様式第５（第３条関係）

収 支 見 積 書

金額単位：千円

項　　　目　年月日

～年月日

　年月日

～年月日

　年月日

～年月日

　年月日

～年月日

　年月日

～年月日

　年月日

～年月日

合　　　計

収

入の

部

温 熱 料

（熱　　　　量）

（単　　　　価）

冷 熱 料

（熱　　　　量）

（単　　　　価）

給 湯 料

（給　 湯　 量）

（単　　　　価）

そ の 他 の 収 益

計

支

出の

部

燃 料 費

（種類別の数量）

冷 温 熱 購 入 費

（購　 入　 量）

電 力 料

労 務 費

修 繕 費

委 託 作 業 費

租 税 課 金

減 価 償 却 費

支 払 利 息

そ の 他 の 支 出

計

差引利益（損失）

備考　１　該当事項のない欄は、省略すること。

　　　２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。