15장 경피신경전기자극법(07).ppt [호환...

경피신경전기자극법

Transcutaneous Electrical

Nerve Stimulation

Transcutaneous Electrical

Nerve Stimulation

임재길

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I. 통증생리학

1) 통증의 정의

- Mountcastle “통증은 조직파괴의 위협이나 손상과 같은

유해한 자극에 의해 유발되는 감각적 경험”

- Galen “통증은 어느 병에서나 초기에 나타나는 일반

증상의 하나”

- Sternbach

개인적 감정, 조직손상을 유발할 수 있는 유해한 자극에

대한 반응, 인체가 손상 받지 않도록 보호하려는 보호반응

- Merskey

조직에 손상이 있을 때 경험하는 일종의 불쾌한 감정

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통증의 신경학적 기초

통증생리학

2) 통증의 종류

* 발생부위에 따른 분류

표재성 통증(superficial pain)

- 피부 또는 점막 등 체표면에서 느껴지는 통증,

- A-delta, C fiber가 전도, 통증부위 국소에 한정 위치명확

심재성 통증(deep pain)

- 근육, 관절, 골막, 인대, 건 등 심부 통증,

- C섬유가 전도, 통증부위 명확하지 않고 무디고 쑤시는 통증

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통증생리학

2) 통증의 종류

* 발생부위에 따른 분류

장기통증(visceral pain): 각종 장기에서 유발된 통증

- 진성 장기통증: 내장기관에 분포된 감각섬유 흥분으로

흉강, 복강의 심부에서 발생된 통증

- 체벽통증

: A-delta 섬유, 횡경막, 복막, 늑막에서 발생된 통증

연관통(referred pain)

- 내장기관에서 발생된 통증이 신체 표면에서 발현된 통증

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통증생리학

2) 통증의 종류

* 성질 및 전도속도, 소재성에 따른 분류

제 1통증(first or fast pain)- 찌르는 듯한 통증, 예리하며 빨리 감지, 발생부위 명확- 개인 감정, 사회적, 문화적 배경 등에 영향

제 2통증(second or slow pain)- 작열통 또는 둔통, 느리게 감지, 발생부위 명확하지 않음- 자극 제거 후에도 견디기 어려운 불쾌감

* 통증기간에 따른 분류

급성, 아급성, 만성

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통증생리학

1) 특이설(specific theory)

- 1894년, Max von Frey

- 특정감각은 특정 신경원에 의해서만 전달

- 촉각, 냉각, 온각, 통각수용기 -> 구심성신경원 -> brain

- 과도한 압박, 온열, 화학약품으로 발생되는 통증전달은

설명하지 못함

특이설을 지지하는 증거들

- 시치가 다름, 통증이 다른 감각보다 조기 성숙

- 통증 피절, 온도, 촉각피절이 다르다

- 좌골신경병변 시 통각보다 촉각상실 영역이 넓다

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통증전도에 대한 학설

통증생리학

2) 양식(형태)설(pattern theory)

- 1955년 G Wedell과 DC Sinclair 주장

- 말초에서 유발된 충격이 일정한 역치를 넘으면 통증 유발

- 하나의 수용기로부터 중추로 전달되는 충격의 시간적,

공간적 양식에 의해 감각의 종류 결정

- 일정한 크기 이상의 자극으로 인한 내장기관의 통증

현재 감각전달은 특이설과 형식설을 상호보완하여 설명

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통증전도에 대한 학설

통증생리학

1) 통증수용기

- 피부수용기(cutaneous receptor): A cutaneous receptor is a type of sensory receptor found in the dermis

or epidermis. They are a part of the somatosensory system. Cutaneousreceptors include e.g. cutaneous mechanoreceptors, nociceptors (pain) and thermoreceptors (temperature).

- 단일 양식 유해수용기(unimodal nociceptor): 기계적 자극, 과도한 온열자극 등에만 반응, 주로 동물에 많다

- 복합 양식 유해수용기(polymodal nociceptor): 많은 pain fibers(nociceptors)는 mechanical, thermal(heat, cold),

chemical stimuli에 의해 흥분을 유발 하는데, 이렇게 다른 type의 자극으로 부터 자극 되는 nociceptors를 polymodal nociceptors라고 한다.nociceptors중에 어떤 것은 기계적 자극에, 다른 것은 과도한 온도에 더반응을 나타나는데 이런 것들은 다시 mechanical pain receptors, thermal pain receptors로 분류한다.

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통증과 관련 있는 말초계(peripheral system)

통증생리학

two type of pain

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Light touch, vibration

pressureFine touch

touch, vibration

Displacement of hair

1) 1차 신경원

- 통각신경원 : 가성단극세포(pseudounipolar cell)

- 지각신경세포 -> 척수후각 세포, 뇌간의 지각종지핵에 연접

- 신경세포는 말초돌기(자유신경종말)와 중추돌기(척수

후각세포), 뇌신경은 뇌간의 종지핵과 연접

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통증의 전달경로

통증생리학

1차 신경원 말초돌기

- A-delta fiber : 제 1통각 또는 찌르는 듯한 통각

- C fiber : 제 2통각 또는 작열통 전달

- substance P : 신경세포절에 분포하는 전달물질로

유해자극을 전도에 관여

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통각을전도하는 1차신경원의말초돌기통각을전도하는 1차신경원의말초돌기

척수신경의 경우

- 척수후근 또는 감각근의 외측

-> 변연대(marginal Zone , lamina l)

교양질(substantia gelatinosa, lamina ll)

-> 고유핵(definitive nucleus)

뇌신경의 경우

- 안면 통증은 삼차신경절 또는 반월신경절의 감각근

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통각을전도하는 1차신경원의중추돌기통각을전도하는 1차신경원의중추돌기

2) 2차 신경원

- 2차 신경원 : 척수 교양질(SG)내의 세포 -> 반대측 측색

-> 외측척수시상로 -> 교피개 , 중뇌피개 -> 시상의

후내측복측핵에 정지

3) 3차 신경원

- internal capsule corona radiata -> postcentralgyrus

paracentral lobe에 투사

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통증의 전달경로

통증생리학

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Ⅱ. 경피신경 전기자극법의이론적 배경

신경계에 관문(lamina ㅣ, Ⅱ)의 역할을 하는 기전이 있다

척수후각의 6개 층

- lamina l : 변연대(marginal neuron이 있는 부위)

A-delta fiber, 다른 통증 제외한 감각수용

- lamina Ⅱ~Ⅲ: 교양질(SG), C fiber

- lamina Ⅳ~Ⅵ: 수핵

1965, Melzack, Wall

- A-delta, C fiber

- 1980년 대 A-beta, C fiber로 바뀜

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이론적 배경이론적 배경관문조절설(gate control theory)

• I-VI: Posterior/dorsal horn– Lamina I: posteromarginal nucleus ;The neurons located

here receive input primarily from Lissauer's tract and relay information related to pain and temperature sensation.

– Laminae II/III: substantia gelatinosa– Laminae III/IV/V: nucleus proprius ; It receives non-noxi

ous inputs from the periphery. Cells in this nucleus project to deeper laminae of the spinal cord, to the posterior column nuclei, and to other supraspinal relay centers including the midbrain, thalamus, and hypothalamus.

– Lamina VI: nucleus dorsalis ;• VII-IX: Anterior/ventral horn– Lamina VII: intermediolateral nucleus– Lamina VIII: motor interneurons– Lamina IX: motor neurons

• Lamina X: neurons bordering Central canal36

척수 gray matter-posterior horn

Gating control theory이차 구심신경(SG 및 T 세포)이주변의 감각정보를 통합하여 결정

Large & Small fiber

빠른 적응현상

Presynaptic inhibitionby SG

Dysinhibition체성감각

통각

양극전도차단(anodal conduction block)

내분비진통체계설(endogenous pain control mechanism)

피질억제설(cortical inhibitory theory)

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이론적 배경이론적 배경

기타 경피신경 전기자극법과 관련된 이론

경피신경자극법(transcutaneous Nerve Stimulation:TNS)

- 통증관리에 사용하는 피부-반자극,

- 감각신경조절을 이용한 치료

- 반자극 - 침, 진동, 소양, 전기자극 사용

경피신경전기자극법(TENS)

- 반자극으로 전기자극을 이용한 치료법

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경피신경전기자극법의 기초경피신경전기자극법의 기초

경피신경 자극법과 경피신경 전기자극법

전기자극치료(EST)와 경피신경전기자극법 비교

EST TENS

자극신경 운동신경 감각신경

자극강도 최대강도 최대하강도

자극시간 msec microsec

치료효과 근육운동, 운동감각 유지 통증감소

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경피신경 자극법과 경피신경 전기자극법

1) 자극기의 종류

- 휴대용 소형, 병원용

2) 전극의 종류

- 탄소실리콘 전극

: 피부저항 감소시키기 위하여 전도용 겔 사용

- karaya 전극

: 전극이 수분 보존, hot spot 현상 유발하지 않음

- 스펀지 전극

: 가장 많이 사용, 전극을 전해질 용액으로 적셔서 사용

- 젤리전극

: 외과적 상처 부위에 사용50


자극기와 전극의 종류

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* 전극선택 시 일반적인 기준

- 전체 표면부위가 전도성이 있어야 한다

- 접착성 有

- 환자가 선호

- 신체의 윤곽에 쉽게 적용

- 유연성 有, 적용과 제거가 용이

- 가격이 경제적

- 재사용이 가능

3) 전류의 형태

- 비대칭성 양상파 : 1cycle(50-500microsec)

- 단상성 직각파: 1cycle(10-100microsec)

- 파형은 환자에 따라 통증의 종류에 따라 효과를 나타내는

파형이 다름.

- 전압 0-100V, 전류 0-60mA

주파수 0-100pps

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* 치료 전 평가에 포함되어야 할 사항들

- 현재 통증관리를 위해 사용하고 있는 약물의 종류

- 현재 받고 있는 치료: 물리치료, 화학치료, X-선 치료

- 직업이나 활동수준

- 통증의 양이나 질

- 정신적 상태의 건전성 유무

- 사회적, 경제적, 문화적 배경

전극의 위치 및 배치• Channel

– Single channel placement– Dual channel placement– Multi channel placement

• 전극배치– Unilateral placement– Bilateral placement– Contralateral placement– Crossed or bracket placement– Triangular placement– Double triangular placement– Multi electrode placement

• 전극의 위치

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전극의 위치 및 배치• 전극의 위치

– Painful region– Specific point

• Motor point• Trigger point• Acupuncture point

– Dermatome– Spinal cord segment– Peripheral nerve– Nerve plexus– Linear pathway– Unrelated area placement– Transcranial placement

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5) 전극의 배치법

일반적 배치법

* 특수점 배치법

- 경혈 or 침점, 운동점, 발통점과 같은 특수지점에 전극

배치 방법

- 피부저항이 낮아 CNS에 대해 고밀도 입력을 투사

- 효과적인 자극점

* 통증부위 배치법

- 통증이 있는 부위에 전극배치

- 통증부위의 피부저항이 낮고, 통증발현 부위가 특수점이

일치하는 경우가 많다

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일반적 배치법

* 피절배치법

- nerve root에 지배되는 피부영역(피절)에 전극배치

- 흉곽과 체간은 전면과 후면 피절에 전극을 하나씩 배치

* 척수구획 배치법

- spinal cord segment위에 전극을 배치하여 통증정보를

전달하는 신경근의 작용억제 -> 통증감소 유도

- 척추체, 극돌기, 추간공, 신경근들의 해부학적 관계 이해

- 원위전극은 피절이나 혹은 말초신경의 통증 시작되는

일차적 부위에 배치65




일반적 배치법

* 말초신경 배치법

- PNS가 주행하는 경로상에서 피부에 가깝게 위치한 부위에

전극배치 방법. 표층점을 표면전극으로 자극

- 말초신경병변 원위부에 전극배치 -> 통증 증가

- 통증 근육 치료: 한전극은 통증과 관련된 말초신경,

다른 전극은 발통점, 침점, 운동점 배치

- 반흔조직에는 전극배치 금기 : 피부저항 大

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일반적 배치법

* 신경총 배치법

- 현재 발현되고 있는 통증과 관련이 있는 신경총에 배치

다른 전극, 말초신경이 있는 부위 배치

- 통증이 광범위하거나 통증 부위가 정확하지 않을 때 사용

- 완신경총 :Erb’s point, 배측골간근의 원위부위

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일반적 배치법

* 직선통로 배치법

- 통증이 전달되는 해부학적 경로 또는 경혈도, 연관통 경로,

발통점을 따라 전극 배치 방법

- 해부학적 구조 이해

- 통증이 광범위하거나 산재성 시 사용

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변형 배치법(Alternative Method)

* 쌍채널 배치법

- 두 쌍의 전극(4개)을 사용하는 방법

- 치료부위가 광범위할 경우 많이 사용

전극간의 거리가 멀기 때문에 많은 전류 필요

- 한 채널보다 치료는 더 효과적

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* 다채널 배치법

- 2채널 이상 사용하는 방법

- 전극은 특수한 선상통로나 말초신경을 따라 배치

- 단채널 or 쌍채널 배치법이 효과가 적을 때

- radiating pain일 때 신경주행로를 따라 전극 배치

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* 양측 배치법

- 한쌍의 전극을 신체 좌우 같은 지점에 대칭적으로 배치

- 좌우 양측에 요통이 있거나 하지통이 있을 때 사용.

편측 통증 시에도 사용

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* 반대측 배치법

- 통증이 있는 부위에 상처가 있거나 감각이상으로 인하여

직접 전극을 적용할 수 없을 때 통증 반대 부위에 전극배치

- 포진성 신경통, 작열통 -> 촉각이나 전기자극도 통증악화

- 척수, 대뇌반구의 반사교차 이론

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* 괄호형 및 십자형 배치법

- 괄호형 배치법

: 통증부위를 쌍채널 또는 다채널을 이용하여 [ ] 모양으로

배치하는 방법

- 십자형 배치법

: 통증부위를 쌍채널을 이용하여 교차되도록 전극 배치

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6) 기타 자극의 변수들

Nelson 연구

* 고빈도(50-100Hz), 짧은 위상(20-60msec) 전류

- 근수축이 유발되지 않고 지각이상 감각을 느낄 때까지

전류강도 상승

- 관문조절설: A-alpha, A-beta fiber 자극

-> presynaptic inhibition -> 통증신속히 감소, 지속시간小

- 치료시간 30-60분

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6) 기타 자극의 변수들

Nelson 연구

* 저빈도(1-4Hz), 긴 위상(150-250msec)

- 참을 수 있는 범위내에서 통증관련 근절 근육 강하게 수축

시키는 전류강도

- A-delta, C, A-alpha, A-beta fiber 활성화

-> endogeneous opitate 분비 촉진 -> 통증 서서히 감소

통증지속시간 길다

- 치료시간 20-30분

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1) 적응증

급성통증

- 고빈도 경피신경자극법이 효과

- 통증으로 인한 운동제한이나 좋지 않은 상태 진행 예방

- 적응증 : 견부타박상 통증, 늑골타박상 통증, 족부염좌통증

급성 척수통, TM jt 근막통증부전, 급성 치통

급성 건초염, 슬개대퇴통, 기타 급성통증

만성통증

- 약물중독현상, 심신 쇠약, 경제적 문제 관리

- 만성 요통, RA, OA, 작열통, 말초신경병, 말초신경손상

만성 환상지통, 암성통증, 편두통, 기타 만성통증

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임상에서의 적용임상에서의 적용

적응증과 금기증

1) 적응증

수술 후 통증

- Raynaud’ disease, 당뇨성 다발성 신경병

: 저빈도자극

- 암통증 효과적

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2) 금기증

- 심장박동기 착용자

- 경동맥동, 임신중인 자궁

- 인두부위, 전기치료 기피자

- 피부 자극 우려 환자

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1. 통증을 동반하는 근골격계의 각종 질환 및 손상• 경추, 요추 등의 척추 및 기타 관절의 염좌 (sprain &strain of spine

and other joints), • 활액낭염 (bursitis), • 건초염 (tendinitis), • 동결견 (adhesive capsulitis of shoulder), • 상과염 (epicondylitis), • 척추 및 각 관절의 퇴행성 관절염 (degenerative arthritis of spine

&other joint), • 극근막통증증후군 (myofascial pain syndrome), • 류마티스성관절염 (rheumatoid arathritis), • 사경 (torticollis), • 턱관절기능장애병, • 퇴행성추간판질환• 척추압박골절 (compression fracture of spine), • 회전근개 (ratotor cuff)파열, • 반사성교감신경위축증 (reflex sympathetic dystrophy), • 근경축 (muscle spasm) 등 근골격계의 각종 질환 및 손상으로 인한

통증을 치료한다.

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2. 통증을 동반하는 신경계의 각종 질환 및 손상• 신경통 (neuralgia), 작열통 (causalgia), 두통 (headache) , • 편두통 (migraine), 긴장성두통 (tension headache), • 환상지통 (phantom limb pain), • 대상포진 (herpes zoster), • 수근관증후군 (carpal tennel symdrome), • 당뇨병성신경병 (diabetic neuropathy), • 말초신경염 (peripheral neuropathy), • 시상증후군 (thalamic syndrome), • 다발성경화증 (multiple sclerosis), • 척수로 (tabes dorsalis), 척수공동증 (syringomyelia), • 척추 협착증 (spinal stenosis), • 척수신경근손상 (nerve root injury), • 말초신경손상 (peripheral nerve injury), • 척수손상 (spinal cord injury)등신경계의

각종 질환 및 손상으로 인한 통증을 치료한다. 84

3. 수술후 통증 (post-surgical pain) • 요추궁절제술 (lumbar laminectomy), • 개흉수술 (thoracotomy), • 유방절제술(mastectomy), • 흉골절개술 (sternotomy), • 관절전치술 (joint replacement), • 관절성형술 (arthroplasty), • 복부수술 (multiple abdominal surgery)등 각

종 수술후에 동반되는 통증을 치료한다.

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금기증 (Contracindication)

• 심부정맥 (cardiac arrhythmia), • 급성심근경색증 (recent myocardial infarction)등의 심

장 질환자, • 심박조정기 (cardiac pacemaker 특히 demand type)

부착환자 등은 경피신경전기자극의 금기이며• 경동맥동 (carotid sinus)위, 눈 위 또는 주위, • 임산부 복부 (pregnancy uterus), • 감각과민 부위, • 뼈가 돌출된 부위, • 체모가 많아 전극접촉이 어려운 부위에는 전극위치를

피해야 한다.

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부작용 (Side effects)

• 피부와 전극에 사용하는 전극풀이나 전도지등에 의한 피부 자극 및 피부염,

• 화상이 야기될 수도 있다는 점• 심리적 의존도가 높을수 있다는 점을 제외하

고는 부작용이 거의 없어 여타의 통증을 치료하는 효율적인 방법이다.

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15장 경피신경전기자극법(07).ppt [호환...

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