nieprawidłowego wydzielania insuliny i jej działania na tkanki, w tym cukrzycę typu MODY.

Cukrzyca ciążowa (Gestational diabetes mellitus, GDM) – każda forma zaburzenia gospodarki węglowo-

danowej rozpoznana w ciąży.

Tabela1. Et iologiczna klasyfikacja cukrzycy

Badania laboratoryjne

w rozpoznawaniu i monitorowaniu

leczenia cukrzycy

Cukrzyca jest częstym schorzeniem w społeczeństwach krajówrozwiniętych. Wiele przypadków tej choroby pozostaje nierozpoznanych

i przez to nieleczonych. Wykrywanie i rozpoznawanie cukrzycyoraz monitorowanie jej leczenia są oparte o badania laboratoryjne.

Page 12: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

12 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

DO SPECJALIZACJI

¿adnych istotnych interferencji analitycz-

nych,

• po obci¹¿eniu pozostawienie pacjenta

w miejscu wykonywania badania, w spo-

czynku, w pozycji siedz¹cej,

• pobranie drugiej próbki krwi ¿ylnej 120

min. po obci¹¿eniu.

Oznaczenie stê¿enia glukozy wykonuje

siê w osoczu krwi ¿ylnej. W celu rozpozna-

nia cukrzycy lub IGT interpretuje siê wy³¹cz-

nie glikemiê w 120 min. DTTG (Tab. 2).

Oba stany przedcukrzycowe mog¹, ale

nie musz¹ wspó³istnieæ u jednej osoby. S¹

one czynnikami ryzyka rozwoju pe³noobja-

wowej cukrzycy. W tegorocznych zalece-

niach ADA zarekomendowano u¿ywanie

oznaczeñ HbA1c równie¿ do wykrywania

zwiêkszonego ryzyka wystêpienia cukrzycy

(Tab. 2). Stany przedcukrzycowe s¹ równie¿

niezale¿nymi czynnikami ryzyka chorób

uk³adu sercowo-naczyniowego. Osoby,

u których wykryto IFG i/lub IGT, wymagaj¹

obserwacji i leczenia.

Kryteria diagnostyczne oparte o stê¿enie

glukozy w osoczu s³u¿¹ do rozpoznawania

ka¿dej postaci cukrzycy. Ró¿nicowanie po-

szczególnych typów choroby, g³ównie typu 2

i typu 1 jest zwykle mo¿liwe na podstawie

przebiegu klinicznego. W przypadkach w¹t-

pliwoœci, w diagnostyce ró¿nicowej mo¿na

wykorzystaæ badania laboratoryjne, s³u¿¹ce

do wykrycia autoimmunizacyjnego pod³o¿a

niszczenia komórek ß trzustki lub oceny in-

sulinoopornoœci tkanek.

W cukrzycy typu 1 destrukcja komórek ß

jest dokonywana przez uczulone limfocyty

i mechanizmy cytotoksyczne, ale pojawiaj¹ siê

wtedy we krwi autoprzeciwcia³a skierowane

przeciwko tym komórkom, które s¹ uznanymi

markerami procesu autoimmunizacyjnego. Po-

liklonalne przeciwcia³a przeciwwyspowe (Islet

Cells autoantibodies, ICA) s¹ skierowane

przeciwko cytoplazmatycznym antygenom ko-

mórek ß. Oznacza siê je metod¹ immunoflu-

orescencji poœredniej, wystêpuj¹ u 75–85

proc. chorych na cukrzycê typu 1 i s¹ uznawa-

ne za najbardziej czu³y i swoisty marker auto-

immunizacyjnej postaci cukrzycy. Przeciwcia³a

stê¿enia glukozy we krwi oraz zgodnie

z rekomendacjami American Diabetes

Association z 2010 r., odsetek HbA1c

(Tab. 2). Dla rozpoznania choroby obowi¹-

zuje dwukrotne stwierdzenie któregoœ

z kryteriów diagnostycznych lub dwóch

z nich niezale¿nie od siebie. Warto podkre-

œliæ, ¿e oznaczenia stê¿enia glukozy dla

celów rozpoznawania cukrzycy i stanów

przedcukrzycowych musz¹ byæ wykonywa-

ne w osoczu krwi ¿ylnej, w laboratorium

posiadaj¹cym akredytacjê lub wdro¿ony

system jakoœci. Zalecane s¹ nastêpuj¹ce

kryteria jakoœci analitycznej oznaczeñ glu-

kozy: nieprecyzyjnoœæ 3,3 proc., obci¹-

¿enie analityczne (bias) 2,5 proc., b³¹d

ca³kowity 7,9 proc. Niedopuszczalne jest

rozpoznawanie cukrzycy lub stanów przed-

cukrzycowych w oparciu o wyniki oznaczeñ

stê¿enia glukozy wykonanych w innym ma-

teriale i innymi metodami, np. przy u¿yciu

glukometrów.

Stê¿enie glukozy na czczo w zakresie

100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) jest okre-

œlane jako nieprawid³owa glikemia na czczo

(Impaired Fasting Glycemia, IFG). Jest to

drugi obok upoœledzonej tolerancji glukozy

(Impaired Glucose Tolerance, IGT) stan

przedcukrzycowy (pre-diabetes). Upoœle-

dzona tolerancja glukozy jest rozpoznawana

na podstawie doustnego testu tolerancji glu-

kozy (DTTG) – badania czêsto w ca³oœci

przeprowadzanego w laboratoriach. Prawi-

d³owo wykonany DTTG obejmuje:

• przygotowanie pacjenta (dieta bez ogra-

niczenia spo¿ycia wêglowodanów, z ich

dowozem co najmniej 150 g/dobê,

uwzglêdnienie leków zwiêkszaj¹cych gli-

kemiê),

• przeprowadzenia badania rano, na czczo,

u pacjenta wypoczêtego, po przespanej

nocy,

• pobranie wyjœciowej próbki krwi ¿ylnej,

• obci¹¿enie glukoz¹ – pacjent wypija 75 g

(dzieci 1,75 g/kg m.c. do 75 g) bezwod-

nej glukozy rozpuszczonej w 250–300

ml wody w ci¹gu 5 minut; dodanie paru

kropel soku cytrynowego nie powoduje

przeciwko dekarbolsylazie kwasu glutaminowe-

go, izoenzymowi o m.cz. 65 kD (anty-GAD65)

wystêpuj¹ u 60–80 proc. chorych na cukrzy-

cê typu 1, a przeciwcia³a przeciwko fosfata-

zom tyrozyny (Insulinoma-associated Antigen,

IA-2, IA-2ß) – u 50–70 proc. chorych. Auto-

przeciwcia³a przeciwko insulinie (IAA) wystê-

puj¹ u 90–100 proc. dzieci poni¿ej pi¹tego

roku ¿ycia chorych na cukrzycê typu 1, nato-

miast w wieku powy¿ej dwunastu lat czêstoœæ

ich wystêpowania zmniejsza siê do 40 proc.

i mniej. Jednoczesne oznaczenie dwóch albo

trzech z wymienionych autoprzeciwcia³ zwiêk-

sza czu³oœæ i swoistoœæ diagnostyczn¹ badania

do oko³o 100 proc.

Insulinoopornoœæ tkanek, bêd¹ca ele-

mentem patogenezy cukrzycy typu 2, wy-

zwala kompensacyjne zwiêkszenie wydziela-

nia insuliny ze wzrostem jej stê¿enia we

krwi. Hiperinsulinemia jest w zwi¹zku z tym

uwa¿ana za ³atwo wykrywalny wyk³adnik in-

sulinoopornoœci. Podwy¿szone stê¿enie in-

suliny jest jednak zjawiskiem przejœciowym,

tylko poœrednio zwi¹zanym z insulinoopor-

nosci¹ i nie odzwierciedla jej stopnia. Do-

datkow¹ trudnoœæ sprawia brak zadawalaj¹-

cej standaryzacji immunochemicznych me-

tod oznaczania insuliny. Do bezpoœredniej

oceny insulinoopornoœci s³u¿¹ badania za-

le¿nej od insuliny dystrybucji glukozy

w tkankach. Nale¿¹ do nich badania metod¹

klamry metabolicznej (metabolic clamp).

Hiperinsulinemiczno-euglikemiczna klamra

metaboliczna polega na podawaniu pacjen-

towi insuliny i glukozy we wlewie do¿ylnym,

w dawkach utrzymuj¹cych sta³e ich stê¿enie

we krwi; dla glukozy jest to 100 mg/dl (5,56

mmol/l). IloϾ podanej glukozy jest propor-

cjonalna do wra¿liwoœci tkanek na insulinê.

Badania metod¹ klamry metabolicznej s¹

stosowane g³ównie w celach naukowo-

-badawczych i nie s¹ szeroko dostêpne

w praktyce klinicznej. InsulinoopornoϾ mo-

¿e byæ ³atwo oceniona przy pomocy wylicza-

nych na podstawie stê¿enia glukozy i insuli-

ny we krwi ró¿norodnych wskaŸników, jak

HOMA-IR w metodzie oceny homeostazy

(homeostasis model assessment, HOMA)

Glikemia przygodna – oznaczona w próbce

krwi pobranej o dowolnej porze dnia,

niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku

200 mg/dl (11,1 mmol/l) → cukrzyca

(kryterium tym można się posługiwać

tylko wtedy, gdy u chorego występują

typowe objawy choroby, jak wzmożone

pragnienie, wielomocz, osłabienie)

Glikemia na czczo – oznaczona w próbce krwi

pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku

60–100 mg/dl (3,3–5,6 mmol/l)

– prawidłowa glikemia na czczo (NFG)

100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l)

→ nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)

126 mg/dl (7,0 mmol/l) → cukrzyca

Glikemia w 120 min. doustnego testu

tolerancji glukozy (DTTG)

<140 mg/dl (7,8 mmol/l) –

prawidłowa tolerancja glukozy

140–199 mg/dl (7,8–11,1 mmol/l)

→ upośledzona tolerancja glukozy (IGT)

200 mg/dl (11,1 mmol/l)

→ cukrzyca

HbA1c

5,7–6,4 proc. → zwiększone

ryzyko cukrzycy*

6,5 proc. → cukrzyca*

Tabela 2. Kryteria diagnostyczne stanów przedcukrzycowychi cukrzycy (wg PTD). Stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej . HbA1c oznaczana metodą cer tyf ikowaną w NGSP.

*wg ADA, 2010.

>–

>– >– >–

<–

<–

<–

Page 13: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 13

DO SPECJALIZACJI

Cała prawda w jednej kropliCała prawda w jednej kropli

i wskaŸnik wra¿liwoœci na insulinê (quantita-

tive insulin sensitivity check index, QUICKI).

Szybk¹, nieinwazyjn¹ metod¹ oceny insuli-

noopornoœci mo¿e byæ test oddechowy,

w którym bada siê wydalanie przez p³u-

ca13

CO2 po podaniu glukozy znakowa-

nej13

C. W warunkach insulinoopornoœci ge-

neracja 13

CO2 ze znakowanej glukozy i wyda-

lanie go s¹ zmniejszone.

Cukrzyca typu 2 stanowi oko³o 90 proc.

przypadków tej choroby, a u 30 proc. do 50

proc. chorych pozostaje ona nierozpoznana.

W Polsce oznacza to, ¿e na 1,6–1,8 mln

chorych na cukrzycê typu 2 setki tysiêcy

osób nie jest leczonych. W zwi¹zku z tym

zaleca siê prowadzenie populacyjnych badañ

przesiewowych w kierunku tej choroby.

W tym celu oznaczenie stê¿enia glukozy

w osoczu krwi ¿ylnej na czczo powinno byæ

wykonywane raz na trzy lata u ka¿dej osoby

w wieku powy¿ej 45 lat. U osób z czynnika-

mi ryzyka cukrzycy typu 2 badania przesie-

wowe powinny byæ rozpoczynane wczeœniej

i wykonywane raz w roku. Do czynników ry-

zyka cukrzycy typu 2 nale¿¹:

• nadwaga (BMI 25 kg/m2

),

• obci¹¿enie genetyczne (cukrzyca typu 2

u rodziców lub rodzeñstwa),

• ma³a aktywnoœæ fizyczna,

• stan przedcukrzycowy,

• przebyta cukrzyca ci¹¿owa lub urodzenie

dziecka o wadze >4,5 kg,

• nadciœnienie têtnicze (>140/90 mmHg),

• dyslipidemia aterogenna: stê¿enie chole-

sterolu HDL <45 mg/dl (0,9 mmol/l)

i/lub triglicerydów >250 mg/dl (2,82

mmol/l),

• zespó³ policystycznych jajników,

• choroba uk³adu sercowo-naczyniowego.

Cukrzycê ci¹¿ow¹ definiuje siê jako ka¿-

de zaburzenia tolerancji wêglowodanów

rozwijaj¹ce siê lub rozpoznane po raz

pierwszy w ci¹¿y. Cukrzyca ci¹¿owa wystê-

puje u 3–5 proc. ciê¿arnych. Stanowi ona

oko³o 90 proc. przypadków cukrzycy w ci¹-

¿y, pozosta³e oko³o 10 proc. to przypadki

cukrzycy, która wystêpowa³a ju¿ przed zaj-

œciem w ci¹¿ê (cukrzyca przedci¹¿owa).

Cukrzyca wik³aj¹ca ci¹¿ê stwarza zagro¿enia

tak dla matki, jak i dla rozwijaj¹cego siê

p³odu, st¹d uznana potrzeba wykrywania

jej w badaniach przesiewowych. Zgodnie

z przyjêtym w Polsce modelem wstêpne oz-

naczenie stê¿enia glukozy w osoczu na

czczo jest wykonywane na pocz¹tku ci¹¿y.

Cukrzycê ci¹¿ow¹ mo¿na wtedy rozpoznaæ

na podstawie wyniku tego badania lub do-

datkowo wykonanego DTTG (Tab. 3). Jeœli

badania wykonane na pocz¹tku ci¹¿y da³y

wynik ujemny, pomiêdzy 24. a 28. tygo-

dniem ci¹¿y opcjonalnie wykonuje siê test

przesiewowy – doustnego obci¹¿enia 50 g

glukozy. Do jego przeprowadzenia ciê¿arna

nie musi byæ na czczo i polega on na jedno-

razowym pomiarze stê¿enia glukozy w oso-

czu krwi ¿ylnej pobranej godzinê po spo¿y-

ciu glukozy (Tab. 3). DTTG wykonuje siê

u kobiety ciê¿arnej w sposób standardowy,

z obci¹¿eniem 75 g glukozy. Warto podkre-

œliæ, ¿e GDM rozpoznaje siê przy stê¿eniu

glukozy w 2 godzinie testu powy¿ej 140

mg/dl (7,8 mmol/l).

Celem leczenia cukrzycy jest utrzymywa-

nie chorego w stanie prawie normoglikemii

(near normoglycemia), odzwierciedlanym

przez wskaŸniki gospodarki wêglowodanowej

zbli¿one do wartoœci fizjologicznych w stop-

niu umo¿liwianym przez ryzyko jatrogennej

hipoglikemii oraz prawid³owego stanu gospo-

darki lipidowej. Pozosta³e cele leczenia obej-

muj¹ utrzymanie nale¿nej masy cia³a oraz

prawid³owego ciœnienia têtniczego. Osi¹gniê-

cie tych celów wymaga œcis³ego biochemicz-

nego monitorowania wyrównania metabolicz-

nego gospodarki wêglowodanowej i lipidowej

przy u¿yciu nastêpuj¹cych badañ:

• stê¿enie glukozy we krwi,

• hemoglobina glikowana (frakcja HbA1c),

rzadziej glikowana albumina (fruktozamina),

• glukoza i cia³a ketonowe w moczu,

• badania lipidowe.

Podstawowym badaniem s³u¿¹cym do

oceny stanu gospodarki wêglowodanowej jest

stê¿enie glukozy we krwi kontrolowane w po-

staci dobowego profilu glikemii. Stanowi¹ go

wyniki oznaczeñ wykonanych w tych porach

doby, kiedy mo¿na oczekiwaæ wartoœci skraj-

nych, zale¿nie od pór przyjmowania posi³ków

i podawania leków. Interpretuj¹c uzyskane wy-

niki, zak³ada siê, ¿e stê¿enie glukozy we krwi

w ci¹gu ca³ej doby mieœci siê w zakresie okre-

œlonym przez wartoœci w profilu glikemii.

Oznaczenia te wykonuje siê zwykle rano,

na czczo, przed g³ównymi posi³kami, 2 godz.

po posi³kach, przed snem oraz czasem do-

datkowo o pó³nocy i miêdzy 2.00 a 4.00.

Badania te wykonywane s¹ we krwi w³o-

œniczkowej, samodzielnie przez chorych

przy u¿yciu glukometrów (samokontrola glike-

mii, self-monitored blood glucose, SMBG).

Zgodnie z zaleceniami klinicznymi samokon-

trola glikemii obowi¹zuje u wszystkich chorych

leczonych insulin¹ i jest rekomendowana u po-

zos³ych chorych. Oznaczenia w ramach samo-

kontroli glikemii s¹ wykonywane metodami su-

chej chemii przy u¿yciu pasków testowych

i glukometrów. S¹ to zminiaturyzowane anali-

zatory, wykorzystuj¹ce metodê z oksydaz¹

glukozy lub dehydrogenaz¹ glukozy oraz am-

perometryczn¹ lub reflektometryczn¹ technik¹

pomiarow¹. Warto podkresliæ, ¿e chocia¿

na pole reakcyjne paska nak³ada siê pe³n¹ krew

w³oœniczkow¹, oznaczenie jest de facto wyko-

nywane w osoczu i czêœæ glukometrów przed-

stawia taki wynik badania, a inne dokonuj¹

przeliczenia na stê¿enie glukozy w pe³nej krwi

(10–15 proc. mniejsze). Glukometry jako ana-

lizatory przeznaczone do samokontroli glike-

mii maj¹ ³¹czyæ odpowiedni¹ jakoœæ analitycz-

n¹ z prostot¹ obs³ugi. Dodatowym udogod-

nieniem dla ich u¿ytkowników jest sygnalizacja

wyników patologicznych, zapis w podrêcznej

pamiêci do 500 wyników badañ i mo¿liwoœæ

przesy³ania ich do komputera. Jakoœæ anali-

tyczna oznaczeñ przy u¿yciu glukometrów ma

zapewniæ wiarygodn¹ ocenê wyrównania me-

tabolicznego choroby oraz niezawodnego wy-

POCZĄTEK CIĄŻY

Glikemia na czczo:

<95 mg/dl (5,3 mmol/l) – prawidłowa

95–125 mg/dl (5,3–6,9 mmol/l) → DTTG (2h):

126 mg/dl (7,0 mmol/l) (dwukrotnie) → GDM <140 mg/dl (7,8 mmol/l) – prawidłowa

140 mg/dl (7,8 mmol/l) → GDM

24. – 28. TYDZIEŃ CIĄŻY

Test przesiewowy; opcjonalnie (50 g glukozy, glikemia po 1 godz.):

<140 mg/dl (7,8 mmol/l) – ujemny

140–200 mg/dl (7,8–11,1 mmol/l) → DTTG (2h):

200 mg/dl (11,1 mmol/l) → GDM <140 mg/dl (7,8 mmol/l) – prawidłowa

140 mg/dl (7,8 mmol/l) → GDM

Tabela 3. Diagnostyka cukrzycy ciążowej(GDM). DTTG (2 h) – doustny test tolerancj iglukozy (gl ikemia w 2 godz.) . Stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej .

Podstawowym badaniem służącym do oceny

stanu gospodarki węglowodanowej jest stężenie

glukozy we krwi kontrolowane w postaci

dobowego profilu glikemii

>–

>–>–

>–

>–

Page 14: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

14 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

DO SPECJALIZACJI

Cała prawda w jednej kropli

nania metabolicznego (np. u kobiet w ci¹¿y)

znajduj¹ zastosowanie systemy ci¹g³ego mo-

nitorowania glikemii (Continuous Glucose

Monitoring Systems, CGMS). Wykonuj¹ one

pomiary z okreœlon¹ czêstotliwoœci¹, wyko-

rzystuj¹c korelacjê stê¿enia glukozy w p³ynie

tkankowym i we krwi. Mog¹ one dzia³aæ

w oparciu o technikê mikrodializy – pó³prze-

puszczlny cewnik umieszczony w tkance

podskórnej s³u¿y do zbierania p³ynu tkanko-

wego, w którym oznaczane jest stê¿enie glu-

kozy, a jego wynik jest prezentowany w cza-

sie rzeczywistym i rejestrowany do póŸniej-

szej analizy. W innym systemie oznaczana

jest glukoza pobierana przezskórnie drog¹

elektroosmozy (odwrócona jontoforeza).

H

H

H

HO

krywania glikemii wymagaj¹cych doraŸnej in-

terwencji, g³ównie stanów hipoglikemicznych.

B³¹d oznaczenia, definiowany jako ró¿nica po-

miêdzy wynikiem uzyskanym przy u¿yciu glu-

kometru i wartoœci¹ referencyjn¹ (wynik bada-

nia metod¹ laboratoryjn¹ lub nominalna war-

toœæ w materiale kontrolnym), wyra¿ona jako

odsetek stê¿enia referencyjnego, mo¿e mie-

œciæ siê wg ró¿nych rekomendacji w zakresie

od 5 proc. do 20 proc. Warunkiem utrzyma-

nia b³êdu oznaczenia w dopuszczalnych grani-

cach jest w³aœciwa edukacja chorych i kontrola

jakoœci analitycznej glukometrów prowadzona

przy udziale laboratorium.

U chorych z chwiejnym przebiegiem cu-

krzycy oraz u wymagaj¹cych œcis³ego wyrów-

Samokontrola glikemii oraz obowi¹zuj¹ce

kryteria wyrównania metabolicznego cukrzycy

(Tab. 4), zgodnie z którymi nawet najwiêksze

docelowe stê¿nia glukozy we krwi nie przekra-

czaj¹ progu nerkowego, praktycznie wyelimi-

nowa³y oznaczanie glukozurii z monitorowa-

nia leczenia. Ci¹gle natomiast istotn¹ rolê od-

grywa oznaczanie w moczu cia³ ketonowych,

s³u¿¹c do wykrywania ketozy i cukrzycowej

kwasicy ketonowej, bêd¹cych nastêpstwem

skrajnie z³ego wyrównania metabolicznego.

Ketonuriê powinno siê badaæ przy znacznej hi-

perglikemii oraz przy wyst¹pieniu objawów

kwasicy ketonowej (nudnoœci, wymioty, bóle

brzucha). Cia³a ketonowe oznacza siê zwykle

przy u¿yciu suchych testów paskowych, w re-

akcji z nitroprusydkiem sodu.

Glikacja to dwuetapowy proces nieenzy-

matycznego przy³¹czania cz¹steczek wêglo-

wodanów do wolnych grup aminowych bia³ek.

W pierwszej, szybszej, odwracalnej reakcji

powstaje forma aldiminowa glikowanego bia³-

ka (zasada Schiffa). Drugi, wolniejszy, nieod-

wracalny etap to wewn¹trzcz¹steczkowe

przegrupowanie Amadoriego z wytworze-

niem trwa³ej formy ketoaminowej, która ist-

nieje a¿ do degradacji bia³ka (Rys. 1). Iloœæ

powstaj¹cych glikowanych bia³ek zale¿y

od stê¿enia glukozy we krwi, co uzasadnia ich

zastosowanie w monitorowaniu leczenia cu-

krzycy jako retrospektywnych wskaŸników gli-

kemii. Ponadto wykazano, ¿e hemoglobina

glikowana jest niezale¿nym czynnikiem ryzyka

rozwoju przewlek³ych powik³añ cukrzycy. Za-

wartoϾ (odsetek) hemoglobiny glikowanej,

reprezentowanej przez oznaczan¹ g³ówn¹ jej

frakcjê, HbA1c, odzwierciedla œredni¹ glikemiê

w ci¹gu trzech miesiêcy przed badaniem.

Zgodnie z zaleceniami PTD HbA1c powinna

byæ oznaczana u ka¿dego chorego na cukrzy-

cê co 3 miesi¹ce, a jedynie w przypadku pa-

cjentów o stabilnym przebiegu choroby, wy-

równanych metabolicznie, co 6 miesiêcy.

Hemoglobina glikowana jest oznaczana

przy u¿yciu chromatografii jonowymiennej ni-

skociœnieniowej lub wysokociœnieniowej

(HPLC), chromatografii powinowactwa oraz

metod immunochemicznych, g³ównie immu-

noturbidimetrycznych. Chromatografia jono-

wymienna jest metod¹ rozdzia³u frakcji hemo-

globiny opartego o ³adunek cz¹steczek. Zwi¹-

zanie z glukoz¹ N-koñcowej wolnej grupy ami-

nowej powoduje, ¿e przy odpowiedniej sile jo-

nowej i pH buforu HbA1c traci ³adunek dodatni

posiadany przez cz¹steczki hemoglobiny nie-

glikowanej (HbA0). Ró¿ny czas retencji po-

szczególnych frakcji hemoglobiny w kolumnie

wype³nionej kationow¹ ¿ywic¹ jonowymienn¹

umo¿liwia iloœciowe oznaczenie HbA1c. Zak³ó-

caj¹cy wp³yw na oznaczenia t¹ metod¹ mo¿e

mieæ aldiminowa forma HbA1c oraz zmiana ³a-

dunku cz¹steczek hemoglobiny w mocznicy,

przez metabolity etanolu i salicylany.

Chromatografia powinowactwa jest me-

tod¹ rozdzia³u opartego o reakcjê chemicz-

Badania biochemiczne Jednostki SI Jednostki tradycyjne

Tabela 4. Kryteria wyrównania metabolicznegocukrzycy (wg PTD, 2009)

HbA1c

Glikemia na czczo i przed posiłkami

Glikemia 2 godz. po posiłku

HbA1c

Glikemia na czczo i przed posiłkami

Glikemia 2 godz. po posiłku

Cholesterol całkowity

Cholesterol LDL

przy współistniejącej chorobie

niedokrwiennej serca

Cholesterol HDL

Cholesterol „nie HDL”

Triglicerydy

6,5 proc.

3,9-6,1 mmol/l

<7,8 mmol/l

7 proc.

3,9–6,1 mmol/l

<8,9 mmol/l

<4,5 mmol/l

<2,6 mmol/l

<1,8 mmol/l

M: >1,0 mmol/l

K: >1,29 mmol/l

<3,4 mmol/l

<1,7 mmol/l

70–110 mg/dl

<140 mg/dl

70–110 mg/dl

<160 mg/dl

<175 mg/dl

<100 mg/dl

<70 mg/dl

M: >40 mg/dl

K: >50 mg/dl

<130 mg/dl

<150 mg/dl

Osoby w starszym wieku z cukrzycą typu 2, schorzenia współistniejące

Docelowe wartości profilu lipidowego

Cukrzyca typu 1, krótko trwająca cukrzyca typu 2

Glukoza

CH3OH

OH

OH

OH

H

HbA-NH2

+

O

H

Aldimina Ketoamina

Rys. 1. Powstanie hemoglobiny glikowanej

H

H

H

HO

CH3OH

OH

OH

OH

HHbA_N

H

H

H

HO

CH3OH

OH

OH

O

H

H

HbA_NH

H

<–

<–

Page 15: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 15

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ

Cała prawda w jednej kropli

n¹ wszystkich frakcji hemoglobiny glikowanej

(HbA1) z cz¹steczkami pochodnej kwasu bo-

rowego zwi¹zanymi z pod³o¿em wype³niaj¹-

cym kolumnê. Cz¹steczki HbA1 zostaj¹ ko-

walencyjnie zwi¹zane przez wytworzenie

pierœcieniowego po³¹czenia z udzia³em ato-

mu boru. Po przejœciu przez kolumnê frakcji

HbA0 dodanie np. sorbitolu doprowadza do

dysocjacji po³¹czeñ cz¹steczek HbA1, co

umo¿liwia jej elucjê i pomiar. Oznaczenia

metod¹ chromatografii powinowactwa nie s¹

istotnie zak³ócane przez aldiminow¹ formê

HbA1, ani przez odmiany hemoglobiny: HbF,

HbC i HbS. Przy u¿yciu tej metody nie

oznacza siê jednak bezpoœrednio HbA1c. Po-

niewa¿ to w³aœnie oznaczanie HbA1c jest re-

komendowane dla potrzeb monitorowania

leczenia cukrzycy, wyniki oznaczeñ metod¹

chromatografii powinowactwa s¹ wyra¿ane

w postaci „ekwiwalentu HbA1c”.

Metody immunochemiczne s¹ oparte

o monoklonalne przeciwcia³a swoiste wobec

epitopów obejmuj¹cych N-koñcowe amino-

kwasy ³añcucha ß HbA1c. S¹ to najczêœciej

metody immunoturbidymetryczne, z wyko-

rzystaniem cz¹stek lateksu lub innych noœni-

ków przeciwcia³. Oznaczenia HbA1c tymi

metodami mog¹ byæ wykonywane przy u¿y-

ciu dedykowanych analizatorów (np. w trybie

POCT), a tak¿e szeroko dostêpnych w labo-

ratoriach automatycznych analizatorów bio-

chemicznych. Zastosowanie monoklonal-

nych przeciwcia³ mo¿e zapewniæ poszcze-

gólnym metodom swoistoœæ analityczn¹ za-

bezpieczaj¹c¹ przed interferencjami ze stro-

ny wariantów lub chemicznie modyfikowa-

nych hemoglobin.

W wielu krajach istnej¹ narodowe progra-

my standaryzacji oznaczeñ hemoglobiny gli-

kowanej, np. amerykañski, brytyjski, skandy-

nawski, japoñski. W amerykañskim Narodo-

wym Programie Standaryzacji Glikohemo-

globiny (National Glycohemoglobin Standar-

dization Program, NGSP) za metodê porów-

nawcz¹ przyjêto jonowymienn¹ HPLC, wo-

bec której s¹ kalibrowane inne metody.

W tym programie o miêdzynarodowym za-

siêgu certyfikowanych jest ponad 60 metod

oznaczania glikohemoglobiny. Miêdzynaro-

dowa standaryzacja oznaczeñ HbA1c jest

wdra¿ana pod auspicjami International Fe-

deration of Clinical Chemistry (IFCC). Grupa

Robocza IFCC zdefiniowa³a HbA1c jako Hb

z nieodwracalnie glikowan¹ jedn¹ lub oby-

dwiema N-koñcowymi resztami waliny ³añ-

cuchów ß globiny. Opracowano dwie refe-

rencyjne metody oznaczania glikowanego

N-koñcowego fragmentu ³añcucha ß. S¹ to

metody dwuetapowe – najpierw ³añcuch ß

globiny jest rozszczepiany przez swoist¹ en-

doproteinazê. Nastêpnie glikowane i nie-

glikowane N-koñcowe heksapeptydy ³añ-

cucha ß s¹ oznaczane przy u¿yciu HPLC

i spektrometrii masowej lub elektroforezy

kapilarnej. Wyniki oznaczeñ HbA1c metod¹

IFCC s¹ ni¿sze w porównaniu do metod cer-

tyfikowanych w NGSP, co ujmuje empirycz-

nie wyprowadzony wzór:

%%HHbbAA1cNNGGSSPP==00,,991155××%%HHbbAA1cIIFFCCCC

++22,,1155%%

Aktualnie trwaj¹ prace nad global-

nym zastosowaniem standaryzacji

ozaczeñ HbA1c wg IFCC.

Prawid³owo prowadzone le-

czenie cukrzycy powinno za-

pewniæ uzyskanie docelowych

wartoœci glikemii i HbA1c,

przyjmowanych za kryteria

wyrównania metabolicznego

(Tab. 4).

Stê¿enie glikowanej postaci

albuminy odzwierciedla œredni¹

Piśmiennictwo:

1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—

2010. Diabetes Care 2010; 33: S11-S61

2. American Diabetes Association Position Statement. Diagnosis and Classifica-

tion of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2010; 33: S62-S6.

3. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postę-

powania u chorych na cukrzycę, 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Dia-

betologicznego. Diabetologia Praktyczna 2009; 10: Suppl. A.

4. Sacks D. B., Bruns D. E., Goldstein D. E., Maclaren N. K., McDonald J. M., Par-

rott M. Guidelines and Recommendations for Laboratory Analysis in the Diagno-

sis and Management of Diabetes Mellitus. Clin Chem. 2002; 48: 436-472.

5. Smith J., Nattrass M. Diabetes & Laboratory Medicine. ACB Venture Publica-

tions London. 2004

6. Naskalski J, Solnica B. Badania laboratoryjne w diagnostyce cukrzycy. w: Sie-

radzki J (red.) Cukrzyca. Via Medica Gdask 2006: 359-380

7. American Diabetes Association Position Statement. Screening for Type 2 Dia-

betes. 2004. Diabetes Care. 27: S11-14.

8. American Diabetes Association Position Statement. Gestational Diabetes

Mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S88-90.

9. Little RR, Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Myers GL, Sacks DB, Goldstein DE.

The National Glycohemoglobin Standardization Program: A Five-Year Progress

Report. Clin. Chem. 2001; 47: 1985 – 1992.

10. International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine

(IFCC) Scientific Division Working Group on HbA1c Standardisation and Ne-

twork of Reference Laboratories for HbA1c. Approved IFCC Reference Method

for the Measurement of HbA1c in Human Blood. Clin Chem Lab Med 2002; 40

(1): 78–89

glikemiê w okresie 2 do 3 tygodni przed

oznaczeniem. Glikowana albumina jest

oznaczana u chorych z chwiejnym przebie-

giem cukrzycy oraz w przypadku konieczno-

œci uzyskania œcis³ego wyrównania meta-

bolicznego, jak np. u ciê¿arnych z cukrzyc¹.

Jest ona oznaczana jako fruktozamina

powstaj¹ca po reakcji glukozy z grup¹

ε-aminow¹ reszt lizynowych bia³ka. Frukto-

zamina jest oznaczana metodami fotome-

trycznymi opartymi o jej w³asnoœci redukuj¹-

ce w œrodowisku alkalicznym. Zakres warto-

œci referencyjnych oraz docelowe stê¿enia

fruktozaminy s¹ zale¿ne od stosowanej me-

todyki oznaczenia.

Badania lipidowe u chorych na cukrzycê

s³u¿¹ zarówno do monitorowania leczenia,

jak i oceny ryzyka sercowo-naczyniowego,

czyli diagnostyki makroangiopatii cukrzyco-

wej. Badania te powinny byæ wykonywane

wyjœciowo, po rozpoznaniu choroby i na-

stêpnie regularnie w odstêpach czasu od kil-

ku tygodni do 2 lat, w zale¿noœci od uzyski-

wanych wyników i ryzyka sercowo-naczynio-

wego u indywidualnego chorego. Zakres ba-

dañ obejmuje stê¿enie cholesterolu ca³ko-

witego (TC), frakcji HDL (HDL-C) i LDL

(LDL-C) oraz triglicerydów. Zaleca siê ozna-

czanie HDL-C i LDL-C metodami bezpo-

œrednimi. Je¿eli analityczne oznacze-

nie LDL-C nie jest mo¿liwe, mo¿na do tego

celu pos³u¿yæ siê formu³¹ Friedewalda, o ile

stê¿enie triglicerydów nie przekracza 4,5

mmol/l. Jako dodatkowy parametr oceny go-

spodarki lipidowej stosuje siê tzw. „choleste-

rol nie-HDL” wyliczany jako ró¿nica stê¿eñ

TC i HDL-C. Zwalczanie towarzysz¹cej cu-

krzycy dyslipidemii jest istotnym elementem

leczenia tej choroby. Docelowe wartoœci pa-

rametrów lipidowych u chorych na cukrzycê

s¹ zbli¿one do waroœci oczekiwanych w ra-

mach wtórnej prewencji chorób sercowo-na-

czyniowych (Tab. 4).

Międzynarodowa standaryzacja oznaczeń HbA1c

jest wdrażana pod auspicjami International

Federation of Clinical Chemistry (IFCC)

Page 16: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

16 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ

Cała prawda w jednej kropli

Przełożenie hemoglobiny Alc

na średnie stężenie glukozy we krwi – znaczenie w chemii klinicznej

David B. Sacks1

Oznaczanie hemoglobiny A1c (HbAlc)

2

jest podstawowym elementem kon-

troli pacjentów z cukrzyc¹. Ozna-

czenie HbA1c pozwala wykazaæ przewlek³¹

ekspozycjê na glukozê i jest szeroko stoso-

wane zarówno w celu monitorowania d³ugo-

terminowego stanu glikemii, jak równie¿

oceny wyrównania metabolicznego.

Lekarze wykorzystuj¹ wyniki HbA1c do

oceny prawid³owoœci leczenia obni¿aj¹cego

poziom glukozy. Niedawno opublikowany

raport (1) wykazuje matematyczn¹ zale¿-

noœæ pomiêdzy HbA1c a œrednim stê¿eniem

glukozy we krwi (AG). Przedstawione dane

bêd¹ zapewne mia³y znaczny wp³yw na spo-

sób, w jaki wyniki HbA1c podawane s¹ przez

laboratoria i wykorzystywane przez lekarzy

(i pacjentów). Znaczenie i ewentualne na-

stêpstwa tego raportu s¹ przedmiotem ni-

niejszego artyku³u.

MMOONNIITTOORROOWWAANNIIEE KKOONNTTRROOLLII GGLLIIKKEEMMIIII

Skutecznoœæ leczenia obni¿aj¹cego po-

ziom glukozy we krwi u pacjentów z cukrzy-

c¹ ocenia siê dwiema metodami – pomiarem

poziomu glukozy wykonywanym przez sa-

mego pacjenta oraz oznaczeniem HbA1c.

Pacjent samodzielnie kontroluje poziom glu-

kozy we krwi (samokontrola, ang. skrót

SMBG – self monitoring of blood glucose)

przy pomocy niewielkiego urz¹dzenia – glu-

kometru. Zaleca siê, aby pacjenci przyjmuj¹-

cy insulinê wykonywali to badanie 4 razy

na dobê. Dawkê insuliny ustala siê w zale¿-

noœci od wartoœci glikemii. Wiele nowocze-

snych glukometrów zapisuje w pamiêci

wszystkie pomiary, które mo¿na nastêpnie

przekazaæ lekarzowi podczas wizyty. Drug¹

metod¹ monitorowania leczenia obni¿aj¹ce-

go poziom glukozy we krwi jest oznaczanie

hemoglobiny glikowanej, które zazwyczaj

wykonuje siê poprzez oznaczenie HbA1c.

Glikohemoglobina powstaje poprzez do³¹-

czenie glukozy do hemoglobiny w nieenzy-

matycznym procesie zwanym glikacj¹. B³ona

erytrocytów przepuszcza glukozê, która

przedostaje siê do komórki, gdzie wi¹¿e siê

z hemoglobin¹. Nietrwa³y produkt zwany al-

dimin¹ na drodze przegrupowania Amado-

riego tworzy trwa³¹ ketoaminê (glikohemo-

globinê), która obecna jest przez ca³y czas

¿ycia krwinki (zazwyczaj 120 dni). Stê¿enie

glikohemoglobiny jest stosunkowo sta³e i nie

wykazuje znacznych wahañ dobowych, jak

w przypadku poziomu glukozy we krwi, któ-

ry podlega znacznym wahaniom w wyniku

wysi³ku fizycznego, spo¿ywania posi³ków

i innych czynników. Z uwagi na to, ¿e tem-

po powstawania glikohemoglobiny jest

wprost proporcjonalne do stê¿enia glukozy

we krwi, stê¿enie glikohemoglobiny stanowi

odzwierciedlenie zintegrowanych wartoœci

glikemii na przestrzeni poprzedzaj¹cych

8–12 tygodni2

. Interpretacja wyników gliko-

hemoglobiny zale¿y od tego, czy czas ¿ycia

erytrocytów jest prawid³owy. Jakiekolwiek

choroby powoduj¹ce jego skrócenie bêd¹

powodowa³y spadek stê¿enia glikohemo-

globiny.

Odkryto dotychczas kilka ró¿nych form

glikohemoglobiny. S¹ to miêdzy innymi

HbA1c, HbA1 (HbA1 sk³ada siê z HbA1a,

HbA1b i HbA1c) oraz glikohemoglobina ca³ko-

wita (HbA1 oraz inne po³¹czenia hemoglobi-

na-glukoza). HbA1c powstaje w wyniku do³¹-

czenia glukozy do N-koñcowej waliny ³añcu-

cha ß HbA. Wartoœæ kliniczna HbA1c zosta³a

jednoznacznie udokumentowana w badaniu

DCCT (Diabetes Control and Complications

Trial), w którym wykryto bezpoœredni¹ za-

le¿noœæ pomiêdzy stê¿eniem glukozy we

krwi (ocenianym przez HbA1c) a ryzykiem

powik³añ mikronaczyniowych u pacjentów

z cukrzyc¹ typu 13

. Kolejne badanie wykaza-

³o analogiczn¹ zale¿noœæ pomiêdzy stê-

¿eniem HbAlc a powik³aniami mikronaczy-

niowymi u pacjentów z cukrzyc¹ typu 24

.

Amerykañskie Towarzystwo Diabetologiczne

oraz inne towarzystwa naukowe zalecaj¹ ru-

tynowe (co najmniej dwa razy w roku) ozna-

czanie poziomu HbA1c u wszystkich pacjen-

tów z cukrzyc¹.

HHbbAALLCC AA AAGG

W badaniu DCCT retrospektywna analiza

danych uzyskanych z oznaczeñ wykonywa-

nych przez pacjentów (SMBG) wykaza³a za-

le¿noœæ liniow¹ pomiêdzy stê¿eniem HbA1c

a AG5

. Wprawdzie badana grupa by³a liczna

(1441 pacjentów), DCCT nie przeprowa-

dzono w celu okreœlenia AG, a zale¿noœæ

oparta by³a jedynie o 7 pomiarów glukozy

dziennie. Zale¿noœæ tê poddawano ocenie

podczas innych badañ, lecz ograniczona

liczba wyników oznaczeñ glukozy rodzi w¹t-

pliwoœci co do oceny przewlek³ej glikemii

w ramach tych badañ. W celu potwierdzenia

zale¿noœci pomiêdzy stê¿eniem HbA1c

a d³ugoterminowymi wartoœciami glikemii

przeprowadzono badanie miêdzynarodowe,

którego wyniki opublikowano niedawno1

.

Uczestnicy badania zostali wybrani w 11

oœrodkach w USA, Europie, Afryce i Azji,

aby badana grupa by³a zró¿nicowana pod

wzglêdem rasowym i etnicznym. W ostatecz-

nej grupie znalaz³o siê 268 pacjentów z cu-

krzyc¹ typu 1. 159 pacjentów z cukrzyc¹ ty-

pu 2 i 80 osób bez cukrzycy. HbA1c oznacza-

no wyjœciowo i nastêpnie co miesi¹c przez

3 miesi¹ce. W celu zminimalizowania ró¿nic

w oznaczeniach HbA1c wykonywano je w jed-

nym laboratorium przy pomocy czterech

ró¿nych metod certyfikowanych w amerykañ-

skim Narodowym Programie Standaryzacji

Glikohemoglobiny. Dok³adne oznaczenie AG

jest trudniejsze ni¿ HbA1c. W tym celu po-

ziom glikemii u pacjentów by³ monitorowany

w sposób ci¹g³y przez 48 godzin wyjœciowo

i co miesi¹c przez czas trwania badania. Mo-

nitorowanie odbywa³o siê przy pomocy urz¹-

dzenia MiniMed, oznaczaj¹cego stê¿enie

glukozy w p³ynie tkankowym co 5 minut.

Podczas dwóch dni ci¹g³ego monitorowania

poziomu glukozy uczestnicy badania wyko-

nali oœmiopunktowy profil glikemii przy po-

mocy analizatora HemoCue. Trzecim sposo-

bem oznaczenia glikemii by³a samokontrola

(przy pomocy glukometru OneTouch Ultra),

siedem razy dziennie, co najmniej trzy dni

w tygodniu przez ca³y czas trwania badania.

W ci¹gu 12 tygodni trwania badania u ka¿de-

go uczestnika wykonano oko³o 2700 pomia-

rów glikemii.

Analiza statystyczna danych uzyskanych

w badaniu wykaza³a, ¿e regresja liniowa

pomiêdzy HbA1c a AG zapewnia najœciœlej-

Niedawno opublikowany raport wykazuje matematycznązależność pomiędzy HbA1c a średnim stężeniem glukozywe krwi (AG).

Page 17: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 17

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ

Cała prawda w jednej kropli

Piśmiennictwo:

1 Deparatment Patologii, Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical

School, Boston, MA.

Adres korespondendyjny autora: Brigham and Women's Hospital, Department

of Pathology, 75 Francis Street, Thorn 530, Boston, MA 02115. Fax (617) 278-

6921; e-mail [email protected]. Otrzymano 12 sierpnia 2008; za-

twierdzono 13 sierpnia 2008.

Uprzednio opublikowane online, nr DOI: 10.1373yd inchem. 2003.113282 2

Skróty niestandardowe: HbAlc – hemoglobina Alc; SMBG – samodzielna kon-

trola glukozy we krwi; AG – średnie stężenie glukozy; eAG – szacowane AG,

1. ADAG Study Group. Translating the hemoglobin A1c assay into estimated

average glucose values. Diabetes Care 2008: 31: 1473-8.

2. Sacks DB, Bruns DE, Goldstein DE, Maclaren NK, McDonald JM, Parrott M.

Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and

management of diabetes mellilus. Clin Chem 2002; 48: 436-72.

3. DCCT. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and

progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.

N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

4. U. K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose

control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment

and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Pro-

spective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837-53

Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. De-

fining the relationship between plasma glucose and HbA (1c): analysis of gluco-

se profiles and HbA (1c) in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabe-

tes Care 2002; 25: 275-8

sz¹ korelacjê (AGmg/dl=28,7×HbA1c–46,7;

AGmmol/l=1,59×HbA1c–2,59). Na przyk³ad

wartoœæ HbA1c wynosz¹ca 6 proc. (ekwiwa-

lent górnej granicy przedzia³u referencyjne-

go) przek³ada siê na szacowany AG (eAG)

na poziomie 7,0 mmol/l (126 mg/dl). Sze-

roko stosowana wartoϾ docelowa w le-

czeniu, HbAlc 7 proc., odpowiada eAG 8,6

mmol/l (154 mg/dl)1

. Analiza podgrupy wy-

kazuje w zasadzie spójne wyniki. Nie zaob-

serwowano znacznych ró¿nic w równaniu

regresji zwi¹zanych ze zró¿nicowanymi ce-

chami badanych, takimi jak p³eæ, cukrzyca

lub jej brak, wiek, rasa i pochodzenie etnicz-

ne. Dlatego te¿ u wiêkszoœci osób mo¿na

zastosowaæ jedno równanie.

Nale¿y jednak wzi¹æ pod uwagê pewne

ograniczenia badania. Nieod³¹czne ograni-

czenia dok³adnego pomiaru glukozy przy

pomocy mierników i aparatury do ci¹g³ego

monitorowania spowodowa³y koniecznoœæ

zastosowania szerokiego zakresu akceptacji

(>90 proc. wyników w granicach ±15 proc.

linii regresji)1

. Wprawdzie dane spe³niaj¹

kryteria akceptacji a priori, jednak AG ró¿ni

siê pomiêdzy osobami z tak¹ sam¹ wartoœci¹

HbA1c. Za taki rozrzut mo¿e odpowiadaæ

kilka czynników, takich jak b³¹d oznaczenia,

ró¿nice osobnicze, niezbyt wysoka korelacja

pomiêdzy HbA1c i AG oraz ró¿nice glikacji

lub ró¿ny czas ¿ycia erytrocytów. Byæ mo¿e

wyjaœni¹ to dalsze badania na wybranych

podgrupach. Kolejnym ograniczeniem by³a

niewielka liczba Azjatów w badanej grupie

(nie dosz³o do skutku planowane uczestnic-

two podgrupy z Indii). W zwi¹zku z tym

w badaniu nie brali udzia³ pacjenci z Indii

i Chin – dwóch krajów z najwiêksz¹ liczb¹

chorych na cukrzycê. Wprawdzie nie wykry-

to statystycznie istotnych ró¿nic pomiêdzy

grupami etnicznymi, jednak badanie nie by-

³o na to ukierunkowane. W badanej grupie

nie znalaz³y siê dzieci ani kobiety ciê¿arne,

co ograniczy³o mo¿liwoœæ ekstrapolacji wy-

ników badania dla tych grup. Kolejnym ogra-

niczeniem by³o uwzglêdnienie w grupie ba-

danych wy³¹cznie chorych z wyrównan¹ cu-

krzyc¹, co oznacza, ¿e wyniki zawê¿one s¹

jedynie do tej grupy.

Wyniki badania bêd¹ mia³y wp³yw zarów-

no na pacjentów, jak i pracowników s³u¿by

zdrowia – od lekarzy i pielêgniarek po dy-

daktyków i personel laboratoryjny – którzy

zajmuj¹ siê kontrol¹ pacjentów z cukrzyc¹.

Amerykañskie Towarzystwo Diabetologicz-

ne rozpoczê³o szerok¹ kampaniê maj¹c¹

na celu edukacjê lekarzy i pacjentów. Plan

edukacyjny zak³ada powo³anie komitetu kie-

ruj¹cego projektem szacowanego œredniego

stê¿enia glukozy (Estimated Average Glu-

cose Steering Committee), który bêdzie

wspó³pracowaæ z ró¿nymi grupami w celu

wprowadzenia projektu w ¿ycie. Wa¿n¹ rolê

odgrywaæ bêd¹ pracownicy laboratoriów.

Wiele laboratoriów bêdzie prawdopodobnie

stosowaæ podane powy¿ej równanie regresji

w celu wyliczania eAG w oparciu o wynik

HbA1c. Wartoœæ eAG nie zast¹pi oznacza-

nego stê¿enia HbA1c, które nadal bêdzie

podawane, lecz mo¿e byæ traktowane jako

parametr dodatkowy. Forma taka jest analo-

giczna do podawania wyników eGFR (sza-

cowane przes¹czanie k³êbuszkowe), wyli-

czone ze stê¿enia kreatyniny w surowicy.

Laboratoryjne systemy informatyczne bêd¹

dokonywaæ przeliczenia HbA1c, a wynik

eAG bêdzie podawany w jednostkach uk³a-

du SI (mmol/l) lub mg/dl zgodnie z jednost-

kami, w których dane laboratorium podaje

stê¿enie glukozy. Czêœæ lekarzy oraz eduka-

torów uwa¿a równie¿, ¿e pojêcie AG bêdzie

bardziej przystêpne dla pacjentów ni¿

HbA1c. Wielu chorych z cukrzyc¹ nie wie,

czy w ostatnim czasie oznaczano u nich

HbA1c, ani jaki by³ wynik tego badania. Na-

ukowcy maj¹ nadziejê, ¿e eAG pozwoli

na zwiêkszenie œwiadomoœci pacjentów

w zakresie kontroli glikemii.

Pomimo opisanych powy¿ej ograniczeñ,

dane uzyskane w wyniku badania umo¿liwi³y

lepsze zrozumienie zale¿noœci pomiêdzy

HbA1c i AG. Oznaczenie glikohemoglobiny

jest zaakceptowanym i integralnym elemen-

tem kontroli pacjentów z cukrzyc¹. Uwa¿a

siê, ¿e – oprócz wyników eAG – wiele labo-

ratoriów bêdzie nadal podawaæ wyniki HbA1c

w obecnie u¿ywanych jednostkach i zakre-

sach referencyjnych. Autor niniejszego arty-

ku³u ma nadziejê, ¿e dodatkowe informacje

u³atwi¹ porozumienie pomiêdzy lekarzami

i pacjentami i poprawi¹ kontrolê glikemii

u chorych z cukrzyc¹.

Wk³ad Autora: Wszyscy autorzy potwier-

dzili, ¿e przyczynili siê do intelektualnej za-

wartoœci niniejszego artyku³u – spe³nili trzy na-

stêpuj¹ce wymagania: a) istotny wk³ad w kon-

cepcjê i projekt, pozyskanie danych lub anali-

za i interpretacja dostêpnych danych; b) szkic

lub korekta artyku³u pod k¹tem intelektualnym

oraz c) koñcowa akceptacja opublikowanego

artyku³u.

Ujawnienie ewentualnego konfliktu in-

teresów przez autora: Wraz ze z³o¿eniem

maszynopisu wszyscy autorzy wype³nili for-

mularz dotycz¹cy ujawnienia ewentualnego

konfliktu interesów. Nastêpuj¹cy autorzy

zg³osili ewentualny konflikt interesów:

Zatrudnienie lub przywództwo: nie zade-

klarowano.

Konsultacje lub doradztwo: nie zadekla-

rowano.

Posiadane akcje: nie zadeklarowano.

Honoraria: Autor otrzymuje honorarium

z Bio-Rad.

Fundusze na badania: nie zadeklarowano.

Oœwiadczenie eksperta: nie zadeklarowano.

Rola sponsora: Firmy, które przekaza³y

fundusze na badania, nie bra³y udzia³u

w opracowaniu koncepcji badañ, wyborze pa-

cjentów, weryfikacji i interpretacji danych ani

w przygotowaniu lub akceptacji maszynopisu.

Odkryto dotychczas

kilka różnych form

glikohemoglobiny.

Są to m.in. HbA1c,

HbA1 (HbAl składa się

z HbAla, HbAlb i HbAlc),

oraz glikohemoglobina całkowita

(HbA1 oraz inne połączenia

hemoglobina–glukoza)

Page 18: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

18 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAYCała prawda w jednej kropli

dr hab. n. med. Bogdan Solnica

Czêsto wystêpuj¹ce u chorych na cu-

krzycê stany hipoglikemiczne, bêd¹-

ce nastêpstwem dzia³ania leków

przeciwcukrzycowych (hypoglycemia facti-

cia, factitious hypoglycemia), s¹ powik³aniem

leczenia, a nie samej choroby, niemniej spe³-

niaj¹ wszelkie kryteria powik³ania ostrego.

Dwa podstawowe ostre powik³ania cukrzycy

to cukrzycowa kwasica ketonowa (CKK) oraz

nieketonowy hiperglikemiczny zespó³ hiper-

molalny (NHZH).

Cukrzycowa kwasica ketonowa wystêpuje

u chorych z cukrzyc¹ typu 1 jako wyraz

znacznego niedoboru insuliny i przewagi ak-

tywnoœci tzw. hormonów przeciwreguluj¹-

cych (glukagon, katecholaminy, kortykoste-

roidy), czego nastêpstwem jest praktyczne

wstrzymanie wychwytu glukozy przez miê-

œnie i tkankê t³uszczow¹, wzrost w¹trobowej

glukoneogenezy oraz lipolizy i ketogenezy

z kumulacj¹ kwasu acetooctowego i ß-hy-

droksymas³owego w p³ynie pozakomórko-

wym i rozwojem kwasicy metabolicznej.

Znaczna hiperglikemia poprzez nasilon¹

diurezê osmotyczn¹ powoduje odwodnienie

hipertoniczne wiod¹ce do zmniejszenia ob-

jêtoœci zarówno p³ynu pozakomórkowego

jak i wewn¹trzkomórkowego.

RROOLLAA BBAADDAAÑÑ LLAABBOORRAATTOORRYYJJNNYYCCHH

PPRRZZYY RROOZZPPOOZZNNAAWWAANNIIUU CCKKKK

Badania laboratoryjne s¹ nieodzowne

do rozpoznania CKK, oceny wtórnych wobec

hiperglikemii i wzmo¿onej ketogenezy zabu-

rzeñ oraz monitorowania leczenia. CKK

przy charakterystycznym obrazie klinicznym

(objawy odwodnienia i zwiêkszona czêstoœæ

oddechów) jest rozpoznawana na podstawie

znacznej hiperglikemii, glukozurii, ketone-

mii/ketonurii, kwasicy metabolicznej ze zwiêk-

szon¹ luk¹ anionow¹, wzrostu osmolalnoœci

surowicy oraz cech odwodnienia, jak wzrost

hematokrytu, stê¿enia hemoglobiny i liczby

Monitorowanie leczeniacukrzycy jest de factooceną ryzyka rozwoju jejprzewlekłych powikłań.

Badania Cukrzycowa kwasica

ketonowa (CKK)

Nieketonowy hiperglikemiczny

zespół hipermolalny (NHZH)

Tabela 1. Charakterystyczne nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych w cukrzycowejkwasicy ketonowej (CKK) i nieketonowymhiperglikemicznym zespole hipermolalnym (NHZH)

Glikemia/glukozuria

Ketonemia/ketonuria

Gazometria

Luka anionowa

Osmolalność surowicy

Elektrolity

Mocznik, kreatynina

Hematokryt, stężenie

Hemoglobiny, liczba erytrocytów

pH, HCO3–, pCO2,

N/ pO2

/N/ Na+, K+; Pi

N/

N/śladowa

Prawidłowa/kwasica metaboliczna

w przypadku ostrej niewydolności

nerek lub kwasicy mleczanowej

N/ (w przypadku ostrej niewydolności

nerek lub kwasicy mleczanowej)

Na+, /N/ K+

N/

Badania laboratoryjne w diagnostyce ostrychi przewlekłych powikłań cukrzycy

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ

Page 19: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 19

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ

Cała prawda w jednej kropli

erytrocytów w porównaniu do wczeœniejszych

wyników badania morfologii krwi (Tab. 1).

Leczenie CKK, polegaj¹ce na insulinotera-

pii oraz uzupe³nianiu niedoborów wodno-

-elektrolitowych, wymaga œcis³ego monitoro-

wania laboratoryjnego, obejmuj¹cego kontro-

lê glikemii, ketonurii, równowagi kwasowo-za-

sadowej, stê¿enia potasu (zwykle znaczny

spadek w trakcie leczenia), fosforanu oraz

wskaŸników czynnoœci nerek (niebezpieczeñ-

stwo ostrej niewydolnoœci nerek). Interpretu-

j¹c wyniki badania zwi¹zków ketonowych

w moczu, nale¿y pamiêtaæ, ¿e rutynowo sto-

sowane testy paskowe oznaczaj¹ kwas aceto-

octowy, a nie wykrywaj¹ kwasu ß-hydroksyma-

s³owego, stanowi¹cego u chorych z CKK

80–90 proc. puli cia³ ketonowych. Mo¿e to

byæ przyczyn¹ pozornego nasilenia ketonurii

przy zachodz¹cej w trakcie leczenia zmianie

proporcji stê¿eñ zwi¹zków ketonowych. Z te-

go powodu w monitorowaniu wyprowadzania

chorego z kwasicy ketonowej mo¿na wyko-

nywaæ iloœciowe oznaczenia stê¿enia kwasu

ß-hydroksymas³owego w surowicy/osoczu

metod¹ fotometryczn¹ opart¹ o reakcjê dehy-

drogenazy kwasu ß-hydroksymas³owego lub

metod¹ suchej chemii z pomiarem ampero-

metrycznym, przystosowan¹ do oznaczeñ

w pe³nej krwi w³oœniczkowej. Wymagana czê-

stotliwoœæ wykonywania tych badañ waha siê

od 1 godz. (glikemia, ketonuria, równowaga

kwasowo-zasadowa) poprzez 4–6 godz.

(elektrolity, morfologia krwi) do 12 godz.

(fosforan, wskaŸniki czynnoœci nerek).

NNIIEEKKEETTOONNOOWWYY HHIIPPEERRGGLLIIKKEEMMIICCZZNNYY

ZZEESSPPÓÓ££ HHIIPPEERRMMOOLLAALLNNYY ((NNZZHH))

Nieketonowy hiperglikemiczny zespó³ hi-

permolalny (NZH) jest stanem odwodnienia

hipertonicznego rozwijaj¹cym siê u chorych

na cukrzycê typu 2, najczêœciej w starszym

wieku, w nastêpstwie niedoboru aktywnoœci

insuliny powoduj¹cego hiperglikemiê i diure-

zê osmotyczn¹. Odwodnienie jest zwykle po-

g³êbiane przez niedostateczne spo¿ycie p³y-

nów. W obrazie klinicznym dominuj¹ objawy

odwodnienia, w tym zaburzenia czynnoœci

OUN do tzw. œpi¹czki hipermolalnej w³¹cz-

nie. W badaniach laboratoryjnych stwierdza

siê znaczn¹ hiperglikemiê, czêsto przekra-

czaj¹c¹ 900 mg/dl (50 mmol/l), zwiêkszon¹

osmolalnoœæ osocza, wysokie stê¿enie sodu,

chlorku, mocznika, bia³ka ca³kowitego oraz

podobnych jak w CKK zmian morfologii krwi

(Tab. 1). W NHZH wynik badania równowa-

gi kwasowo-zasadowej jest prawid³owy, o ile

odwodnienie i hipotonia nie spowoduj¹ kwa-

sicy mleczanowej, a ketonuria nie wystêpuje

lub jest nieznaczna. Leczenie, podobnie jak

w przypadku CKK, polega na podawaniu in-

suliny oraz wyrównywaniu niedoborów wod-

no-elektrolitowych, co równie¿ wymaga do-

k³adnej kontroli laboratoryjnej, a tak¿e hemo-

dynamicznej.

HHIIPPOOGGLLIIKKEEMMIIAA

Stany hipoglikemiczne przebiegaj¹ z zabu-

rzeniami czynnoœci uk³adu nerwowego, dla

którego glukoza jest podstawowym materia-

³em energetycznym. Objawy neuroglikopenii

(niedoboru glukozy w komórkach uk³adu ner-

wowego) rozwijaja sie sekwencyjnie, równole-

gle do spadku glikemii, obejmuj¹c pocz¹tkowo

objawy pobudzenia adrenergicznego, a na-

stêpnie postêpuj¹cej dysfunkcji oœrodkowego

uk³adu nerwowego (Tab. 2). Wystêpuj¹ca

u chorych na cukrzycê hypoglycemia facticia

jest czêstym powik³aniem leczenia, bêd¹cym

nastêpstwem dysproporcji pomiêdzy aktywno-

œcia leków hipoglikemizuj¹cych i zu¿yciem glu-

kozy z jednej strony, a spo¿yciem wêglowoda-

nów z drugiej. Jest to stan zagro¿enia ¿ycia,

wymagaj¹cy wczesnego rozpoznania i inter-

wencji. Stany hipoglikemiczne u chorych

z wieloletni¹ cukrzyc¹ powik³an¹ neuropati¹

moga przebiegaæ nietypowo, ze s³abiej wyra-

¿onymi lub nawet brakiem wczesnych obja-

wów pobudzenia adrenergicznego, przez co

tak wa¿ne jest wykrywanie ich w toku monito-

rowania stê¿enia glukozy we krwi lub ozna-

czeñ glikemii wykonywanych doraŸnie.

Badania laboratoryjne s¹ u¿ywane w dia-

gnostyce dwóch przewlek³ych powik³añ cu-

krzycy – nefropatii cukrzycowej i makroan-

giopatii cukrzycowej, czyli w ocenie ryzyka

sercowo-naczyniowego. Warto podkresliæ,

¿e oba te powik³ania s¹ œciœle ze soba po-

wi¹zane. W diagnostyce pozosta³ych powi-

k³añ przewlek³ych – retinopatii cukrzycowej

i ró¿nych postaciach neuropatii – badania la-

boratoryjne zastosowania nie znajduj¹.

NNEEFFRROOPPAATTIIAA

Nefropatia cukrzycowa rozwija siê u ok.

35 proc. pacjentów z cukrzyc¹ typu 1 i ty-

pu 2. Powik³anie to cechuje siê wystêpowa-

niem bia³komoczu i postêpuj¹cym upoœle-

dzeniem funkcji nerek, czêsto z towarzysz¹-

cym nadciœnieniem têtniczym. Wczesnym

objawem nefropatii cukrzycowej jest niewiel-

ki wzrost wydalania albuminy z moczem

okreœlany jako mikroalbuminuria. Jest ona sil-

nym czynnikiem ryzyka wyst¹pienia trwa³ego

bia³komoczu i niewydolnoœci nerek, szcze-

gólnie u chorych z cukrzyc¹ typu 1. U cho-

rych z cukrzyc¹ typu 2 przyczyn¹ zwiêkszo-

nego wydalania albuminy mo¿e byæ tak¿e

nadciœnienie têtnicze, niewydolnoœæ serca

czy choroby nerek pochodzenia niecukrzyco-

wego, tote¿ do nasilonego bia³komoczu i in-

nych cech postêpu nefropatii cukrzycowej

dochodzi u ok. 60 proc. chorych z mikroal-

buminuri¹. Zgodnie z tzw. hipotez¹ Steno

zwiêkszone wydalanie albuminy z moczem

jest wyk³adnikiem ogólnoustrojowego uszko-

dzenia i dysfunkcji œródb³onka naczyñ,

w zwi¹zku z czym jest czynnikiem ryzyka

chorób serca i naczyñ. Hipoteza ta znajduje

potwierdzenie w doœwiadczeniu klinicznym

– we wszystkich stadiach nefropatii cukrzyco-

wej zwiekszona jest zachorowalnoϾ i umie-

ralnoϾ sercowo-naczyniowa.

Zgodnie z rekomendacjami towarzystw

diabetologicznych u ka¿dego chorego na cu-

krzycê nale¿y raz w roku wykonaæ badanie

w kierunku nefropatii cukrzycowej, w cukrzy-

cy typu 1 od pi¹tego roku choroby, a w cu-

krzycy typu 2 od chwili jej rozpoznania. Pro-

cedura diagnostyczna polegaj¹ca na ocenie

wydalania albuminy z moczem (albuminurii)

powinna byæ poprzedzona ogólnym bada-

niem moczu wykonywanym w celu wykrycia

ewentualnego jawnego bia³komoczu lub za-

ka¿enia dróg moczowych. Wykryte zaka¿enie

powinno byæ wyleczone przed w³aœciwym ba-

daniem albuminurii. Jako badanie przesiewo-

we mo¿na wykonaæ pó³iloœcowe oznaczenie

stê¿enia albuminy w pojedynczej porcji mo-

czu przy u¿yciu imunochemicznych testów

paskowych. Za wynik dodatni uwa¿a siê stê-

¿enie powy¿ej 20 mg/l – wskazuje on na po-

trzebê iloœciowej oceny albuminurii.

Laboratoryjna ocena albuminurii mo¿e

byæ ograniczona do iloœciowego oznaczenia

stê¿enia albuminy w moczu, które daje jedy-

nie ograniczon¹ informacjê o nasileniu albu-

minurii, wobec czego badanie to wykonuje

siê zwykle w próbce moczu zebranego

w okreœlonym czasie, co pozwala na wylicze-

nie wydalania albuminy w jednostce czasu

Stężenie glukozy we krwi Objawy

Tabela 2. Objawyhipoglikemii/neurogl ikopenii

<3,3 mmol/l

2,8–3,1 mmol/l

2,5–2,8 mmol/l

<1,7 mmol/l

<1,1 mmol/l

poty, drżenie, lęk,

kołatanie serca, głód

zmiany nastroju,

splątanie

spowolnienie, senność

śpiączka

drgawki, zgon

Dwa podstawowe ostre powikłania cukrzycy

to cukrzycowa kwasica ketonowa (CKK)

oraz nieketonowy hiperglikemiczny zespół

hipermolalny (NHZH)

Page 20: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

20 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

DIAGNOSTYKA POD LUPĄ

Cała prawda w jednej kropli

(Albumin Excreation Rate, AER; Urinary

Albumin Excretion; UAE) wyra¿anego

w mg/24 godz. lub w μg/min. Ze wzglêdu

na oko³odobow¹ zmiennoœæ wydalania albu-

miny pomiar w moczu ze zbiórki dobowej

jest uwa¿any za z³oty standard w ocenie al-

buminurii. Trudnoœci z poprawnym przepro-

wadzeniem dobowej lub nocnej zbiórki mo-

czu doprowadzi³y do poszukiwania innych

wskaŸników albuminurii. Takim powszechnie

stosowanym i obecnie rekomendowanym

wskaŸnikiem jest stosunek stê¿enia albuminy

do stê¿enia kreatyniny w moczu (Albumin:

Creatinine Ratio, ACR). WskaŸnik ten jest

wyliczany w oparciu o iloœciowe oznaczenia

stê¿enia albuminy i kreatyniny w pojedynczej

próbce moczu, najlepiej pochodz¹cej

z pierwszej mikcji w ci¹gu dnia. Liczne bada-

nia potwierdzi³y dobr¹ korelacjê ACR z albu-

minuri¹ dobow¹. ACR jest wyra¿any w mg al-

buminy/g kreatyniny lub w mg/mmol. Przeli-

czenia wyników mo¿na dokonaæ zgodnie ze

wzorem:

AACCRRmmgg//mmmmooll××88,,8844==AACCRRmmgg//gg

Obecnie badanie albuminurii w oparciu

o dobow¹ lub nocn¹ zbiórkê moczu jest

zwykle stosowane u chorych hospitalizowa-

nych lub dla celów naukowo-badawczych,

natomiast stosowanie ACR jest dogodne

w warunkach ambulatoryjnych oraz w bada-

niach przesiewowych, w których ACR jest

testem z wyboru.

Po stwierdzeniu mikroalbuminurii przy

pomocy któregokolwiek wskaŸnika (Tab. 3),

nale¿y to samo badanie powtórzyæ jeszcze

dwukrotnie w ci¹gu 3–6 miesiêcy. Rozpo-

znanie nefropatii cukrzycowej mo¿e byæ po-

stawione dopiero po stwierdzeniu zwiêkszo-

nej albuminurii w przynajmniej dwóch

z trzech wykonanych badañ.

O prawid³owoœci oceny AER decyduje

zebranie ca³ej iloœci moczu oddanego przez

badan¹ osobê w za³o¿onym czasie trwania

zbiórki i dostarczenie go w ca³oœci do labo-

ratorium. W przypadku nocnej zbiórki mo-

czu bardzo wa¿ne jest zanotowanie czasu jej

trwania (rozpoczêcia i zakoñczenia) z do-

k³adnoœci¹ do 1 minuty. Albumina jest trwa-

³a w próbce moczu przechowywanej w lo-

dówce, w temp. 2–8°C przez 7 dni i takie s¹

rekomendowane warunki zabezpieczania

materia³u. Jeœli próbka moczu musi byæ

przechowywana przez d³u¿szy czas, powin-

na byæ zamro¿ona w temp. poni¿ej –70°C.

W przypadku zmêtnieñ lub precypitatów

w próbce nale¿y j¹ przed zamro¿eniem od-

wirowaæ.

Do badania albuminurii standardowo sto-

sowane s¹ metody immunochemiczne – im-

munoturbidymetryczne, immunonefelome-

tryczne i ró¿norodne metody z u¿yciem po-

dwójnych przeciwcia³, np. immunoenzyma-

tyczne. W metodach tych stosowane s¹ ró¿-

norodne przeciwcia³a monoklonalne lub poli-

klonalne, co jest przyczyn¹ zmiennoœci anali-

tycznej powodowanej rozpoznawaniem

przez poliklonalne przeciwcia³a ró¿nych epi-

topów cz¹steczki albuminy, wobec czego

oparte o nie metody mog¹ wykrywaæ równie¿

obecne w moczu zmodyfikowane cz¹steczki

lub ich fragmenty. Stosowne aplikacje metod

immunochemicznych s¹ u¿ywane równie¿

do oznaczeñ w trybie POCT. Próg detekcji

metod immunochemicznych wynosi 2–10

mg/l. W badaniu albuminurii stosowane s¹

równie¿ metody chromatograficzne, g³ównie

wykluczeniowa (size-exclusion, SE) HPLC

(s¹czenie molekularne, filtracja ¿elowa).

W bardziej zaawansowanych stadiach ne-

fropatii cukrzycowej dokonuje siê oceny na-

silenia i selektywnoœci bia³komoczu. W tym

celu wykonuje siê badanie dobowego wyda-

lania bia³ka z moczem oraz badanie elektro-

foretyczne bia³ek zawartych w moczu. Oce-

ny czynnoœci nerek (przes¹czania k³êbuszko-

wego, GFR) mo¿na dokonywaæ poprzez po-

miar stê¿enia kreatyniny lub Cystatyny C we

krwi, albo badanie klirensu endogennej kre-

atyniny. Rekomendowanym ostatnio sposo-

bem oszacowania GFR jest wyliczenie jego

wartoœci (eGFR) na podstawie stê¿enia kre-

atyniny, wieku i p³ci, wykorzystuj¹c wzór

MDRD:

eeGGFFRR ((mmll//mmiinn//11..7733 mm22

))==118866 ((117755**

))

xx [[SSccrr]]--11..115544

xx ((wwiieekk))

--00..220033

((mmêê¿¿cczzyyŸŸnnii))

eeGGFFRR ((mmll//mmiinn//11..7733 mm22

))==118866 ((117755**

))

xx [[SSccrr]]--11..115544

xx ((wwiieekk))

--00..220033

xx 00..774422 ((kkoobbiieettyy))

gdzie:

Scr – stê¿enie kreatyniny w surowicy/oso-

czu w mg/dl;

przeliczenie: mg/dl=μ mol/l/88,4

*

dla metod oznaczania kreatyniny standa-

ryzowanych wg IDMS (Isotope Dilution Mass

Spectrometry).

CCUUKKRRZZYYCCAA AA RRYYZZYYKKOO

SSEERRCCOOWWOO--NNAACCZZYYNNIIOOWWEE

Makroangiopatia cukrzycowa, czyli cho-

roba du¿ych naczyñ, to przyspieszony u cho-

rych na cukrzycê postêp mia¿d¿ycy têtnic,

wiêksza czêstoœæ zdarzeñ sercowo-naczynio-

wych i wiêksza umieralnoœæ z powodu cho-

rób uk³adu kr¹¿enia. Diagnostyka makroan-

giopatii sprowadza siê zatem do oceny ryzy-

ka sercowo-naczyniowego. O ryzyku tym de-

cyduje stopieñ wyrównania gospodarki wê-

glowodanowej u chorego – hiperglikemia wy-

zwala liczne mechanizmy uszkadzaj¹ce na-

czynia i promujace aterogenezê oraz zakrze-

powe powik³ania mia¿d¿ycy. Poziom HbA1c

jest uznanym czynnikiem ryzyka sercowo-na-

czyniowego, a docelowe w procesie leczenia

wartoœci wskaŸników gospodarki wêglowoda-

nowej s³u¿¹ te¿ redukcji tego ryzyka.

Istotnym czynnikiem ryzyka sercowo-na-

czyniowego w cukrzycy jest charakterystycz-

na dla tej choroby (g³ównie cukrzycy typu 2)

aterogenna dyslipidemia – wzrost stê¿enia

triglicerydów, zmniejszenie stê¿enia chole-

sterolu HDL i zwiêkszenie zawartoœci ma-

³ych gêstych LDL, mo¿e te¿ wystepowaæ

wzrost stê¿enia cholesterolu ca³kowitego

i frakcji LDL. Ocena profilu lipidowego mie-

œci siê w zakresie systematycznej kontroli

wyrównania metabolicznego cukrzycy, a jego

docelowe wartoœci s¹ uznawane za zwi¹zane

z ma³ym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Jak wspomniano powy¿ej, nefropatia cu-

krzycowa zwiêksza ryzyko sercowo-naczy-

niowe u chorego. Zwiêkszona albuminuria

oraz spadek GFR poni¿ej 60 ml/min s¹ istot-

nymi samodzielnymi czynnikami ryzyka zda-

rzeñ sercowo-naczyniowych. Wykrycie mi-

kroalbuminurii stwarza mo¿liwoœæ interwencji

terapeutycznej hamuj¹cej postêp nefropatii

cukrzycowej, co przek³ada siê na zmniejsze-

nie ryzyka sercowo-naczyniowego.

Wreszcie, u chorych na cukrzycê wolnych

od objawów choroby niedokrwiennej serca

oraz u osób ze stabiln¹ d³awic¹ piersiow¹ o ry-

zyku zdarzeñ sercowo-naczyniowych informu-

je stê¿enie bia³ka C-reaktywnego (CRP, ozna-

czanego metodami o wysokiej czu³oœci

– hsCRP), z przyjêtymi wartoœci odciêcia stê-

¿enia CRP dla niskiego (<1 mg/l), umiarkowa-

nego (1–3 mg/l) i du¿ego ryzyka (>3 mg/l).

Na koniec warto podkreœliæ, ¿e monitoro-

wanie leczenia cukrzycy jest de facto ocen¹

ryzyka rozwoju jej przewlek³ych powik³añ.

Z drugiej strony, badania wykrywaj¹ce wcze-

sn¹ fazê nefropatii cukrzycowej i oceniajace

ryzyko sercowo-naczyniowe powinny byæ

zintegrowane z monitorowaniem leczenia.

Normoalbuminuria

Mikroalbuminuria

Makroalbuminuria

Dobowa

zbiórka moczu

mg/24 h

Nocna

zbiórka moczu

μg/min

Przygodna porcja moczu

Albumina

mg/l Płeć mg/g

ACR

Tabela 3. Interpretacja wyników badaniaalbuminuri i – wartości decyzyjnew diagnostyce nefropati i cukrzycowej

<30

30–300

>300

<20 (15)

20 (15)–200

>200

<20

20–200

>200

M

K

M

K

M

K

<20

<30

20–200

30–300

>200

>300

Page 21: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Opis przypadku hematologiczne-

go zosta³ przygotowany przez

Centralne Laboratorium Hematolo-

gii Szpitala Uniwersyteckiego w Ge-

newie. Opis przypadku biochemicz-

nego zosta³ przygotowany przez

dr. hab. n. med. Bogdana Solnicê.

Dział Przypadki Kliniczne służy nauce,odświeżaniu i ugruntowaniu Państwa wiedzy.

Dane kliniczne:36-letni mężczyzna, ze stwierdzoną infekcją HIV,leczony przeciwwirusowo. Rozpoznano takżechłoniaka Burkitta zajmującego płuca i szpikkostny. Pacjent był leczony chemioterapią i uzyskałcałkowitą remisję po 2 cyklach.

Opis przypadku:Pacjent w wieku 26 lat, od dzieciństwa chorującyna cukrzycę typu 1. Od kilku dni osłabienie,wzmożone pragnienie, w ciągu ostatnich dwóch dniwielokrotne wymioty. W chwili przyjęcianieprzytomny. W badaniu przedmiotowymstwierdzono cechy odwodnienia, ciśnienietętnicze 85/60 mmHg, akcję serca 110/min.,zwiększoną częstość oddechów.

Nr 1 (18), wiosna 2010 21

PRZYPADKI KLINICZNE

Cała prawda w jednej kropli

Badania laboratoryjne w chwili przyjęcia:• Na 137 mmol/l• Cl 83 mmol/l• K 4,0 mmol/l• pH 7,06• pCO2 13 mmHg• HCO3 8 mmol/l• pO2140 mmHg• Glukoza 842 mg/l (52,3.1 mmol/l)• Ciała ketonowe w moczu (++++) • BUN 12,8 mmol/l• Kreatynina 4,1 mg. dl (361μmol/l)• Mleczan 5,1 mmol/l

Pacjent z cukrzycową kwasicą ketonowąspowodowaną zaprzestaniem podawania sobieinsuliny. Odwodnienie, pogłębione przez wymioty,spowodowało hipotonię z ostrą przednerkowąniewydolnością nerek oraz zmniejszenie przepływutkankowego, co wywołało kwasicę mleczanową.Wymioty były przyczyną utraty jonów wodorowychi chlorkowych (alkaloza metaboliczna).Insulinoterapia oraz uzupełnienie niedoboru płynówi elektrolitów oraz zwiększenie objętościwewnątrznaczyniowej spowodowały obniżenieglikemii, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowejoraz wzrost ciśnienia tętniczego i cofnięcie sięniewydolności nerek.

Od przypadkudo przypadku

Przypadek

hematologiczny

Przypadek biochemiczny

Każdy z Państwa może zaanga-żować się w tworzenie tego dzia-łu. Jeżeli spotkali się Państwoz interesującym, nietypowymprzypadkiem chętnie go opubli-kujemy.Mamy nadzieję, że te przypadkibędą edukacyjnym narzędziemw doskonaleniu Państwa umie-jętności diagnostycznych.

Page 22: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

22 Biuletyn Informacyjny PZ CORMAY

DBAJ O ZDROWIE

Cała prawda w jednej kropli

Cukier krzepi?

Tadeusz Baranowski

Cukier krzepi” – g³osi genialny przed-

wojenny slogan autorstwa Melchiora

Wañkowicza, zachêcaj¹cy do spo¿y-

cia tej – jak wówczas s¹dzono – zdrowej

substancji, produktu krajowych cukrowni.

Do tego¿ has³a wymyœlono póŸniej dowcipny

rym: „wódka lepiej”. W ostatnich latach

czêœæ naukowców zaczê³a dowodziæ, ¿e takie

zestawienie cukru i wódki, oprócz faktu, ¿e

jedno i drugie „krzepi”, mo¿e mieæ jeszcze

jeden sens – obie substancje uzale¿niaj¹.

CCUUKKIIEERR SSZZKKOODDZZII

Warto zacz¹æ od faktu, który mo¿na

œmia³o okreœliæ jako bezdyskusyjny – cukier

jest szkodliwy. Oprócz widocznych na pierw-

szy rzut oka negatywnych skutków jego nad-

u¿ywania, takich jak oty³oœæ czy próchnica,

wymieniæ mo¿na te¿ inne, nieco bardziej za-

woalowane. Cukier zak³óca równowagê kwa-

sowo-zasadow¹, dra¿ni¹c jelita i ¿o³¹dek,

spowalnia trawienie. Poza tym cukier w wer-

sji rafinowanej, jako Ÿród³o czystych wêglo-

wodanów, dostarcza organizmowi pustych

kalorii. Jest pozbawiony jakichkolwiek dodat-

kowych wartoœci, czysty. A spo¿ywanie takie-

go powoduje problemy z metabolizmem.

Oczywiœcie ogromnym zagro¿eniem wy-

nikaj¹cym ze spo¿ywania du¿ych iloœci cukru

jest cukrzyca. Kiedy organizm otrzymuje du-

¿e iloœci cukru i jego poziom we krwi wzra-

sta, trzustka produkuje du¿¹ iloœæ insuliny,

¿eby go obni¿yæ. W efekcie poziom cukru

spada poni¿ej normy i wzrasta apetyt na s³o-

dycze. Spada te¿ sprawnoœæ fizyczna i inte-

lektualna, na co œwietnie pomagaj¹ w³aœnie

s³odycze... To b³êdne ko³o, prowadz¹ce w³a-

œnie do cukrzycy i uzale¿nienia.

CCZZYY TTOO NNAA££ÓÓGG??

Wiêkszoœæ ekspertów od ¿ywienia prze-

ciwnych jest mówieniu o czymœ takim, jak

uzale¿nienie od cukru. Argument za takim

podejœciem jest taki, i¿ spo¿ywanie cukru nie

spe³nia kryteriów uzale¿nienia. S¹ nimi: tak

silny poci¹g do substancji uzale¿niaj¹cej, ¿e

zak³óca normalne funkcjonowanie, niemo¿-

noϾ jej odstawienia, silna reakcja psychiczna

na jej brak, a tak¿e przyjmowanie substancji

w sposób ci¹g³y i niekontrolowany, mimo

œwiadomoœci wyrz¹dzanych przez ni¹ szkód.

Jest to argument, z którym mo¿na siê

zgodziæ, mo¿na te¿ jednak podj¹æ wysi³ek

w celu obalenia go. Istotnie, osobom spo¿y-

waj¹cym du¿o cukru mo¿e byæ niezmiernie

ciê¿ko z niego zrezygnowaæ – to trop wska-

zuj¹cy, ¿e jednak mo¿e byæ to uzale¿nienie.

Zaburzeñ normalnego funkcjonowania

w przyt³aczaj¹cej wiêkszoœci przypadków nie

widaæ – przeciêtny Polak je sporo cukru, ale

nie zachowuje z tej przyczyny dziwnie, nie

ma problemów z funkcjonowaniem w spo³e-

czeñstwie. Jednak jeœli siê pochyliæ nad skut-

kami zdrowotnymi, mo¿na zaryzykowaæ

stwierdzenie, ¿e organizm osoby nadu¿ywa-

j¹cej cukru nie funkcjonuje normalnie.

Czêœæ naukowców – ta, któ-

rej pasuje termin „uzale¿-

nienie” – wskazuje na rze-

kome zmiany neurolo-

giczne wystêpuj¹ce u cu-

kro¿erców i ich podo-

bieñstwo do zmian w mó-

zgach narkomanów. Na pew-

no wiadomo, ¿e coœ ³¹czy kon-

sumpcjê cukru z za¿ywaniem innych

u¿ywek poprawiaj¹cych nastrój. Tym czymœ

s¹ reakcje w mózgu. Zjedzenie czegoœ s³od-

kiego powoduje podniesienie siê w organi-

zmie serotoniny, jednego z tzw. hormonów

szczêœcia. S³odycze poprawiaj¹ nastrój, po-

woduj¹ b³ogoœæ albo pozytywne pobudzenie.

Kiedy koñczy siê ich dzia³anie, nastrój ulega

gwa³townemu pogorszeniu, a to czêsto po-

woduje siêgniêcie po nastêpny batonik...

GGOORRZZKKIIEE RROOZZSSTTAANNIIEE

Decyzja o odstawieniu cukru nie jest ³a-

twa. I to nie tylko z tej prostej przyczyny, ¿e

jesteœmy przyzwyczajeni do s³odzenia kawy

i herbaty czy jedzenia s³odyczy. Z tego

wszystkiego z mniejszym lub wiêkszym tru-

dem mo¿na zrezygnowaæ. Najwiêkszy pro-

blem tkwi gdzie indziej. Cukier obecny jest

w miejscach, których zwyk³y konsument

w ogóle siê nie spodziewa. Odstawienie

œwiadomie u¿ywanego cukru wci¹¿ nie wy-

eliminuje go z naszej diety, bo nadal bêdzie-

my go konsumowaæ nieœwiadomie.

Prawdziwe ¿ycie bez cukru jest wiêc

sporym wyzwaniem. Wymaga œwiadomego

i czujnego robienia zakupów, odmawiania

w goœciach i przebierania w menu w restau-

racji. Wymaga du¿o silnej woli, bo nawet

jeœli to nie na³óg, to przecie¿ bardzo

smaczne i mi³e... Czy warto? Z punktu wi-

dzenia zdrowia na pewno tak. Rezygnacja

z bia³ego cukru przyniesie naszemu zdro-

wiu same korzyœci!

Cukier przez wielu zaliczany jest do grupysubstancji określanych jako „biała śmierć”. Powszechnie

wiadomo, że szkodzi, niektórzy twierdzą, że również mocnouzależnia. Jemy go często mimo woli, a odstawienie go – nawet

jeśli nie czujemy się uzależnieni – może być bardzo trudne.

Page 23: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Nr 1 (18), wiosna 2010 23

DBAJ O ZDROWIE

Cała prawda w jednej kropli

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Grażyna Odrowąż-SypniewskaKierownik Katedry i Zakładu Diagnostyki Laboratoryjnej, CollegiumMedicum UniwersytetuM. Kopernika w Bydgoszczy

Częstość występowania cukrzycy w populacji ogól-nej w okresie ostatnich 20 lat znacznie wzrosła. Naj-nowsze dane światowe wskazują, że liczba chorychna cukrzycę, wynosząca obecnie około 140 mln,może podwoić się do 2025 roku. Według holender-skich badań 6,8 proc. europejczyków w wieku45–75 lat ma rozpoznaną cukrzycę. Przyczyną tychprognoz są starzenie się populacji oraz prowadzącedo otyłości nieprawidłowe żywienie (zbyt duża ilośćwęglowodanów i tłuszczów w diecie) i siedzący trybżycia. Osoby, których stężenie glukozy na czczo po-zostaje w zakresie hiperglikemii, stanowią grupę wy-sokiego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 i jej powi-kłań. Modyfikacja stylu życia, obejmująca zmianyw codziennej diecie poprzez ograniczenie spożyciacukru i produktów o wysokim indeksie glikemicz-nym (ziemniaki, białe pieczywo, makaron, płatki ku-kurydziane, ryż, napoje typu cola), zwiększenie ak-tywności fizycznej i obniżenie masy ciała, zmniejszaryzyko rozwoju cukrzycy. Zgodnie z zaleceniami spo-życie sacharozy przez osoby z cukrzycą o prawidło-wej masie ciała może stanowić nawet do 10 proc.dziennej liczby kalorii przy założeniu, że jest ono roz-łożone na poszczególne posiłki.Spożycie posiłku powoduje wzrost stężenia glukozywe krwi, a następnie wydzielanie insuliny, która nasi-la przyswajanie glukozy przez tkanki i jednocześnieobniża jej wewnątrzwątrobową syntezę. Inny hor-mon neuroendokrynny – amylina, syntetyzowanytakże przez trzustkę, hamuje poposiłkową sekrecjęglukagonu, a tym samym uwalnianie glukozy z hepa-tocytów. Amylina spowalnia procesy trawienia w żo-łądku i jego opróżnianie, ale oddziałuje także central-nie na ośrodek w mózgu, powodując uczucie syto-ści. U osób z cukrzycą typu 2 podstawowy poziomamyliny jest prawidłowy, tak jak insuliny, ale nie ob-serwuje się wzrostu jej sekrecji po posiłku.Nadmierny apetyt, będący przyczyną spożywaniazbyt dużej ilości pożywienia podczas posiłków i prze-kąsek z dużą zawartością węglowodanów w prze-rwach między nimi, prowadzi do nadwagi i otyłościz wieloma powikłaniami, występujących częścieju kobiet niż u mężczyzn. U kobiet, a w szczególnościtych z nadwagą, nie występują różnice sezonowew ilości spożywanych kalorii, podczas gdy u męż-czyzn większe spożycie węglowodanów obserwujesię w okresie jesienno-zimowym. Przyczyną zwięk-szonego spożycia węglowodanów jest obniżone wy-

chwytywanie serotoniny przez neurony aferentnei ośrodki mózgu odpowiedzialne za regulację apetytu.Istnieje wiele dowodów na istnienie związku międzyspożywaniem alkoholu i słodyczy. Może on mieć czę-ściowo naturalne podłoże genetyczne. W szczególno-ści dotyczy to alkoholików, u których jest to często ob-ciążenie rodzinne. Sugeruje się udział serotoniny, opio-idów i dopaminy, jako mechanizmów fizjologicznychodpowiedzialnych za to zjawisko. W badaniach amerykańskich wykazano, iż tylko coczwarta osoba cechująca się stanem przedcukrzyco-wym (stężenie glukozy na czczo 100–125 mg dL;stężenie HbA1c 5,7–6,4 proc.) jest świadoma tego faktu.Brak właściwej diagnostyki, szczególnie dla rozpoznaniastanu przedcukrzycowego we wczesnym stadium, sta-nowi bardzo istotny problem. Tymczasem stężenie he-moglobiny glikowanej u osób bez cukrzycy w zakre-sie 5,5 =<6,0 proc. już powoduje wzrost ryzyka wystą-pienia choroby niedokrwiennej serca średnio do 1,23a udaru niedokrwiennego do 1,17 raza, natomiast HbA1c

w zakresie „wysokim prawidłowym” 6,0 =<6,5 proc.zwiększa to ryzyko odpowiednio do 1,78 i 2,22.Zbyt wysokie spożycie cukru (sacharozy) w diecie, nie-zależnie od źródła jego pochodzenia (czy to w postaciczystej, czy jako składnika owoców, warzyw lub słody-czy), jest związane ze wzrostem ryzyka choroby niedo-krwiennej serca, szczególnie u kobiet, co wykazanow dużym badaniu EPICOR, które objęło ok. 48 tys.osób (Sieri i wsp. Arch Int Med 2010, 170, 640). W po-równaniu do kobiet z niskim spożyciem węglowodanówi do mężczyzn, te kobiety, u których spożycie cukrui produktów o wysokim indeksie glikemicznym było wy-sokie, miały dwukrotnie wyższe ryzyko choroby niedo-krwiennej. Sugeruje się, że może to być spowodowaneróżnicami w metabolizmie lipoprotein i glukozy, zależny-mi od płci. Sądzi się też, iż estradiol ma wpływ na bilansenergetyczny, a spożycie kalorii u kobiet waha się w za-leżności od fazy cyklu miesięcznego.Zależne od płci różnice wykazano także, analizującwpływ wysiłku fizycznego na zmniejszenie masy ciała,który jest zdecydowanie większy u mężczyzn niż u ko-biet. Sposób, w jaki wysiłek fizyczny wpływa na stęże-nie hormonów regulujących bilans energetyczny i ape-tyt, jest różny u kobiet i mężczyzn. Wysiłek fizyczny po-woduje u kobiet wzrost stężenia acylowanej greliny,stymulującej apetyt i obniżenie stężenia insuliny, pod-czas gdy u mężczyzn nie obserwuje się takiego efektu(Hagobian i wsp. Exerc Sport Sci Rev. 2010, 38, 25).Autorzy tłumaczą to zjawisko mechanizmem obron-nym, mającym na celu zapobieganie deficytowi ener-getycznemu i utrzymanie masy tkanki tłuszczowej dlazachowania funkcji reprodukcyjnej.Słodzone cukrem napoje gazowane zwiększają znacznieryzyko hiperurykemii i działają niekorzystnie na funkcjęnerek, obniżając stopień filtracji kłębuszkowej (Bombacki wsp. Kidney Int 2009). Ale nie tylko zbyt duża zawar-tość sacharozy, również fruktozy w diecie, daje niepożą-dane efekty. Fruktoza, bardzo często dodawana do róż-nego rodzaju napojów, może powodować powstawanie

zaburzeń metabolicznych, wzrost stężenia kwasu mo-czowego i stanowić czynnik ryzyka rozwoju przewlekłejchoroby nerek (Perez-Pozoi wsp. Int J Obesity 2009).Podawanie dorosłym mężczyznom 200 g fruktozy dzien-nie przez dwa tygodnie spowodowało wzrost ciśnieniakrwi i stężenia triglicerydów oraz obniżenie HDL-chole-sterolu. Mimo iż glikemia pozostała bez zmian, zaobser-wowano wzrost stężenia insuliny na czczo i wskaźnikaoporności na insulinę – HOMA. Z drugiej strony niezwykle interesujące wyniki badańopublikowali w marcu tego roku w „Eur Heart Jour-nal” Buijsse i wsp. Wykazali oni, że regularne spoży-wanie ciemnej czekolady z zawartością kakao co naj-mniej 70 proc. jest związane z niższym ryzykiem wy-stąpienia udaru mózgu i zawału serca, które przynaj-mniej częściowo można tłumaczyć obniżonym ciśnie-niem krwi. Ocenia się, iż 57 proc. konsumentów cze-kolady wybiera czekoladę mleczną, ciemną gorzkąo zawartości kakao powyżej 70 proc. wybiera 24proc., a tylko 2 proc. wybiera białą czekoladę. Obecnew kakao flawonoidy mają korzystne działanie, zatemim wyższa jego zawartość, tym lepiej. Flawonoidy za-warte w czekoladzie powodują uwalnianie tlenku azo-tu, przyczyniając się do zmniejszenia ciśnienia krwi,zmniejszają stres oksydacyjny i wpływają korzystniena funkcję płytek krwi. Wykazano, że korzystne efekty,zmniejszenie o 48 proc. ryzyka udaru mózgu i o 27proc. ryzyka zawału serca, można osiągnąć przez spo-życie zaledwie jednej kostki (ok. 6 g) ciemnej czekola-dy dziennie. Konieczna jest świadomość, iż 100 gciemnej czekolady ma około 500 kcal, a czekoladymlecznej jeszcze więcej, w tym duża jest ilość węglo-wodanów i tłuszczów.Częstość występowania cukrzycy typu 2 wzrasta takżeu dzieci, co wynika ze znacznego odsetka nadwagi i otyło-ści w tej grupie wiekowej. Cukrzyca u dzieci, podobnie jaku dorosłych, zwiększa ryzyko rozwoju powikłań, takich jak:hyperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, albuminuria (Wongi wsp. Diabetes Care 2010, 33, 512). Wyniki wieloletniegoamerykańskiego badania, prowadzonego u dzieci w wie-ku szkolnym, The Bogalusa Heart Study, wykazały, żestężenie glukozy na czczo =>86 mg/dL stanowi czynnikpredykcyjny wystąpienia stanu przedcukrzycowego lubcukrzycy typu 2 w wieku dorosłym. Takiemu stężeniuglukozy u dzieci, określanemu jako „wysokie prawidło-we”, towarzyszyły wyższa masa ciała, niższe stężenieHDL-cholesterolu i wyższe triglicerydów. Częstość wystę-powania stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy w wie-ku dorosłym u dzieci z glikemią >=86 mg/dL jest 3,5 ra-za i 2 razy wyższa niż u tych z glikemią poniżej tej warto-ści. Interesujący jest fakt, iż wcześniejsze badania prze-prowadzone u dorosłych dały bardzo zbliżony wynik war-tości optymalnej glikemii na czczo czyli <87 mg/dL(NEJM 2005, 353, 1454; Am J Med 2008, 121, 519). W oparciu o wyniki wielu dotychczasowych badańmożna stwierdzić, iż regularna kontrola glikemii, za-równo u dzieci, w szczególności z nadwagą i otyłych,jak i u dorosłych, ma istotne znaczenie, pozwala bo-wiem odpowiednio wcześnie zapobiec powikłaniom.

Page 24: 16–17 18–20 22–23 · Kilka faktów o Orphée Notowania DIAGNOSTYKA NA ŚWIECIE Hemoglobina A 1c w rozpoznawaniu ... Z czêœci¹ spotkaliœmy siê na targach Arab Health w Dubaju

Najmniejszy analizator

5-Diff Auto Loader

na œwiecie

Dostêpny wkrótce!

Dane techniczne:• Automatyczny podajnik próbek

z 10 statywami (5 próbek w statywie)• Zewnętrzny i wewnętrzny czytnik

kodów paskowych• Wydajność aparatu: 45 oznaczeń

na godzinę• Oznaczanie próbek pilnych• Duży kolorowy ekran ciekłokrystaliczny• Zewnętrzna klawiatura komputerowa (opcja)