Gio trnh Bnh nhim

274

BNH NHIM LEPTOSPIRA

Ths.Bs H ng Trung Ngha

Ths.Bs Cao Vn Anh

GS. Nguyn Tng m

Mc tiu hc tp:

1. Nu c nhng c im dch t hc ca bnh nhim Leptospira.

2. M t v hiu c gi tr ca cc triu chng lm sng ca bnh nhim

Leptospira.

3. Nu c cc xt nghim c gi tr chn on bnh nhim Leptospira.

4. Nu c cc bin php phng bnh nhim Leptospira cho c nhn v

cng ng.

I I CNG

Nhim Leptospira l bnh ca ng vt, ch yu l ca chut v gia sc, ngu

nhin truyn cho ngi. Bnh thng gp cc nc nng nghip chn nui.

Bnh c c im lm sng a dng, tn thng cng lc nhiu c quan gan,

thn, mng no d nhm vi st rt nng th vng da, vim gan siu vi

Bnh mang tnh cht ngh nghip, xy ra cho ngi lm ngh chn nui, no

vt cng, git m sc vt; lm vic cc cng trng xy dng thy in, v

cng thng gp cc n v qun i khi hnh qun qua cc vng bn ly

hoc rng.

Adolf Weil m t bnh nhim leptospira t nm 1886. Tn ca ng c t

cho th nng ca bnh nhim leptospira, gi l bnh Weil.

Vit Nam, bnh xy ra c min Nam v min Bc. Vin Pasteur Saigon

pht hin bnh nhim Leptospira ti min Nam t nm 1936 (Farinaud,

Brugoo). Vin V sinh Dch t H ni phn lp c nhiu chng

Leptospira trong mt v dch ln ngi ti Cng trng Thy in Thc B

trong cc nm 1960 -1962.

II TC NHN GY BNH

Leptospira l mt vi sinh vt hnh xon, di ng. Vi trng pht trin trn nhng

mi trng nui cy c bit ch t huyt thanh ca th.

cc nc phng Ty, cc chng ph bin l L. icterohemorragiae, L.

canicola, L. grippotyphosa, L. pomona, L. bataviae, L. ballum.

Vit Nam, Vin V sinh Dch t H ni phn lp c t bnh phm ca

ngi cc chng Leptospira: L. bataviae, L. icterohemorragiae, L. australis A,

L. canicola.

Tc nhn gy bnh ngi thng gp nht: L. icterohemorragiae, L.batavia,

L.grippotyphosa.

Gio trnh Bnh nhim

275

Hnh 1. Xon khun Leptospira

Serovar l n v ca h thng c bn phn bit cc tc nhn xon khun

Leptospira gy bnh. Serovar c phn chia da trn nhng im ging nhau

v khc nhau ca khng nguyn c nhn bit bng phn ng hp ph ngng

kt cho. Mi serovar s c nhng khng nguyn c hiu. Nhng serovar c

tnh cht khng nguyn tng t th c xp thnh mt nhm huyt thanh

(serogroup).

C hn 200 serovar l tc nhn gy bnh, v c xp thnh 25 nhm huyt

thanh. Serogroup Serovar Strain (Dng)

Australis australis Ballico

Autumnalis autumnalis Akiyami A

Ballum castellonis Castellin 3

Bataviae bataviae Swart

Canicola canicola Hond Utrecht IV

Cynopteri cynopteri 3522 C

Grippotyphosa grippotyphosa Moskva V

Hebdomadis hebdomadis Hebdomadis

Icterohaemorrhagiae icterohaemorrhagiae RGA

copenhageni M20

Javanica javanica Veldrat batavia 46

Panama panama CZ 214

Pomona pomona Pomona

Pyrogenes pyrogenes Salinem

Sejroe hardjo Hardjoprajitno

sejroe M 84

wolffi 3705

Tarassovi tarassovi Perepeletsin

Semaranga patoc Patoc 1

Gio trnh Bnh nhim

276

Vit Nam thng gp 12 type huyt thanh sau:

L. australis L. canicola

L. autumnalis L. grippothyphosa

L. bataviae L. hebdomalis

L. ictero- haemorrhagiae L. ponoma

L. mitis L. saxkoebing

L. poi L. sejroe

III SINH L BNH V GII PHU BNH

A. SINH L BNH HC

1. Giai on i vo mu:

Sau khi xuyn cc vt try st da v nim mc, xon trng Leptospira i

vo mu v ti y trong nhng ngy u ca bnh.

2. Giai on i n ni tng:

Nh tnh cht di chuyn xon c m Leptospira c th d dng n cc ni tng

v tn cng c bit vo cc m v c quan: gan, thn, thng thn. Giai on

ny tng ng vi thi k trc vng da khong 5 - 6 ngy.

3. Xut hin ngng kt phc hp khng nguyn - khng th:

Trong giai on tip theo, Leptospira c tr trong gan, thn, c tim, thng

thn, mch mu no v.v t ngy th 8 -10 ca bnh.

Xut hin cc ngng kt phc hp khng nguyn - khng th ti cc tng do c

th phn ng li tnh trng nhim leptospira bng cch to ra cc khng th c

hiu khng Leptospira.

Chuyn huyt thanh (seroconversion) c th xy ra rt sm vo khong ngy

th 5 n ngy th 7 sau khi khi pht nhng i khi xy ra sau ngy th 10

ca bnh hoc xy ra mun hn na.

p ng ca khng th IgG c nhiu mc khc nhau: khng pht hin c

hoc pht hin c ch trong mt khong thi gian ngn hoc tn ti ko di

trong nhiu nm.

Cc khng th phn ng trc tip vi:

Cc khng nguyn thng thng (common antigens) hay cn gi l

khng nguyn c hiu gene (genus-specific antigens) c tt c cc loi

leptospira gy bnh (pathogenic) hoc sng hoi sinh (saprophytic).

Cc khng nguyn chuyn bit serovar v serogroup (serovar-specific,

serogroup-specific antigens).

Bnh nhn b nhim leptospira c th to ra cc khng th phn ng li vi

nhiu serovars. Hin tng ny gi l phn ng cho (cross-reaction), thng

quan st thy trong giai on khi bnh.

Gio trnh Bnh nhim

277

Hnh 3: Sinh l bnh nhim Leptospira

Sau giai on cp ca bnh, cc khng th phn ng cho s mt i dn khi p

ng min dch sm xut hin, thng l sau vi tun hoc vi thng ca bnh;

trong khi khng th chuyn bit gene (genus-specific antibodies) vi lng

pht hin c thng tn ti trong vi thng v cc khng th chuyn bit

serovar v serogroup (serogroup- and serovar-specific antibodies) thng tn

ti trong vi nm.

Cc phn ng cho yu c th xy ra c vi cc chng vi khun khc v thay

i ty theo phng php huyt thanh chn on c s dng.

Xm nhp qua da, nim mc

Nhim Leptospira trong mu

Vi trng pht trin trong nephrons

Hiu gi khng th trung bnh

Tn thng nh ti thn

Nhim Leptospira

Bnh nh/ Khng bnh

Khng th gia tng

Khng th

gia tng

Thi Leptospira

Khng bnh T vong

Suy thn Vim gan

Bnh nng

Vi trng pht trin trong nephrons,

gan

Khng c khng th

Hiu gi khng th cao

Gio trnh Bnh nhim

278

Mt vi bnh nhn c cc khng th chuyn bit phn ng li nhng khng

nguyn ph rng, v nhng bnh nhn ny c th hoc khng th pht hin

c cc khng th chuyn bit serovar (serovar-specific antibodies).

Ngc li, c nhng bnh nhn ch pht hin c cc khng th chuyn bit

serovar m thi.

Hiu qu bo v ca khng th: Cc khng th chuyn bit serovar c hiu qu

bo v v trong thi gian m nng khng th chuyn bit cn cao th

bnh nhn khng b ti nhim cng serovar. Cc khng th c kch hot khi

nhim trng mt serovar no th khng hiu qu bo v cho c th khi b

nhim nhng serovars khc.

4. Bi tit mm bnh:

Do p ng min dch ca k ch vi tc nhn gy bnh m cc xon khun

thng c qut sch khi c th. Giai on bi tit Leptospira theo nc

tiu ko di vi tun.

B. GII PHU BNH

Nhng tn thng a c quan l do nhiu yu t kt hp : cc cht ly gii ca

Leptospira (hyaluronidase, ni c t v phc hp min dch lu hnh). Cc

tn thng a c quan gy ra cc ri lon chc nng vng da, suy thn l do tc

ng gy c ca Leptospira; do phc hp min dch, v do thiu oxy v tc

nghn cc mao mch (thng tn thng nhiu nht mao mch cu thn).

Ngoi ra, Leptospira cn lm tn huyt ni mch v gy hin tng qu mn

do to ra 2 t st .

Phu tch t thi:

Gan sng to, mu vng m do thm sc t mt, xt nghim m hc

thy t bo gan kt hp 2 qu trnh tng sinh v thoi ha.

Thn hi to, mu m, sung huyt, c tn thng thoi ha nh ng

thn, nhng cu thn bnh thng.

Lch thng hi to, c phn ng i thc bo kiu tn huyt.

Cc hch lympho cng c phn ng tng t.

Thng thn i khi c sung huyt nh.

Hnh 2. Tn thng thn trong bnh nhim Leptospira

Gio trnh Bnh nhim

279

IV DCH T

Bnh nhim Leptospira phn b tp trung cc nc vng nhit i v nhit

i c lng ma cao v nhiu ng vt gm nhm.

1. Ngun bnh va l ng vt hoang d, va l ng vt gn ngi. Cc loi

chut thnh th - c bit l chut cng - v cc loi chut ng u c th

mang Leptospira. Mm bnh c thi tr theo nc tiu v lm nhim cc

ngun nc. Mm bnh c th c trong cc m ca sc vt v lm nhim

thc phm. Cc gia sc nh ch, tru, b, heo, nga mc bnh c cc biu hin

vng da, sy thai hoc c th mang trng lnh v thi mm bnh ra mi trng.

2. S ly truyn sang ngi t khi trc tip do ng vt cn, m gin tip do

nhim vo cc vt try st khi li qua cc vng ng ly, rung, ao, cng rnh

c nhiu Leptospira do ng vt thi ra.

3. Mt s i tng c nhiu nguy c nhim bnh Leptospira l: cng nhn

v sinh vt cng rnh, chn nui gia sc, nhn vin th y

Bng 1. Cc yu t dch t gi nhim Leptospira (T chc Y t Th gii - 2003)

Yu t dch t C im

C 10 C tip xc vi gia sc hoc tip xc vi ng vt khi i

du lch? Hoc l c tip xc vi ngun nc b nhim? Khng 0

V LM SNG

1. Bnh cnh chung ca nhim trng cp tnh:

- St cao (> 3900 C), st cn.

- Mch nhanh, huyt p bnh thng.

- Mt mi.

- Nhc u d di v xy ra t ngt.

2. Bnh cnh c th :

Bng 2: Cc triu chng gi nhim Leptospira (T chc Y t Th gii- 2003) Triu chng C im

C 2 Nhc u xy ra t ngt Khng 0

C 2 St Khng 0

C 2 C st 390C khng? Khng 0

C 4 Sung huyt kt mc mt 2 bn Khng 0

C 4 Du mng no Khng 0

C 4 au c, c bit l c au c cng chn Khng 0

C 10 Sung huyt kt mc mt Du mng no au c cng lc Khng 0

C 1 Vng da Khng 0

C 2 C albumin hoc nitrogen trong nc tiu Khng 0

Gio trnh Bnh nhim

280

2.1 au c:

- au nhiu nht l c bng chn, c lng, c bng.

- au nhiu hn khi xoa bp, c th au rt nhiu khin cho bnh nhn

khng i li c.

- i khi km theo au khp.

2.2 Sung huyt kt mc

Thng xut hin t ngy 3-4 ca bnh. C th km theo s nh sng.

Hnh 4: Xut huyt kt mc mt

2.3 Tn thng thn

Suy thn cp ch xy ra nhm bnh nhn vng da v thng xut hin vo

u tun th 2 ca bnh.

Suy thn cp thiu niu hoc v niu chim t l 10%.

Suy thn cp v niu c tin lng xu.

2.4 Xut huyt

Xut huyt di da: xut huyt dng chm (petechiae) hay ban xut huyt

(purpura).

Xut huyt nim mc: chy mu mi; xut huyt d dy-rut (him gp).

Xut huyt ni tng: xut huyt di mng nhn.

2.5 Vim mng no

C cc triu chng ca hi chng kch thch mng no.

2.6 Vng da

Triu chng vng da c th c hoc khng. Ngi ta thng phn bit 2 th

bnh nhim Leptospira da trn triu chng vng da.

(1) Bnh nhim Leptospira th c vng da (bnh Weil):

a. Nung bnh : 6 -10 ngy.

b. Khi pht: t ngt rt run, st cao 390 C - 400 C, st lin tc 4 - 5

ngy, mch nhanh, bing n. y l giai on nhim trng huyt.

c. Ton pht: Cc biu hin c trng ca nhim Leptospira thng bt

u xut hin t ngy 4 - 6 v tng cao r tun th hai ca bnh:

Vng da :

Xut hin t ngy 4 - 8, vng da r rt trong 2 - 3 ngy sau .

Gio trnh Bnh nhim

281

Vng da km gin mch di da lm cho da c mu sng chi ging

mu qu lu chn.

Vng da v tn thng t bo gan khng c mi lin quan. Cc men gan

tng va. Nguyn nhn vng da l do tc nghn bi tit mt.

Gan ln v au h sn phi.

Tn thng thn:

Suy thn cp c thiu niu, v niu.

Xut huyt: kt mc mt, nim mc mi, nim mc ng tiu ha, nim

mc niu sinh dc, xut huyt di da.

Vim mng no: tng t nh th khng vng da.

(2) Bnh nhim Leptospira th khng vng da:

Th khng vng da thng nh hn v c biu hin vim mng no cp dch

no ty trong.

a. Khi pht: t ngt. Giai on nhim trng huyt ko di 4 -7 ngy.

Cc triu chng nhim trng: thn nhit tng t ngt n 390-400 C.

au c.

Hi chng mng no thng xy ra.

b. Ton pht:

Hi chng mng no th hin r trn lm sng v cc kt qu xt

nghim dch no ty cho thy c vim mng no cp v dch no ty

trong.

Ri lon thn kn o, xt nghim nc tiu ch pht hin c protein.

C th st tr li vo ngy th 15 ca bnh v ht st trong vi ngy sau.

3. Nguyn nhn gy t vong

Suy thn, suy tim, xut huyt nhiu ni.

Him khi c suy gan cho d bnh nhn b vng da.

VI XT NGHIM CHN ON

1. Mu

Bch cu mu thng tng n khong 12 -15.000 /mm3, a s l a nhn

trung tnh; bnh cng nng, bch cu cng cao > 20.000 /mm3 mu.

Nhng cng c trng hp bch cu mu c gi tr bnh thng.

Hng cu v tiu cu gim nh.

2. Nc tiu

Giai on nhim trng huyt: nc tiu c protin, hng cu, bch cu,

tr; cc bin i ny mt i sau 7 -10 ngy.

3. Chc nng thn

BUN, cratinine tng va.

4. Chc nng gan

Cc men transaminase tng va, bilirubine ton phn tng cao n 15 -

20mg%.

Gio trnh Bnh nhim

282

5. Chn on vi sinh

Cc xt nghin huyt thanh chn on s khng cho kt qu dng tnh

nu thc hin vo tun u tin k t khi khi bnh, v xon khun

Leptospira c th vn khng mc trong mi trng cy sau vi tun.

a. Phn lp Leptospira:

Cy cc loi bnh phm:

Cy mu trong nhng ngy u ca bnh.

Cy nc tiu t tun th hai tr i.

Dng mi trng chuyn bit ch t huyt thanh th.

Phn lp Leptospira:

Tim bnh phm vo phc mc chut lang (con b), chng L.

icterohemorragiae gy cht chut, cc chng Leptospira khc ch

gy nhim trng huyt cho chut. M chut, s tm thy Leptospira

trong gan v dch phc mc.

b. Phn ng huyt thanh: cc khng th xut hin trong mu bnh

nhn chm vo ngy th 8-10 ca bnh.

Cn ly mu huyt thanh th nht vo u tun th hai v mu huyt

thanh th hai ca bnh nhn 15 ngy sau. Hiu gi khng th ln 2

tng gp 4 ln so vi ln 1 mi c gi tr cao.

Cc phn ng huyt thanh thng dng trong chn on:

Ngng kt tan Martin Petit (agglutination lyse): dng tnh trn 1/800.

Vi ngng kt (MAT : microscopic agglutination test): dng tnh trn

1/320.

Hnh 4: Phn ng ngng kt

ELISA : pht hin khng th IgM, phn ng nhy v c hiu.

Gio trnh Bnh nhim

283

Bng 3: Cc xt nghim c gi tr gi nhim Leptospira (T chc Y t Th gii)

(1) Cy

Cy v phn lp c Leptospira = chn on xc nh nhim Leptospira.

(2) Huyt thanh chn on

Vng dch t Kt qu huyt thanh chn on im

Dng tnh trong 1 mu duy nht, hiu gi thp 2

Dng tnh trong 1 mu duy nht, hiu gi cao 10

Dng tnh trong 2 mu, hiu gi khng th c gia

tng

25

Trong vng c ni dch

nhim Leptospira

m tnh 0

Dng tnh trong 1 mu duy nht, hiu gi thp 5

Dng tnh trong 1 mu duy nht, hiu gi cao 15

Dng tnh trong 2 mu, hiu gi khng th c gia

tng

25

Trong vng khng c ni

dch nhim Leptospira

m tnh 0

VII CHN ON

(1) NU cy phn lp Leptospira DNG TNH = chn on xc nh

nhim Leptospira.

(2) Trng hp cy khng phn lp c Leptospira: im Gi chn on nhim Leptospira

A 26 Rt c th

A + B 26 Rt c th

A + B + C 25 Rt c th Cc im 20 25 C th

im < 20 Khng chc

A = im ca yu t lm sng

B = im ca yu t dch t

C = im ca yu t xt nghim

VIII IU TR

1. Khng sinh :

1.1 iu tr khng sinh nn bt u khi no:

Nn s dng khng sinh iu tr nhim leptospira ngay khi c cc yu t

lm sng v dch t gi v tt nht l nn bt u iu tr trc ngy

th 5 ca din tin bnh.

Li ch ca vic s dng khng sinh sau ngy th 5 ca bnh hin vn cn

ang tranh ci; tuy nhin c mt s nh lm sng ngh vn s dng khng

sinh cho d thi im chn on bnh l bt k lc no trong din tin bnh.

1.2 La chn khng sinh:

a. Cc trng hp nng:

Thng dng l Penicilline G 100.000v /kg /ngy, tim bp 5 - 7 ngy.

Cc cephalosporins th h th ba: ceftriaxone v cefotaxime,

Gio trnh Bnh nhim

284

hoc cc quinolone.

Phn ng Jarisch-Herxheimer c th xy ra sau khi dng penicillin.

b. Cc trng hp khng nng lm:

C th s dng cc khng sinh ung nh l:

Cc loi khng sinh -lactamines: Ampicilline, Amoxicilline cng c tc

dng.

Nu c d ng vi -lactamines, c th dng cc cycline:

Ttracycline: ngi ln ung 40mg/kg/ngy, chia lm 4 ln; hoc

Doxycycline: ngi ln 100mg 2 ln /ngy, ung.

Thi gian iu tr trung bnh 7 ngy.

2. iu tr nng :

bnh nhn c ri lon chc nng gan thn, ch trng cn bng nc in

gii.

Nu suy thn nng v ko di, nn thm phn phc mc hay lc mu sm.

IX PHNG BNH

A. Bin php d phng:

1. Gio dc cho cng ng v cch ly truyn ca bnh; trnh bi li nhng

ni c kh nng b nhim v s dng cc bin php bo v thch hp khi

phi lm vic ni c kh nng b nhim.

2. Cung cp ng, gng tay, tp d cho nhng ngi lm cc ngh c nguy c

cao b nhim bnh .

3. Pht hin ngun nc, vng t b nhim v nu c th nn lm sch

ngun nc ny. Ci thin v sinh mi trng.

4. Kim sot cc ng vt gm nhm trong cc khu dn c, c bit l nng

thn v cc khu cm tri; dit chut thng xuyn.

5. Cch ly vt nui b nhim khun phng nga nc tiu ca sc vt b

bnh lm nhim ni , ni lm vic v cc khu cm tri.

6. Tim chng cho gia sc v vt nui c th nga c bnh nhng khng

hon ton nga c tnh trng nhim khun v bi tit vi khun theo

ng tit niu. Loi vaccin c dng phi cha nhng chng ch yu

ca a phng.

7. Ti mt s quc gia nh Nht, Trung Quc, , Ty Ban Nha, Php, Israel

tin hnh to min dch c hiu cho nhng ngi lm cc ngh nghip

c tip xc vi ngun ly.

8. Ha tr liu d phng vi Doxycyclin: 200mg/tun, ung, trong sut thi

k phi nhim cao.

B. Kim sot bnh nhn, ngi tip xc, mi sinh:

1. Bo dch cho c quan y t a phng: bt buc phi thc hin.

2. Cch ly: ch y phng i vi mu/cc dch tit ca c th.

3. St trng, ty u cng lc i vi vt, khu vc b nhim nc tiu.

Gio trnh Bnh nhim

285

4. Kim dch: Khng cn lm.

5. Gy nin dch cho ngi tip xc: Khng cn lm.

6. iu tra nhng ngi tip xc v ngun ly nhim: Pht hin ngi tip

xc vi sc vt hoc cc ngun nc c kh nng b nhim.

7. iu tr c hiu vi khng sinh: nu trn.

C. Bin php chng dch:

Tm ngun nc b nhim v c kh nng ly nhim nh nc h bi .

Loi tr s nhim v cm s dng ngun nc b nhim.

iu tra cc ngun ly cng nghip v ngh nghip, k c cc trng hp c

tip xc trc tip vi gia sc.

D. Nhng vn cn lu :

Ch bnh nhim Leptospira c th xut hin nhiu sau khi ngp lt.

E. Cc bin php ton cu:

Cc trung tm hp tc ca T chc Y t Th gii.

TI LIU THAM KHO :

1. Nguyn Tng m, Phm Duy An : iu tra dch Leptospirose ti

mt trung on trong rng Ha Bnh - Tp ch Y hc Vit Nam s 2,

H Ni, nm 1963.

2. Trnh Th Hng Qu : iu tra v Leptospira Ba-Ba Trionyx

sinensis - Tp san sinh vt a hc, y ban Khoa hc Nh nc, Tp

III, s 3, 1964.

3. APPIT. Leptospiroses. Maladies Infectieuses - E. Pilly 2000, 17

dition, 2M2, Chapitre 63 (p.328 - 330).

4. G. Scott : Leptospirosis - Mansons Tropical Diseases II, 963 - 967.

WB Saunders Company London Philadelphia, 1996.

5. Garr M et Remy. Leptospiroses. Maladies infectieuses. Appit 401-

4. Paris, 1997.

6. World Health Organization. 2003. Human leptospirosis : guidance

for diagnosis, surveillance and control.

[www.medalreg.com/www/inactive/ch23.html]