Sepsis Obstétrica

Manuel Ricardo Robledo B.

Residente de IV año Medicina de Emergencias

Universidad del Rosario - FSFB

Contenido

• Epidemiología.

• Definición.

• Agentes etiológicos y patologías.

• Cambios fisiológicos en el embarazo.

• Diagnóstico.

• Manejo.

Epidemiología

En el siglo 19 originaba el 50% de las muertes

maternas.

En la actualidad causa el 10% de las muertes maternas en África y

Asia.

4th o 5th causa de mortalidad materna en el mundo. Responsable

del 15% de las muertes.

Sepsis puerperal causa 75.000 muertes x año

en países en desarrollo.

Las infecciones puerperales producen una morbilidad del 5-

10%.

Son las causa del 8% de ingresos a UCI.

Dillen JV, Zwart J, Schutte J, Roosmalen J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Current Opinion in Infectious Diseases. 2010;23:249–254.

Definiciones

Bacteremia

SIRS

SepsisSepsis Severa

Choque Séptico

Morgan J, Roberts S. Maternal Sepsis. Obstet Gynecol Clin N Am. 2013;40:69–87.

Agentes Etiológicos

Microorganismos causantes de infecciones durante el embarazo

Factores Predisponentes Organismo

Sepsis Obstétrica

Organismos usuales

Vaginal

Transmisión sexual

Hematógenos

Escherichia coliEnterobacter sppEnterococcus sppClostridium sppBacteroides fragilisMycoplasma hominisPeptostreptococcus sppStreptococcus (group A y B)Staphylococcus aureusNeisseria gonorrheaChlamydia trachomatisL monocytogenes

Microorganismos causantes de infecciones durante el embarazo

Factores Predisponentes Organismo

Respiratoria

Organismos usuales

Alteraciones inmunes

Streptococcus pneumoniaHaemophilus influenzaeMycoplasma pneumoniaeLegionellaInfluenza virusHerpes zoster virusCoccidioidomycosis

Renales Retención urinaria E coliKlebsiellaGroup B streptococci

Lapinsky SE. Obstetric Infections. Crit Care Clin. 2013;29:509–520.

Patologías Implicadas

Infecciones Bacterianas Asociadas a Choque Séptico en Pacientes Obstétricas

ObstétricasCorioamnionitis Endometritis pospartoAborto séptico Tromboflebitis séptica Infección de heridas

No ObstétricasApendicitis Pielonefritis Colecistitis Neumonía Infecciones del tracto urinario

Procedimientos InvasivosFascitis necrotizante Infección del cerclajeAmniocentesis

Guinn DA, Abel DE, Tomlinson M. Early Goal Directed Therapy for Sepsis During Pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am. 2007;34:459–479.

Cambios Fisiológicos Predisponentes

Respiratorios

CFR ↓ 10-25%

VM ↑ 20-40%

Gases Arteriales

PCO2 ↓ 28-32 mmHg

HCO3 ↓ 18-21 mmHg

Cardiaco

GC ↑ 30-50%

RVS y RVP ↓ 20-30%

Renal

TFG ↑ 50%

Cr ↓ 0.2-0.7 mg/dL

Hematológico

Hb ↓ 5-10%

GB ↑ 8%

Plaquetas ↓

•Disminución de la inmunidad mediada por células.•Disminución en la proliferación de linfocitos.•Disminución de los linfocitos T helper.•Disminución de la relación CD4/CD8.•Aumento de la respuesta humoral.•Predominio de la respuesta TH2.

Lapinsky SE. Obstetric Infections. Crit Care Clin. 2013;29: 509–520.

Diagnóstico

Signos y síntomas:

• Temperatura > 38 o < 36 º C.

• Frecuencia cardiaca > 110 x minuto.

• Frecuencia respiratoria > 24 x minuto.

• Diaforesis.

• Piel fría y moteada.

• Nausea y vomito.

• Hipotensión.

• Oliguria o anuria.

• Dolor.

• Alteración del estado mental.

Hallazgos de Laboratorio

Leucocitosis y leucopenia

Cultivos positivos

Hipoxemia

Trombocitopenia

Acidosis metabólica

Elevación de la creatinina

Elevación de las enzimas hepáticas

Alteraciones en la glicemia

Alteraciones de la coagulación

Barton JR, Sibai BM. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2012;120:689–706.

www.ccmjournal.org

Manejo

Objetivos de Reanimación

Toma de hemocultivos antes de iniciar antibiótico.

Medir lactato sérico.

Cubrimiento antibiótico de amplio espectro en la primera hora.

Colocación de catéteres venosos centrales y línea arterial.

Presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg.

Tensión arterial media (TAM) ≥ 65 mm Hg.

Saturación de vena cava superior (Scvo2) 70%

Saturación de oxigeno venosa mixta (Svo2) 65%

Gasto urinario ≥ 0.5 cc/Kg/hora.

Regla de los seis durante la primera hora

Flujos altos de oxigeno.

Hemocultivos y otros cultivos relevantes.

Administración de antibióticos de amplio espectro.

Medición de lactato sérico.

Reanimación con cristaloides.

Vigilar y mantener gasto urinario.

Morgan J, Roberts S. Maternal Sepsis. Obstet Gynecol Clin N Am. 2013;40:69–87.

Objetivos y valores normales durante el embarazo

Mediciones Objetivos Valores en 3er trimestre

PVC 8-12 mm Hg 4-10 mm Hg

TAM ≥ 65 mm Hg 84-96 mm Hg

Gasto urinario > 0.5 cc/Kg/hora Mínimo 0.5 cc/Kg/hora

Saturación venosa mixta > 70% > 80%

Frecuencia cardiaca ↓ con tratamiento 84 ± 10 latidos/minuto

Guinn DA, Abel DE, Tomlinson M. Early Goal Directed Therapy for Sepsis During Pregnancy. Obstet GynecolClin N Am. 2007;34:459–479.

Manejo en Obstetricia

Manejo del Choque Séptico:• Obtenga cultivos (1 hora).• Inicio de antibióticos (1 hora).• Línea central (4 horas).• PVC > 8 mm Hg (6 horas).• Norepinefrina sin esta indicada.• Transfusión de glóbulos rojos si Hb

> 7 g/Dl.

Manejo Hemodinámico:• Línea central y arterial.• Líquidos: cristaloides o SSN 0.9%.- 500 cc en 15 minutos. - 1 hora: total 20 cc/Kg.- 3 horas: total 30 cc/Kg.• Parámetros de perfusión:- PVC 8-12 mm Hg.- TAM 65 mm Hg.- GU > 25 cc/hora.• Terapia vasopresora:- Si TAM < 65 mm Hg después de LEV.- Inotrópicos, si Svo2 < 70%.- Vasopresina si es inefectivo.• Oxigenoterapia

Terapia Antimicrobiana:• Cultivos- No demorar inicio de AB.- Inicio de AB en la 1 hora.• Gentamicina.• Clindamicina.• Penicilina.• Vancomicina.• Piperacilina tazobactam.

Identifique y elimine en foco infeccioso:• Productos retenidos de la

concepción.• Debride el tejido infectado.• Drenaje de abscesos.• Piuria por obstrucción ureteral.• Apendicitis, colecistitis,

pancreatitis.

Fase de Mantenimiento:• Inicie insulina de ser indicado.• Corticoide en choque

refractario. • Tromboprofilaxis.• Gastroprofilaxis.• Revalore terapia antibiótica.

Barton J, Sibai B. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy.Obstet Gynecol. 2012;120:689–706.

Evaluación FetalPosibles indicaciones maternas y perinatales para el nacimiento

Maternas• Infección intrauterina.• Desarrollo de coagulación intravascular diseminada.• Falla hepática o renal.• Compromiso de la función cardiopulmonar.• Sindrome compartimental.• Hidramnios.• Embarazo múltiple.• SDRA o barotrauma.• Paro cardiorrespiratorio.

Fetales• Muerte fetal.• Edad gestacional asociada con baja morbilidad y mortalidad.

Barton J, Sibai B. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2012;120:689–706.

Conclusiones

• La sepsis obstétrica es una entidad frecuente ypotencialmente prevenible en la población materna.

• Es una entidad con alta carga social e impacto en elbienestar materno y fetal.

• Faltan estudios, en cuanto a diagnóstico y manejo desepsis específicamente en la población obstétrica.

• Hay que tener en cuenta los cambios fisiológicos propiosdel embarazo tanto para la identificación como para elmanejo de la sepsis materna.

• Las guías actuales para la población general, aunque sonun parámetro importante en el manejo de estaspacientes, no son totalmente extrapolables a laspacientes obstétricas.

Conclusiones

Vía aérea IOT

Respiración Oxigeno

LEV boloCultivos, AB, foco

Valorar volumen, PVC,

Svco2, TAM

Vasopresor si TAM < 50 mmHg

TAM 50-65 mm Hg, PVC <8 mm

Hg

SSN 500 cc en 30 min

TAM 65 mm Hg, GU 25 cc/hora

Si

No

LEV bolo

Norepinefrina

TAM 65 mm Hg

No

TAM > 65 mm Hg

LEV

Si

Vasopresina

Esteroides

Parto?

Mantenimiento

Monitoreo fetal, VMI, transfusión, glicemia, AB,

gastroprofilaxis y tromboprofilaxis