ГБОУ ВПО Российский Национальный Исследовательский МедицинскийУниверситет имени Н.И. Пирогова Минздрава РФКафедра внутренних болезней и общей физиотерапии

педиатрического факультета

ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ

ОСЛОЖНЕНИЯ ВАРФАРИНАLIFE-THREATENING

COMPLICATIONS OF WARFARIN

Научные руководители: зав. кафедрой, д.м.н. профессор Г.П.

Арутюнов, к.м.н. доцент Н.А. Былова

Докладчик: ординатор 2 года А.С. ТюхтинаМосква 2012

ВАРФАРИН

4-Гидрокси-3-(3-оксо-1-фенилбутил)-2H-1-бензопиран-2-он

Антикоагулянт непрямого действия, производноекумарина. Подавляет синтез

кровивитамин(II, VII,

К-зависимыхфакторов свертывания IX и X) иантикоагулянтных протеинов C и S в печени

Whitlon DS, Sadowski JA, Suttie JW (1978). «Mechanism of coumarin action: significance ofvitamin K epoxide reductase inhibition». Biochemistry 17 (8): 1371–7

Фрэнк1921 г.

Шофилд

1951 г.Попытка суицида призывника армии США

Schofield FW (1924). «Damaged sweet clover; the cause of a new disease in cattlesimulating haemorrhagic septicemia and blackleg». J Am Vet Med Ass 64: 553–6

WARF (англ. Wisconsin Alumni

Research Foundation) + -arinВарфарин вначале был зарегистрирован как

яд для грызунов в США в 1948 году и сразу же стал популярным

наиболее часто применяемый непрямой🔴

антикоагулянт (2 млн. назначений в год в США)за последние 6 лет количество назначений🔴

увеличилось на 45%более 20 раз с 1954 года осуществлялся🔴

пересмотр инструкций по его применению

Link KP (1 January 1959). «The discovery of dicumarol and its sequels».Circulation 19 (1): 97–107

Гипотеза, опубликованнаяв 2003 году утверждает, чтоЛаврентий Берия, Никита Хрущёви другие вступили в сговор сцелью использования варфарина,чтобы отравить Иосифа Сталина

Симптомы, появившиеся уС т а л и н а

м о г у т

в ы з ы в а т ь с яварфарином

По официальным даннымс м е р т ь в о ж д я н а с т у п и л а вс л ед с т в и еинсульта

ге м о р р а г и ч е с ко го

Naumov, Vladimir Pavlovich; Brent, JonathanStalin's last crime: the plot against the Jewish doctors,

1948–1953. — London: HarperCollins, 2003.

мы

тального

ПАЦИЕНТ 61 ГОДА

🔴 угнетение сознания вплоть до ко

🔴 за 2 протезирования аорты и аор клапана искусственным протезом

🔴 постоянно получал варфарин в5 мг/сут

🔴 МНО измерял за 3 недели до госпитализации – 3,2

дозе

🔴 «простудился», отметил повышениетемпературы тела до 37,7°С

ПАЦИЕНТКА 56 ЛЕТ

🔴 системная красная волчанка с поражением сердца и почек, антифосфолипидный синдром, артериальная гипертония 3 степени, очень высокого риска, пароксизмальная мерцательная аритмия

🔴 недавний тромбоз правой подключичной вены потребовал назначения пациентке за 15 дней до настоящей госпитализации пероральных антикоагулянтов (варфарина)

🔴 за день до госпитализации отметила четко очерченное покраснение кожи левой молочной железы и левой половины лица, резкая болезненность этих областей, повышение температуры тела до 39°С

ВАРФАРИНОВЫЙ НЕКРОЗ

🔴 редкое, но серьёзное осложнение леченияварфарином

🔴 протеин C — врождённый антикоагулянт, который как прокоагулянтный фактор ингибирует варфарин

🔴 в начале лечения возможно парадоксальное увеличение свёртывающих свойств. Поэтому возможно возникновение массивных тромбозов некрозом кожи и гангреной конечностей

с

Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G (2000).

«Warfarin induced skin necrosis». Br J Surg 87 (3): 266–72

ЧТО ВЛИЯЕТ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬПАЦИЕНТАК ВАРФАРИНУ

?

VKORС1

Факторы Гипокоагуляция Гиперкоагуляция

💊 Возраст > 60 лет < 60 лет

💊 Пол Ж М

💊 Заболевания печени !

💊 Заболевания щитовидной железы

Гипертиреоз Гипотиреоз

💊 Заболевания почек ХПН

💊 Ранний послеопе-рационный период

!

💊 Генетика Медленные аллелиCYP2C9*2CYP2C9*3

генотип АА

Генотип GG, повышение

экспрессии гена, кодирующего

РИВАРОКСАБАН (RIVAROXABAN,XARELTO) – ИНГИБИТОР Ха

Для таблеток 10 мГ:

Профилактика венозной тромбоэмболии у взрослых больных,подвергающихся протезированию тазобедренного или коленного

Для таблеток 15 мГ и 20 мГ:

сустава

Профилактика инсульта и системной эмболии у взрослых больныхс фибрилляцией предсердий неклапанной природы приили более факторов риска, к которым относятся:

наличии одного

❧

❧

❧

❧

❧

застойная сердечная недостаточность;

гипертензия;

возраст 75 лет и старше;

сахарный диабет;

наличие в анамнезе инсульта или ТИА;

Лечение тромбоза глубоких вен у взрослых больных и профилактикаего рецидивов и легочной эмболии вследствие острого тромбоза глубоких вен

ДАБИГАТРАН DABIGATRAN

❧

❧

Прямой конкурентный ингибитор тромбина

Ингибирует как свободный, таки находящийся в составе вещества тромба тромбин,а так же индуцируемую тромбином агрегациютромбоцитов

Pradaxa (дабигатрана этексилат) утвержден FDA 20

октября 2010 г. для профилактики инсультов и тромбообразования у больных с нарушениями ритма сердца (фибрилляцией

предсердий)

БЛАГОДАРЮВНИМАНИЕ

ЗА