155451371 terapi abses (print)

BAB II

PEMBAHASAN

2.4 Patofisiologi

Bakteri yang masuk kedalam tubuh akan menyebabkan kerusakanakan jaringan

dengan cara mengeluarkan toksin. Bakteri melepaskan eksotoksin yang spesifik (sintesis),

kimiawi yang secara spesifik mengawali proses peradangan atau melepaskan endotoksin yang

ada hubunganya dengan dinding sel. Reaksi hipersensitivitas terjadi bila ada perubahan

kondisi respon imunologi mengakibatkan perubahan reaksi imun yang merusak jaringan.

Agent fisik dan bahan kimia oksidan dan korosif menyebabkan kerusakan jaringan,kematian

jaringan menstimulus untuk terjadi infeksi. Infeksi merupakan salah penyebab dari

peradangan, kemerahan merupakan tanda awal yang terlihat akibat dilatasi arteriol akan

meningkatkan aliran darah ke mikro sirkulasi kalor terjadi bersamaan dengan kemerahan

bersifat lokal. Peningkatan suhu dapat terjadi secara sistemik.

Akibat endogen pirogen yang dihasilkan makrofag mempengaruhi termoregulasi pada

suhu lebih tinggi sehingga produksi panas meningkat dan terjadi hipertermi. Peradangan

terjadi perubahan diameter pembuluh darah mengalir keseluruh kapiler, kemudian aliran

darah kembali pelan. Sel-sel darah mendekati dinding pembuluh darah didaerah zona

plasmatik. Leukosit menempel pada epitel sehingga langkah awal terjadi emigrasi kedalam

ruang ekstravaskuler lambatnya aliran darah yang mengikuti Fase hyperemia meningkatkan

permiabilitas vaskuler mengakibatkan keluarya plasma kedalam jaringan, sedang sel darah

tertinggal dalam pembuluh darah akibat tekanan hidrostatik meningkat dan tekanan osmotik

menurun sehingga terjadi akumulasi cairan didalam rongga ekstravaskuler yang merupakan

bagian dari cairan eksudat yaitu edema. Regangan dan distorsi jaringan akibat edema dan

tekanan pus dalam rongga abses menyebabkan rasa nyeri. Mediator kimiawi, termasuk

bradikinin, prostaglandin, dan serotonin merusak ujung saraf sehingga menurunkan ambang

stimulus terhadap reseptor mekanosensitif dan termosensitif yang menimbulkan nyeri.

Adanya edema akan mengganggu gerak jaringan sehingga mengalami penurunan fungsi

tubuh yang menyebabkan terganggunya mobilitas litas.

Inflamasi terus terjadi selama, masih ada pengrusakan jaringan bila penyabab

kerusakan bisa diatasi, maka debris akan difagosit dan dibuang oleh tubuh sampai terjadi

resolusi dan kesembuhan. Reaksi sel fagosit yang berlebihan menyebabkan debris terkumpul

Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 1

dalam suatu rongga membentuk abses di sel jaringan lain membentuk flegmon. Trauma yang

hebat menimbulkan reaksi tubuh yang berlebihan berupa fagositosis debris yang diikuti

dengan pembentukan jaringan granulasi vaskuler untuk mengganti jaringan yang rusak (fase

organisasi), bila fase destruksi jaringan berhenti akan terjadi fase penyembuhan melalui

jaringan granulasi fibrosa. Tapi bila destruksi jaringan berlangsung terus akan terjadi fase

inflamasi kronik yang akan sembuh bila rangsang yang merusak hilang.

Abses yang tidak diobati akan pecah dan mengeluarkan pus kekuningan sehingga

terjadi kerusakan Integritas kulit. Sedangkan abses yang diinsisi dapat mengakibatkan resiko

penyebaran infeksi.

2.5. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari abses yaitu :

a) Nyeri tekan

b) Nyeri lokal

c) Bengkak

d) Kenaikan suhu

e) Leukositosis

f) Tanda-tanda infeksi :

I. Rubor ( kemerahan ).

II. Kalor (panas) menggigil atau demam ( lebih dari 37,7° C ).

III. Dolor ( nyeri ).

IV. Tumor ( bengkak ) terdapat pus ( rabas ) bau membusuk.

V. Fungtio laesa.

2.6 Komplikasi

Komplikasi mayor dari abses adalah penyebaran abses ke jaringan sekitar atau

jaringan yang jauh dan kematian jaringan setempat yang ekstensif (gangren). Pada sebagian

besar bagian tubuh, abses jarang dapat sembuh dengan sendirinya, sehingga tindakan medis

secepatnya diindikasikan ketika terdapat kecurigaan akan adanya abses. Suatu abses dapat

menimbulkan konsekuensi yang fatal. Meskipun jarang, apabila abses tersebut mendesak

struktur yang vital, misalnya abses leher dalam yang dapat menekan trakea. (Siregar, 2004)


2.7 Diagnosa

A. anamnesis

I. Abses di kulit atau dibawah kulit sangat mudah dikenali, sedangkan abses

dalam seringkali sulit ditemukan.

II. Riwayat trauma, seperti tertusuk jarum yang tidak steril atau terkena peluru.

III. Riwayat infeksi ( suhu tinggi ) sebelumnya yang secara cepat menunjukkan

rasa sakit diikuti adanya eksudat tetapi tidak bisa dikeluarkan.

B. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

I. Luka terbuka atau tertutup

II. Organ / jaringan terinfeksi

III. Massa eksudat

IV. Peradangan

V. Abses superficial dengan ukuran bervariasi

VI. Rasa sakit dan bila dipalpasi akan terasa fluktuaktif.

C. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik

Pemeriksaan penunjang dari abses antara lain:

1. Kultur ; Mengidentifikasi organisme penyebab abses sensitivitas

menentukan obat yang paling efektif.

2. Sel darah putih, Hematokrit mungkin meningkat, Leukopenia, Leukositosis

(15.000 - 30.000) mengindikasikan produksi sel darah putih tak matur dalam

jumlah besar.

3. Elektrolit serum, berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan

menyebabkan acidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi ginjal

4. Pemeriksaan pembekuan : Trombositopenia dapat terjadi karena agregasi

trombosit, PT/PTT mungkin memanjang menunjukan koagulopati yang

diasosiasikan dengan iskemia hati/sirkulasi toksin/status syok.Terapi abses pada THT- koass THT RSUD Karawang 3

5. Laktat serum : Meningkat dalam acidosis metabolic, disfungsi hati, syok.

6. Glukosa serum, hiperglikemi menunjukkan glukogenesis dan glikogenesis di

dalam hati sebagai respon dari puasa/perubahan seluler dalam metabolism.

7. BUN/Kr : Peningkatan kadar diasosiasikan dengan

dehidrasi,ketidakseimbangan/kegagalan ginjal dan disfungsi/kegagalan hati.

8. GDA : Alkalosis respiratori hipoksemia,tahap lanjut hipoksemia asidosis

respiratorik dan metabolic terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi.

9. Urinalisis : Adanya sel darah putih/bakteri penyebab infeksi sering muncul

protein dan sel darah merah.

10. Sinar X : Film abdominal dan dada bagian bawah yang mengindikasikan udara

bebas di dalam abdomen/organ pelvis.

Definisi Insisi dan Drainase

Perawatan pada abses pada prinsipnya adalah insisi dan drainase. Insisi adalah

pembuatan jalan keluar nanah secara bedah (dengan scapel). Insisi drainase merupakan

tindakan membuang materi purulent yang toksik, sehingga mengurangi tekanan pada

jaringan, memudahkan suplai darah yang mengandung antibiotik dan elemen pertahanan

tubuh serta meningkatkan kadar oksigen di daerah infeksi (Hambali, 2008).

Drainase adalah tindakan eksplorasi pada fascial space yang terlibat untuk

mengeluarkan nanah dari dalam jaringan, biasanya dengan menggunakan hemostat. untuk

mempertahankan drainase dari pus perlu dilakukan pemasangan drain, misalnya dengan

rubber drain atau penrose drain, untuk mencegah menutupnya luka insisi sebelum drainase

pus tuntas (Lopez-Piriz et al., 2007).

Tujuan Insisi dan Drainase

Tujuan dari tindakan insisi dan drainase, yaitu mencegah terjadinya perluasan

abses/infeksi ke jaringan lain, mengurangi rasa sakit, menurunkan jumlah populasi mikroba

beserta toksinnya, memperbaiki vaskularisasi jaringan (karena pada daerah abses vakularisasi

jaringan biasanya jelek) sehingga tubuh lebih mampu menanggulangi infeksi yang ada dan


pemberian antibiotik lebih efektif, dan mencegah terjadinya jaringan parut akibat drainase

spontan dari abses. Selain itu, drainase dapat juga dilakukan dengan melakukan open bur dan

ekstirpasi jarngan pulpa nekrotik, atau dengan pencabutan gigi penyebab (Topazian et al,

1994).

Tehnik Insisi dan Drainase

Insisi dan drainase biasanya merupakan prosedur bedah yang sederhana. Pengetahuan

tentang anatomi wajah dan leher diperlukan untuk melakukan drainase yang tepat pada abses

yang lebih dalam. Abses seharusnya dikeluarkan bila ada fluktuasi, sebelum pecah dan

pusnya keluar. Insisi dan drainase adalah perawatan yang terbaik pada abses (Topazian et al,

1994).

Insisi tajam yang cepat pada mukosa oral yang berdekatan dengan tulang alveolar

biasanya cukup untuk menghasilkan pengeluaran pus yang banyak, sebuah ungkapan abad

ke-18 dan 19 yang berupa deskriptif dan seruan. Ahli bedah yang dapat membuat relief instan

dan dapat sembuh dengan pengeluaran pus dari abses patut dipuji dan oleh sebab itu lebih

dikenal daripada teman sejawat yang kurang terampil yang menginsisi sebelum waktunya

atau pada tempat yang salah (Peterson, 2003).

Prinsip berikut ini harus digunakan bila memungkinkan pada saat melakukan insisi

dan drainase adalah sebagai berikut (Topazian et al., 1994; Peterson, 2003; Odell, 2004) :

Melakukan insisi pada kulit dan mukosa yang sehat. Insisi yang ditempatkan

pada sisi fluktuasi maksimum di mana jaringannya nekrotik atau mulai

perforasi dapat menyebabkan kerutan, jaringan parut yang tidak estetis

(Gambar 1)


Penempatan insisi untuk drainase ekstraoral infeksi kepala leher. Insisi pada titik-

titik berikut ini digunakan untuk drainase infeksi pada spasium yang terindikasi: superficial

dan deep temporal, submasseteric, submandibular, submental, sublingual,

pterygomandibular, retropharyngeal, lateral pharyngeal, retropharyngeal (Peterson, 2003)

Tempatkan insisi pada daerah yang dapat diterima secara estetis, seperti di

bawah bayangan rahang atau pada lipatan kulit alami (Gambar 2).

Garis Langer wajah. Laserasi yang menyilang garis Langer dari kulit bersifat tidak

menguntungkan dan mengakibatkan penyembuhan yang secara kosmetik jelek. Insisi bagian

fasia ditempatkan sejajar dengan ketegangan kulit. (Pedersen, 1996).

Apabila memungkinkan tempatkan insisi pada posisi yang bebas agar drainase

sesuai dengan gravitasi.

Lakukan pemotongan tumpul, dengan clamp bedah rapat atau jari, sampai ke

jaringan paling bawah dan jalajahi seluruh bagian kavitas abses dengan


http://dentosca.files.wordpress.com/2011/08/garis-langer.jpg

perlahan-lahan sehingga daerah kompartemen pus terganggu dan dapat

diekskavasi. Perluas pemotongan ke akar gigi yang bertanggung jawab terhadap

infeksi

Tempatkan drain (lateks steril atau catheter) dan stabilkan dengan jahitan.

Pertimbangkan penggunaan drain tembus bilateral, infeksi ruang submandibula.

Jangan tinggalkan drain pada tempatnya lebih dari waktu yang ditentukan;

lepaskan drain apabila drainase sudah minimal. Adanya drain dapat

mengeluarkan eksudat dan dapat menjadi pintu gerbang masuknya bakteri

penyerbu sekunder.

Bersihkan tepi luka setiap hari dalam keadaan steril untuk membersihkan

bekuan darah dan debris.

Teknik insisi dilakukan dengan tahapan sebagai berikut (Peterson, 2003) :

(1) Aplikasi larutan antiseptik sebelum insisi.

(2) Anestesi dilakukan pada daerah sekitar drainase abses yang akan dilakukan

dengan anestesi infiltrasi.

(3) Untuk mencegah penyebaran mikroba ke jaringan sekitarnya maka

direncanakan insisi :

Menghindari duktus (Wharton, Stensen) dan pembuluh darah besar.

Drainase yang cukup, maka insisi dilakukan pada bagian superfisial

pada titik terendah akumulasi untuk menghindari sakit dan pengeluaran

pus sesuai gravitasi.

Jika memungkinkan insisi dilakukan pada daerah yang baik secara

estetik, jika memungkinkan dilakukan secara intraoral.

Insisi dan drainase abses harus dilakukan pada saat yang tepat, saat

fluktuasi positif.


(4) Drainase abses diawali dengan hemostat dimasukkan ke dalam rongga abses

dengan ujung tertutup, lakukan eksplorasi kemudian dikeluarkan dengan unjung

terbuka. Bersamaan dengan eksplorasi, dilakukan pijatan lunak untuk

mempermudah pengeluaran pus.

(5) Penembatan drain karet di dalam rongga abses dan distabilasi dengan jahitan

pada salah satu tepi insisi untuk menjaga insisi menutup dan drainase.

Standart operasi insisi dan dranage :

1. Siapkan perlengkapan sebagai berikut:

a. Apron

b. Sarung tangan

c. Masker wajah dengan pelindung

d. Povidone iodine atau chlorhexidine

e. Kasa steril

f. Lidocain 1% atau Lidocain + epinefrin atau Bupivacaine

g. Spuit 5-10 ml

h. Jarum

i. Pisau scalpel (nomor 11 atau 15) dengan gagangnya

j. Klem bengkok

k. Normal saline dengan bengkok steril

l. Spuit besar tanpa jarum

m. Gunting

n. Plester

2. Persiapan

a. Minta persetujuan tindakan dokter kepada pasien atau

keluarga dekatnya

b. Pastikan identitas pasien, tempat pembedahan

c. Cuci tangan dengan sabun antibakteri dan air

d. Pakai sarung tangan dan pelindung muka

e. Letakkan semua perlengkapan pada tempat yang mudah


diraih, diatas meja tindakan

f. Posisikan pasien sehingga daerah drainase terpapar penuh dan

dapat dicapai secara mudah dan kondisinya nyaman untuk

pasien

g. Pastikan cahaya yang memadai agar abses mudah dilihat

h. Bersihkan daerah abses dengan chlorhexidine atau povidon

iodine, dengan gerakan melingkar, mulai pada puncak abses

i. Tutupi daerah disekitar abses untuk mencegah kontaminasi

alat

j. Anestesi atas abses dengan memasukkan jarum dibawah dan

sejajar dengan permukaan kulit.

k. Suntikkan obat anestesi ke dalam jaringan intra dermal

l. Teruskan infiltrasi sampai anda sudah mencapai seluruh

puncak dari abses yang cukup besar untuk menganestesi

daerah insisi

3. Prosedur Insisi dan drainase abses

a. Pegang skalpel dengan jempol dan jari telunjuk untuk

membuat jalan masuk ke abses

b. Buat insisi secara langsung diatas pusat abses kulit

c. Insisi harus dilakukan sepanjang aksis panjang dari kumpulan

cairan

d. Kendalikan skalpel secara berhati-hati selama insisi untuk

mencegah tusukan melalui dinding belakang

e. Perluas insisi untuk membuat lubang yang cukup lebar untuk

drainase yang memadai dan mencegah pembentuk abses yang

berulang

f. Tekan isi abses

g. Masukkan klem bengkok sampai anda merasakan tahanan dari

jaringan sehat, kemudian buka klem untuk menghancurkan

bagian dalam dari rongga abses


h. Teruskan penghancuran lokulasi dalam gerakan memutar

sampai seluruh rongga abses sudah dieksplorasi

i. Bersihkan luka dengan normal saline, gunakan spuit tanpa

jarum

j. Teruskan irigasi sampai cairan yang keluar dari abses jernih

k. Upayakan agar dinding abses tetap terpisah dan

memungkinkan drainase dari debris yang terinfeksi

4. Perawatan lanjutan

a. Untuk abses sederhana tidak perlu antibiotika.

b. Untuk selulitis yang luas dibawah abses gunakan antibiotika

c. Tutup luka abses dengan kasa steril

d. Keluarkan semua benda-benda dari abses dalam beberapa

hari

e. Jadualkan kontrol 2atau 3 hari sesudah prosedur untuk

mengeluarkan bahan-bahan dari luka

Minta kepada pasien untuk kembali sebelum jadual bila ada tanda-tanda

perburukan, meliputi kemerahan, pembengkakan, atau adanya gejala sistemik seperti

demam


Abses Submandibula

Definisi

Abses submandibula adalah suatu peradangan yang disertai pembentukan pus

pada daerah submandibula (16) Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher

bagian dalam (deep neck infection). Pada umumnya sumber infeksi pada ruang

submandibula berasal dari proses infeksi dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe

submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain.

Etiologi

Infeksi dapat bersumber dari gigi, dasar mulut, faring, kelenjar limfe

submandibula. Mungkin juga kelanjutan infeksi dari ruang leher dalam lain. Sebanyak

61% kasus abses submandibula disebabkan oleh infeksi gigi. (7)

Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula,

jika apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. infeksi dari

gigi dapat menyebar ke ruang submandibula melalui beberapa jalan yaitu secara

langsung melalui pinggir myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan

melalui ruang mastikor.

Sebagian besar abses leher dalam disebabkan oleh campuran berbagai kuman,

baik kuman aerob, anaerob, maupun fakultatif anaerob. Kuman aerob yang sering

ditemukan adalah Stafilokokus, Streptococcus sp, Haemofilus influenza, Streptococcus

Pneumonia, Moraxtella catarrhalis, Klebsiell sp, Neisseria sp. Kuman anaerob yang

sering ditemukan pada abses leher dalam adalah kelompok batang gram negatif,

seperti Bacteroides, Prevotella, maupun Fusobacterium.Tabel 4. Hasil kultur abses leher dalam Bagian THT-KL dr. M.Djamil Padang periode April 2010-Oktober 2010 (6)

Jenis Kuman Jumlah %

Streptocccus α haemoliticus

Klepsiella sp

Enterobacter sp

Staphylococcus aureus

6

4

3

2

3

7

2

5


Staphilococcus epidermidis

E. Coli

Proteus vulgaris

1

1

1

1

9

1

2,5

6

6

6

Manifestasi Klinis

Pasien biasanya akan mengeluhkan demam, air liur yang banyak, trismus

akibat keterlibatan musculus pterygoid, disfagia dan sesak nafas akibat sumbatan

jalan nafas oleh lidah yang terangkat ke atas dan terdorong ke belakang. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembengkakan di daerah submandibula (gambar

8), fluktuatif, dan nyeri tekan. Pada insisi didapatkan material yang bernanah atau

purulent. Angulus mandibula dapat diraba. Lidah terangkat ke atas dan terdorong ke

belakang. (18)


Gambar 8. Abses submandibula(19)

Terapi

Terapi yang diberikan pada abses submandibula adalah :

1. Antibiotik (parenteral)

Untuk mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab, uji

kepekaan perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya

diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi

(mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif) adalah

pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari berbagai kuman.

Secara empiris kombinasi ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik.

Setelah hasil uji sensistivitas kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat

disesuaikan.

Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas tinggi

terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine, ceforazone, ceftriaxone, yaitu

lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin angka sensitifitasnya masih tinggi

terutama untuk kuman anaerob gram negatif. Antibiotik biasanya dilakukan selama

lebih kurang 10 hari.

2. Bila abses telah terbentuk, maka evakuasi abses dapat dilakukan.

Evakuasi abses dapat dilakukan dalam anestesi lokal untuk abses yang dangkal dan

terlokalisasi atau eksplorasi dalam narkosis bila letak abses dalam dan luas. Insisi

dibuat pada tempat yang paling berfluktuasi atau setinggi os hioid, tergantung letak dan

luas abses.2 Bila abses belum terbentuk, dilakukan panatalaksaan secara konservatif

dengan antibiotik IV, setelah abses terbentuk (biasanya dalam 48-72 jam) maka

evakuasi abses dapat dilakukan.(18)

3. Mengingat adanya kemungkinan sumbatan jalan nafas, maka tindakan

trakeostomi perlu dipertimbangkan.


Gambar 9. Insisi abses submandibula (19)

4. Pasien dirawat inap 1-2 hari hingga gejala dan tanda infeksi reda.


155451371 terapi abses (print)

Documents