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AER 2019
25ème AER : 19 & 20 novembre 2020
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VNI: une approche pluridisciplinaire
A. Fasoglio, Infirmière spécialisée en soins intensifs, CHUV Lausanne, Suisse
F. Boca, Kinésithérapeute, CHUV Lausanne, Suisse
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VNI: Définition, indications, Contre-indications
VNI: Comment ?
VNI: Une approche Pluridisciplinaire
Plan
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Plan
VNI: Définition, indications, Contre-indications
VNI: Comment ?
VNI: Une approche Pluridisciplinaire
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Administration d’une assistance respiratoire en pression positiveen l’absence d’un abord endotrachéal.
Cycle en CPAP
Paw
VT
PEEP
Cycle en respiration spontanée
CPAP : pression positive constante
Paw
VT
PEEP
Cycle en respiration spontanée
Cycle en BIPAP
VNI : ventilation à deux niveaux de pressions
Définition CPAP/VNI
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Prophylactiqueê
Traitement préventif des patientsà risque de développer uneinsuffisance respiratoire aigüe
Thérapeutiqueê
Traitement d’une insuffisance respiratoire aigüe avérée
Ventilation non invasive
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Niveau de preuve élevée
Niveau de preuve
modéré à faible
Ø Immuno-suppriméØ Post-opératoire d’une chirurgie
abdominale ou supra-diaphragmatiqueØ Traumatisme thoracique ferméØ Facilitation au sevrage de la ventilation
mécanique invasive chez le patientinsuffisant respiratoire hypercapnique
Ø Exacerbation BPCO avec acidose respiratoire
Ø OAP Peter JV et al. Lancet 2006;367:1155-63
Brochard, N Engl J Med 1995; 333: 817-822Keenan et al, Ann Intern Med 2003; 138:861-70
Indications Thérapeutiquesguidelines proposées en 2017 par l’ERS et l’ATS
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A éviter
Pas de recommandations : Ø Détresse respiratoire sur crise d’asthme Ø Détresse respiratoire hypoxémique « de novo », dans ce cas
l’oxygénothérapie à haut débit est à préférer en 1èreintention chez le patient non BPCO
Ø Détresse respiratoire post-extubation avérée
Ré-intubation !
Frat JP et al. 2015, N Engl J Med, 372: 2185-2196
Esteban A et al. N Engl J Med, 2004, 350: 2452-2460Lin C et al. Heart Lung, 2014, 43: 99-104
Indications Thérapeutiquesguidelines proposées en 2017 par l’ERS et l’ATS
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Prophylactiqueê
Traitement préventif des patientsà risque de développer uneinsuffisance respiratoire aigüe
Thérapeutiqueê
Traitement d’une insuffisance respiratoire aigüe avérée
Ventilation non invasive
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Niveau de preuve élevée
Prévention des atélectasies chez les patients considérés à haut risque: Ø Post chirurgie abdominale Ø Post chirurgie thoracique Ø Patient obèse
Niveau de preuve
modéré à faible
Prévention de détresse respiratoire post-extubation d’un patient : Ø BPCO connuØ Insuffisant cardiaque Ø Hypercapnique en post-extubation mais
sans détresse respiratoire Nava et al. Crit care med, 2005, 33:2465-2470
Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173: 164-170
Indications Prophylactiquesguidelines proposées en 2017 par l’ERS et l’ATS
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Ø Exacerbation BPCO chez un patienthypercapnique chronique sans acidoseà le focus principal devrait être letraitement médical et l’O2-thérapie avecune SpO2 cible entre 88-92%
Ø Prévention de la détresse respiratoirepost-extubation d’un patient considéré àfaible risque ou sans risque de ré-intubation
A éviter
Indications Prophylactiquesguidelines proposées en 2017 par l’ERS et l’ATS
Su CL et al. Respir Care 2012; 57(2):204 –210
Kennan Sp et al. Respir Care 2005; 50:610-616
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3ème Conférence de Consensus commune organisée conjointement par la SFAR, SPLF et la SRLF (2006)
Contre-indications
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Plan
VNI: Définition, indications, Contre-indications
VNI: Comment ?
VNI: Une approche Pluridisciplinaire
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Ventilateurs
Ventilateurs de réanimation• Circuit double branche
(cave masque sans fuite) • Monitoring/alarmes optimaux• Activer mode VNI
(compensation des fuites)
Ventilateurs à turbine• Circuit monobranche ou double
branche• Performances variables selon les
modèles• Peu de monitoring
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Ventilateurs
Ventilateurs de réanimation• Circuit double branche
(cave masque sans fuite) • Monitoring/alarmes optimaux• Activer mode VNI
(compensation des fuites)
Ventilateurs à turbine• Circuit monobranche ou double
branche• Performances variables selon les
modèles• Peu de monitoring
Performances des ventilateurs à turbine sont similaires à celles desventilateurs de réanimation à gaz comprimés (fonction dedéclenchement et pressurisation)
Thille AW et al. Intensive Care Med (2009) 35: 1368
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Masques naso-buccaux
Masque « Full-face »
83%
9% 6%
1% 1%Casque
Demoule et al, Intensive Care Med 2006; 32: 1756Crimi C et al. ERJ 2010 ; 36:362
Masque nasaux Pièce buccale
En aigu en 1ère intention
Interfaces
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Interfaces
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Interfaces
Multiples modèles et taillesSelon le circuit, la situation, l’anatomie et le confort du patient, le coûtPlus il y a de fuite, moins bonne est la tolérance
Crimi C et al. ERJ 2010 ; 36:362
Prinianakis G et al. (2004) Eur Respir J; 23: 314-320
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Plan
VNI: Définition, indications, Contre-indications
VNI: Comment ?
VNI: Une approche Pluridisciplinaire
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ØPrendre en charge le patient sous VNI de manière optimale et pluridisciplinaireØDe l’initiation à l’évaluation, le suivi et la surveillance
Objectif
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Infirmier
MédecinKiné
PatientSoins &
Surveillances
Acteur de son traitement
Interfaces & circuit Réglages spécifiques
PrescriptionÉvaluation
Procédure de mise en route
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Ø La VNI nécessite une formation spécifique de l’équipe- Protocole de soin - Formation continue - Atelier pratique - Equipe disponible 24h/24
3ème Conférence deConsensus communeorganisée conjointementpar la SFAR, SPLF et la SRLF(2006)
1. Service expertise
Infirmier MédecinKiné
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?
Ø Évaluation médicaleØ Prescription: machine, mode, paramètres initiaux, cibles
2.Prescription médicale
Médecin
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Ø Compétences partagéesØ Protocole de mise en route interne
Selon les recommandations de la 3e Conférence de consensus commune SFAR, SPLF et SRLF, octobre 2006
3. Procédure de mise en route
Infirmier MédecinKiné
Initiation VNI en Urgence
Monitorage, installer patient tête de lit ≥ 30°Expliquer le traitement, encourager, rester auprès du patient Ventilateur de réanimation, circuit et masque adéquatMettre en mode VNI
Réglages de départ:PEEP 4-5 cmH2OAI 4-5 cmH2OFIO2 100%
Réglages spécifiques
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Jolliet et al, Crit Care (2006); 236. Review
Ø Référents dans le serviceØ Personnalisation des réglages au patientØ Synchronisation patient-machineØ Questionner le patient
4. Réglages spécifiques
Infirmier MédecinKiné
Patient
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ØPas d’interface universel : à chaque patient trouver la bonne interface
Ø L’adaptation de l’interface est un facteur déterminant pour la réussite de la VNI
ØHumidification active à 60min Navalesi P. et al. Crit Care Med 2000; 1785-1790Anne E Holland et al. Respir Care 2007; 52 (1) 38-44
5. Optimisation interface et circuit
Kiné
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Liée au couple patient-ventilateurØ Asynchronie
Liée au patientØ Monitorage
Ø Hypotension
Ø Broncho-aspiration
Ø Claustrophobie,
anxiété
Ø Asséchements des
muqueuses (ORL,
conjonctives)
Liée à l’interfaceØ Douleurs points appuis
Ø Lésions cutanées
Ø Fuites
6. Soins/Surveillances
Infirmier MédecinKiné
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Ø Régulière : 60min ou plus tôt si persistance clinique de détresse respiratoire
Évaluation clinique Évaluation paraclinique• Fréquence respiratoire < 30 /min.• Amélioration de la dyspnée • Amélioration des signes de détresse
respiratoire • Glasgow en amélioration • Diminution de la fréquence
cardiaque
• Surveillance de la saturation en oxygène
• PaO2/FiO2 en amélioration • pH en correction
Antonelli M et al. Crit Care Med 2007; 35 (1) 18-25
7.Evaluation efficacité VNI
Infirmier MédecinKiné
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ØMise à disposition score évaluation : support clinique score HACOR Duan et al. Intensive Care Med 2017 ; 43(2) 192-99
Ø HACOR > 5 après 60 min de VNI est un facteur prédictif d’échec du traitement
Score HACOR• Heart rate• Acidosis• Consciousness• Oxygenation• Respiratory rate
7.Evaluation efficacité VNI
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ØEnvironnement adapté et avec une expertiseØ Stratégie d’équipe autour de la prise en charge du patientØMatériels connus et maitrisés
Travailler en pluridisciplinarité
Take home message
Infirmier MédecinKiné
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Ø Formation d’équipe primordialeØÉlaboration de protocole en interdisciplinaritéØValoriser l’expertise et la plus value de chacun ØTravailler ensemble autour et avec le patient
VNI = approche pluridisciplinaire
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