13. manejo de obesidad -...
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MANEJO DE OBESIDAD Definición OMS “La obesidad es la acumulación excesiva de tejido graso que puede ser perjudicial para la salud”. Hay que considerar que algunas personas con IMC entre 25 y 30 (sobrepeso), metabólica y físicamente son sanas. La obesidad es una enfermedad seria, compleja y poco entendida. El problema de obesidad como enfermedad se inicia en los 80s y 90s,hoy se convierte en la enfermedad más importante de la humanidad. Los riesgos a la salud asociados con el exceso de grasa, se evidencian con incrementos pequeños en peso, no sólo con obesidad marcada. Después de IMC de 25 comienzan a aflorar los problemas y riesgos de salud. No es un problema individual, es un problema de población y debe abarcarse como tal. Es una enfermedad crónica que requiere estrategias a largo plazo para su prevención y manejo. En cuanto a prevención de obesidad en personas adultas, es indispensable la prevención y el manejo de la obesidad infantil. La obesidad infantil predispone a la obesidad en el adulto. Hipócrates hace 2500 años había notado que la gente obesa tenía muerte prematura y se asociaba con infertilidad (Sd. de ovario poliquístico).
Como a partir de un IMC de 25 (tanto en hombres como en mujeres empieza el riesgo de morbimortalidad metabólicas y cardiovasculares), la curva adopta una
forma de J (conforme baja el IMC aumenta también la morbimortalidad). Lo ideal es andar entre 20 y 25. La obesidad satisface TODOS los criterios
de una enfermedad. Es causa fundamental de numerosos trastornos:
• Metabólicos • Degenerativos • Psicológicos
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DATOS COSTARRICENSES:
ETIOLOGÍA:
La obesidad es una enfermedad adquirida, social, donde los factores ambientales son más importantes que los genéticos. Obesidad Secundaria:
• Medicamentos • Sd. de Cushing ,Hipotiroidismo, Sd. Prader –Willi,PCO.
Hay mayor accesibilidad a la comida, porciones grandes y alimentos altamente calóricos. La disminución en la actividad física, el sedentarismo, es un componente importante de la ganancia de peso
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
IMC: Es el más usado, se calcula así: peso (kg) entre talla al cuadrado. Se debe poner en todas las consultas el IMC del paciente. Bajo peso: IMC < 18.5 Normal: IMC 18.5 → 24.9 Sobrepeso: IMC 25.0 → 29.9 Obesidad: IMC ≥ 30.0
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Excepciones de IMC altos: -‐ Desarrollo muscular -‐ Retención hídrica
Medición de cintura:
Indica mayor riesgo cardiovascular si :
-‐Mujeres presentan más de 88 cm
-‐Hombres más de 102 cm.
Se ha ajustado antropológicamente a los diferentes biotipos y por ejemplo en los latinoamericanos incrementa el riesgo si la circunferencia es mayor a 90 en hombres y 80 en mujeres. Esto por que nosotros tenemos contexturas diferentes a los norteamericanos en los que se basan los primeros.
Fisiopatología
El adipocito es una célula de vida media larga que es una sola gota de líquidos en el citoplasma con el núcleo y organelas desplazados hacia la periferia.
El tejido adiposo blanco sirve de reserva energética, protección mecánica. Una de las causas de mayor mortalidad de las personas delgadas sobre todo en los viejitos son las caídas y fracturas por que ellos no tienen nalgas que los protejan. Tiene una función secretora importante que se descubrió en 1993, son como 80 adipocitoquinas. La primera importante fue la leptina y posteriormente se descubrieron el resto. Estas básicamente lo que hacen es aumentar la inflamación; son muchos factores de inflamación crónica y deterioro endotelial.
Distribución de la grasa
La distribución en manzana vs pera influye en el riesgo cardiovascular, el riesgo es mayor en la forma de manzana y tienen toda una fisiología diferente.
La grasa subcutánea está localizada debajo de la piel, básicamente en región glútea, femoral, busto. La grasa visceral en mediastino, mesentéreo, perigonadal, perirenal y retroperitoneal. Cuando uno se engorda tipo manzana, tiene incremento en el tejido visceral, que es el que produce más adipocitoquinas y este es el problema médico.
Abscence of an Effect of Liposuction on Insulin Action and Risk Factor for Coronary Heart Disease,
Es un estudio en el que se estudia la acción de la insulina y los factores de riesgo coronario, antes y después de la liposucción. La liposucción lo que
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quita es la grasa subcutánea. En este estudio remueven 10 kg en promedio y aunque tuvieron reducción, toda fue de tejido celular subcutáneo, no de tejido visceral.
El resultado es que no hubo cambio después de la pérdida de peso. La insulino-‐resistencia,y los factores de riesgo siguieron igual por que el problema son las adipocitoquinas del tejido graso visceral.
La obesidad está ligada a muchísimas enfermedades (53 aproximadamente).
Un meta-‐análisis relaciona la obesidad con el riesgo de diabetes, hipertensión, etc. Resalta que el índice de masa corporal en condicioón de obesidad mórbida da un riesgo de desarrollar diabetes de un 1600%. Lo mismo ocurre con el riesgo de hipertensión, derrames, enfermedad coronaria, osteoartrosis, colelitiasis, Ca de colon en los hombres y CA endometrial en las mujeres.
PREGUNTA DE EXAMEN
Es importante que el paciente pierda 20 o 25% de su peso? Sería ideal, pero las estadísticas muestran que el cuerpo es tan agradecido que con una pérdida del 5 a 10% se pierde más o menos un 30% del tejido visceral y se ven mejorías significativas en la presión arterial, perfil de lípidos, resistencia de la insulina que baja dramáticamente, riesgo de trombosis también disminuye. El punto es hacer los objetivos modestos por que si intentamos ser muy radicales, el paciente no vuelve. Por supuesto que esto lo obtenemos con un balance energético adecuado, alimentación saludable y actividad física.
Tratamiento farmacológico y quirúrgico:
Medicamentos que se sacaron del mercado
La farmacoterapia de la obesidad está llena de medicamentos prohibidos y abusos terapéuticos:
-‐ La Levotiroxina se utilizaba en pacientes sin hipotiroidismo causando hipertiroidismo.
-‐Anfetaminas creaban dependencia, crisis adrenérgica.
-‐El Dinitrofenol fue un medicamento que se sacó del mercado debido a que producía cataratas y neuropatía.
-‐Rainbow pills eran unas pastillas que eran cocteles, tenían un poco de furosemida, anfetaminas, producía múltiples trastornos electrolíticos.
-‐Aminorex producía hipertensión pulmonar.
-‐D-‐flenfuramina hipertensión pulmonar y valvulopatía.
-‐Sibutramina se sacó por aumento del riesgo cardiovascular, se usó hasta hace poco, pero fue retirada del mercado por la FDA en octubre del 2010.
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Anorexígenos
∗ Son productos simpaticomiméticos que aumentan la tasa de metabolismo basal e inducen hiporexia. ∗ Solo se venden con receta médica y deben ser usadas con seguimiento médico, nutricional y tratamiento
ansiolítico. ∗ Se utilizan por períodos cortos en pacientes cardiovascularmente sanos (recomendados por no más de 3
meses) y la idea es que el paciente también vea al nutricionista para que cambie los hábitos. ∗ Tienen muchos efectos adversos: boca seca, nerviosismo, ansiedad, insomnio que es el más importante por
lo cual se utiliza también con hipnóticos como tafil. Pueden producir palpitaciones, arritmias, constipación o diarrea, cefaleas y disminución de la libido.
∗ Fentermina (Duromine®), Dietilpropion (Tenuate Dos Pan®, Neobes®), Mazindol (Solucaps®).
ORLISTAT
∗ Es un medicamento que inhibe el 33% de la actividad de la lipasa pancreática, necesaria para la absorción de las grasas en el colon.
∗ Los estudios a doble ciego demuestran eficacia en obesidad, obesidad y diabetes, obesidad en adolescentes y en prevención de diabetes.
∗ La dosis recomendada es de 120 mg TID. ∗ Al inhibir el 33% de la lipasa, el 33% de las grasas que se
absorben en forma de triglicéridos queda en el tubo digestivo y no se absorbe, por lo tanto sus efectos secundarios son previsibles: diarrea, esteatorrea, flatulencias, cierta incontinencia fecal, la ropa interior se puede manchar de grasa (“ Oily ” spotting). Si el paciente tiene una comida abundante y grasosa y toma orlistat, irremediablemente va a tener esteatorrea y puede tener un despeño de incontinencia.
Los estudios controlados prospectivos muestran una pérdida de peso estadísticamente significativa en relación con el placebo. El grupo de placebo pierde 2% del peso inicial (porque también reciben información nutricional), el grupo farmacológico pierde más o menos un 4%.
ORLISTAT-‐ESTUDIO LATINOAMERICANO (BRASIL, ARGENTINA, MÉXICO, COLOMBIA Y COSTA RICA)
Es un estudio que también se realizó en nuestro país, prospectivo, randomizado doble ciego, en pacientes con DM2 con hipoglicemiantes orales, edades entre 18-‐70, IMC > 27kg/m2, seguimiento por 24 semanas, Orlistat
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120mg tid vs placebo.
Se observó que los pacientes pierden en promedio 4.7% del peso inicial vrs. 3% del placebo. Aquellos con una disminución ≥ 5% del peso inicial: Orlistat 30%, placebo 17%. También se produjo un descenso en la A1c, en la glicemia en ayunas, glicemia posprandial y lípidos (mejoría marginal), con una presencia de efectos adversos gastrointestinales en el 65%, es decir, son casi universales.
NUEVAS DROGAS
Hay adiciones recientes como fentermina-‐topiramato (Qsymia) que están en proceso de registro en el ministerio de salud. La Lorcaserina (Belviq) es un agonista serotoninérgico aprobado hace 2 años por la FDA.
En un estudio controlado contra placebo de dos años de duración se encontró que los pacientes en tratamiento con Qsymia pierden más o menos un 10% de peso inicial y el placebo 2%.
Estudio con Lorcaserin de un año de seguimiento contra placebo. En el segundo año se repite el tratamiento y se observa que los que no continúan con el tx recuperan el peso perdido en el primer año. Esto es algo que se observa muy comúnmente con los tratamientos para la pérdida de peso.
OBESIDAD: NADANDO CONTRA CORRIENTE…
• El tratamiento farmacológico puede influir aproximadamente en un 5-‐8% de pérdida de peso vs placebo 2%.
Lorcaserin ─ BLOOM Study: Body Weight Over Years 1 and 2
Smith SR, et al. NEJM. 2010;363:245-256. Study Week 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104
Bod
y W
eigh
t (kg
)
102
100
98
96
94
92
90
0
Year 1
Placebo in year 1 and 2 (n = 684) Lorcaserin in year 1, placebo in year 2 (n = 275) Lorcaserin in year 1 and 2 (n = 564)
Year 2
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• Sólo tratamiento nutricional puede influir en no más del 3%.
• Un 20% de los pacientes, en estudios prospectivos logra mantener la pérdida de peso significativa del 10% después de 2-‐3 años en estudios prospectivos, en el mejor de los casos. ¿Y el 80 % restante?.
CIRUGÍA BARIÁTRICA
Si se compara la cirugía bariátrica vs control se observa que el grupo control no pierde peso, a pesar de intervenciones nutricionales y cambios en el estilo de vida; mientras que con diversos procedimientos de cirugía bariátrica se pierde entre 15 y 30%.
Está indicada en pacientes con IMC mayores de 40, pero eso se amplió a pacientes con IMC mayores o iguales a 35 con comorbilidades: hipertensión, diabetes o hiperlipidemias, es decir, para efectos prácticos, todos los pacientes con IMC mayor o igual a 35 tienen alguna comorbilidad, por lo cual prácticamente todos son buenos candidatos a cirugía bariátrica. Está en investigación pacientes entre 30 y 35 de IMC.
Hay diferentes técnicas que dependen de la experiencia del equipo quirúrgico. Puede estar indicado en adolescentes y en pacientes de más de 55 años e inclusive en pacientes de más de 65 años, hay muy buenos resultados.
VARIACIONES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
• Procedimientos restrictivos: Gastroplastías tipo manga gástrica, LAGB
• Procedimientos mixtos: RYGB
• Derivaciones biliopancreáticas
TÉCNICAS:
BANDA GÁSTRICA AJUSTABLE: disminuye el contenido gástrico y entonces produce disminución del hambre, aumento de saciedad y náuseas si el paciente come mucho.
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BYPASS EN Y DE ROUX: Muy usado. Se bypassea, es decir que se salta una superficie muy grande de absorción, produciendo desde luego un síndrome de mala absorción.
GASTRECTOMÍA VERTICAL O MANGA: Disminuye sensiblemente la capacidad receptora del estómago, produce hiporexia náuseas y vómito si se come mucho y también tiene un bypass, de manera que es una técnica combinada.
DERIVACIÓN ÍLEO-‐PANCREÁTICA: Se reduce la cavidad gástrica, produce aumento de saciedad, náuseas y vómitos si el paciente come mucho y también una derivación de la superficie absortiva.
Para que la cirugía sea exitosa debe haber un trabajo en equipo del cirujano (que usualmente se especializa en una técnica), el internista, la nutricionista, la psicóloga, etc.
Hay que suplementar al paciente con vitaminas liposolubles, hierro, suplementar alimentos proteicos en caso necesario. El 28% de los pacientes hace colelitiasis. Y se debe seguir en control con nutrición.
RESULTADOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
En series viejas de 1993 de 114 pacientes, 60% perdieron más de 50% del exceso de peso, IMC promedio pasó de 44.8 a 32.5 en un año, esto obviamente no lo logra ningún tratamiento farmacológico, nutricional ni cambios en el estilo de vida. En otra serie de 210 pacientes se observó la pérdida de peso de 51 kg en 18 meses. Y en otro estudio en 1992 pérdida de 50% del exceso de peso a los 9 años.
∗ Pérdida de peso del 60-‐70% del exceso de peso en los primeros dos años de la cirugía.
∗ Disminución del riesgo relativo de muerte de 89% en los próximos 5 años en relación con el grupo control (los pacientes que no se sometían a la cirugía).
∗ Normalización de DM 2 en 83%
∗ Normalización de la prediabetes (IGT) en 100%
∗ Normalización de HTA en 66%
RESULTADOS ESPERADOS A LARGO PLAZO DE CIRUGÍA GÁSTRICA RESTRICTIVA
Condición Comórbida Mejoría o Resolución (%) Diabetes 100 Enfermedad Coronaria 100 Hipercolesterolemia 96 Reflujo gastroesofágico 96 Apnea del sueño 93 Hipertensión 88 Osteoartritis 88
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∗ Riesgo de mortalidad con la cirugía: 0.68%, es un riesgo muy alto ya que el riesgo de mortalidad en cirugías programadas es de más o menos 1: 900.
∗ Riesgo de mortalidad sin la cirugía: 6.17%, también muy alto.
BARIATRIC SURGERY VS INTENSIVE MEDICAL THERAPY IN OBESE PATIENTS WITH DIABETES
Estudio publicado en el NEJM en el 2012 de 150 pacientes con DM e IMC de 36.8 (noten que este ustudio se hizo con pacientes de IMC de más de 35). Estudio aleatorizado de 12 meses de duración. Características de los sujetos:
∗ A1c 9. 2 % ∗ Edad 49 años ∗ Duración de la diabetes 8.2 años
Punto final del estudio: A1c ≤ 6%
Resultados :
∗ Con tratamiento médico se obtiene una pérdida de peso promedio de 5.4 kg, una reducción del 12% del peso.
∗ Con Roux en Y una PP de 29.4 Kg, disminución del 42% (4 veces más que con el tx médico).
∗ Sleeve gastrectomy una PP de 25.1 Kg, disminución del 37%.
∗ Pacientes que logran una A1c ≤ 6 % sin tratamiento farmacológico: Tx médico 0%, R en Y 42% y SG 27%. Datos muy buenos para la cirugía bariátrica.
BARIATRIC SURGERY VS CONVENTIONAL MEDICAL THERAPY FOR TYPE 2 DIABETES
También fue un estudio publicado en el NEJM en el 2012:
∗ Estudio aleatorizado, seguimiento de 2 años, 60 pacientes con DM, IMC entre 35 y 45 .
∗ A1c ≥ 7.0%, promedio 8.65%
∗ Edades entre 30-‐60 años.
Hipertrigliceridemia 86 Depresión 55
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∗ Duración de la diabetes ≥ 5 años.
∗ Punto final: remisión (una ≤ 6. 5% sin tx farmacológico).
∗ Resultados (A1c ≤ 6. 5%):
• Tx médico: 0% (A1c promedio 7.69%)
• R en Y: 75% (A1c promedio 6.35%)
• Desviación bilio pancreática: 95% (A1c promedio 4.95%) → Técnica más usada en este momento.
LET’S MOVE
La obesidad es un problema gigantesco de la salud pública.
Michelle Obama: “A final de cuentas como primera dama, esto no es sólo un asunto de política, es una pasión, una misión. Estoy determinada a trabajar con la gente del país para cambiar la manera como una generación de niños piensa sobre la nutrición y la actividad física.”
Este un problema mundial en el que debemos cambiar la forma de como pensamos sobre la comida y la actividad física.
Los cinco pilares de la iniciativa «Lets Move»:
1. Crear un “arranque” saludable en los niños.
2. Empoderar a los padres y maestros.
3. Proveer comida saludable en las escuelas (ya es una ley en CR).
4. Mejorar el acceso y el precio de la comida saludable.
5. Aumentar la actividad física.
EPODE: ENSEMBLE, PRÉVENON L´OBESITÉ DES ENFANTS
Este es un esfuerzo francés apoyado por la Nestlé en 1992: plan piloto comunal que logró suprimir el crecimiento de la obesidad en niños; el grupo no intervenido se múltiplico por 2 la obesidad y grupo intervenido no creció.
En el 2003 este proyecto se extiende a 10 ciudades, luego 167 más incluyendo 30 en España, 8 en Bélgica y ya se sumaron Grecia, Australia y Canadá. Es un proyecto apoyado por la Fundación Carrefour y la Nestlé.
“El plan es involucrar a profesores, dueños de restaurantes, la comunidad, el gobierno, los médicos, las asociaciones deportivas, etc.... Es la lucha de la sociedad entera contra la obesidad”.
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LA EXPERIENCIA AUSTRALIANA: GEELONG, AUSTRALIA 2010
∗ Estudio de seguimiento de 12000 niños y adolescentes
∗ Financiado por el Ministerio de Salud
∗ 3 años de seguimiento
∗ Mejores resultados en niños ≤ de 5 años (edad más susceptible para cambiar los hábitos), intermedios en escolares y pobres en adolescentes.
∗ Los niños intervenidos pesaban un kilo menos que el grupo control; prevalencia de obesidad no aumentó.
ESFUERZO EN COSTA RICA
Reciente logro del Ministerio de Educación para limitar la venta de ciertos productos perjudiciales en escuelas. En el 2012 se decreta el Reglamento para el funcionamiento y adminitración del servicio de soda en centros educativos.
También con los policías ya se estableció un programa de comidas saludables.
Se necesita una política nacional contra la epidemia de la obesidad… Los grandes esfuerzos deben venir desde arriba pero también se pueden hacer cosas desde otros niveles:
• La Casa Presidencial y el gobierno no se han pronunciado todavía.
• Ministerio de Salud todavía nada.
• La CCSS no tiene un programa nacional de lucha contra la obesidad
• El Ministerio de Educación Pública ya comenzó con la normativa de las sodas escolares
• Se debe involucrar a la prensa, empresas, Iglesias, nunicipalidades, barrios y a usted!!!.