131079304 plan de ingrijire docx

Download 131079304 PLAN de Ingrijire Docx

Post on 25-Apr-2015

587 views

Category:

Documents

24 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PLAN DE INGRIJIRE

29 I U N 2011 26 comentariiby Virginia Radwan in Nursing

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI N.C. DIAGNOSTIC: FRACTURA DE MALEOLA PERONIERA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPTII.B.1. CULEGEREA DATELOR Metode de culegere a datelor : - interviul - observatia - studierea documentelor medicale - colaborarea cu echipa medicala Surse de informare : directe : pacientul - indirecte : - familia, apartinatorii - membrii echipei de ingrijire - dosarul medical I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE : Nume: N Prenume: C Vrsta: 41 ani

Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila: casatorit Ocupatie: inginer DATE VARIABILE : Domiciliul: urban Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre Gusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa - preferinte alimentare : preparate din peste,legume, salate - consuma cafea 2-3 cesti/zi - fumator 15 tigarete/zi - consuma alcool ocazional Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV. I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE Greutate: naltime: 84 Kg 1,79 cm

Grup sangvin: 0 I

Rh:

pozitiv (+)

I.2.b. LIMITE SENZORIALE : Alergii: Proteze: nu prezinta nu prezinta

Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale Somn: Mobilitate: Alimentatia: Eliminari: - perturbat - alterata echilibrata in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)

I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - fara semnificatie patologica - neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE : FIZIOLOGICE - Tata : decedat- infarct miocardic (IMA) PATOLOGICE : - boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica - apendicectomie 1983 I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. Motivele internarii :

Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari: -durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept - impotenta functionala a membrului inferior drept -deformarea axului gleznei -mobilitate anormala -intreruperea continuitatii osului -netransmisibilitatea miscarii 1.3.b. Istoricul bolii : Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii. Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

s

1.3.c. Diagnosticul la internare : FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT 1.3.d. Data internarii : 20. 03. 2010 1.3.e. Examenul clinic pe aparate: Stare de constienta: buna Facies : simetric Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede; Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat Fanere : normal implantate Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular : normokinetic, normoton Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/min Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA 130/70mmHg, AV-80b/min Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere

Aparat genital : normal Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala. II.B.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE NEVOIA FUNDAMENTALA MANIFESTARI DE INDEPENDENTA 1. A respira i -Respiratie de tip costal inferiorMiscari respiratorii simetrice -mucoasa respiratorie umeda R= 19r/min A.V.= 80b/min T.A.=130/70 mmHg 2. A bea si a mnca -dentitie in stare buna-mucoasa bucala roz si umeda-gingii roz si aderente dintilor -reflex de deglutitie prezent -masticatie usoara eficace -digestie lenta si nestingherita _ _ _ _ _ MANIFESTARI DE DEPENDENTA DIFICULTATE SURSE DE

PR

DE D

_

a avea o buna circulatie

-apetit prezent -hidratare corespunzatoare 1500-2000 ml/zi 3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5-6/ziscaun prezent -diureza prezenta -urina de culoare deschisa,clara, transparenta -densitate normala -transpiratia normala -perspiratia normala 4. A se misca i a -miscari active si pasive-pozitie -impotenta functionala a avea o buna postura fiziologica a membrelor superioare si inferioare inadecvata in decubit dorsal -repaus la pat membruluiinferior drept procliva, -durere vie_ _

_

-imobi

imobilizare in aparat inadec -alterarea integritatii

-mobilitate anormala-pozitie ghipsat

-dificu

aparatului locomotor de a se

deplasa

5. A dormi si a se -perioada de repaus-perioada de -disconfort-somn perturbat odihni relaxare si timp liber-somnul este calitativ si cantitativ, odihnitor -anxietate

-durere vie la -imobilitate -spitalizare

-dificu

nivelulgleznei drepte si a se

6. A se mbraca si -si alege vesmintele dupa dezbraca

-incapacitate fizica de a se

-durere-diminuarea -dificu motricitatii

circumstante, cu bun gust, sunt imbraca si dezbraca

imbrac

adecvate climatului-aspect ingrijit, curat

membrului inferior drept -imobilizare in aparat ghipsat

7. A-si mentine temperatura normale

-temperatura corpului normalaT=36,7C-culoarea -senzatie placuta de frig sau caldura -transpiratie minima

_

_

_

corpului n limite tegumentelor roz

8.A fi proteja tegumentele si mucoasele

-igiena corespunzatoare, cu -gingii aderente dintilorurechi,nas curate -unghii ngrijite, taiate,curate -piele curata, elastica, neteda -par curat, pieptanat, ingrijit -deprinderi igienice

-nu-si poateacorda ingrijiri igienice fara ajutor

-atela ghipsataimobilitate -impotenta functionala a membrului inferior drept

-dificu

curat,ngrijit, a-si mucoasa bucalaumeda si roz

acorda

ingrijir

9.A de a evita pericolele

-mediul ambient salubru-mediul -predispozitiela accidente de siguranta, securitate fizica, psihologica, sociologica-apt pentru a evita pericolele loviri -anxietate prin caderi,

-mobilizarea in aparat ghipsatimpotenta functionala drept _

-dificu

pericol

-vulner

a membrului inferior tate fat

10. A comunica

-atitudine receptiva-debit verbal

_

_

usor, ritm moderat-limbaj clar, precis -stabilirea de relatii armonioase cu cei din jur 11.A aciona convingeri i valori, de a practica religia n vederea realizrii -apartenenta religioasa-poarta conform propriilor credinte si obiceiuri-are libertate deplina si sanatate mintala optima _ _ se intampla in jur-integritate fizica si psihica -stima de sine -ambitie -motivatie -luarea de decizii -comportament normal 13. A se recreea -existenta unor modalitati derelaxare, recreere -destindere -satisfactie 14. A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea -prezinta capacitatea de a acumula noi cunostinteformarea unor atitudini si deprinderi corecte pentru obtinerea unei stari de bine -dorinta si interesul -cunostinte insuficiente _ _ _

conform propiilor obiecte semnificativeactioneaza

12. A fi preocupat -prezinta receptivitate fata de ce

_

-incapacitatea de a indeplini -imobilizarein aparat -dificu unele activitati recreativeanxietate-spitalizare ghipsat -spitalizare recrea

-modificarea schemei -defici

despre diagnosticul medical, corporale-lipsa de boala, tratament, complicatii, informatii recuperare

de a fi independent II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA ACTUALE:

Durerea Dificultatea de a se deplasa Dificultatea de a dormi si a se odihni Dificultatea de a se imbraca si dezbraca Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice Dificultatea de a se recrea Deficit de cunostinte POTENTIALE : Risc de accidentare Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA Total 24 puncte = Nivel de dependenta II Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .

II.4. DIAGNOSTIC NURSING Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca. Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor. Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spit