15. insufficienza renel acuta ok
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Nefrologia - Programma
Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica
Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari
Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche
Sindrome Nefrosica• •Sindrome Nefritica Nefropatie intersiziali• •Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche• •
Insufficienza Renale CronicaGlomerulonefriti secondarie II• •Nefropatie ereditarie La Dialisi • •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •
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Insufficienza Renale
Riduzione della capacità dei reni di espletare le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina)
ACUTA (IRA) CRONICA (IRC)
oregiorni
mesianni•
•••
può essere reversibile
irreversibile• •
3
Condizione in cui sia presente una riduzione della capacità renale di eliminare i prodotti del catabolismo proteico e di mantenere l’omeostasi dei fluidi e degli elettroliti dell’organismo. Tale condizione abitualmente si manifesta nell’arco di ore o giorni.
E’ una condizione potenzialmente reversibile
Insufficienza Renale Acuta
•
•
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Insufficienza Renale Acuta
Responsabile dell’ 1 - 2% dei ricoveri in ambiente ospedaliero
Si verifica in circa il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri
Complica fino al 30% i ricoveri in Unità Intensive
Anche quando reversibile è la prima causa di morbilità e mortalità nei pazienti ricoverati
È elemento prognostico sfavorevole nel decorso di molteplici processi patologici, aumentando la morbilità e la mortalità
•
•
••
•
5
Insufficienza Renale Acuta
A - Pre-renale (Funzionale)
B - Post-renale (Ostruttiva)
C - Renale (Organica)
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Forme di Insufficienza Renale Acuta
Pre-RenaleFunzionale
RenaleOrganica
Post - RenaleOstruttiva
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Cause di Insufficienza Renale Acuta
Pre-renale • PA
Volume circolante(70-80%)
Post-renale •(10-20%)
Ostruzione delle vie escretrici
Renale •(5-10%)
Lesioni organiche a livello parenchimale
- Glomeruli - Vasi- Tubuli- Interstizio
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A - Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Etiopatogenesi
Riduzione della Pressione Arteriosa1.
Infarto del miocardio
Aritmie
Shock (sepsi, embolie, ecc)
•••
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Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Etiopatogenesi
Riduzione del volume circolante2.
Emorragie• Perdita di plasma•- Ustioni- Traumi estesiDisidratazione•
- Sudorazione - Vomito - Diarrea
(bambini-anziani)
Sequestro in 3° spazio•- Edemi- Cirrosi
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1) Capsula renale2) Corteccia renale3) (a) Midollare esterna superficiale
(b) Midolllare esterna profonda4) Midolare interna5) Arteriola efferente6) Arteriola afferente7) Venula corticale superficiale8) Vene stellate9) Vena interlobulare10) Arteria interlobulare11) Plesso capillare peritubulare12) Venula corticale profonda13) Arteria arquata14) Vena arquata15) Vasa recta
Schema della vascolarizzazione renale intraparenchimale
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Abuelo JG, NEJM 2007
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Autoregolazione Renale
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Autoregolazione Renale
Meccanismo miogeno Variazioni della resistenza dell’arteriola afferente: vasocostrizione se la PA di perfusione aumenta vasodilatazione se PA di perfusione diminuisce
Feedback tubulo-glomerulare Aumento del contenuto di cloro e/o di sodio alla
macula densa stimolazione del sistema renina angiotensina (via adenosina-ATP)
vasocostrizione
Proprietà di mantenere costante il Flusso Ematico Renale (FER) e il VFG
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Emodinamica Glomerulare: Meccanismo Miogeno
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/Na+
Feedback Tubulo-glomerulare
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Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Volume PA
Vasocostrizione corticale renale
Flusso ematico corticale
Flusso ematico midollare
VFG RiassorbimentoH20, Na+
Aldost/ADH
OLIGURIAPeso Specifico: normale / elevato
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Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Quadro Clinico variabile (correlato alla malattia di base)
Diuresi ridotta (< 500 cc)
Clinica
•
•
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Urine
- P.S.
- Na+
(> 1020)
- Osm (> 450mOsm)
(< 20 mEq/l)
Sangue
Urea (Max 250 mg/dl)
Creatinina (Max 3-4 mg/dl)
(v.n. < 30 mg/dl)
(v.n. < 1,4 mg/dl)
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Laboratorio
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Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Diagnosi• Anamnesi
Clinica
Laboratorio (Peso Specifico)
Prognosi• Guarigione
Evoluzione in IRA organica o renale
Guarigione IRC
Terapia• “Restituzione”
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B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
Etiologia
1. Ostruzione delle vie urinarie superiori (bilaterale o monorene funzionante)
Intrinseca CalcoloCoaguloNecrosi papillareCarcinoma a cellule transizionaliAlterazioni funzionali (reflussi)Anomalie congenite (valvole)
Estrinseca Fibrosi retroperitonealeAneurisma aorticoNeoplasia retroperitoneale, pelvica
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B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
Etiologia
2. Ostruzione delle vie urinarie inferiori
Stenosi uretraleIpertrofia prostatica benignaCancro della prostataCarcinoma a cellule transizionali della vescicaCoaguli ematiciPalla funginaVescica neurogenaAnomalie congenite (valvole)Catetere uretrale malposizionato
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Rene normale
Nefropatia ostruttiva
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24
Johnson - Feehally
Effetti della Ostruzione Ureterale Completa
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Johnson - Feehally
Fase iniziale acuta
Fase terminale
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Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
Clinica Variabile (correlata alla malattia di base)
Diuresi AnuriaOliguriaOliguria / Poliuria
+ + + + ++ +
+ +
•
•
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Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
Laboratorio sangue
•
•
Laboratorio urine
• Terapia
Urea Creatinina
Aspecifico e variabile
Rimozione dell’ostacolo
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Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
ClinicaDiuresi
•
• Diagnosi Anamnesi
Laboratorio
Radiologia EcografiaRx diretto dell’addomeUrografiaPielografia ascendenteTAC
PrognosiGuarigione
IRC
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Nefrologia - Programma
Nosografia delle nefropatie e semeiotica nefrologica
Insufficienza Renale Acuta I • •Generalità sulle nefropatie glomerulari
Insufficienza Renale Acuta II• •Vasculiti e microangiopatie trombotiche
Sindrome Nefrosica• •Sindrome Nefritica Nefropatie intersiziali• •Glomerulonefriti secondarie I Nefropatie ischemiche• •
Insufficienza Renale CronicaGlomerulonefriti secondarie II• •Nefropatie ereditarie La Dialisi • •Rene e gravidanza Il Trapianto Renale• •
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C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica)
Riduzione acuta della funzione renaleper danno organico a livello di
•Glomeruli•Vasi•
Tubuli
• Interstizio
15 %
5 %
10 %
70 %
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Insufficienza Renale Acuta
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Necrosi Tubulare Acuta
• È la forma più frequente di insufficienza renale acuta organica (70%)
• È caratterizzata dalla NECROSI dell’epitelio TUBULARE renale
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Necrosi Tubulare Acuta: Siti di Lesione
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Perdita della polarità cellulare
Indebolimento della adesionecellula-cellula
Perdita di sostanza cellulare, formazione di cilindri e retro- diffusione di liquido tubulare nell’interstizio renale
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36
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Necrosi Tubulare Acuta
• Viene suddivisa in due forme:
A - Forma Ischemica
B - Forma Tossica
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A - Necrosi Tubulare Acuta Ischemica
Eziologia
Le stesse cause dell’insufficienza renale acuta pre-renale, quando non vengono corrette
•
• Pressione Arteriosa
Volume circolante
- Infarto- Aritmie- Shock
- Emorragie- Ustioni- Disidratazione- Sequestro in 3° spazio
39
Vacuolizzazione e perdita dell’orletto a spazzola, distacco delle cellule nel lume, rottura della membrana basale, con moderata infiltrazione leucocitaria
40
Necrosi cellulare, zone di membrana basale“nuda”, edema interstiziale, cilindri intratubulari
41
Epitelio appiattito,frammenti di membrana basale nuda (freccia)
Detriti cellulari e cilindri intratubulari
42
B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
• Sostanze Esogene
• Sostanze Endogene
Etiologia
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B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze ESOGENE
• Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina)
• Antiblastici, anestetici, ciclosporina
• Mezzi di contrasto radiologici
• Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio)
• Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi)
• Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio)
• Altri (eroina, amfetamine,etc)
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Necrosi tubulare acuta da glicole etilenico
45
B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze ENDOGENE in eccesso
• Emoglobina libera emolisi
• Mioglobina traumitetano
• Bilirubina epatite acutaittero ostruttivo
46Necrosi tubulare acuta da mioglobina
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Necrosi tubulare acuta da bilirubina
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Necrosi Tubulare Acuta IschemicaVolume PA
OLIGO – ANURIA(Peso Specifico ridotto)
Flusso ematico corticale
VFG
Vasocostrizione corticale
Retrodiffusione ultrafiltrato
Vasocostrizione midollare
Flusso ematico midollare
Necrosi tubulare
Ostruzione tubulare
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Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze tossiche
Ischemia
Lesione diretta dell’epitelio tubulare
OLIGO - ANURIA
Stessi meccanismi della Necrosi tubulare
ischemica
50
Necrosi Tubulare Acuta - Guarigione
Cellule dell’epitelio tubulare in atteggiamento mitotico
Johnson-Feehally
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Necrosi Tubulare Acuta
Decorso Clinico
• Fase oligurica
• Fase diuretica precoce
• Fase diuretica tardiva
• Fase della convalescenza
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• Oliguria (7 – 30 giorni)
Necrosi Tubulare Acuta
1. Fase oligurica
• Ritenzione cataboliti azotati
• Ritenzione idrica
• K + pH
• Quadro clinico- Infezioni- Complicanze cardiache- Complicanze neurologiche- Complicanze gastrointestinali- Alterazioni ematologiche
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Insufficienza Renale AcutaIndici diagnostici differenziali
Funzionale Organica
P.S.
U Osm (mOsm/Kg H2O)
FE Na (%)
P.S. = Peso Specifico U = Concentrazione Urinaria
P = Concentrazione plasmaticaFE Na = Frazione Escreta del Sodio filtrato
< 1013> 1013
< 350> 500
< 1,1> 1,15U/P Osm
U/P Cr > 40 < 20
U/P urea > 8 < 3
> 40< 20U Na
> 3< 1
•••••••
54
55
• Aumento della diuresi fino a 1-2 litri / die in 4-5 giorni
Necrosi Tubulare Acuta
2. Fase Diuretica precoce
• Osmolarità
• Escrezione di prodotti azotati
• VFG
• Urea e Creatinina
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Necrosi Tubulare Acuta
3. Fase Diuretica tardiva
• Dopo 4-6 giorni dalla ripresa della diuresi
• Poliuria:
• VFG
• Urea e Creatinina
• Aumento della diuresi 4-5 litri / die
- Inadeguata funzione tubulare- Diuresi osmotica (soluti accumulati)
• Perdita Acqua, Elettroliti (Na +, K +, …): - Disidratazione (sete, calo ponderale)- Iponatriemia (ipotensione)- Ipopotassiemia (astenia, iporeflessia, alterazioni ECG)
57
Necrosi Tubulare Acuta
4. Fase della Convalescenza
• Settimane o mesi
• VFG ridotto del 20%
• Segni di incompleta funzione tubulare (concentrazione e acidificazione ridotte)
• Normalizzazione emodinamica
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Rigenerazione epitelio tubulare
Disostruzione tubuli
Stop retrodiffusione
Correzione ipoperfusione
Normalizzazione flusso corticale e midollare
VFG
Correzione ipoperfusione
RIPRESA DIURESI
Ripresa della funzione renale dopo Necrosi Tubulare Acuta
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Necrosi Tubulare Acuta
Terapia e Prognosi
Terapia
Prognosi
Ruolo della dialisi
Indicazioni assolute alla dialisi
Iperidratazione
Iper K+ (> 6 mEq/l)
Urea (> 200 mg/dl)
Uremia “clinica”
Conservativa (infezioni !)
SostitutivaEmodialisi
Dialisi peritoneale
••••
60
Insufficienza Renale Acuta (IRA) a Incidenza Crescente
● Da Mezzo di Contrasto
●
●
Farmaci Nefrotossici
Rabdomiolisi
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20% per pazienti con creatininemia di 2,0 mg/dl
50% per pazienti con creatininemia > di 5,0 mg/dl
IRA da Mezzo di Contrasto
Incidenza
Età avanzataInsufficienza renale pre-esistente o acutaDiabete MellitoScompenso cardiaco congestizioMieloma multiploIpovolemiaScompenso cardiaco a bassa portataStudi contrastografici ad alte dosi
Fattori di Rischio
••
••••••••
62
Nefropatia da Mezzo di Contrasto
Ridotta perfusione della midollare renale con
ipossia delle cellule tubulari (aumentata
produzione di endotelina e adenosina, ridotta
sintesi di prostaglandine e di ossido nitrico)
Patogenesi
•
•
Tossicità del mezzo di contrasto diretta verso la
cellula tubulare
Elevata escrezione di acido urico che precipita a
livello tubulare
•
63
Prevenzione
Uso di mezzo di contrasto a bassa osmolarità
Uso di mezzo di contrasto non ionico (Iopromide)
Idratazione preventiva
Uso di acetilcisteina (Fluimucil) prima o dopo la procedura
●
●
●
●
Nefropatia da Mezzo di Contrasto
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Patogenesi
MEZZO DI CONTRASTOMEZZO DI CONTRASTO
CITOTOSSICITÀ DIRETTA
CITOTOSSICITÀ DIRETTA
Radicali liberi O2
DANNO RENALE ( GFR)DANNO RENALE ( GFR)
ISCHEMIA RENALEISCHEMIA RENALERiperfusione
post-ischemica
Feedback tubulo- glomerulare(adenosina)
Iperosmolarità ed ipertonicità
diuresi e natriuresi
endotelina
Vasocostrizione intrarenale
Disfunzione endoteliale
Ca++ intracellulare
NO
65
PATOGENESI CIN • Studi sugli animali suggeriscono intervento di effetti combinati di
tossicità tubulare diretta del mdc e meccanismi legati allo sviluppo di ischemia renale (vasocostrizione, ioni calcio, endotelina, stress ossidativo, radicali liberi di ossigeno, ossido nitrico, APOPTOSI, ecc).
• In presenza di “fattori di rischio”, l’aumento di incidenza di CIN può essere legata alla riduzione della perfusione renale
• La disidratazione, l’ipotensione, l’instabilità emodinamica, l’ipovolemia da perdita ematica, l’anemia, sono tutti fattori che possono contribuire all’ischemia renale
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IRA da Farmaci
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IRA da Rabdomiolisi
La nefropatia da pigmenti è una comune causa di insufficienza renale acuta
Costituisce il 15% delle insufficienze renali acute nei pazienti ricoverati negli USA
Distruzione delle fibre muscolari con rilascio, nel sangue, di sostanze nefrotossiche (in particolare la mioglobina)
Rabdomiolisi
68
● Danno muscolare: ischemia acuta, traumi, ustioni, shock elettrico
● Stress muscolare: esercizio fisico, colpo di calore
●
●
Sostanze tossiche: Alcol, cocaina, eroina, amfetamine, exstasi, fenciclidina, veleno di serpente
Cause di Rabdomiolisi
Farmaci: statine, fibrati, zidovudina, neurolettici, azatioprina, teofillina, litio, diuretici
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Tossicità delle proteine dell’eme sulle cellule
tubulari
Trasferimento di liquidi all’interno del muscolo
danneggiato
Vasocostrizione renale per deplezione di volume
NECROSI TUBULARE ACUTA
Patogenesi
Formazione di cilindri intratubulari di mioglobina
70
Iperpotassiemia per liberazione di potassio dal muscolo danneggiato
● Muscoli dolenti, tesi, edematosi
● Impotenza funzionale muscolare
●
●
Elevati livelli di CPK, LDH, mioglobina
●
Insufficienza renale
● Ipocalcemia grave per deposizione di calcio nel muscolo danneggiato
Quadro Clinico
71Severo rigonfiamento muscolareFasciotomia: edema muscolo ed ematoma
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Rabdomiolisi
Trattamento
• Idratazione immediata “sul campo”
• Emodialisi intensiva
• LA PROGNOSI RESTA SEVERA
• Dove possibile alcalinizzare le urine
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C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica)
Riduzione acuta della funzione renaleper danno organico a livello di
•Glomeruli•Vasi•
Tubuli
• Interstizio
15 %
5 %
10 %
70 %
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Necrosi Corticale Acuta
Grave Insufficienza Renale Acuta Organica caratterizzata da:
2% di tutte le Insufficienze Renali Acute
Necrosi ischemica della corticale renale (glomeruli e vasi arteriosi)
Oligoanuria, prolungata e talora irreversibile
•
•
75
Necrosi Corticale Acuta
Eziologia
Gravidanza (distacco precoce di placenta, emorragia post-partum, aborto settico)
Rigetto Iperacuto nel Trapianto Renale
Crisi emolitiche, Sindrome Emolitico-Uremica
Gastroenteriti acute in età pediatrica
Pancreatiti
Infezioni (Sepsi da batteri GRAM negativi)
•
•
•
••
•
76
Necrosi massiva di tutta la corticale fino alle arterie arcuate. In una fase successiva tutta la corticale va in contro a sclerosi massiva con calcificazioni multiple all’interno del tessuto sclerotico
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Necrosi Corticale Acuta
Patogenesi
Deposizione di fibrina e formazione di trombi intravascolari alle arteriole, piccole arterie e fino alle arterie di calibro maggiore
Necrosi massiva di tutte le strutture componenti il parenchima della corticale renale
Attivazione del sistema coagulativo (esempio: tromboplastina placentare in corso di gravidanza)
•
•
•
•
Ischemia prolungata con ipoperfusione della corticale
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Necrosi Corticale Acuta: Clinica
Insorgenza improvvisa
Oliguria marcata o anuria (1 – 6 mesi)••
Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza •Quadro clinico
- Infezioni
- Complicanze cardiache- Complicanze neurologiche- Complicanze gastrointestinali- Alterazioni ematologiche
•
Coagulazione intravascolare disseminata (CID):•- Trombocitopenia- Ipofibrinogenemia- Consumo di Antitrombina III- Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina
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Necrosi Corticale Acuta
Diagnosi
Prognosi
••
Terapia•
Quadro clinico
Ripresa parziale (15%)
Insuff. Renale Cronica (80%)
Exitus prima della dialisi (90%)
Sostitutiva (Dialisi)
Medica Specifica
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Incremento della necessità di supporto nefrologico
Chirurgia maggiore anche in soggetti potenzialmente labili (anziani, con funzione renale ridotta, con comorbidità associate)
Tecniche diagnostiche/terapeutiche invasive anche in soggetti potenzialmente labili (anziani, con funzione renale ridotta, con comorbidità associate)
Prolungamento di stati di malattia in passato spesso fatali per il paziente (Sepsi, ARDS, Crash Syndrome, …)
Introduzione del concetto di trattamento di supporto/ponte (scompenso cardiaco acuto e cronico, insufficienza epatica terminale, …)
Aumento del numero e della “complessità” dei trapianti d’organo (rene, cuore, fegato, polmone, pancreas, interstino)
Trattamenti chemioterapici loco-regionali ad alte dosi
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● Una delle principali cause di morte in terapia intensiva
● Alti livelli di severity scores
● Pazienti sostenuti da: Amine vasoattive, ventilazione meccanica,supporto cardiaco, circolazione extracorporea
● Sindrome da risposta infiammatoria sistemica e sepsi sono spesso la causa
● Le endotossine e le citochine circolanti sono spesso la causa dello shock emodinamico
Insufficienza Multiorgano
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SEGNI CLINICI DELLA PRESENZA DI SHOCK SETTICO
1.Ipotensione, tachicardia, tachipnea, ipertermia, brividi
2.Petecchie, manifestazioni bollose, gangrena ecchimosi
3.Anormalità coagulative emorragia CID
4.Leucocitosi neutrofila anemia a patogenesi multifattoriale
5. Insufficienza pluriparenchimale (polmoni,fegato, reni cuore)
83
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Insufficienza Renale Acuta
Aspetti Epidemiologici
Aspetti Gestionali
Aspetti di programmazione
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Gestione dell’Insufficienza renale acuta
Modificazione delle terapie in atto soprattutto se metabolizzate a livello renale
● Intervenire sulle cause modificabili di IRA, es. Ipervolemia, farmaci nefrotossici
● Segni clinici di uremiaMonitorare:Pressione venosa centrale
●
Esami di laboratorio in urgenza
● Modificazioni della dieta
● Monitoraggio complicanze
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Acido Urico
● Bilancio Idrico
● Potassio
●
●
Equilibrio Acido-Base
●
Monitoraggio delle complicanze dell’IRA
●
Uremia
Calcio, Fosforo, Magnesio
●
● Anemia ed emolisi
Infezioni
● Malnutrizione
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Diuretici
Dopamina
Endotelina I, Peptide Natriuretico Atriale
Terapia dell’ Insufficienza Renale Acuta
Rimozione dei fattori causali
Farmaci che agiscono sulle cause
Dialisi
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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
SOVRACCARICO DI VOLUME
Restrizione salina (<1-2 gr/die) e idrica (<1 L/die)DiureticiUltrafiltrazione
IPONATREMIA
Riduzione di acqua libera(<1L/die)Evitare infusioni ipotoniche glucosate
IPERKALIEMIA
Restrizione dieteticaEvitare supplementi di potassio e diuretici risparmiatori di potassioResine a scambio ionicoGlucosio con insulinaSodio bicarbonato (50-100 mmol/L)Calcio gluconatoDialisi
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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
IPERFOSFATEMIA
Riduzione introduzione di fosfati con la dieta (<800mg/die)Sostanze leganti i fosfati Calcio carbonato, Idrossido di Al
IPOCALCEMIACalcio carbonatoCalcio gluconato (10-20 ml al 10%)
IPERMAGNESEMIA Eliminare antiacidi contenenti magnesio
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PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
NUTRIZIONE
Restrizione dietetica
Carboidrati (100 gr/die)
Nutrizione enterale e parenterale
INDICAZIONE ALLA DIALISI
Anuria-OliguriaInsufficienza multiorgano compresa IRASIRS, sepsi, shock settico con IRAAcidosi metabolica severa (pH<7)Iperazotemia BUN> 80mgIperkaliemiaSegni di tossicità uremicaDisnatremia severaIpertermia graveSevero sovraccarico di liquidi
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INDICAZIONE ALLA DIALISI
Anuria-Oliguria
Insufficienza multiorgano compresa IR
SIRS, sepsi, shock settico con IRA
Acidosi metabolica severa (pH<7,2 nonostante terapia con bicarbonati)
Iperazotemia BUN> 80mg
Iperkaliemia (alterazioni ECG)
Segni di tossicità uremica (asterixis, nausea vomito, pericardite)
Disnatremia severa
Ipertermia grave
Severo sovraccarico di liquidi(edema polmonare)
INDICAZIONE ALLA DIALISI: 1 : dialisi suggerita,
2 : dialisi fortemente indicata, 3 : terapia dialitica improrogabile.