Ministerul Educatiei,Cercetarii si Tineretului Scoala Postliceala Sanitara "Fundeni"

PROIECT DE DIPLOMA Rolul a.m. in ingrijirea paci cu cancer de col uterin

Coordonator:

Absolvent:

Bucuresti 2008

CUPRINS

Capitolul 1

OBIECTIVUL SI ISTORICUL OBSTETRICII SI GINECOLOGIEI...........

Capitolul 2

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE

FEMININE..........................................................................................................

Capitolul 3

BOALA-CANCERUL DE COL UTERIN.......................................................

I. Definitia cancerului de col uterin....................................................II. Epidemiologia-etiologia cancerului de col uterin.......................III. Anatomia patologica a cancerului de col uterin..........................IV. Clasificarea stadiala a cancerului de col uterin...........................V. Simtomatologia cancerului de col uterin.......................................VI. Diagnosticul cancerului de col uterin............................................. (A) Examen clinic.................................................................................. (B)Examen paraclinic.......................................................................... (C)Diagnosticul diferential.................................................................VII. Tratamentul cancerului de col uterin.............................................. (A)Tratamentul profilactic.................................................................. (B)Tratamentul curativ........................................................................VIII. Evolutia,complicatiile si prognosticul cancerului de col uterin...IX. Cancerul invaziv de col in sarcina...................................................X. Cancerul invaziv pe col prolabat......................................................XI. Cancerul invaziv pe col restant.........................................................

Capitolul 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CUCANCER DE COL UTERIN..............................................................................

Capitolul 5

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN...

Bibliografie............................................................................................................

MOTIVATIA

Cancerul colului uterin este o boala frecvent intalnita la femei,oferind inca numeroase surprize nefaste.Pentru a fi vindecata radical, boala trebui sa fie cunoscuta, surprinsa in faza de debut si tratata corect.

Fiind convinsa ca problema poate fi radical solutionata, in

2

sensul ca nici o femeie sa nu mai moara de cancer al colului uterin, m-am gandit sa scriu aceasta lucrare in care sa dezbat problema profilaxiei, diagnosticului precoce si tratamentului corect al acestei boli.

Capitolul 1

OBIECTIVUL SI ISTORICUL OBSTETRICII SI GINEOLOGIEI

Obstetrica si ginecolgia alcatuiesc o ramura a stiintei medicale

care studiaza morfologia si fizioterapia organismului feminin, cu

scopul de a asigura terapia starilor patologige si indeosebi,de a dirija si asista

procreatia in conditii optime.

Obstetrica studiaza procesele biologice ale functiei de reproducere in

stare normala si patologica.

Ginecologia se ocupa de morfologia organismului femeii de la

pubertate pana la varsta cea mai inaintata in stare normala si patologica. Ambele

constituie parti ale aceleiasi discipline in cadrul stiintelor medicale. Invaluite ani

de-a randul in pudoare, misticism si superstitie, procesul lor a fost mult stanjenit,

in comparatie cu alte descipline medicale. Ele isi incep existenta cu totul separat.

3

Pe vremea lui Hipocrate au existat si pentru obstetrica oarecare

preocupari teoretice.Hiprocate se ocupa si de obstetrica, scriind chiar o carte in

care se vorbeste de cauzele nasterii,ale mecanismului ei, de prezentarile fatului

cu capul de versiune externa, de prezentatiile humerale si imagineaza chiar

cateva instrumente de embriotonomie.

CELSE(30 i.e.n-11 e.n) lasa in cartea sa intitulata 'Tratat de medicina' si

o vedere de ansamblu a obstetricii romane pina la acea vreme.

Cel mai mare obstetrician al antichitatii, SORANUS (98 e.n.-138 e.n)

face reale progrese avand valoarea examenului clinic in obstetrica, el introduce

perceptia precum si examenul uterin al gravidei. Face de asemenea, o descriere

ampla a versiunii uterine. El recomanda alaptarea materna, cosiderind-o cea mai

importanta, preconizeaza centura de sarcina si un scaun special pentru actul

nasterii.

Dupa inflorirea perioada a medicinei hipocratice si a urmasilor lui, in

medicina a devenit o preocupare a clerului, este estompata de misticism,

obscurantism si ignoranta.

Catre anul 1000 apare in Orient un om de stiinta produs al scolii arabe

de la Bagdad, AVICENA, lasand o serie de date asupra nou nascutului si

alaptarii lui,despre igiena femei gravide, evitarea avortului, etc.

FR.ROUSSET preconizeaza cezariana la femei vii ca metoda

terapeutica, operatie efectuata sotiei sale pentru prima data in anul 1500 de catre

un nume NUFFER, castrator de porci.

Perioada renasterii este cea care deschide in medicina o noua era de

dezvoltare.

Descoperirile anatomice si notiunile fiziologice contribuie la cea mai

buna cunoastere a organelor genitale si a functiilor lor (uter si ovare) legate de

procesul biologic al nasterii.

MATRICEAUX catre anul 1630 infiinteaza pe langa Spitalul Hotel

DIEU din Paris, prima maternitate din lume. In domeniul clinic olandezul

DEVENTER, studiind bazinul normal si patologic arata importanta acestuia in

momentul nasterii: CHAMBERLAN inventeaza forcepsul, HOORN- (Suedia)

4

-descrie placenta previa.

Concomitent cu progresul fizicii, chimiei si biochimiei, se largeste campul

investigatiilor si al teoriei in obstetrica si ginecolgie. Se lamureste mai mult

problema sterilitatii, a tuberculozei genitale, iar in obstetrica se reduce numarul

complicatiilor la nastere prin identificarea radiologica a distociilor de gestatie si

de nastere.

Descoperirea si utilizarea vitaminelor in obstretica si ginecologie

rezolva probleme grele de pastrare si dezvoltare a sarcinii de metabolism

materno-infantil, de sterilitate in ginecologie.

Datorita lor si unei bune conduite la nastere, am putea afirma ca s-a

stins capitolul nostalgic al infectiei puerperale in obstetrica, s-a redus mult

morbidilitatea inflamatorie si postoperatorie in ginecologie.

Utilizarea izotopilor radioactivi a contribuit la imbogatirea

arsenalului nostru terapeutic in tratamentul neoplaziilor maligne.

Utilizarea anesteziilor potentate largeste mult domeniul aplicatiilor

chirurgicale si micsoreaza riscul intrinsec al actului operator.

Reiese din cele expuse mai sus, ca disciplina de obstretica si

ginecologie este o stiinta complexa si necesita o cunoastere cat mai profunda si o

corelatie cu celelalte stiinte.

5

Capitolul 2

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE

Anatomia aparatului genital cuprinde doua parti foarte importante

*

organele genitale externe sunt obiectul indinspensabil al existentei. De asemeni

organele genitale sunt suportul principal al sensibilitatii sexuale;

*

organele genitale interne sunt elementul vizibil al interventiei chirurgicale si

intereseaza asistenta pentru cunoasterea generala, intelegerea psihologica si

patologica genitala. Ele reprezinta baza functiei de reproducere.

Organele genitale externe feminine

6

Fig.1 Organele genitale feminine, vedere transversala

1. MUNTELE LUI VENUS (penilul) este o prominenta triunghiulara, cu varful in jos si cu baza in sus. Situat inaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, la

pubertate se acopera de par mai gros, spiralat, care se continua numai pe fata

laterala a labiilor mari, oprindu-se la comisura posterioara a labiilor. Sub segment

se afla tesut adipos. Este o zona cu sensibilitate crescuta ce-i confera un caracter

erogen.

2. LABIILE MARI sunt doua proeminente longitudinale formate din doua

pliuri cutante situate sub muntele lui Venus, in parte perineului anterior. Sub

pielea acoperita de par se gasesc glandele sebacee si sudorifere, tesut fibro-

elastic, pliu de grasime,vase si nervi. Anterior unirea celor doi labii realizeaza

comisura labiala anterioara, iar posterior comisura labiala posterioara.

3. LABIILE MICI (nimfele) sunt doua pliuri tegumentare mai mici, care se

intind de la clitoris oblic in jos; sunt de culoare rosu-rozata sau bruna. Impreuna

cu labiile mari delimiteaza vestibulul vaginal. Labiile mici contin glande sebacee

si corpusculi tactili speciali. Pe mucoasa labiilor se gaseste un numar mare de

glande ce secreta mucus, care impreuna cu secretia glandelor anexe ale aparatului

genital, lubrefiaza suprafata labiilor si vaginului, avand un rol important in

realizarea actului sexual. Anterior, labiile mici se unesc formand comisura

anterioara a labiilor mici. Sub comisura se gasesc preputul clitoridian si clitorisul.

7

4. VESTIBULUL VAGINULUI este o depresiune delimitata de labii.

Anterior se deschide orificiul extern al uretrei inapoia fraurului clitoridian, iar

posterior se gaseste orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himenale.

5. ORIFICIUL URETRAL situat imediat sub clitorism si langa marginea, este

inconjurat de o proeminenta a mucoasei.

6. ORIFICIUL VAGINAL de forma ovala,este delimitat la vagin de o

membrana perforata, numita himen. Acest orificiu are forma, dimensiuni,

structura, grosime si rezistenta

variabila.

7. CLITORISUL este organ unipar, median, cu structura erectila omoloaga

corpilor cavernosi ai penisului,situat in partea anterioare a vulvei, inapoia

comisurii anteriore a labiilor.Lungimea sa este in general de 5-7cm: 2-3 pentru

radacina, 2-3 pentru corp si 1cm pentru gland.

8. BULBII VESTIBULULUI sunt organe erectile imperfect dezvoltate,situate

pe partile laterale ale deschiderii vaginului la baza labiilor mici. Extremitatile lor

posterioare,mai voluminoase, contribuie la erectie, alaturi de mushiul contractor

al vaginului, la ingustarea ostiului vaginal, si la exprimarea glandelor Bartholin.

Fig.2 Anatomia regiunii perineale

Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate protejeaza actul mictiunii,

labiile dirijand jetul urinar. In actul sexual, labiile constituie o prelungire a

canalului vaginal.

Vulva poate avea mai multe pozitii: anterioara, la aproximativ 80% din femei;

8

verticala, vulva fiind vizibila in intregime; posterioara, aceasta fiind ascunsa intre

coapse.

Organele genitale interne feminine

Fig.3 Vedere sagitala asupra aparatului reproducator feminin

Fig. 4 Vedere posterioara asupra aparatului reproducator feminin si vedere inferioara asupra vulvei

9

VAGINULANATOMIA

a) Definitie

Vaginul este un conduct musculo-conjuctiv,median si ne-pereche.Prin

extremitatea superioara se insera pe colul uterin,iar prin extremitatea inferioara se

deschide in vulva.

b) Forma

Vaginul are forma unui conduct cilindroid turtit in sens antero-posterior pe cea

mai mare parte a intinderii sale.

c) Dimensiunile

Dimensiunile vaginului sunt foarte variabile,in functie de varsta, particularitati

individuale, raporturi sexuale, numar de sarcini.

Lungimea medie este de 8-9 cm.Peretele posterior,care se insera mai sus pe

colul uterin,este mai lung cu1-2 cm decat cel anterior.

Calibrul vaginului nu este uniform.Este mai lung la extremitatea uterina si mai

ingust spre extremitatea vulvara.

d) Situatie

Vaginul este situat in partea inferioara a excavitei pelviene, in planul median.In

traiectul sau, vaginul strabate hiatul uro-genital al diafragmei pelviene,care o

imparte in doua portiuni:

- portiunea perineala(situata dedesubtul diafragmei) este bine ancorata in

perineul anterior prin aderentele sale la muschiul travers profund si la fascia

perineala mijlocie);

- portiunea pelviana include cea mai mare parte a organului si se afla deasupra

diafragmei.

10

e) Directia

Vaginul este orientat usor oblic, de sus in jos si dinapoi inainte.

f) Mijloace de fixare

Mijloacele de fixare sunt multiple. In sus, vaginul se insera pe colul uterin,

anterior adera la vezica si uretra iar posterior la rect. Lateral este fixat de lamelele

fibroase ale spatiului pelvi-peritoneal.

Principalul mijloc de fixare al vaginului este centrul tendinos al perineului.

Deasupra acestuia, vaginul este fixat de ridicatorii anali.

g) Structura vaginului

Structura vaginului cuprinde trei tunice: conjunctiva, musculara si mucoasa.

TUNICA EXTERNA sau ADVENTICIA este de natura conjunctivo-elastica si

contine numeroase vase sangvine, mai cu seama vene. Tesutul conjutiv

adventicial leaga destul de lax vaginul cu organele invecinate si se continua cu

paracolimpul (dependinta a tesutului conjunctiv al spatiului pelvisului-

peritoneal).

TUNICA MUSCULARA este constituita dintr-o retea de celule musculare

netede, amestecate cu o cantitate considerabila de tesut conjunctiv, bogat in fibre

elastice.

Fasciculele musculare se continua cu miometrul si cu muschii perineului.

TUNICA MUCOASA sau mucoasa vaginala, se continua in sus cu mucoasa

exacolului, iar in jos cu mucoasa vestibulului. Are o culoare roz-pala, putand

merge pana la rosu violaceu in timpul menstruatiei. Ea este groasa de 1mm,

reprezentand o treime din totalitatea peretelui vaginal. Este elastica, rezistenta si

aderenta de tunica musculara. Ea este formata dintr-o stroma vascularizata si

dintr-un epiteliu malpighian.

Histologic, mucoasa este constituita din epiteliu si corion, care este

prevazut cu numeroase papile si adera de musculatura fara intreruperea unei

11

submuoase.

Epiteliul este de tip pavimentos stratificat necheratinizat, fiind lipsit de glande,

dar vaginul contine o secretie data de un trascedat seros provenit din peretii sai,

amestecat cu mucusul cervical fluidificat si cu produsul glandelor vulvare.

h) Vascularizatia vaginului

Vascularizatia vaginului este asigurata de arterele utero-vaginale, ramuri

descendente ale arterelor uterine, de arterele vaginale, ramuri ale arterei vezicale

inferioare si de ramuri provenite din hemoroidala medie rusinoasa interna.

Venele vaginului formeaza o retea in corionul mucoasei si in musculoasa,apoi

cate un plex pe bordurile laterale ale adventicei care comunica larg cu celelalte

plexuri venoase vecine (uterin, vezical, rectal) si sunt colectate de venele

hipogastrice.

Limfaticele vaginului sunt drenate de ganglionii inghinali pentru treimea

inferioara si de ganglionii iliaci pentru restul vaginului.

Inervatia vaginului este asigurata de plexul vegetativ uretro-vaginal, dependent

de plexul hipogastric inferior.

UTERUL

ANATOMIA

Fig. 5 Uterul si raporturile sale cu celelalte organe ale aparatului reproducator

feminin

12

Definitie:

Uterul este un organ impar si median asezat in escavatia pelvina intre

vezica,situata anterior, si rect, posterior. Este format din corp si col; intre acestea

se descrive o zona ingustata numita istm.

Fig.6 Raporturile uterului vedere sagitala

Corpul uterin: are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior. Impreuna cu

colul, cavitatea uterina are 7,5-8,0 cm, la con se mai adauga 1 cm grosimea

fundului uterin. Portiunea superioara a corpului este denumita fund si unghiurile

laterale unde se insera trompele sunt numite coarne uterine.Cavitatea uterina in

afara sarcinii este virtuala cu o capacitate de 5-6 ml la o explorare mistero-

salpingografica sau histeroscopica.

Cavitatea uterului in sarcina are o capacitate de 4-5 l. Greutatea uterului

negravid este in medie de 50gr.si a celui gravid la termen cu continutul expulzat

de 1-1,2 kg.

Corpul uterin este acoperit de perineu, care este aderent la organe cu exceptia

zonei istmului.

Muschiul uterin (miometrul):

El are o grosime de 1-1,2 cm, este format din fibre musculoase involuntare

complex intricate. Portiunea cea mai externa a miometrului este formta mai ales

din fibre longitudinale si se continua cu fibrele care intra in ligamentele rotunde

13

si cardinale.

Stratul muscular, mijlociu, este mai gros, fiind format din fibre grupate in jurul

vaselor sangvine, aranjate oblic. Stratul intern este format din benzi musculare

subtiri, aranjate oblic si longitudinal; acestea sunt circulare la nivelul orificiilor

tubare si istmului uterin, unde realizeaza un fel de sfinctere.

Mucoasa uterina (endometrul): este formata dintr-un epiteliu cilindric ciliat

care trimite invaginatii in glandele endometriale, care secreta mucus si glicocen.

Sub epiteliu se gaseste stroma endometriala, formata din tesut conjunctiv, celule

si vase si care este strabatut de glandele endometriale.

Fig.7 Sectiune prin peretele uterin

Pozitia uterului:

Pozitia normala a uterului este anteversoflexie. Uterul este un organ mobil care

este deplasat inainte sau inapoi dupa starea de plenitudine sau vacuitate a vezicii

sau a rectului.

Vascularizatia uterului:

Uterul este un organ bine vascularizat si irigatia sa creste enorm in sarcina

cand se produc remanieri importante mai ales la nivelul insertiei placentei.

Principalele vase nutritive ale uterului sunt: arterelele uterine si arterele

14

ovariene.

Venele uterului corespund in general arterelor. Vena uterina se varsa in general

in vena hipogastrica.Vena ovariana impreuna cu cea uterina formeaza plexul

PAMPINIFORM.

Vena ovariana dreapta e varsa in vena cava, iar cea stanga in vena renala

stanga.

Inervatia uterului este realizata de sistemul nervos vegetativ si contine fibre

mielnice si amielnice intrinseci si extrinseci. Inervatia este senzitiva, motorie,

vasomotorie si

secretorie.

Colul uterin:

Colul uterin are forma cilindrica usor bombat la mijloc. Extremitatea

superioara a vaginului se insera pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte

oblice de sus in jos si inapoi inainte. In felul acesta, vaginul urca mai mult pe fata

posterioara a colului (pana la treimea mijlocie), deci pe fata lui anterioara (pana

la treimea inferioara). Insertia vaginului pe colul uterin, il imparte pe acesta in

doua parti: portiunea supravaginala este aproape cilindrica; portiunea vaginala

are o forma tronconica; varful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care

conduce la cavitatea uterina.

La virgine si nulipare colul uterin este mai subtire, are suprafata neteda si

regulata, iar la palpare prezinta o consistenta ferma, dar elastica. La multipare

colul devine mai voluminos, cilindric sau chiar in forma de maciuca; consistenta

se diminueaza in mod obisnuit, iar suprafata este neregulata.

Ostilul uterin (orificiul extern al colului) are forme diferite la virgine, nulipare

si multipare. La virgine are un aspet rotunjit punctiform. De obicei are forma

unei depresiuni transversale lata de 4-6 mm. Dupa inceperea vietii sexuale, el

tinde sa-si accentueze dispozitia transversala, lata de 10-15 mm,care imparte

colul in doua buze, una anterioara si una posterioara, unite prin doua comisuri

15

laterale. Cu cresterea numarului de nasterii, ostilul uterin tinde sa ramana

intredeschis.

Fig. 8 Pozitia si aspectul normal al colului uterin

Fiziologia colului uterin

A. Functia de ascensiune si capacitatie a spermatozoizilor

Este principala functie a colului uterin si se realizeaza prin secretia mucusului

cervical cu caractere bine definite de-a lungul ciclului menstrual. Modificarile

complexe ale glerei cervicale sub influenta hormonilor estrogeni in faza

proliferativa permit patrunderea, ascensiunea si capacitatia spermatozoizilor in

perioada preovulatorie, realizand sincronizarea migrarii gametilor inainte de

fecundatie. In faza estroprogesteronica a ciclului, glera cervicala constituie o

bariera biologica pentru spermatozoizi.

B. Functia de aparare

Mucusul cervical contine lizozim, imunoglobuline si alti factori care se opun

ascensiunii germenilor patogeni. Impermeabilitatea glerei cervicale pentru

germeni patogeni este insa relativa si este maxima in faza secretorie a ciclului.

In faza estrogenica, riscul de infectie prin boli transmise sexual este mai mare

16

si este maxim in perioada preovulatorie si in timpul menstrelor. La tinere cu

sexualizare precoce postpubertara, riscul relativ de infectie prin boli trasmise

sexual este de 5-8 ori mai mare decit la femeile adulte cu cicluri ovulatorii.

In faza progestativa riscul relativ este de 0,6%.Mucusul cervical modificat de

progesteron sau progestative reduce mult permeabilitatea colului uterin pentru

germeni patogeni.

C. Functia sexuala

In timpul orgasmului s-ar produce, in urma eliminarii din retrohipofiza de

vasopresina si ocitocina, o contractie a uterului urmata de aspiratia alerei

cervicale impregnata de spermatozoizi.

D. Functia de drenaj

Colul uterin are si functie de drenaj pasiv al sangelui menstrual.

E. Rol de statica pelvina

Colul uterin reprezinta punctul fix al uterului si este solid ancorat prin

ligamente cardinale si mai ales utero-sacrate de peretii pelvini. Ligamentele

uterosacrate tin colul si prin intermedia acestuia si corpul uterin in escavatia

sacrului, la adapost de cresterile de presiune din abdomen si impreuna cu

ligamentele cardinale suspenda uterul deasupra planseului pelvin.

Angulatiile colului fata de vagin si corp impiedica telescoparea uterului in

vagin.

F. Functia de gestatie si nasterea

In timpul sarcinii colul se inmoaie progresiv si mucusul endocervical care

devine dop mucos este impermeabil pentru spermatozoizii si germenii patogeni.

Prin tonusul crescut realizeaza o functie de ocluzie a pungii gestatorii.In timpul

nasterii, colul se scurteaza, se sterge si se dilata, devenind un segment al

canalului de nastere.

17

Fig. 9 Ilustrarea functiei uterului in gestatie

Trompele uterine (tuba sau salpinga)

Anatomia

A. Definitie

Trompele uterine sunt doua conducte musculo- membranoase care se intind de

la coarnele uterine pana la ovare.

18

Fig. 10 Rolul trompei uterine in fecundatie

B. Portiunile tubei

Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea reprezinta patru segmente:

infundibulul

portiunea ampulara

istmul

portiunea uterina

INFUNDIBULUL TUBEI (pavilion)

Are forma unei palnii cu baza evazata, foarte festonata, formata dintr-un

buchet de 10-15 ciucuri sau fimbrii. Un ciucure masoara in medie 10-15 cm.

Fig. 11 Portiunile trompei

PORTIUNEA AMPULARA este segmentul cel mai lung. Masoara circa 7-9

cm si reprezinta aproape 2/3 din lungimea totala a tubei; mai larga in vecinatatea

infundibulului(6-10 mm), ea se ingusteaza progresiv pe masura ce se apropie de

istm.Descrie un traiect ansiform in jurul ovarului. E moale si depresibila.

ISTMUL este o portiune mai ingusta a tubei, de consistenta mai ferma, dur la

palpare. Este rectiliniu sau descrie o usoara curba posterioara. Patrunde in cornul

uterului, intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului.

Masoara circa 3-4 cm lungime si are 3-4 mm diametru.

19

PORTIUNEA UTERINA (interstitiala) strabate peretele uterului. Este scurta

de 1 cm si ingusta de 1 mm. O teaca de tesut conjunctiv o separa de peretele

uterin.

ORIFICIILE TUBARE sunt doua:

*

Ostiul abdominal se gaseste in centrul infundibulului si are 2-3 mm diametru. La

nivelul lui cavitatea seroasa peritoneala se continua cu canalul tubei.

*

Ostiul uterin are 1 mm diametru si se deschide in unghiul superior al cavitatii

uterine.

MIJLOACE DE FIXARE: Tubele uterine sunt in continuitate cu uterul. Ele

sunt situate in marginea superioara a ligamentelor largi, in mezosalpinge. Situatia

lor depinde de cea a uterului si ligamentelor largi. Cum acestea sunt susceptibile

de mari deplasari, tubele vor avea si ele pozitii foarte variate.

CONFORMATIE INTERIOARA. La interior, tuba este strabatuta de un

canal ingust de 1-2 mm in portiunea uterina; ele se largesc pana la 5 mm la

nivelul ampulei. In tot lungul

sau, canalul prezinta o serie de pliuri longitudinale, orientate de la ostilul uterin

spre ostilul abdominal. Aceste pliuri favorizeaza progresiunea spermatozoizilor.

STRUCTURA TUBEI.

Peretele tubei este format din trei tunici; seroasa, musuloasa si mucoasa.

*

tunica seroasa - provine din ligamentul larg. Inveseleste suprafata exterioara a

tubei, inclusiv a infundibulului oprindu-se la nivelul marginii libere sau a bazei

acestuia. De aici se va continua cu mucoasa care captuseste suprafata interioara a

20

infundibulului.

Sub peritoneu se gaseste patura subseroasa, un strat subtire de tesut

conjunctiv lax.

Stratul de tesut lax permite dezlipirea seroasei de tunica musculara

subjacenta.

*

tunica musculara - este formata dintr-un sistem spiralat de fibre musculare

netede. Pe sectiunea transversala se deosebesc trei paturi musculare: exterioara

(longitudinala); mijlocie (circulara); anterioara (longitudinala). Tunica musculara

este subtire la nivelul ampulei, ea se ingusteaza mult in portiunea istmica.

*

tunica mucosa - este formata din corion si dintr-un epiteliu unistratificat

cilindric. Acest epiteliu este alcatuit din celule ciliate secretorii.

Fig. 12 Anatomia trompelor uterine

VASCULARIZATIE.

Artera uterina este o ramura a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterin se

divide in doua ramuri terminale: tubara si ovariana.

Din arcada sub-tubara, pleaca ramuri paralele, perpendiculare la tuba, avand

21

un caracter terminal. Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la

nivelul portiunii istmice.

Venele urmeaza in general dispozitia arterelor. Venele tubei merg in paralel

cu arterele, formand o retea subtubara. Medial, aceasta retea comunica cu venele

uterului, iar lateral

se uneste cu venele ovarului.

INERVATIE - Nervi sunt de natura organo-vegetativa. Nervii tubei provin din

plexul ovarian si din plexul uterin,ei urmeaza traiectul vaselor.

Fig. 13 Rolul trompei uterine in captarea ovulului

OVARELE

ANATOMIA

22

Fig. 14 Structura ovarului

Definitie

Ovarele sunt glande sexuale ale femeii, si determina caracterele sexuale

primare.Ovarele, impreuna cu tubele si ligamentele largi sunt numite anexele

uterului.

ASPECTULUI OVARULUI este neted si regulat pana la pubertate. De la aceasta

perioada capata un aspect neregulat, suprafata sa fiind presarata cu numeroase

depresiuni,cicatrici.

Cicatriciile rezulta din involutia orpilor galbeni.

SITUATIE.

Ovarul se gaseste in cavumul retrouterin, adica in compartimentul cavitatii

pelviene aflat inapoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al

excavatiei, sub bifurcatiei arterei iliace comune. In urma nasterilor repetate,

ovarul se deplaseaza in jos si inapoi,spre fundul pelvisului.

23

Fig.15 Anatomie topografica a organelor genitale feminine

STRUCTURA OVARULUI.

Ovarele sunt organe genitale ale aparatului reproducator al femeii.

Ele sunt alcatuite din:

*

Epiteliu - este simplu, cubic sau turtit si se opreste brusc la nivelul hilului, de

aici se continua cu mezoteliului mezovarului. Dedesubtul epiteliului se gaseste o

patura subtire albicioasa, rezistenta, formata din fibre conjuctive - albuginea

ovarului, care se continua cu stroma corticalei.

SUBSTANTA MEDULARA are o culoare rosiatica si este caracterizata printr-o

structura bine vascularizata. Ea este formata din tesut conjuctiv lax. Intre aceste

elemente se gasesc numeroase vase sanguine si limfatice.

SUBSTANTA CORTICALA are o culoare galbena cenusie si contine elementele

cele mai caracteristice si mai importante ca valoare funtionala ale glandei:

foliculii ovarieni in diferite faze de evolutie sau de involutie.

24

Fig.16 Stadii de evolutie ale foliculului ovarian

Vascularizatia

Artera ovariana ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in

ligamentul suspensor al ovarului si patrunde in ligamentul larg. Aici se imparte in

doua ramuri: tubara si ovariana.

Venele ovarului pleaca din reteaua capilara, formeaza o retea in portiunea

medulara,de aici prin venele flexoase,cu aspect varicos, ajungand in hilul

organului.Dupa ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului

primesc reteaua venoasa subtubara, apoi urca alaturi de artera ovariana spre

abdomen, schimband intre ele numeroase anastomoze (plexul pampiniform). In

fosa iliaca se unesc intr-un trunchi unic, vena ovariana , care se varsa in stanga in

vena renala, iar in dreapta direct in vena cava inferioara.

Inervatie

Nervi sunt de natura organo-vegetativa. Pentru ovar provin in cea mai mare

parte din plexul ovarian si in cea mai mica masura din plexul uterin. La nivelul

ovarului, firisoarele terminale sunt: vasomotorii - pentru vasele sanguine;

motorii - pentru fascicolele musculare si sensitive - pentru foliculi.

25

Fig. 17 Modalitati de statica ale aparatului genital feminin

Fig. 18 - Ciclul menstrual si hormonal

Capitolul 3

BOALA

CANCERUL DE COL UTERIN

26

I. DEFINITIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Cancerul colului uterin este o tumoare maligna care se dezvolta in epiteliul

cervical obisnuit de la nivelul zonei de interferenta dintre epiteliul

pavimentos exocervical si cel cilindric endocervical de unde se extinde din

aproape in aproape, in suprafata si in profunzime, extinzandu-se

pe cale limfatica (daca sunt incluse si formale preinvazive). Reprezinta cea

mai frecventa tumoare a sexului femeiesc.

II. EPIDEMIOLOGIA - ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL

UTERIN

Indicii de frecventa a cancerului de col uterin sunt dintre cei mai ridicati,

daca ne referim la distributia specifica a neoplasmelor pe sexe si localizari.

Cancerul colului uterin ocupa primul loc intre tumorile maligne ale organelor

genitale feminine, si al doilea loc (dupa cancerul gastric) dintre toate cauzele de

deces prin neoplasme la femei.

Acest lucru determina incriminarea unui numar foarte mare de factori etiologici

si epidemiologici.

O incercare de sistematizare si de prezentare a numerosilor factori

epidemiologici ne-a dus la impartirea lor astfel:

*

factori extrinseci, intre care cei mai importanti sunt: mediul rolul igenei genitale

deficitarie (rolul smegnei), rolul unor particularitati ale vietii sexuale, rolul

nasterilor, al asistentei obstetricale deficitare si al avorturilor.

*

factorii intrinseci sunt factorii endocrini, varsta si factori ce tin de structura

genetica.

27

A. FACTORII EXTRISECI

1. MEDIUL

Mediul este un parametru care a atras printre primii atentia in cadrul

cercetarilor epidemiologie a cancerului. Studiile mai moderne au aratat insa ca

mediul , ca si starea

socio-economica, este o notiune mult prea vag definita din punct de vedere

epidemiologic, el insumind o serie de factori: anumite obiceiuri privind virsta la

casatorie si la prima nastere, numarul nasterilor si asistenta obstetricala, anumite

pratici ale vietii sexuale si igienei genitale, precum si nepracticarea screening-

ului prin testul Papanicolau.

Fumatul, precum si folosirea de durata a anticonceptionalelor sunt alti

factori de risc pentru cancerul de col uterin.

2. ROLUL IGENEI GENITALE DEFICITARE

Aceasta este astazi un factor cunoscut, cunoscut fiind ca incidenta cancerului

de col uterin este medusa la minimum la femei care se abtin de la viata sexuala

(virgine, fete tinere necasatorite, calugarite sau adepte ale unor secte religioase

puritane).

Inca din 1842 RIGONI semnaleaza inidenta scazuta a cancerului colului uterin

la calugarite.

In ceea ce priveste virginele, se sustine ca localizarea cancerului la nivelul

colului uterin este cu totul exceptionala. Informatiile prezentate in lucrarea lui

STADLER atesta numai 11 cazuri, la care se adauga un caz personal (o fata de 17

ani), pledand pentru raritatea cancerului colului uterin la subiectele care nu au au

avut nici un fel de viata sexuala.

CROSS si colaboratorii sai (1967), bazati pe cercetari anterioare privitoare

la anumite aspecte ale vietii sexuale legate de obiceiuri,practici rituale si precepte

religioase,au luat in studiu problema prevalentei cancerului la un grup apartinand

unei secte protestante (Amish), cu conceptii religioase si obiceiuri foarte

28

puritane, comparativ cu populatia martora din vecinatate.Cu toate ca la populatia

Amish sunt prezente unele caracteristici ale grupelor de femei cu risc crescut de

imbolnavire (reproductivitate mare, absenta circumciziei partenerilor), prevalenta

cancerului cervical in raport cu populatia de control a fost de patru ori mai mica.

Explicatia fiind: obiceiurile acestei secte - viata

sexuala extrem de decenta, lipsa bolilor venerice, casatoria la varste mai

inaintate, izolarea fata de populatiile vecine cu casatorii endogmatice de peste

300 de ani.

In opozitie, viata sexuala excesiva si dezordonata cu numerosi parteneri,

insotita de o incidenta crescuta a bolilor venerice, determina un risc mai mare de

imbolnaviri.

Studiile efectuate la femei aflate in detentie pentru prostitutie, confirma acest

lucru.

Aceste cercetari incrimineaza valoarea etiologica a coitului plecand de la

constatarea ca:

*

neoplasmul colului uterin este aproape absent la virgine;

*

masturbatia nu creste incidenta;

*

exista o proportionalitate directa intre frecventa contactelor, multitudinea

partenerilor sexuali si cancerului de col uterin.

Deci actiunea cancerigena apartine unor factori introdusi din afara organismului

femeii, prin contact sexual si se incrimineaza in exclusivitate smegma.

O a doua categorie de observatii atesta incidenta scazuta a cancerului de

col uterin la femei cu parteneri circumcisi, lipsiti de smegma.

Cercetarile facute de CASPER in Israel si USA au aratat ca mordibitatea

prin cancer al colului uterin este la evrei de aproximativ 10 ori mai scazuta decat

la restul populatiei albe si de aproape 30 de ori mai scazute decat la femeile

portoricane, recunoscute ca avand igiena genitala foarte deficitala.

29

Indicatorii de frecventa mai scazuti ai cancerului colului uterin apar cu

regularitate si in alte grupuri etno-religioase la care se practica circumcizia

(mahomedanii) sau la care se face de rutina toaleta organelor genitale inainte si

dupa contact

Punand in evidenta acesti factori se observa ca rezultant care determina

riscul scazut de imbolnavire, intervalul mare dintre coituri cea ce ar permite

"refacerea" intre timp a mucoassei cervicale si ar determina lipsa unui factor

carcinogenetic, vehiculat posibil prin sperma.

Recunoscut in mare rolul smegmei, parerile sunt impartite in legatura cu

natura factorului transmisibil pe aceasta cale si anume daca este un carcinogen

chimic sau viral.

In 1942 ROVICH enunta o ipoteza virala in etiologia cancerului

prostatei si al colului uterin si pe baza cercetarilor epidemiologice ale acestor

doua localizari neoplazice.

Esential pentru practica este ca igiena genitala, ca element de profilaxie

a cancerului colului uterin, trebuie respectata nu numai de femeie, ci si de

partenerul ei.

3. ROLUL UNOR PARTICULARITATI ALE VIETII SEXUALE

Am aratat ca anumite particularitati ale vietii sexuale ca: igiena personala a

partenerului(circumcizia), frecventa contactelor sexuale, diferite alte deprinderi

ale vietii sexuale (folosirea prezervativului) au ca numitor comun efectul

carcinogenetic prezumtiv al smegmei. Studiile de epidemiologie au mai abordat

insa si alte aspecte ale vietii sexuale cum ar fi: varsta la primul contact, frecventa

sarcinilor si nasterilor la varste tinere (sub 20 de ani) frecventa si intensitatea

raporturilor sexuale la varste tinere, varsta maturatiei sexuale, bolile venerice,

etc.

Observatiile pe laturi comparative standardizate dupa varsta si medium

(100 bolnave si 100 martore) au fost in masura sa arate ca ponderea femeilor ce

isi incep viata sexuala mai timpuriu (pana la 19 ani inclusiv) a fost semnificativ

mai ridicata la bolnave decat la lotul de control (67%fata de48%) indeosebi in

30

mediul rural (74,9%fata de 49,2%).

PEREYRA -1961 scoate anumite practici perverse ale coitului vaginal

ca pe un risc cancerigen crescut. STERN si DIXON in 1967 studiaza rolul

casatoriilor repetate explicand efectul lor nociv, mai putin prin multitudinea

partenerilor sexuali si mai ales prin instabilitatea emotionala si endocrina legata

de acest eveniment.

TEERRIS si OALMAN - 1960, aduc in discutie rolul posibil al

anticonceptionalelor.

Recunoscand ca agresiuni repetate (stimuli iritativi locali sau generali)

ar putea constitui un factor important in geneza cancerului colului uterin,

DMOHO VSKALA - 1949 a

constatat leziuni anterioare ale colului uterin (cervicite) la 29% din bolnavele cu

cancer de col, in timp ce la femeile sanatoase de aceeasi virsta asemenea leziuni

au survenit numai in 1,6% din cazuri.

Unii autori atrag atentia asupra procentului semnicativ mai crescut al

bolnavelor cu cancer cervical care prezinta in antecedente infectia luetica.

4. ROLUL NASTERILOR, AL ASISTENTEI OBSTE- TRICALE

DEFICITARE SI AL AVORTURILOR

Numeroase observatii atesta faptul ca frecventa neoplastmului cervical

este mai mare la femeile care au copii decit la nuligeste, la cele care au avut mai

multi copii decit la cele care au avut mai putini copii.

Ne preocupa rolul posibil al factorilor puerperalitate in geneza cancerului

de colului uterin.

PETROV, SEREBROV, CEAKLUI socotesc ca, de fapt, calitatea precara

a asistentei la nastere (nasteri neasistate sau prost asistate, rupturi si delacerari ale

colului neobservate si nesuturate, vindecate prin cicatrici vicioase) este cea care

contribuie in ultima analiza la importanta factorul de risc legat de puerperalitate.

Pericolul este cu atit mai mare cu cit nasterea survine la virste mai tinere, cind

aparatul genital feminin nu a ajuns la deplina maturitate.

In privinta avorturilor, nu se stabilesc diferente semnificative statistic

31

intre femeile bolnave si martore.

5. ROLUL INFECTIILOR VIRALE

Infectiile cu papiloma virusuri reprezinta factori de risc majori pentru

cancerul de col uterin. Acestea reprezinta o familie de virusuri comune care pot

infecta colul si se transmit prin contact sexual. Majoritatea adultilor au fost

infectati cu aceste virusuri la un moment dat al vietii lor, iar unele tipuri virale

pot determina modificari celulare la nivelul cervixului, modificari ce pot conduce

la cancer. Astazi, teoria aparitiei cancerului de col uterin datorita infectiei cu

human papilloma virus (transmisa prin contact sexual precoce) este unanim

acceptata si sta la baza unei importante masuri profilactice (vaccinarea). Alti

agenti patogeni implicati in etiologia cancerului de col sunt chlamidiile si

virusurile herpetice.

B. FACTORII INTRINSECI

1.ROLUL FACTORILOR ENDOCRINI

Inca din 1938, GARDNER a demonstrat experimental ca administrarea

prelungita de estrogeni ar duce la cancere ale colului uterin la soareci, alte

animale experimentale, la care aceasta localizare neoplazica nu apare in mod

spontan.

BOYD -1963, studiind o serie de factori etiologici ai cancerului colului

uterin, socoteste ca in cazurile in care nasterile au decurs in conditii de asistenta

obstetricala optima, factorul traumatic si cicatricial vicios cervical fiind redus la

minim, ar intra in discutie mai mult o stimulare hormonala legata de fecundare si

de evolutia sarcinei.

In favoarea unui factor hormonal se poate aduce si argumentul varstei, care

plaseaza incidenta de varf a cancerului invaziv intre 40-59 de ani, perioada in

care au loc

profunde perturbatii hormonale pre si post menopauzice.

La aceasta varsta asistam la un declin treptat al secretiei progesteronice cu

32

persistenta si chiar cu cresterea celei estrogenice in cadrul echilibrului hormonal

destul de instabil in premenopauza.

In concluzie, se poate recunoaste la bolnavele de cancer al colului uterin,

cel putin un grad de intarziere la instalarea menopauzei, de unde si o prelungire

relativa a duratei activitatii genitale si mai ales a duratei premenopauzei, perioada

de furtuna hormonala, care poate fi incriminata in pregatirea terenului pentru

aparitia cancerului invaziv.

2. ROLUL SISTEMULUI IMUNITAR

Scaderea raspunsului imun natural al organismului (infectii tip HIV,

tratamente imunosupresive) prezinta un risc crescut de a dezvolta cancer de col

uterin, de aceea trebbie supuse regular metodelor de screening.

3. ROLUL VARSTEI

In cadrul studiilor de epidemiologie a cancerului, unul dintre primii

factori cercetati a fost varsta.

Se considera ca intre 35-60 de ani se grupeaza marea majoritate a

cazurilor de imbolnavire prin cancer al colului uterin. LANE-CLAYPON in 1927

arata ca la fete si la femei tinere aparitia lui este exceptionala, iar dupa 60 de

ani incidenta este tot mai rara.

Grupele de varste tinere (pana la 29 ani) ridica unele probleme. Avand in

vedere ca diverse stari patologice ale colului uterin pot premerge cu multi ani

malignizarea, inseamna ca actiunile de depistare ar trebui sa includa si varstele

tinere, inclusiv decada 20-29 ani, relativ bogata in displazii agravate si cancere

intra-epiteliale. Depistarea si asanarea acestor leziuni ar constitui un excelent

mijloc de profilaxie a cancerului invaziv.

Toate acestea ne fac sa conchidem ca in procesul de cancerizare a colului

uterin, varsta ca factor intrinsec actioneaza nu numai prin tulburarile hormonale,

de o deosebita varietate in perioada premenopauzei, ci si in modificarile

structurale legate de procesul de involutie si senescenta in intimitatea caruia un

rol important il joaca factorul genetic.

33

3. ROLUL FACTORILOR GENETICI

Problema transmiterii ereditare a unei anumite predispozitii, ca si stadiul

unor aspecte de citrogenetica, reprezinta domenii de avangarda in cercetarea

biologiei cancerului colului uterin.

In ultimii ani problema factorului genetic in cancerul colului uterin a

fost abordata cu ajutorul unei metodologii de cercetare de o finete mult mai mare.

Este vorba de metodele de citogenetica, cuprinzand analiza cromozomiala si

microspectrofotometrie pentru studiul cantitativ al AND-ului.

III. ANATOMIA PATOLOGICA A CANCERULUI DE COL UTERIN Cancerul colului uterin apare de obicei in:

*

mucoasa din jurul orificiului extern;

*

mucoasa canalului cervical;

*

mucoasa vaginala la locul unde ea trece pe col;

Caracterele de malignitate ale tumorii sunt date de unele particularitatii ale

ei; nu este incapsulata, invadeaza tesuturile vecine, recidiveaza (daca este

extirpata) si da metastaze.

La studiul microscopic se constata ca arhitectura tesutului respectiv este

modificata, iar celule au un aspect normal.

Din punct de vedere al formelor, se descriu la nivelul colului:

*

cancere ale epiteliului(epitelioane), cele mai frecvente;

*

cancere ale tesutului glandular (adenocarcinoame), rare;

*

cancere ale tesutului conjunctiv (sarcoame), care sunt foarte rare (sub 1%)

Dezvoltarea tumorii canceroase se face spre exterior (cresterea exofitica) sau

34

spre profunzime (crestere endofidica)

La examenul unei astfel de tumori se pot distinge trei forme: vegetativa,

ulceroasa si nodulara.

*

forma vegetativa, cu dezvoltare in afara, formeaza la inceput mici vegetatii, care

se inmultesc, formand tumori mari, conopidiforme.

*

forma ulceroasa, cu directia de crestere spre profunzime produce o ulceratie care

ia progresiv forma unui crater ce poate distruge intreg colul.

*

forma nodulara, porneste din canalul endocervical si creste infiltrativ, in

grosimea colului, caruia ii da o duritate anormala si o forma particulara 'in

butoias', ca in endocervicitele inflamatorii.

Fig. 19 - Aspectul anatomopatologic al diferitelor stadii ale cancerului de col

uterin (stadializarea anatomopatologica)

IV.CLASIFICAREA STADIALA A CANCERULUI DE COL

UTERIN

35

Clasificarea stadiala a cancerului de col uterin acceptata de FIGO&OMS cu

ultima modificare in 1985 propusa de FIGO pentru aplicarea din 1988 este

urmatoarea:

Stadiul 0 - TIS - cancer preinvaziv intraepiterial, CIS, fara invazia stromei

Stadiul I - cancer preclinic de col, care se limiteaza numai la col si care se

diagnosticheaza numai prin examen microscopic, cu subdiviziunile:

- stadiul IA

*

Stadiul IA1 - Invazie minima stromala < 3 mm in adancime si 3 mm in

adancime si >7mm lungime in suprafata

*

Stadiul IB1 - leziune vizibila 4mm

Stadiul II - Cancerul s-a extins spre vagin, dar fara sa atinga treimea

inferioara sau invadeaza parametrele, dar nu atinge peretele pelvian. Subclase:

Stadiul IIA - Cancerul invadeaza vaginul pana deasupra treimii inferioare; fara

invazia parametrelor

Stadiul IIB - Cancerul invadeaza parametrele fara a atinge peretele osos

pelvian

Stadiul III - Cancerul cervical s-a extins in vagin pana in treimea inferioara

36

sau in parametre pana la peretele pelvian. Subclase:

Stadiul IIIA. Cancerul s-a extins pana in treimea inferioara a vaginului

Stadiul IIIB. Cancerul de col s-a extins pana la peretele osos pelvian; la tactul

rectal nu exista spatiu liber intre tumoare si peretele pelvian; cauzeaza

hidronefroza sau nefunctionarea rinichiului

Stadiul IV - Cancerul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora

sau s-a extins dincolo de micul bazin.

Stadiul IV.A. - Cancerul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora

Stadiul IV.B. - Cancerul s-a extins in afara micului bazin; metastaze la distanta

Invazia cancerului de col uterin se face prin cresterea continua, din

aproape in aproape, sau prin metastaze pe cale limfatica. In drumul sau distructiv,

deschide vase de sange, producand hemoragii si, daca celulele neoplazice

patrund in vene, se pot produce metastaze la distanta si pe cale sanguina. Calea

principala de invazie fiind cea limfatica, ganglionii limfatici, fiind interesati in

procesul neoplazic foarte precoce si la distanta (ganglionii iliaci, hipogastrici si

lombo-aortici).

V. SIMTOMATOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Semnele subiective sunt variabile in raport cu studiul clinic. In formele

incipiente bolnavele prezinta sangerari prin vagin care apar la raportul sexual sau

cu ocazia toaletelor vaginale. Debutul poate fi marcat si de prezenta unor scurgeri

roz urat mirositoare. Sangerarile menstruale pot fi prelungite sau urmate de

scurgeri serosanguinolente. Pe masura ce boala evolueaza, surgerile sero-

sanguinolente apoase sau purulente, urat mirositoare, devin permanente. Pe

fondul acestora, spontan sau cu ocazia traumatismelor locale apar hemoragii nete

uneori in cantitati mari.

Durerea in cancerul de col uterin este un simptom tardiv. Poate fi prezenta

in stadiile 1 si 2, in localizarile endocervicale in care masa tumorala, obstrund

37

canalul cervical, produce piometru, urmat de colici uterine si de eliminari sero-

sanguinolente, purulente. Durerea mai poate fi consecinta infectiei tumorii si

difuziunii acesteia canaliculare, dar mai ales in parametre. In formele avansate

durerea este produsa de invazia parametrelor cu interesarea plexului lombosacrat

si este iradiata de-a lungul nervilor sciatici. Durerea permanenta cu paroxisme

colicative si localizare lombara este consecinta distensiei uretrale si

hidronefrozei. Invazia vezicii se insoteste de polakiurie, mai ales nocturna. Orice

bolnava de cancer de col care are mai mult de 2-3 mictiuni pe noapte, in lipsa

unei cistite, trebuie intens suspectata de invazie vezicala. In formele avanzate,

invazia vezicii urmata de fistule vezico-vaginale este insotita de scorgere de urina

prin vagin. In mod similar invazia rectului este urmata de fistule recto-vaginale si

eliminarea de continut intestinal si gaze prin vagin. Infiltratul tumoral din

parametrii produce staza limfatica si venoasa, iar bolnavele pot prezenta forme

avansate limfedem al

membrelor inferioare sau tromboflebite. In formele generalizate, in afara

semnelor

generale de impregnatie neoplazica,simtomatologia este foarte polimorfa in

raport cu prezenta diferitelor metastaze (pulmonare, peritoneale si osoase)

Semnele digestive - constipatia apare in cazurile avansate,prin reducerea

lumenului intestinal,datorita compresiunii exercitate de invazia neoplazica; lipsa

poftei de mancare si scaderea in greutate se observa totdeauna in formele

avansate.

Febra apare datorita infectiei secundare la nivelul colului uterin,

parametrelor sau a infectiei urinare.

VI. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL UTERIN

Screeningul - este un examen medical practicat la o populatie

asimtomatica in scopul stabilirii suspiciunii existentei bolii.

Mijloacele de diagnostic ca si mijloacele de depistare pot fi sistematizate

38

in: clinice, paraclinice si de laborator (examenul colposcopic, examenul

colpomicroscopic, examenul citologic, biopsia si examenul histopatologic).

A. EXAMENUL CLINIC

Examenul clinic consta in anamneza axata pe antecedentele ginecologice -

urmata de aplicarea valvelor si efectuarea tuseului vaginal.

DATELE ANAMNESTICE determina simtomele majore ale bolii:

leucoree, durere, sangerari intermenstruale sau in menopauza, sangerari la

contactul sexual, asocierea acestora sau lipsa totala de simtome (asimtomatic).

Luand in considerare faptul ca realmente cancerul preclinic, prin definitie

asimtomatic, isi poate trada prezenta prin semne asociate (forme de cervicita),

rezulta ca anamnezei trebuie sa i se acorde toata atentia in cadrul oricarei

activitati de diagnostic al cancerului de col uterin.

1.EXAMENUL CU VALVE

Se face pe masa ginecologica cu bolnava in decubit dorsal cu membrele

inferioare in flexie si abductie, sprijinite pe suporturi.

Fig. 20 Pozitia bolnavei pentru examenul ginecologic

Fesele bolnavei trebuie sa depaseasca marginile mesei ginecologie pentru

a permite aplicarea corecta a valvelor. Este necesara o buna sursa de lumina. Se

aleg valve potrivite pentru fiecare paciente (mai mici si mai inguste pentru

39

nulipare si femei in menopauza), de marime inegala cea mai mare se aplica

totdeauna posterior. Bolnava este invitata sa se relaxeze si examinatorul

indeparteza labiile cu mana stanga. Se introduce valva posterioara cu lama

vertical si se roteaza concomitent la 90 de grade pastrand ferm contactului

acesteia cu peretele posterior al vaginului pana cand angulatia valvei vine in

contact cu perineul. Apasand de aceasta valva se deschide vaginul si se vede cu

usurinta, mai ales la multipare, fundul de sac vaginal anterior. Prin tractiune

divergenta pe ambele valve apare portiunea intravaginala a colului uterin.

2.EXAMENUL CU SPECULI

Fig. 21 Speculi pentru examenul genital

Aceasta permite vizualizarea portiunii intravaginale a colului. Speculul

poate fi cu lame egale sau inegale (GROVES, PEDERSON); unele au un sistem

de iluminare axiala. Introducerea se face cu lamele alipite in plan vertical dupa

care se roteste la 90 de grade.

Deschiderea lamelelor se face prin apasare pe ecartor sau prin rasucirea

surubului pana la expunerea clara a colului. Inainte de retragere, lamele se

apropie iar, prin dispozitivul de inchidere.

40

Fig.22 Introducerea speculului pentru vizualizarea colului

Daca colul este acoperit cu secretii, inainte de a trece la inspectarea lui, se

iau frotiuri din fundul de sac posterior al vaginului si din cervix, atat pentru

cercetarea florei (coloratia Gramm) si a celulelor descuamate (coloratia

Papanicolau). Dupa recoltarea frotiurilor, se indeparteaza secretiile cu un tampon

uscat si se examineaza colul cu ochiul liber. Aspectele care pot fi descoperite

sunt:

*

aspectul normal cu mucoasa intacta, omogen colorata;

*

cu modificari inflamatorii difuze: hiperemie, dungi sau pete rosiatice, puncte

albicioase;

*

leucoplazie, placi albe si sidefii;

*

eroziune: zona colorata in rosu-viu situata in vecinatatea orificiului colului;

*

ulceratii sub forma unei zone cu suprafata acoperita de muguri si cu marginile

bine conturate.

Scopul examenului cu ochiul liber este descoperirea leziunilor erozive si

ulcerative ale colului,care vor fi supuse altor probe de cercetare.

3. EXAMENUL DIGITAL

41

Fig. 23 Palparea bimanuala a viscerelor pelvine

Acest examen se realizeaza prin tact vaginal si rectal.

Tactul vaginal furnizeaza date asupra formei, consistentei, orientarii si

mobilitatii colului uterin.

Examenul digital al colului uterin se mai poate efectua si prin tuseu rectal

sau tact vagino-rectal, fiind de real folos in unele afectiuni, mai ales pentru

evaluarea stadiala a cancerului de col uterin.

Fig. 24 Modalitatea de vizualizare a leziunilor colului la examenul cu specul

Ce se observa:

42

- in cancerul precoce, tactul vaginal nu aduce precizari tactile, fiindca in

aceasta faza lipseste induratia leziunii, iar solutiile de continuitate ale epiteliului

exocervical pot scapa perceptiei digitale. Tactul vaginal poate totusi provoca

uneori algie de contact. In cazul depistarii cancerului colului, acest semn trebuie

luat in consideratie si completat cu examinarea colului cu speculum.

Stadiul 1.B - la examenul cu valve se constata, dupa forma anatomo-clinica,

o exofitie sau ulceratie la nivelul colului uterin de dimensiuni variabile cu zone

sangerande sau acoperite de depozite necrotice cenusii. La tactul vaginal,

tumoarea vegetanta sau ulceratia sunt dure, colul este neregulat, friabil,

sangereaza intens la un examen mai energic. In formele infiltrative

endocervicale, colul este dur, lemnos, destins in portiunea centrala, in forma de

butoias. Uterul si anexele sale sunt normale sau cu leziuni nespecifice.

La tactul rectal, tesutul dintre col si peretele lateral la excavatie precum si

ligamentele utero-sacrate sunt suple.

Stadiul 2.A - atunci cand cancerul a invadat vaginul, pana in treimea medie,

fundurile de sac vaginale sunt aplatizate, retractate, cu supleta pierduta si pot

prezenta muguri tumorali sangeranzi sau leziuni erozive la examenul cu valve. La

tactul vaginal zona invadata a vaginului este cartonata, neregulata, fara suplete,

sangeranda.

Parametrele sunt suple, atat la tactul vaginal cat si la tactul rectal si uterul

este mobil.

Stadiul 2.B - invazia juxtauterina a parametrilor se pune in evidenta prin

tactul vaginal, dar mai ales prin cel rectal. Se constata o infiltratie dura uni sau

bilaterala a bazei ligamentelor largi sau/si utero-sacrate, nedureroase; portiunea

parametrului dinspre peretele lateral osos este insa supla. Uterul isi pastreaza inca

mobilitatea.

Uneori este greu de stabilit daca infiltratul din parametre este neoplazic sau

inflamator sau sechela scleroasa a unei vechi parametrite.

43

Stadiul 3.A - forma clinica foarte rara, vaginul este invadat pana in treimea

inferioara si prezinta exofitii dure, papilomatoase, ulceratii sau infiltratii

nodulare,

uneori tot vaginul este umplut de o masa conopidiforma, dar examenul cu valve

si tactul vaginal trebuie sa precizeze daca masa tumorala are numai insertie

cervicala sau este extinsa si pe peretii vaginului. La tactul vaginal, vaginul este

ingust, neregulat, cartonat, cu supletea pierduta. Tactul rectal evidentiaza

parametre suple sau infiltrate numai juxtauterine, iar uterul este cu mobilitatea

pastrata.

Stadiul 3.B - forma comuna evolutiva avansata, la palparea bimanuala prin

tact vaginal si mai ales rectal, zonele situate intre bordurile laterale ale colului

uterin si istmului si peretii lateralii ai excavatiei pelvine sunt ocupate de un

infiltrat dur, lemnos, care fixeaza colul de peretii lateralii pelvini; nu exista

spatiu liber suplu intre mana abdominala si degetele latero-cervicale. Tactul

combinat vagino-rectal furnizeaza aceleasi date, dar permite aprecierea

dimensiunilor infiltratului din parametre. Uneori infiltratia parametrului este

unilaterala pana la un perete lateral osos, celalalt parametru fiind infiltrat numai

partial.

Fig. 25 Aspect macroscopic al unui cancer de col uterin

Stadiul 4. - examenul cu valve pune in evidenta masa tumorala, ulceratia

sau

44

infiltrarea boltei vaginale, in mod predominant in fundul de sac vaginal anterior.

Se pot observa traiecte fistuloase vezico-vaginale si apasarea suprapubiana poate

produce scurgere de urina prin orificiul din vagin, atunci cand s-a constituit

fistula. Tactul vaginal evidentiaza cartonarea fundului de sac anterior vaginal,

masa tumorala, ulceratie sau traiect fistulos, inconjurat de muguri tumorali sau de

o zona dura, infiltrata. In invazia rectului, fundul de sac vaginal posterior este

infiltrat cu o masa tumorala sau ulceratii.

Tactul rectal evidentiaza aderenta mucoasei rectale la peretele infiltrat, muguri

tumorali sau traiect fistulos.

Formele generalizate (stadiul 4.B) - au o simptomatologie in functie de

organele interesate si prezenta metastazelor se stabileste prin examenele

complementare sau cu ocazia unei laparatomii exploratorii.

B. EXAMENE PARACLINICE

I.Analiza biochimica si hematologica a sangelui

In acest scop se va recolta sange prin punctie venoasa, pentru a determina:

hemoleucograma, VSH, glicemia, lipidele, ureea, acidul uric, creatinina,

bilirubina, tymolul, fibrinogen, coagularea sangelui, ionograma.

II. Examenul colposcopic

Colposcopia este o metoda ginecologica utilizata pentru depistarea

leziunilor precanceroase ale colului uterin. Ea se executa cu ajutorul

colposcopului.

Colposcopul este un aparat optic prevazut cu un sistem de iluminare

propriu si asezat pe un suport. Sistemul optic este format dintr-o lupa bioculara

adaptabila distantei oculare si cu putere de marire, cu care se obtin imagini

marite.

45

Sistemul de iluminare este format dintr-o lampa speciala de sodiu sau dintr-o

lampa cu vapori de mercur.

Fig. 26 Efectuarea colposcopiei

Materialele necesare:

Materialele necesare pentru efectuarea toaletei organelor genitale externe

sunt: specule vaginale cu valve, pense vaginale drepte si curbe, spatule

ginecologice, tampoane de vata, tifon, solutie de lugol 1%, solutie de acid acetic

3%, nitrat de argint 5%, lame pentru frotiuri, alcool medicinal.

Mai intai se pregatesc materialele si instrumentele medicale necesare. Se

va pregati bolnava ducand o sustinuta munca de educatie sanitara pentru ca toate

femeile sa se supuna acestei examinari. Se aseaza pe masa ginecologica in

pozitia corespunzatoare si se efectueaza toaleta organelor genitale externe.

Cu ajutorul valvelor genitale se pune in evidenta colul uterin. Se

badijoneaza colul uterin cu o solutie de acid acetic 3% (pentru a se face mai

vizibile eroziunile cervicale).

Se sterge colul uterin cu un tampon uscat si se badijoneaza cu o solutie lugol;

mucoasa colului se coloreaza in brun.

Medicul efectueaza examinarea colului uterin, se fac recoltari din secretie

pentru frotiuri si lame. Dupa efectuarea manevrei, bolnava va fi ajutata sa

coboare de pe masa ginecologica; apoi se reorganizeaza locul de munca curatand

46

instrumentele folosite, dezinfectandu-le si asezandu-le in cutiile in care vor fi

sterilizate. Probele etichetate se transporta la laborator.

Efectuarea examenului citologic si biopsic

a) Examenul citologic a realizat un mare avans fata de celelalte mijloace

de diagnostic. Este o tehnica de examinare relativ simpla, netraumatizata, fara

risc si, comparativ cu biopsia, este usor acceptata de femeia examinata. El are

valente multiple permitand descoperirea unor localizari ale canalului genital

feminin cu alte sedii decat exocolul.

Mai intai se pregatesc materialele si instrumentele necesare: specule

vaginale; ansa de platina sau pipeta Pasteur; doua-trei lame de sticla; lampa de

spirt; eprubreta de sticla; creion dermatografic; casoleta cu manusi sterile de

cauciuc. Se anunta bolnava explicandu-i-se importanta si necesitatea tehnicii.

Deasemenea se face pregatirea psihologica si fizica a bolnavei, inainte de

recoltare este necesar repaus terapeutic si sexual, timp de doua zile. Se ajuta

bolnava sa se dezbrace, sa se aseze pe masa ginecologica. Se efectueaza toaleta

organelor genitale externe cu apa distilata calduta, evitand orice substanta

dezinfectata, inclusiv sapunul. Se pun manusile sterile de cauciuc, dupa ce au fost

spalate cu apa si sapun. Se indeparteaza cu mana stanga labiile mari si mici cu

ansa sterila, se efectueaza recoltari separate din: vagin, fundul de sac posterior,

din cavitatea cervicala, meatul urinar, flamband ansa dupa fiecare prelevare.

Se efectueaza cate doua frotiuri pe lame de sticla pentru fiecare produs

recoltat, pentru examinari bacteriologice. Se noteaza vizibil provenienta

produsului recoltat, numarul buletinului de analiza, tipul examinarii.

Dupa efectuarea tehnicii, bolnava va fi ajutata sa coboare de pe masa

ginecologica, sa se imbrace, dupa care va fi condusa in salon si ajutata sa se

instaleze comod in pat.

Produsul recoltat va fi pregatit pentru laborator.

Pentru punerea in evidenta a trichomonasului se fac numai preparate

proaspete intre lama si lamela, preincalzind usor lama si amestecand produsul

obtinut pe varful ansei cu o picatura de ser fiziologic, acest mediu fluid

permitand protozoarului sa se miste si sa fie pus mai usor in evidenta; pentru

47

punerea in evidenta a gonococului se coloreaza frotiul rezultat din uretra sau

colul uterin cu coloratia Gramm sau albastru de metilen.

Continutul vaginal poate fi examinat bacterilogic, parazitologic, hormonal si

oncologic.

b) Chiuretrajul-biopsic - prelevarea unui fragment dintr-un organ

genital(vulva, vagin, col uterin) si supunerea fragmentului de tesut prelevat unui

examen histopatologic in vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic

pentru instituirea tratamentului adecvat.

Cele mai usoare forme de biopsie de col uterin sunt: cu spatula si grataj si

biopsie de endometru.

Se vor pregati urmatoarele materiale:

*

trusa cu manusi chirurgicale (sterile);

*

trusa de chiuretaj biopsic ce contine - pensa de col, chiureta, dilatatoare de tip

Hegar, laminarii, spatula de grataj, bisturiu, foarfece curbate, port-ac, ace

Hagedorn pentru eventualele suturi;

*

trusa de materiale de sutura ce contine: casolete cu fibre bobinate de diferite

marimi (matase, setolina, fiole de catgut de diferite marimi)

*

trusa cu material absorbant: comprese de tifon mari si mici, tampoane de vata.

*

solutii antiseptice: alcool iodat, tinctura de iod, permanganat de potasiu.

Toate instrumentele si materialele vor fi manevrate in conditii de asepsie.

c) Examenul PAPANICOLAU in vagin ce semnaleaza celule descuamate

de provenienta vaginala, exocol, endocol, cavitate uterina si mai rar la nivelul

trompei, histiocite, leucocite, hematii.

Examenul microscopic al frotiurilor din produsul vaginal reflecta

48

variatiile patologice din zonele vaginale si exocervicale, devenind astfel cea mai

intrebuintata aplicatie a citodiagnosticului precoce al cancerului genital feminin.

Recoltarea se face din:

*

fundul de sac posterior;

*

regiunea periorificiala;

*

din zona lezionala a exocolului;

*

din endocol;

*

din cavitatea uterina.

Produsul recoltat va fi intins pe lame in strat subtire si uniform, capetele

libere ale lamei servind la notare. Pe un capat al lamei se scrie cu creionul

dermatografic in cifre arabe si romane indicativul din cod, din care s-a efectuat

recoltarea (din cele enumerate mai sus). Frotiul uscat, ferit de praf sau muste, va

fi trimis imediat la laborator pentru inregistrare, prelucrare, examinare

microscopica si citologica.

Orice produs va fi recoltat la 24 de ore de la o spalatura vaginala, in afara

perioadei menstruale si inaintea efectuarii tactului vaginal si al colposcopiei.

Pe frotiul vaginal se vor remarca sau evidentia celule normale, celule

anormale si elemente straine.

Elaborarea rezultatelor conform clasificarii lui Papanicolau in 5 clase:

*

clasa I - absenta celulelor atipice sau anormale;

*

clasa II - citologie anormala, dar fara evidenta de malignitate;

*

clasa III - citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate;

49

* clasa IV - citologie puternic sugestiva la malignitate;

*

clasa V - citologie concluziva pentru malignitate;

d) Ecografia - cancerul de col uterin nu poate fi diagnosticat ecografic.

Unii autori au descris procedeul ce utilizeaza sonde intravaginale si permit

aprecierea extinderii procesului neoplazic in parametru. Aceste procedee permit

deasemenea evidentierea recidivelor post operatorii, precum si eficienta

radioterapiei pre si post operator.

e) Testul LAHM-SCHILLER sau proba cu lugol, se bazeaza pe faptul ca

celulele epiteliului de invelis al colului si vaginului contin glicogen, iar in

prezenta iodului o culoare brun-inchis (iod pozitiv). Celulele neoplazice fiind

foarte tinere nu contin sau contin foarte putin glicogen, din aceasta cauza

epiteliul nu prinde iodul si portiunea respectiva ramane decolorata (iod negativ).

Nici acest examen nu este de siguranta si necesita confirmarea.

C. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

In formele erozive, se face diagnostic diferential cu eroziunea din

cervicitele cronice, cu ulceratia luetica, tuberculoasa sau sancrul moale, care au

insa caractere particulare.

In formele vegetative, diagnosticul diferential se face cu:

*

papilomul si condilomul acuminat;

*

polipi fibrosi;

Alte diagnostice diferentiale: sangerari uterine disfunctionale, boala

inflamatorie pelvina, carcinom endometrial, efecte adverse ale medicatiei si

dispozitivelor contraceptive, vaginite atrofice, etc.

50

VII. TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL UTERIN

Pentru o mai buna intelegere, prezentarea a fost sistematizata in mai multe

subcapitole.

A) Tratamentul profilactic

Consta in:

*

control periodic ginecologic (cu speculul) la femeile care au trecut de 35 de ani;

*

suturarea imediata a rupturilor colului, survenite cu ocazia nasterilor;

*

tratarea starilor precanceroase prin depistarea si luarea in evidenta (caracter

periodic), tratamente conservatoare energice;

*

vaccinarea fetitelor contra infectiei cu human papilloma virus, metoda ce pare sa

aiba o eficienta de 100%, daca este practicata cat mai precoce in cursul vietii.

Sunt socotite clinic stari precanceroase: leucoplaziile; boala BOWER,

anumite forme clinice ca cervicitele cronice (cele aparute dupa menopauza, cele

rebele la tratament, cele recidivate, cele asezate pe o baza dura, cele cu stigmate

histologice caracteristice precancerului).

B) Tratamentul curativ

1.TRATAMENTUL IGIENO-DIETIC

In afectiunile inflamatorii acute, bolnava trebuie sa respecte repausul

absolut, fiind deservita la pat. Din acest motiv, patul trebuie sa fie prevazut cu

anexele necesare pentru a usura viata bolnavei. Bolnava pastreaza repausul pana

la terminarea perioadei acute a bolii. In caz de metroragii repausul este

obligatoriu.

In caz de constipatie, cand procesul inflamator a trecut se folosesc laxative

51

ca: supozitoare cu glicerina si, mai frecvent, clisme evacuatoare.

2.TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Urmareste in primul rand prognosticul vital indepartat. In cazul unei

leziuni benigne, chirurgia urmareste extragerea leziunii, cu scopul de a pastra cat

mai mult morfologia si functionalitatea aparatului genital.

In prezenta unei leziuni maligne, exceptand stadiul intraepitelial,

functionalitatea este deliberat sacrificata in favoarea radicalitatii oncologice,

intelegandu-se extirparea in bloc a cailor de propagare si statiilor limfatice

satelite.

In chirurgia colului uterin se cauta sa se radicalizeze la 'maximum permis'

extirpand numai acele regiuni din tesutul conjunctiv pelvin a caror suprimare nu

tulbura profund fiziologia organelor restante in pelvis. Tehnicile utilizate sunt

multiple, ele difera, in fond, mai mult prin gradul de extensiune a exerezei

limfatice.

In recidive, tratamentul chirurgical este inutil din punct de vedere

oncologic, fiind eficace doar tratamentul radioterapic. Totusi, chirurgia este

indicata in rezolvarea unor complicatii: hemoragie, compresie ureterala, fistula

vezico- sau recto-vaginala. Se pot utiliza si metode endoscopice, cum ar fi

protezarea ureterului cu o sonda Cook.

3. RADIOTERAPIA

Radioterapia aplicata izolat sau in asociatie cu chirurgia, reprezinta una

dintre cele mai eficace metode de tratament al cancerului de col uterin.

Iradierea terapeutica presupune in primul rand un factor de certitudine.

Metodele de tratament pot fi:

*

locale (aplicatii locale de surse radioactive sau iradieri transvaginale);

*

externe (roentgenterapia clasica conventionala sau radiatii de mare energie).

Iradierea locala a cancerului de col uterin cu radium, izotopi radioactivi

52

sau aparatele ROENTGEN, terapia de contact se caracterizeaza printr-o scadere

rapida a dozei la periferie, ceea ce o face ideala pentru tratamentul stadiilor

initiale, cand leziunea este localizata pe si in jurul colului. Iradierea externa

devine principalul mod terapeutic in stadiile avansate, cand interesarea masiva a

ganglionilor face ca prognosticul sa fie conditionat de posibilitatea de sterilizare.

Obiectul iradierii este sterilizarea oncologica a tumorii primare si a

extinderii ei regionale. Iradierea, in raport cu chirurgia, castiga teren in stadii

avansate (exemplu: neoplasmul stadiul III este aproape exclusiv al radio-

terapeutului si numai prin exceptie al chirurgului).

Principalele modalitati tehnice de aplicare a radiatiilor ionizate in

tratamentul cancerului de col uterin sunt:

*

radioterapie intracavitara;

*

iradiere externa transcutanta.

Posibilitatile fiecarei metode, de unde si indicatiile, depind de volumul

tinta ce trebuie iradiat.

Flitcher considera ca in cancerul colului uterin exista doua grupuri de

tesuturi ce trebuie iradiate:

*

unul central ( col, corp uterin, 1/3 superioara a vaginului si zonele proximale ale

parametrelor), care prezinta volumul tinta pentru curie-terapia intracavitara;

*

unul periferic (portiunea distala a parametrelor si grupurilor ganglionare situate

in apropierea peretilor cavitatii pelviene care constituie volumul tinta al iradierii

externe.

a).curie-terapia intracavitara utilizeaza surse naturale (226 Ra) sau

artificiale (60 Cs; 192 Ir) care se aplica in contact cu tumoarea primara sub forma

unor sonde de iradiere.

Ca tehnici de iradiere mai utilizate:

*

53

tehnica PARIS - utilizeaza o cantitate mica de radiu, dar o durata de timp mai

mare (12 ore), plasat perilezional cu cate un aplicator uterin si vaginal.

*

tehnica STOCKHOLM - doze mari de radium pe o durata de timp mai scurta

(25-28 ore), dar repetate de doua, trei ori la interval de doua, trei saptamani)

b) iradierea externa trans-cutanta are un volum tinta mult mai mare, plasat

in afara volumului tinta al curie-trerapiei, urmarind sterilizarea portiunii distale a

parametrelor si grupelor ganglionare limfatice posibil invadate neoplazic. In acest

scop utilizeaza fascicole de radiatii sau fotoni (roentgenterapie) sau radiatii gama

(telecobalto-terapia) emise de surse radifere aflate la distanta de corpul bolnavei,

ceea ce realizeaza o distributie mult mai omogena a dozei.

4. CHIMIOTERAPIA

Chimioterapia se poate administra pre-operator (tratament neo-adjuvant)

sau post-operator, la bolnavele la care tumoarea primitiva a fost indepartata prin

mijloace uzuale (chirurgie+radioterapie), dar au fost ineficace asupra

adenopatiilor mai ales extra-pelviene, sau la bolnave cu recidive locale care nu au

beneficiat de radioterapie. Se folosesc de obicei saruri de platina, de tipul

Cisplatinului.

5. IMUNOTERAPIA

In ceea ce priveste imunoterapia in cancerul colului uterin, nu se poate

vorbi de ea ca o modalitate de tratament; s-a incercat cel mult o caracterizare

imunologica a bolnavei cu cancer de col uterin, fara sa se fi facut incercari

serioase de tratament.

6. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

La aceste mijloace terapeutice de baza se adauga tratamentul

complicatiilor ivite (hemoragie, anemie, durere, infectie combaterea infectiei prin

antibiotice.

corectarea anemiei se face prin transfuzii repetate.

54

Pentru durere recomandabile sunt antalgicele de tipul

algocalminului, ketoprofenului, piafenului. In cazurile avansate se

pune problema tratamentului durerii, prin recurgerea la opiacee

(morfina, dilauden).

Pentru reducerea proceselor infectioase se recomanda antibiotice.

Prescrierea antibioticului respectiv se face dupa efectuarea

antibiogramei. Prin antibiograma se intelege identificarea

germenului patogen cauzator al bolii si determinarea sensibilitatii

sale la antibiotice.

Avand in vedere ca eliminarea antibioticelor si chimioterapicelor

din organism este destul de rapida, ritmul de administrare va urmari

mentinerea unei concentratii eficiente in sange, care sa actioneze la

nivel continuu asupra agentilor patogeni. In general se

administreaza antibiotice pe cala orala, tinandu-se cont de

rapiditatea cu care trebuie sa actioneze si in functie de

compatibilitatea dintre medicament si calea de administrare (de

exemplu penicilina este distrusa de sucul gastric cu exceptia

penicilinei V, streptomicina nu se absoarbe la nivelul intestinului).

Deasemenea se fac spalaturi vaginale cu substante dezinfectante de

tipul apei oxigenate. Scopul este de a indeparta continutul vaginal,

eventual dezlipirea exudadatelor patologice de pe mucoasa,

dezinfectia locala inainte de interventia chirurgicala ginecologica si

obstetricala, reducerea proceselor de fecundare, calmarea durerii.

Lichidul obtinut dupa spalatura trebuie examinat atent pentru a

observa daca prezinta un continut patologic, flocoane mari de puroi,

cheaguri de sange. Daca medicul solicita, se pregateste pentru

laborator, completand formulare de recoltare.

C)Tratamentul stadial al cancerului de col uterin

Tratamentul stadial al cancerului de col uterin este bine codificat.

Vindecari se pot obtine numai in stadiul I si II, in stadiul III si IV tratamentul

55

fiind doar paleativ, el reusind doar prelungirea vietii.

Tratamentul radical . Se adreseaza in mod exclusiv tumorii si teritoriului ei

de expansiune; factorii locali sau generali, nefiind inca cunoscuti, nu pot fi

influentati terapeutic. In cancerul de col uterin nu se poate obtine o vindecare

reala decat prin depistarea precoce (stadiul I si II) si tratament mixt radio-

chirurgical judicios aplicat. Tratamentul asociat radio-chirurgical ofera

posibilitatea unei vindecari radicale numai in cancerul in stadiul I si II. Daca in

stadiile invazive ale cancerului de col uterin tratamentul este oarecum codificat,

stadiul intraepitelial este abordat mai eclectic. Stadiul intraepitelial pur

beneficiaza de un tratament conservativ prin care se pastreaza integritatea morfo-

functionala a aparatului genital.

Se folosesc doua metode terapeutice principale:

*

tratamentul chirurgical - care trebuie sa fie cat mai precoce si cat mai radical

(colpohisterectorie totala largita). El urmareste extirparea tumorii si a tesuturilor

din jur, presupuse a contine celulele canceroase si a ganglionilor insamantati.

* tratamentul cu radiatii: raze x si radiu, care vizeaza distrugerea tesutului

neoplazic. Izotopi radioactivi ca cobaltul si Au 198, care inlocuiesc perfect radiul,

sunt mult mai ieftini si pot fi aplicati in solutii coloidale, in parametre, cu

posibilitatea distrugerii insulelor neoplazice ramase dupa folosirea altor

tratamente.

Conduita terapeutica este in functie de stadiul bolii, tipul histopatologic

(adenocarcinomul este radiorezistent) si starea generala a bolnavei (existenta

unui diabet, flebitele, bolile cardiace grave contraindica operatia).

Rezultatele cele mai bune se obtin folosind un tratament mixt radio-

chirurgical.

In general se procedeaza astfel: se incepe cu aplicatie de radiu intravaginal

si intrauterin sau rontgenterapie intravaginala; dupa 6 saptamani, interventie

56

chirurgicala. La o luna dupa interventia chirurgicala se face roentgenterapie

adjuvanta.

Cu aceasta metoda se obtin procente mari de vindecare relativa

(supravietuire fara metastaza 5 ani) in 80%-90% in stadiul I si 60% in stadiul II.

Tratamentul paliativ. Pentru cancerul colului uterin in stadiul III si IV,

tratamentul este paleativ in majoritatea cazurilor.

Tinand cont de stadializarea cazurilor, tratamentul indicat consta in:

- iradiere externa cu intentie paleativa; in functie de raspunsul la tratament, se va

continua cu:

- curie-terapie intracavitara cu doze complementare;

- interventie chirurgicala cu scop curativ in stadiile III 'reconvertite', dar care mai

degraba erau suprastadializate(datorita unui proces inflamator) sau chirurgie

paleativa 'de curatire' in stadiile avansate (leziune hemoragica sau de necesitate,

degajare uretere, rezectie partiala de vezica).

- chimioterapie paleativa.

D) Tratamentul unor forme particulare

In caz de adenocarcinom al colului uterin, evolutia normala a bolii este

foarte asemanatoare cu carcinomul colului uterin, fiind in general mai

radiorezistent, se recomanda histerectomia dupa iradiere ori de cate ori este

posibila.

In cancerul colului uterin asociat cu sarcina, conduita terapeutica este

decisa de varsta sarcinii si de dorinta de a pastra sau nu copilul. Inaintea aplicarii

radioterapiei, in cazul pastrarii sarcinii, trebuie avut in vedere pericolul genetic

pe care il comporta orice iradiere.

In general, tratamentul cancerului de col uterin este dificil, cu multe

nereusite; se cere o supraveghere atenta timp indelungat. Pentru