第６１回福島県中学校体育大会水泳競技大会（競泳競技）辞退届

福島県中学校体育連盟水泳競技専門部会長　様

学校名 　　　顧問名

（記載責任者名）

下記の生徒は、第６１回福島県中学校体育大会水泳競技大会への出場を辞退します。

ふりがな 性　別 学　年

生徒名 男 ・ 女 年

種　目 ｍ

辞退理由

※　地区大会終了後に、地区専門委員長へ提出してください。