LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

OLEH:

NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI

1002105016

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2011A. Konsep Dasar Penyakit1. Pengertian

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111). Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).

Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005).2. Epidemiologi

Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5- 15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.

Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura.

3. Etiologi

Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig. Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark paru, radiasi, penyakit kolagen. Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.4. PatofisiologiDalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145).

Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624).Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial Oksigen (Pa O2) 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah

Sesak Nafas

Nyeri dada

Kesulitan bernafas

Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi

Keletihan

Batuk

6. Pemeriksaan FisikDeviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan mungkin akan ditemukan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

Pemeriksaan fisik per sistem:

1) Sistem RespirasiInspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.

Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)2) Sistem Cardiovasculer

Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah.

3) Sistem Pencernaan

Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.

Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor).4) Sistem Neurologis

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.

5) Sistem Muskuloskeletal

Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.

6) Sistem Integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.7. Pemeriksaan Diagnostik

1) Foto Thorax

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus.2) CT SCANPada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi :

menentukan adanya tumor dan ukurannya

mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan pembuluh darah besar

mendeteksi adanya efusi pleura

Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi.

3) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis

4) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut.5) Pemeriksaan LaboratoriumDalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain :a. Pemeriksaan BiokimiaSecara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut :Transudat EksudatKadar protein dalam effusi 9/dl < 3

> 3Kadar protein dalam effusi

< 0,5

> 0,5Kadar protein dalam serum

Kadar LDH dalam effusi (1-U) < 200

> 200Kadar LDH dalam effusi

< 0,6

> 0,6Kadar LDH dalam serumBerat jenis cairan effusi

< 1,016

> 1,016Rivalta

Negatif

PositifDisamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura :-Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma-Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).b. Analisa cairan pleura- Transudat

: jernih, kekuningan- Eksudat

: kuning, kuning-kehijauan- Hilothorax

: putih seperti susu- Empiema

: kental dan keruh- Empiema anaerob: berbau busuk- Mesotelioma

: sangat kental dan berdarahc. Perhitungan sel dan sitologiLeukosit 25.000 (mm3): empiemaNetrofil

: pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paruLimfosit

: tuberculosis, limfoma, keganasan.Eosinofil meningkat: emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamurEritrosit

: mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan.Misotel banyak: Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.Sitologi:Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995 : 147,148)d. BakteriologisJenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788).8. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001)

1) Thorakosentasis

Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian

2) Pemberian antibiotik

Jika ada infeksi

3) Pleurodesis

Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali

4) Tirah baring

Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula

5) Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan9. Komplikasi

Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:

Infeksi

Fibrosis paru

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Identitas PasienPada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.b. Keluhan UtamaKeluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.c. Riwayat Penyakit SekarangPasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.d. Riwayat Penyakit DahuluPerlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.e. Riwayat Penyakit KeluargaPerlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.f. Riwayat PsikososialMeliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya.g. Pola-pola fungsi kesehatana) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatAdanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.b) Pola nutrisi dan metabolismeDalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura keadaan umumnya lemah.c) Pola eliminasiDalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.d) Pola aktivitas dan latihanAkibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi. Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.e) Pola tidur dan istirahatAdanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.f) Pola hubungan dan peranAkibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.g) Pola persepsi dan konsep diriPersepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.h) Pola sensori dan kognitifFungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya.i) Pola reproduksi seksualKebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.j) Pola penanggulangan stressBagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnyak) Pola tata nilai dan kepercayaanSebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhanh. Pemeriksaan Fisiki. Pemeriksaan Penunjang2. Diagnosa

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa sekret berlebihan.2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan3. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury: fisik ditandai dengan mengkomunikasikan nyeri secara verbal

4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis), prosedur invasif5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan

7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

3. Rencana Asuhan KeperawatanNoDiagnosaTujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasionalEvaluasi

1Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penyumbatan saluran nafas oleh sputum yang ditandai dengan produksi suputum (+), ronchi (+)NOC Label:

Respiratory status: Airway patency

Setelah diberikan asuhan keperawatan x24 jam, jalan napas pasien paten dengan criteria hasil:

RR (respiratory rate) 12-20 x/menit (5)

Irama pernapasan normal (5)

Kedalaman inspirasi (5)

NIC Label:

Airway Management

1. Buka jalan napas, dengan mengangkat dagu atau dengan teknik mendorong rahang

2. Posisikan pasien untuk memaximalkan aliran nafas

3. Hilangkan secret dengan batuk efektif atau dengan suction

4. Monitor status respirasi dan oksigenasi

5. Posisikan pasien untuk meringankan dyspnea1. Menyediakan jalan napas yang adekuat kepada pasien/meluruskan saluran nafas

2. Mencegah jalan nafas yang tersumbat

3. Menghilangkan sumbatan berupa secret yang dapat mengganggu jalan nafas.

4. Mencegah terjadinya hipoksiaS:

Pasien mengatakan nafas yang lancar

O:

RR: 18 x/menit, ronchi (-), otot bantu pernafasan (-)

A:

Tujuan Tercapai penuh

P:

Pertahankan kondisi pasien

2Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasanSetelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, pola napas klien normal dengan kriteria hasil:

NOC label:

Respiratory Status: Ventilation

RR Klien dalam rentang normal (12-18 x/menit) {5}

Ritme Pernapasan klien teratur {5}

Kedalaman inspirasi normal {5}

Suara perkusi hiperresonan diseluruh lapang paru {5}

Keterangan:

1: Severe deviation from normal

2: Substansial deviation from normal

3: Moderate deviation from normal

4: Mild deviation from normal

5: No deviation from normalVital Sign

Suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37.5 0C) {5}

Tekanan darah sistolik (80-120 mmHg)

Tekanan darah diastolik (60-80 mmHg) {5}

Keterangan:

1: Severe deviation from normal

2: Substansial deviation from normal

3: Moderate deviation from normal

4: Mild deviation from normal

5: No deviation from normalNIC Label:

Airway management

1. Posisikan klien untuk memaksimalkan proses ventilasi

2. Instruksikan klien untuk batuk efektif

3. Ajarkan teknik napas dalam

4. Berikan klien oksigen jika diperlukan

5. Monitor status respirasi dan oksigenasi klien

Respiratory monitoring

1. Monitor respiratory rate, ritme

2. Monitor suara nafas klien seperti crowing atau snoring

3. Palpasi untuk ekspansi paru

4. Monitor dyspnea klien dan aktifitas yang meningkatkan dyspnea

5. Monitor hasil x-ray dada pasienAirway management

1. Membantu memperbaiki status ventilasi klien

2. Mengeluarkan skret yang susah keluar dari slauran pernapasan

3. Melatih otot-otot pernapasan klien

4. Memberikan bantuan oksigen agar klien tidak mengalami hipoksia

5. Mengetahui lebih dini adanya gangguan pernapasan

Respiratory monitoring

1. Respiratory rate dan ritme akan berubah jika terjadi keabnormalan pernapasan

2. Mengetahui adanya sekret di dalam paru

3. Mengetahui adanya cairam dalam paru

4. Mencegah terjadinya dispnea ketika beraktivitas

Mengetahui adanya objek tambahan pada paruS:

Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang

O:

RR Tn. Ibnu 18 x/menit

TD: 100/80 mmHg

S: 37 0C

Tidak terlihat menggunakan otot aksesori pernapasan

Retraksi Intercostal (-)

A:

Tujuan Tercapai Sebagian

P:

Lanjutkan Intervensi

3Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan mengatakan nyeri secara verbalSetelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil :

NOC LABEL : Discomfort Level- Pasien tidak meringis

- Skala nyeri 5

- Pasien tidak tampak ketakutan, skala 4-5

- Pasien tidak tampak cemas, skala 4-5

- Pasien dapt beristirahat dengan cukup, skala 4-5

(Skala 1 : severe, skala 2 :substantial, skala 3 : moderate, skala 4 : mild, skala 5 : none)

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan level ketidaknyamanan pasien berkurang dengan kriteria hasil :

NOC LABEL :

Pain control

- Pasien dapat menyebutkan faktor yang menyebabkan nyerinya timbul, skala 4-5

- Pasien dapat melaporkan perubahan pada tanda-tanda nyeri kepada petugas kesehatan /perawat, skala 4-5

- Pasien dapat melaporkan bagaimana cara mengontrol nyerinya, skala 4-5

- Pasien menggunakan cara non-analgesics untuk mengurangi nyerinya, skala 4-5

- Pasein menggunakan obat analgesics sesuai rekomendasi, skala 4-5

(skala 1 : never demonstrated, skala 2 : rarely demonstrates, skala 3 : sometimes demonstrated, skala 4 : often demonstrated, skala 5 : consistenlly demonstrated)

NIC LABEL : Pain Management

1. Kaji dan catat kualitas, lokasi dan durasi nyeri. Gunakan skala nyeri dengan pasien dari 0 (tidak ada nyeri) 10 (nyeri paling buruk).

2. Gunakan komunikasi terapeutik untuk mengetahui nyeri dan respon pasien terhadap nyerinya

3. Kaji dengan pasien faktor-faktor yang dapat meningkatkan/mengurangi nyerinya

4. Kaji efek dari pengalaman nyeri terhadap kualitas tidur, nafsu makan, aktivitas dan suasana hati

5. Control lingkungan sekitar pasien yang dapat memberikan respon tidak nyaman, misalnya temperature ruangan, pencahayaan dan kebisingan

6. Ajarkan tekhnik nonfarmakologis, (misalnya guided imageri, distraksi, relaksasi, terapi musik, massage), sebelum, setelah, dan jika mungkin selama nyeri berlangsung, sebelum nyeri meningkat, dan selama nyeri berkurang

7. Ajarkan tentang penggunaan farmakologikal dalam mengurangi nyeri

1. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat,dan membedakan karakteristik nyeri. Perubahan pada karakteristik nyeri menunjukan terjadinya abses atau peritonitis

2. Berguna untuk mengetahui nyeri dan respon nyeri pasien

3. Untuk mengetahui aktivitas apa yang dapat meningkatkan dan mengurangi nyeri pasien sehingga perawat dapat menegakan implementasi dengan benar

4. Untuk mengetahui masalah lain yang ditimbulkan dari nyeri

5. Untuk meminimalisir respon ketidaknyamanan pasien

6. Berguna untuk mengurangi nyeri dan meminimalisir penggunaan terapi farmakologik

7. Mencegah terjadinya dosis yang berlebihan

S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang, skala menjadi 5

O : Kecemasan pasien tampak berkurang

A : Tujuan tercapai sebagian

P : Lanjutkan intervensi

4Risiko Infeksi b.d. prosedur invasif

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan tidak ada tanda infeksi dengan criteria hasil :

NOC Label :

- Infection Severity

1. Tidak terdapat drainase purulen

2. Tidak terdapat peningkatan temperature kulit

3.Keadaan kulit

disekeliling luka tidak kemerahan

NIC Label : Infection Protection

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

2. Inspeksi adanya kemerahan/drainase pada kulit

3. Batasi pengunjung

4. Edukasikan px dan keluarga cara menghindari infeksi

NIC Label : Infection Control

1. Ajarkan Px dan pengunjung mencuci tangan untuk menjaga kesehatan

2. Gunakan "universal precaution"

3. Anjurkan px perbanyak istirahat

4. Instruksikan px mendapat antibiotik, jika dibutuhkan

5. Ajarkan px dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan intruksikan untuk melapor ke perawat jikan menemukan tanda dan gejala infeksi pada px

NIC Label : Tube Care : Chest

1. Jaga kantong drainase levelnya di bawah dada

2. Monitor adanya gelembung udara pada "chest tube drainage"

3. Observasi tanda akumulasi cairan pada intrapreural

4. Ganti balutan(dressing) di sekitar pemasangan WSD setiap 48 - 72 jam bila diperlukan

1. Untuk mengetahui adanya tanda dan gejala infeksi

2. Untuk mengetahui adanya tanda dan gejala infeksi

3. Untuk mengurangi paparan patogen dari luar

4. Untuk mencegah infeksi

1. Mencegah infeksi

2. Untuk mengurangi agen infeksi yang dapat timbul

3. Untuk meningkatkan imun

4. Untuk mencegah adanya infeksi

5. Untuk memantau keadaan luka px secara regular

1. Drainase mengikuti gaya gravitasi

2. Mencegah adanya gelembung udara pada WSD

3. Untuk memantau tanda akumulasi cairan pada intrapreural4. Untuk mencegah adanya infeksi

S: -

O: Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan tube

A : Tujuan tercapai total

P: Pantau kondisi pasien

5Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal

NOC Label:

Vital sign

Setelah diberikan asuhan Keperawatan selama .x24 jam, Vital sign pasien dalam rentang normal dengan criteria hasil:

Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5C) (5)

Nadi radial dalam rentang 80-100 x/menit (5)

Tekanan darah sistolik 80-110 mmHg (5)NIC Label:

Fever treatment

1. Monitor suhu tubuh pasien yang sesuai

2. Selimuti pasien dengan selimut yang sesuai

3. Beri obat untuk mengobati penyebab demam yang sesuai

4. Dorong klien untuk meningkatkan intake cairan melalui oral yang sesuai.

5. Beri obat yang tepat untuk mencegah atau mengendalikan klien menggigil1. Menkaji perkembangan suhu tubuh pasien dan menentukan terapi yang diberikan.

2. Memberikan suhu yang sesuai dengan suhu tubuh.

3. Menghilangan factor penyebab dari hipertermi

4. Cairan dapat membantu proses termoregulasi dalam tubuhS: Pasien mengatakan badannya tidak panas

O: Tax: 36,5C, nadi radial: 88 x/menit, TD sistolik 90 mmHg

A: Tujuan tercapai penuh

P: Pertahankan kondisi pasien

6Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhanSetelah dilakukan askep ... jam Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dgn baikKriteria Hasil:

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai

Peningkatan toleransi aktivitas

NIC: Toleransi aktivitas1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi2. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari

3. aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah&perawatan diri4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas5. Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital1. Memudahkan perawat untuk memberikan KIE kepada pasien

2. Mengetahui aktivitas yang dilakukan pasien sehari-hari sehingga bisa digunakan sebagai panduan dalam latihan aktivitas secara bertahap

3. Mengembalikan pola aktivitas klien dengan menyesuaikan pada kondisi klien

4. Mencegah penekanan pada daerah yang mengalami penonjolan dan melihat sejauh mana aktivitas yang mampu dilakukan oleh klien5. Memudahkan perawat untuk melihat toleransi aktivitas yang sudah mampu dan belum mampu dilakukan klien S : Klien mengatakan pusing dan sesak berkurang ketika berjalan dengan jarak pendek

O :

Klien tidak tampak terengah-engah, RR 22 x / menit

A : tujuan tercapai sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

7Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasiSetelah dilakukan askep x24 jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.Pengurangan kecemasan1. Bina hubungan saling percaya2. Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan pada keluarga.3. Jelaskan semua prosedur pada keluarga4. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari 5. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan.6. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi.

1. Untuk memudahkan komunikasi antara perawat dengan pasien2. Mengetahui sejauh mana cemas yang dirasakan pasien

3. Dengan mengetahui prosedur yang akan diterima, pasien akan merasa lebih tenang4. Tingkat pengetahuan penting untuk mengkaji gaya bahasa yang tepat dan mudah dimengerti oleh pasien

5. Mengkondisikan pasien merasa diperhatikan, dan mendapatkan semangat dari orang disekitarnya

6. Untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasienS :

Klien mengatakan cemasnya sudah berkurang

O :

Wajah klien tampak lebih tenang

A : Tujuan tercapai sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

DAFTAR PUSTAKAPotter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan. Volume 2. Jakarta: EGC

Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner & Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius. JakartaNANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC.

Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby.

Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby