12742-pcn 102. cancerul glandei mamare actualizat 2012

MINISTERUL

SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

CANCERUL

GLANDEI MAMARE

Protocol clinic naional

PCN-102

Chiinu 2012

2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din proces verbal nr. 4 din 27.11.2009

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 94 din 09.02.2010

cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Cancerul glandei mamare

Elaborat de colectivul de autori:

Nadejda Godoroja Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurii Bulat Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Anastasia Stanislav IMSP Institutul Oncologic

Larisa Sofroni Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Natalia Botnariuc IMSP Institutul Oncologic

Alexandru Cotru IMSP Institutul Oncologic

Recenzeni oficiali:

P. Pihut Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

L. Dudareva Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Ivan Zatuevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Bolocan Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

3

CUPRINS

PREFATA 2

A. PARTEA INTRODUCTIVA 3

A.1. Diagnosticul 3

A. 2. Codul bolii (C.50) 3

A. 3 Utilizatorii 3

A.4. Scopurile protocolului: 5

A. 5 Data elaborarii protocolului 4

A.6. Data urmtoarei revizuiri 4 A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului 4

A.8. Definiiile folosite n document 5 A.9. Informaia epidemiologic 5

B. PARTEA GENERAL 6 B.1. Nivel de asisten medical primar 6 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) 8 B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 10 B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) 14

C. CANCERUL GLANDEI MAMARE

C.1. Algoritmul contemporan de diagnostic n cancerul glandei mamare 18

C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor 19 C.2.1. Clasificarea Internaional TNM, ediia VI 14 19 C.2.2. Factorii de risc 23

C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei glandei mamare 23

C.2.4. Conduita pacientei cu cancer al glandei mamare 25

C.2.4.1. Anamneza 25

C.2.4.2. Manifestrile clinice 25 C.2.4.3. Investigaii paraclinice (Algoritmul C.1.1) 28 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial 29 C.2.4.5. Tratamentul 32

C.2.4.5.1. Principiile generale de tratament. 32

C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical 34 C.2.4.5.2.1. Pregtirea preoperatorie a pacientelor de CGM 35 C.2.4.5.2.2. Conduita intraoperatorie 35 C.2.4.5.2.3. Conduita postoperatorie 36 C.2.4.5.3. Radioterapia cancerului glandei mamare 37

C.2.4.5.4.Tratamentul medicamentos 38

C.2.4.6. Reabilitarea 42

C.2.4.7. Supravegherea pacientelor 43

C.2.5. Complicaiile 44

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 45

D 1. Instituiile de asisten medical primar 45 D 2. Seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) 45 D 3. Instituiile de asisten medical specializat ambulatoriE (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) 45 D 4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc a IMSP Institutul Oncologic 46

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 48

ANEXE 50

Anexa 1. Cum se efectueaz autocontrolul snilor. 50

BIBILIOGRAFIE 51

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT CGM Cancerul glandei mamare

GM Glanda mamar

ES Estrogen

MFC Maladia fibrocistic

MG Mamografie

HT Hormonoterapia

USG Ultrasonografia

CT Chimioterapie

RT Radioterapie

TC Tomografie computerizat

FSH Hormon foliculostimulant

Cor Cortizol

DHEAS Dehidroepiandrostenolon

LH Hormon luteinizant

PCT Polichimioterapia

Pg Progesteron

Pl Prolactina

T3 Triiodtironin

T4 Tiroxin

Test Testosteron

TSH Tireotropin

IMSP Instituia Municipal Sanitar Public

MS Ministerul Sntii

PCN Protocol clinic naional

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din reprezentani ai Institutului Oncologic din RM.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale n problema cancerului glandei mamare la femei i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul Clinic Naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Cancerul glandei mamare Exemple de diagnostice clinice

A.2. Codul bolii (CIM 10) C 50.

A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);

centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);

asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, ginecologi, oncologi);

instituiile/seciile consultative (ginecologi, oncologi);

seciile specializate ale Institutului Oncologic (oncologi, mamologi, medicii imagiti, etc.).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

5

A.4. Scopurile protocolului: Depistarea precoce, tratamentul optim i reabilitarea bolnavelor de CGM. Pentru atingerea scopului e necesar:

1. A implementa obligatoriu screening-ul clinic al glandelor mamare cu indicaia rezultatelor n fia de ambulator.

2. A implementa screening-ul USG al glandelor mamare la persoanele pn la 35 ani. 3. A implementa screening-ul mamografic al glandelor mamare la persoanele de la 35 ani

pn la 64 ani. 4. A spori rata pacientelor n stadii precoce ale CGM st.I (T1-2N0M0). 5. A scdea rata pacientelor n stadii tardive ale CGM st.III-IV. 6. A mri rata pacientelor supuse tratamentului radical. 7. A scdea mortalitatea prin CGM.

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2012 A.6. Data urmtoarei revizuiri: iunie 2014 A.7. Listele i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcia deinut

Nadejda Godoroja, doctor

habilitat, profesor universitar

Conductorul tiinific al Departamentului Mamologie Oncologic a IMSP Institutul Oncologic

Larisa Sofroni, d.h..m Colaborator coordonator, Laboratorul Mamologie

Iurii Bulat, d.h..m. Colaborator tiinific principal, Laboratorul Chimioterapic.

Piotr Tuzlucov Colaborator tiinific, Departamentul Radioterapie.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Persoana responsabil - semntura

Seminarul tiinifico-Metodic de Profil Oncologie i Hematologie

Consiliul tiinific al Institutului Oncologic

Asociaia Medicilor de Familie din RM

-

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al MS RM.

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document

Cancer al glandei mamare proces malign care se dezvolt din epiteliul ductal sau lobular al glandei mamare.

Cancer Padget una din formele cancerului glandei mamare care se dezvolt din epiteliul mamelonului.

Cancer in situ cancer intraepitelial, fr invazie a esuturilor subepiteliale.

Extinderea loco-regional afectarea tumoral a glandei mamare i ganglionilor limfatici regionali externi.

Generalizarea procesului tumoral apariia metastazelor CGM la distan: n ganglionii limfatici neregionali, alte esuturi, organe i sisteme.

A.9. Informaia epidemiologic

1. CGM e cea mai frecvent tumor malign la femei n Republica Moldova, ocupnd locul I n structura maladiilor oncologice la femei; n a. 2008 incidena n CGM a fost 48,3%00;

2. Mortalitatea prin CGM ocup locul III n structura mortalitii n tumori maligne; n a.2008 mortalitatea a fost de 25,4%00;

3. Mortalitatea nalt n CGM e determinat, n primul rnd, de adresarea bolnavelor n stadii tardive: n a.2008 numai 11,3% bolnave din cele luate la eviden au fost n st.I, pe cnd n st. III i IV, corespunztor, - 22,2% i 13,6% bolnave.

4. n ultimii 5 ani numai 15,7%-21,2% bolnave au fost depistate la investigaii profilactice.

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivel de asisten medical primar Descriere

(msuri) Motive

(repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III

1. Profilaxia primar C. 2.2

Trauma psihic cronic contribuie la dereglri hormonale i imunodepresie, iar acestea, la rndul su mresc riscul n CGM.

Trauma fizic a glandei mamare scade cantitatea IgA pe membrana celulei glandulare a GM, ce

micoreaz imunitatea tisular anticanceroas.

Avorturile sunt o catastrof hormonal pentru organism, contribuind la proliferarea esutului glandular mamar i CGM.

Tutunul conine mai mult de 4000 substane toxice, inclusiv cancerigene.

Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale acestuia, inclusiv, funcia metabolic i de eliminare a hormonilor.

Obezitatea. n esutul adipos periferic se petrece aromatizarea testosteronului (trecerea lui n

estron), prin urmare obezele au o surs suplimentar de estrogeni, ce le ridic riscul n procesele benigne i maligne ale glandei mamare.

Grsimile de origine animalier conin o cantitate sporit de colesterol, care este sursa sintezei suplimentare a hormonilor steroizi.

Cmpul magnetic, aciunea substanelor i surselor radioactive contribuie la afectarea

genomului celulei, ce ridic riscul n procese displastice i neoplazice.

Obligatoriu:

Recomandri pentru prevenirea stresului psihic cronic.

Informarea medicului de familie i populaia despre rolul traumei glandei mamare n riscul

CGM i conduita n caz de traum.

Recomandri pentru planificarea familiei.

Informarea pacientelor privitor respectarea modului sntos de via:

combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea consumului grsimilor de origine

animalier, ntrebuinarea cantitii optime de Iod n

alimentaie ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita

normei (IMC 25), limitarea (pn la 2 ore) la expunerea la

cmpul magnetic (TV, computer etc.)

evitarea contactului cu substane radioactive.

Familiarizarea cu autocontrolul snilor.

2

2. Profilaxia secundar C. 2.2

Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia contribuie la majorarea riscului n CGM.

Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele cronice i alte afeciuni ale ficatului, contribuie la hiperestrogenemie de cumulare.

Hipertensiunile intracraniene, microadenomii hipofizari, patologia cronic a ficatului contribuie la hiperprolactinemie. Maladiile

fibrocistice ale glandei mamare se pot maligniza

cu frecvena de 2,5 5,0% cazuri.

Obligatoriu:

ndreptarea pacienilor cu patologie a organelor endocrine i participante la metabolismul i epuraia hormonilor la specialiti i supravegherea n cadrul tratamentului indicat .

3. Screening-ul C.2.3

Scopul screening-ului este depistarea oricrei formaiuni nodoze n glanda mamar sau a devierilor de la norm n ce privete forma glandei mamare, arhitectonica reelei vaselor subcutanate, poziia mamelonului etc. Scopul final al screening-ului pentru procese benigne

ale glandei mamare este tratamentul optim i profilaxia malignizrii .

Obligatoriu:

Examinarea clinic a glandelor mamare a

persoanelor feminine cu vrsta 18 de ani conform recomandrilor.

Programarea femeilor pentru investigaii ultrasonore sau mamografie .

(caseta 3, tabelul 1)

3. Necesitatea consultului specialistului

Orice bolnav cu suspecie la patologia glandei

mamare este necesar de a fi ndreptat la oncologul raional pentru efectuarea

investigaiilor prevzute de programul unic.

Pacienta va fi obligatoriu ndreptat cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic.

Obligatoriu:

Toate pacientele la care a fost depistat patologia glandei mamare prin screening, se

ndreapt la oncologul raional pentru diagnostic.

Investigaie complex (clinic), USG,MG, citologic pentru confirmarea sau excluderea CGM.

4. Supravegherea

C.2.4.6

Algoritmul C.1.1.

n intervalul curelor de tratament i dup acestea prevenirea complicaiilor tratamentul specific, tratamentul patologiilor concomitente-conform

indicaiilor specialitilor IMSP Institutul Oncologic.

Obligatoriu:

Supravegherea se va face n comun cu

oncologul raional conform recomandrilor mamologului IMSP Institutul Oncologic (caseta

18).

3

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (oncolog raional) Descriere

(msuri) Motive

(repere)


I II III


Trauma psihic cronic deasemenea contribuie la dereglri hormonale, iar acestea la rndul su mresc riscul n CGM.




Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale lui, inclusiv funcia metabolic i de eliminare a hormonilor.

n esutul adipos periferic se petrece aromatizarea testosteronului (trecerea lui n

estron), prin urmare obeze au o surs suplimentar de estrogeni, ce le ridic riscul n procese benigne i maligne ale glandei mamare.


Cmpul magnetic are o aciune cancerigen asupra oricrui esut, inclusiv asupra esutului mamar.

Obligatoriu:


combaterea traumei fizice i psihice; combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea folosirii grsimilor de origine

animalier, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n

alimentaie ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita

normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore la expunerea la




Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia contribuie la majorarea riscului n CGM.

Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele cronice i alte afeciuni cronice ale ficatului,

Obligatoriu:

ndreptarea pacientelor cu patologie a organelor endocrine i participante la

4

contribuie la estrogenemie de cumulare.

Hipertensiunile intracraniene, microadenome

hipofizare, patologia cronic a ficatului contribuie la hiperprolactinemie.

metabolismul i epuraia hormonilor la specialiti i supravegherea n cadrul tratamentului indicat de aceti specialiti.

3. Diagnosticul

3.1 Suspect ori confirm cancer n glanda mamar.

Obligatoriu:

Colectarea anamnezei (caseta 4)

Investigaii clinice (caseta 5)

Investigaii paraclinice (tabelul 3) Mamografia (conform recomandrilor) USG (conform recomandrilor) Radiografia cutiei toracice ECG Analiza general a sngelui Analiza general a urinei Biochimia sngelui Indicii coagulogramei

Efectuarea diagnosticului diferenial (tab. 3)

4. ndreptarea la consultaia mamologului IMSP Institutul Oncologic

Tratamentul CGM e complex, inclusiv tratament neoadjuvant (CT sau RT), intervenia chirurgical, tratamentul adjuvant (CT sau RT), HT; elaborarea strategiei de tratament se

efectueaz n baza multor criterii oncologici de aceia elaborarea tacticii de tratament e necesar

de efectuat numai n IMSP Institutului

Oncologic unica instituie republican care dispune de cadre (mamologi, chimioterapeui, radioterapeui, reabilitologi), utilaj pentru efectuarea investigaiei morfologice urgente i definitive, specialitii morfologi cu calificaie corespunztoare care ar stabili corect caracterul

Obligatoriu:

Toate pacientele la care au fost suspectate sau confirmate cu CGM se ndreapt la consultaia mamologului la IMSP Institutul Oncologic.

5

procesului i medici mamologi, chimioterapeui, radioterapeui i efectuarea tratamentului ulterior.

5. Supravegherea dup finisarea tratamentului la IMSP Institutul

Oncologic

Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul att al tratamentului indicat de ctre mamologul IMSP Institutul Oncologic, ct i al maladiilor concomitente (hepatice, endocrine,

neurologice, ginecologice etc.)

Obligatoriu :

Supravegherea se va face n comun cu medicul de familie conform recomandrilor mamologului IMSP Institutul Oncologic

(caseta 18)

La apariia simptoamelor clinice de recidiv sau metastaze la distan oncologul raional ndreapt bolnava la IMSP Institutul Oncologic.

B.3. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (Policlinica IMSP Institutul Oncologic) Descriere

(msuri) Motive

(repere)


I II III


Trauma psihic cronic de asemenea contribuie la dereglri hormonale, iar acestea la rndul su mresc riscul n CGM.




Consumul abuziv de alcool afecteaz ficatul, diminund diferite funcii ale lui, inclusiv funcia metabolic i de eliminare a hormonilor.

n esutul adipos periferic se petrece aromatizarea testosteronului (trecerea lui n

estron), prin urmare obeze au o surs

Recomandabil:


combaterea tabagismului, evitarea consumului abuziv de alcool, limitarea aportului grsimilor de origine

animalier, ntrebuinarea cantitii optimale de Iod n

alimentaie, ori suplimente; combaterea sedentarismului, meninerea masei corporale n limita

normei (IMC 25), limitarea pn la 2 ore la expunerea la


6

suplimentar de estrogeni, ce le ridic riscul n procese benigne i maligne ale glandei mamare.


Cmpul magnetic are o aciune cancerigen asupra oricrui esut, inclusiv asupra esutului mamar.



Hiperprolactinemia i hiperestrogenemia contribuie la majorarea riscului n CGM..

Scderea funciei glandei tiroide, hepatitele cronice i alte afeciuni cronice ale ficatului contribuie la estrogenemie de cumulare.

Hipertensiunile intracraniene, microadenomii

hipofizari, patologia cronic a ficatului contribuie la hiperprolactinemie. Maladiile

fibrocistice ale glandei mamare se pot maligniza

cu frecvena de 2,5 5,0% cazuri.

Recomandabil:

ndreptarea pacientelor cu patologie a organelor endocrine i participante la metabolismul i epuraia hormonilor la specialiti i recomandarea supravegherii acestor specialiti i medicilor de familie n cadrul tratamentului.

Tratamentul bolnavelor de MFC i supravegherea lor n cadrul tratamentului i dup tratament (conform protocolului Maladii benigne ale glandei mamare).

3. Diagnosticul

3.1 Diagnosticul clinic

3.2 Metode de depistare a caracterului procesului n glanda mamar

Obligatoriu:



Mamografia (2 proiecii)

USG (conform recomandrilor)

Biopsie aspiratorie cu ac fin pentru confirmare citologic

Afectarea g/l axilari prin investigaie clinic, axilografie, investigaie citologic a punctatului din g/l.

7

3.3 Metode pentru determinarea extinderii

CGM

3.4 Metode de determinare a

particularitilor organismului

Afectarea g/l supraclaviculari i axilari contralaterali prin investigaia clinic i citologic a punctatului din ei.

Pentru afectarea altor organe:

R-grafia cutiei toracice + tomografia mediastinului.

USG organelor abdominale, retroperitoniale bazinului mic, glandei tiroide.

Scanarea scheletului n regim corp integru

Tomografia computerizat sau RMN (conform recomandrilor)

Tomografia prin emisie de pozitron (conform recomandrilor)

Patologia concomitent hepatic, cardiac (ECG, Eco CG, color Doppler), tiroidian, renal, genital, etc.

Analiza general a sngelui.

Analiza general a urinei.

Biochimia sngelui

Indicii coagulogramei

Homeostaza hormonal (prolactina, progesteron, cortizol, estradiol, testosteron,

T4, TSH, DHEA, somatotropina). Indicii

imunologici (CD19, B-limfocite, T-limfocite,

CD4 T-helperi, CD8 T-supresori /citotoxici,

CD 16 Kileri naturali, CD HLA DR B-

limfocite, T-activate,CD4/CD8-indicile

imunoregulator IIR1(clasic), CD4+

CD8/CD3-indicile imunoregulator IIR 2

Not: * n caz c procedura nu a fost efectuat la etapa precedenta.

8

Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4, tabelul 5)

4. Deciderea tacticii de tratament

Obligatoriu:

Toate pacientele cu CGM dup investigaii complexe i stabilirea stadiului conform extinderii procesului tumoral se discut la consiliumul din 3 specialiti mamologului, chimioterapeutului i a radioterapeutului, care elaboreaz tactica de tratament.

Conform deciziei consiliumului din 3 specialiti pacientele sunt internate n seciile specializate ale IMSP Institutul Oncologic pentru tratamentul respectiv.

Toate pacientele care au indicaii pentru tratamentul chirurgical sunt consultate n mod

obligatoriu de ctre mamologul chirurg din staionar, care le prezint unui consiliu medical n secia de mamologie.

5. Supravegherea Scopul supravegherii este de a monitoriza efectul tratamentului, inclusiv prin aplicarea

metodelor speciale i a coreja schema tratamentului n caz de ineficacitate.

Obligatoriu:

Eficacitatea tratamentului va fi confirmat prin metode clinice, USG, MG. dup indicaii - TC, scanarea scheletului n regim corp integru". In caz de lipsa a eficacitii schimbarea tacticii de tratament se va

efectua prin consiliu din 3 specialiti mamolog - chirurg, chimioterapeut,

radioterapeut.(caseta18)

9

B.4. Nivel de asisten medical spitaliceasc (IMSP Institutul Oncologic) Descriere

(msuri) Motive

(repere)


I II III

1. Spitalizarea Criteriile de spitalizare:

Suspecie de CGM sau CGM confirmat citologic.

La suspecie de CGM. bolnava v-a fi spitalizat n secia Mamologie pentru trepan-biopsie sau rezecie sectoral cu investigaie morfologic urgent i definitiv.

Se interneaz n secia Mamologie bolnavele cu suspecie sau diagnosticul clinic de CGM care au patologie somatic sever i nu pot fi investigate n condiii de policlinic.

n cazurile de CGM confirmate citologic bolnava va fi spitalizat n secia specializat conform primei etape de tratament elaborat de consiliu din 3 specialiti.

2. Diagnosticul

2.1 Diagnosticul clinic

2.2 Metode de depistare a caracterului

procesului n glanda mamar

Obligatoriu:



Mamografia (2 proiecii)

USG (conform recomandrilor) *

Biopsie aspiratorie cu ac fin pentru confirmare citologic

Trepan-biopsie pentru confirmarea morfopatologic (varianta morfologic,

10

2.3 Metode pentru determinarea

extinderii CGM

indicele G, caracteristica biologic a tumorii - ReEs, RePg, Her2/neu, FECT, Ki 67, etc)

Rezecie sectoral glandei mamare cu investigaia morfologic urgent a esutului tumoral (n caz de lipsa confirmrii citologice)

Extinderea local se apreciaz prin investigaia clinic, mamografie,USG.*

Afectarea g/l axilari prin investigaie clinic, axilografie, investigaie citologic a punctatului din g/l. *

Afectarea g/l supraclaviculari i axilari controlaterali prin investigaia clinic i citologic a punctatului. *

Axilografia (n caz de date clinice neclare de afectare a g/l axilari). *

R-grafia cutiei toracice+tomografia mediastinului.*

USG organelor abdominale, retroperitoniale, bazinul mic, glandei tiroide.*

Scanarea scheletului n regim corp integru.*

Tomografia computerizat sau RMN (conform recomandrilor)*

Tomografia prin emisie de pozitron (conform recomandrilor).*

Investigaia morfopatologic a piesei

11

2.4 Metode de determinare a

particularitilor organismului.

nlturate la intervenia chirurgical (tumor, fonului n jurul tumorei, g/l axilari Rotter i subclaviculari: determinarea formei morfopatologice, tipului de cretere a cancerului, indecelui G, gradul de expresie a

ReEs, RePg, Her2/neu, grupului de g/l

afectai de metastaze i numrul acestora, a gradului de patomorfoz curativ n cazurile de tratament preoperatoriu.)

Patologie concomitent-hepatic, cardiac (ECG, EhoCG, color Doppler), tiroidian, renal, ginecologic, etc.

Analiza general a sngelui*

Analiza general a urinei*

Biochimia sngelui*

Indicii coagulogramei*

Homeostaza hormonal (prolactina, LH,FSH, progesteron, cortizol, estradiol, testosteron,

T3, T4, TSH, DHEA, somatotropina)*

Indicii imunologici (CD 19 B-limfocite, CD3 T-limfocite, CD4 T-helperi, CD8 T-

supresori / citotoxici, CD16 Kileri naturali,

CD HLA DR B-limfocite, T-activate,

CD4/CD3, indicile imunoregulator IIR 1

(clasic), CD4+CD8/CD3 indicile imunoregulator*

*se efectueaz n caz c nu au fost efectuate la etapa precedent.

3. Tratamentul

3.1. Tratamentul chirurgical Obligatoriu:

12

3.2 Tratamentul chimioterapic

3.3 Tratamentul radioterapic

Conduita preoperatorie (caseta 10)

Intervenia chirurgical (caseta 9,caseta 11)

Conduita postoperatorie (caseta 12)

Obligatoriu:

Selectarea schemei de tratament n funcie de stadiu, statutul somatic, ReEs,

RePg,Her2/neu. (caseta 14)

Conduita n cadrul tratamentului (caseta 14)

Obligatoriu:

Elaborarea planului de tratament (caseta 13)

4. Efectuarea recomandrilor concrete pentru supraveghere la nivelul

asistenei medicale primare (dup indicaii speciale i tratament).

Extrasul obligatoriu va conine:

Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numrului i rezultatului investigaiei morfopatologie.

Rezultatele celorlalte investigaii efectuate.

Rezultatele tratamentului.

Recomandrile explicite pentru pacient.

Planul detaliat al tratamentului (n caz de necesitate) i termenii de monitorizare (tabelul 7, caseta 9).

5.Reabilitarea Msurile de reabilitare (caseta 17)

6.Supravegherea Individualizarea termenilor de supraveghere la

diverse etape (caseta 18)

13

C. 1. ALGORITMUL CONTEMPORAN DE DIAGNOSTIC

N CANCERUL GLANDEI MAMARE

Cancer sau suspecie de cancer al glandei mamare (clinic)

Metode de

depistare a

caracterului

procesului

n glanda

mamar

Mamografie

USG

Biopsie

aspiratorie

pentru

confirmarea

citologic sau trepan-biopsie

Confirmarea

morfologic, indicele G,

caracteristica

biologic a tumorii-ReEs, RePg,

HER2/neu, FECT,

Ki67, etc.

Metode pentru

determinarea

extinderii

cancerului

glandei

mamare

R-grafia cutiei toracice + tomografia mediastinului

USG org. abdomen, retroperitoniale, baz. mic, gl. tiroide

Scanarea scheletului n regim corp integru

Tomografia computerizat sau RMN (la indicaii)

Tomografia prin emisie de pozitroni (la indicaii)

Metode de

determinare a

particularitilor

organismului

Patologii concomitente tiroidiene, hepatice, ginecologice, cardiace, renale etc.

Indicii imunologici

Homeostaza hormonal

14

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Internaional TNM, ediia VI (revizuit n anul 2010 de ctre Centrul Internaional Anticancer).

Caseta 1. Clasificarea cancerului glandei mamare

Regiunile anatomice:

1.Mamelon (C50.0)

2.Cadranul central (C50.1)

3.Cadranul superior intern (C50.2)

4.Cadranul superior extern (C50.3)

5.Cadranul inferior intern (C50.4)

6.Cadranul inferior extern (C50.5)

7.Coada axilar lobul accesoriu al glandei mamare (C50.6) Ganglionii limfatici regionali:

1. Axilari (ipsilaterali), interpectorali (Rotter) i grupurile ganglionare situate de-a lungul

venei axilare i ramurilor ei, distribuii fiind pe urmtoarele nivele: a) Nivelul I (zona bazal/inferioar a fosei axilare) include grupul ganglionar situat

lateral de marginea muchiului pectoral mic.

b) Nivelul II (zona medie a fosei axilare) sunt ganglionii situai sub muchiul pectoral

mic ntre marginile laterale i mediale ale acestuia i ganglionii interpectorali (Rotter).

c) Nivelul III (zona apical) sunt ganglionii situai median de muchiul pectoral mic. 2. Grupul ganglionar subclaviculari (ipsilaterali).

3. Grupul ganglionilor intramamari (ipsilaterali) situai n regiunea intercostal la marginea sternului n fascia endotoracic. Metastazele n oricare alte grupuri ganglionare, se apreciaz ca metastaze la distan (M1), incluznd grupurile ganglionare controlaterale intramamare i/ sau cervicale.

Clasificaia clinic a cancerului glandei mamare

Sistemul TNM reprezint expresia extensiei anatomice a tumorii maligne a glandei mamare i se bazeaz pe definirea a trei componente:

T- tumora primar

Tx date insuficiente pentru aprecierea extinderii tumorii primare. To tumor nonpalpabil n glanda mamar Tis carcinom preinvaziv (carcinom in situ) Tis (DCIS) carcinom in situ ductal Tis (LCIS) carcinom lobular in situ Tis (Paget) - maladia Paget a mamelonului fr tumor n esutul glandular Maladia Paget se clasific n funcie de mrimea tumorii. T1- tumor de maxim 2cm. T1a- tumor de minim 0,1cm, dar nu mai mult de 0,5cm.

T1b - tumor de minim 0,5cm, dar nu mai mare de 1cm. T1c - tumor diametrul creia nu depete 2cm.

T2 - tumor cu diametrul mai mare de 2cm, dar care nu depete 5cm. T3 - tumor mai mare de 5cm. T4 tumor de orice dimensiune cu afectare direct a peretelui toracic sau a pielii. Peretele toracic include coasta, muchii intercostali, muchiul dinat anterior i nu muchiul pectoral.

T4a rspndire pe peretele toracic.

15

T4b edem (inclusiv semnul ,,coajei de lme), ulcerarea pielii i prezena metastazelor intracutane n pielea glandei mamare.

T4c semnele descrise la T4a i T4b. T4d forma edemo-infiltrativ a cancerului glandei mamare.

N.B. Forma edemo-infiltrativ a cancerului glandei mamare se caracterizeaz prin mrirea n volum a glandei mamare, esutul glandular este indurat difuz, mamelonului poate fi retras i deviat, iar areola edemaiat. n tesutul glandular nu se palpeaz formaiuni tumorale. Pielea cu sectoarele proeminente sau umbilicate, retracia mamelonar sau alte modificri cutanate (cu excepia T4b i T4d) vor fi evaluate n funcie de diametrul tumorii, neinfluennd clasificarea.

N - ganglionii regionali

Nx date insuficiente pentru aprecierea ganglionilor limfatici regionali. N0 nu sunt metastaze regionale. N1 metastaze n ganglionii limfatici axilari homolaterali. N2 metastaze n ganglionii limfatici axilari ipsilaterali fixai ntre ei. N2a metastaze axilare cu ganglioni adereni ntre ei sau la alte structuri tisulare adiacente. N2b metastaze n ganglionii intramamari cu lipsa manifestrii clinice a metastazelor axilare. N3 metastaze n ganglionii limfatici subclaviculari ipsilaterali cu sau fr afectarea ganglionilor limfatici axilari; sau a ganglionilor intramamari, axilari ipsilaterali; sau metastaze

supraclaviculare i axilare cu sau fr afectarea metastatic a ganglionilor limfatici intramamari ipsilaterali.

N3a metastaze n ganglionii subclaviculari (poate fi afectat un ganglion sau un grup de ganglioni).

N3b afectarea metastatic a ganglionilor limfatici intramamari i axilari. N3c metastaze n ganglionii limfatici supraclaviculari. Not: Expresia ,,clinic stabilite se aplic pentru cazurile de prezena a simptomelor clinice de afectare metastatic a ganglionilor limfatici sau de vizualizarea acestora prin alte metode (cu excepia limfoscintigrafiei). M metastaze la distan Mx date insuficiente pentru aprecierea prezenei metastazelor la distan. M0 semne de metastaze la distan nu-s.

M1 exist metastaze la distan. n cazul M1 i pM1 se precizeaz localizarea afectrii: PUL afectare pulmonar OSS oase HEP ficat BRA creer LUM ganglioni limfatici neregionali MAR mduva osoas PLE pleura PER peritoneu ADR suprarenale SKI piele OTN altele

Clasificarea morfopatologia a extinderii procesului tumoral - pTNM

pT tumora primar Clasificarea morfopatologic necesit examinarea carcinomului primar, pe marginele rezeciei macroscopic nu trebuie s fie prezent esutul tumoral. Se clasific ca pT cazul n care tumora e solitar sau asociat cu tumori microscopice i atunci clasificarea pT corespunde clasificrii

16

categoriei T. n clasificarea pT mrimea tumorii corespunde componentului invaziv. Dac exist o tumor de o extindere mare (de exemplu 4 cm ) cu un component invaziv mic (

17

T3 No Mo

St. IIIA To N2 Mo

T1 N2 Mo

T2 N2 Mo

T3 N1, N2 Mo

St. IIIB T4 No,N1,N2 Mo

orice T N2 Mo St. IIIC orice T orice N3 Mo

St. VI orice T orice N M1

Clasificarea Histologic Internaional a cancerului glandei mamare (1984) 1. Neinvaziv

a. cancerul intraductal

b. cancerul lobular in situ 2. Invaziv

a. cancer invaziv ductal

b. cancerul invaziv ductal cu predominarea componentei intraductale

c. cancerul invaziv lobular

d. cancerul mucinos (coloid)

e. cancerul medular

f. cancerul papilar

g. cancerul tubular

i. cancerul adenochistic

. cancerul apocrin

k. cancerul cu metaplazie

- de tip pavimentos

- de tip fusocelular

- de tip condroid i osteoid - de tip mixt

l. alte tipuri de tumori

3. Maladia Padget a mamelonului

Tipurile clinico-morfologice de cretere ale cancerului glandei mamare: solid (60-70%cazuri), schiros (25 30%), medular (pn la 5% ), formele difuze (3- 5%), Maladia Paget (0,7 1%). Gradul morfopatologic de difereniere a cancerului glandei mamare

GX - gradul de difereniere nu-i posibil de stabilit G1 - grad inalt de difereniere G2 - grad mediu de difereniere G3 - difereniere joas G4 - tumor nedifereniat Clasificaia molecular a cancerului glandei mamare (DeVita, ediia 8, 2008): Cancer luminal A:

ReEs+ RePg+ HER2/ neu-

Cancer luminal B:

ReEs +RePg+ HER2/ neu+

HER2 neu+++

ReEs- RePg- HER2 /neu+++

Cancer bazocelular:

ReEs- RePg- HER2/neu - sau EGFR+

18

C.2.2. Factorii de risc Factori de risc se apreciaz acei factori care contribuie la hiperestrogenie, hiperprolactinemie sau alte tipuri de dereglri hormonale precum i imunodepresie. Sunt comuni n tumorile benigne, procesele proliferative i cancer. Aceste procese se caracterizeaz prin multitudinea factorilor de risc. Numrul factorilor de risc i gradul lor de manifestare crete de la tumori benigne pn la cancer. Factorii de risc pot fi diferii n diferite populaii feminine i pentru elaborarea unei strategii concrete de profilaxie este necesar aprecierea rolului acestora n populaia concret. Se consider ca factori de risc caracteristici pentru orice populaie posesorii genelor BRCA-1 i BRCA-2, care se depisteaz ns numai la 10% - 30% de bolnave de CGM. Pn la studiul frecvenei acestor gene la bolnavele din ara noastra pentru populaia RM sunt considerai ca factori de risc n CGM:

Trauma psihic cronic

Trauma fizic a glandei mamare

Factorul genetic prezena cancerului organelor hormonodependente la rudele de snge, ndeosebi pe linia mamei (caracteristic pentru procese maligne ale glandei mamare).

Patologia organelor endocrine (patologia hipofizei, hipertensiunea intracranian, hipotiroidia, dereglrile funciei ovarelor, suprarenalelor, diabetul zaharat, HTA etc.) sau participante la metabolismul hormonilor (patologia hepatic, renal etc.);

Toi factorii care determin hiperestrogenemie i hiperprolactenemie, alte tipuri de dereglri hormonale, precum i imunodepresie.

Factorii modului de via: alimentarea incorect, abuzul de grsimi de origine animal, abuzul de alcool, fumatul.

Factorii profesionali i ecologici: aciunea radiaiei i contactul cu pesticidele, herbicidele;

Consecinele mastitelor.

n funcie de factorii de risc se apreciaz forma etiopatogenetic a CGM.

C.2.3. Screening-ul pentru depistarea patologiei glandei mamare Caseta 3. Particularitile screeningului pentru depistarea patologiei glandei mamare. Metodele tradiionale de depistare precoce ale CGM includ:

1. Screeningul: - Clinic,

- Instrumental:

USG,

Mamografia.

2. Autocontrolul glandelor mamare.

Medicul de familie e principala persoana n depistarea CGM, el aplic screeningul clinic i familiarizeaz femeile cu metoda autocontrolului glandelor mamare. Screeningul clinic este investigaia clinic a glandelor mamare i ganglionilor limfatici axilari. Se efectueaz de medicul de familie o dat n an; data efecturii i rezultatul se nscriu n fia ambulatorie a femeii. La depistarea oricrii patologii (umbilicarea pielii, retracia mamelonului, formaiuni nodoze, tumori, mrirea ganglionilor limfatici axilari) ndreapt bolnava la consultaia oncologului raional.

Ginecologul - efectueaz investigaia clinic a glandelor mamare la toate femeile care s-au adresat, fiindc patologia organelor genitale (anexit acut sau cronica, miom uterin, polipoza endometrial, etc.) ridic riscul n CGM. Ginecologul de asemenea, dup fixarea n fi ambulatorie a diagnosticului ginecologic, indic

19

rezultatul investigaiei clinice a glandelor mamare i ganglionilor limfatici axilari; la depistarea patologiei n glandele mamare ndreapt bolnava la consultaia oncologului raional sau municipal.

La adresarea femeilor cu oarecare problem de sntate la Centrul Consultativ n registratura acestuia se precizeaz dac femeia a trecut investigaia profilactic a glandelor mamare i la ginecolog; persoanele care n ultimul an n-au trecut aceste investigaii se ndreapt in cabinetul de investigaie profilactic, n care pe lng frotiul de pe colul uterin pentru testul papanicolau, se vor controla i glandele mamare.

Not: n caz de depistare a unor schimbri n glanda mamar n timpul investigaiilor de screening, femeia va fi ndreptat de ctre medicul de familie la oncologul raional sau Institutul Oncologic pentru consultaie i investigaii aprofundate.

Tabelul 1. Metodele de screening pentru depistarea precoce a patologiei oncologice a glandei

mamare la etapa medicinii primare

Vrsta femeii Tipul investigaiei

AU

TO

CO

NT

RO

LU

L

LU

NA

R

Clinic USG Mamografia

< 35 ani anual anual nu se face

35-49 ani anual -* o dat n 2-3 ani

50-64 ani anual -* anual

65 i mai mult anual numai la depistarea

patologiei clinice

numai la

depistarea

patologiei clinice

Not: * se aplic n lipsa mamografului.

Tabelul 2. Etapizarea procedeelor de screening pentru depistarea CGM

Organizaia Medicul Persoanele Procedeul Termenii de efectuare

Centrul medicilor

de familie

Medicul de

familie

Toate femeile (>18

ani)

Investigaia clinic a GM

1 dat n an

Ginecologul Cele cu patologie a

organelor genitale

Investigaia clinic a GM

La adresare cu

patologia

organelor

genitale

Centru consultativ

Cabinetul

profilactic

Cabinetul de

investigaii USG

Cabinetul de

mamografie

Cele care n-au

trecut investigaia profilactic la medicul de familie

n ultimul an.

n vrsta pn la 35 ani

n vrsta de 35-50

ani:

a. fr risc

Investigaia clinic a GM+investigaia ginecologic cu colectarea frotiului

pentru testul

papanicolau

USG GM i ganglionilor limfatici

axilari.

La adresare

Anual

1 dat n 3 ani

20

genetic

b. cu risc genetic

c. cu vrsta >50 ani

Mamografie

Mamografie

Mamografie

1 dat n 2 ani

1 dat n 2 ani

C.2.4. Conduita pacientei cu cancer al glandei mamare

C.2.4.1. Anamneza

Caseta 4. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale

Prezena traumei psihice cronice.

Prezena traumei fizice a glandei mamare.

Lucrul n condiii nocive.

Prezena la rudele de snge a tumorilor maligne ale organelor reproductive.

Prezena n antecedente a proceselor proliferative sau benigne ale glandei mamare.

Prezena tensiunii intracraniene i a patologiei hipofizare.

Prezena patologiei sistemului hepatopancreatic (toate tipurile de hepatite, hepatoze, pancreatite etc.).

Patologia glandei tiroide.

Numrul de nateri normale i ntreruperi de sarcini.

Patologia organelor genitale, n deosebi anexitele cronice, miomul uterin, polipoza endometriului, endometrioza, chisturi ovariene etc.

Patologia rinichilor cu dereglrile funciei excretorii.

Particularitile modului de via: abuz de alcool, alimentaie cu exces de grsimi animaliere, fumat, sedentarism etc.

C.2.4.2. Manifestrile clinice

Caseta 5. Investigaia clinic a glandelor mamare n funcie de manifestrile clinice CGM se mparte n urmtoarele forme clinico-anatomice:

I. Forma nodular (nodoz )se ntlnete n 90 - 95% cazuri; Forma nodoz are 2 etape de dezvoltare: 1. Etapa preclinic se caracterizeaz prin prezena unei tumori nonpalpabile cu diametrul de 0,2 - 0,3 cm, care se depisteaz ocazional la una din investigaiile instrumentale: ultrasonografia glandelor mamare sau i/ mamografie. II:Etapa clinic se caracterizeaz prin prezena unei tumori dure, imobile, indolore, cu un contur neregulat, deseori fixeaz pielea, formnd simptome cutanate a) simptomul terenului apare la strngerea uoar a pielii, deasupra tumorii, n rezultat se

formeaz o retracie a pielii n form de teren. b) simptomul umbilicaiei - apare cnd tumora ader la pielea, astfel pielea retrgnduse n

form de plnie. c) simptomul coaj de lmie - n caz de limfostaz pielea capt aspect de coaj de

lmie. d) simptomul Krauze - induraia mamelonul i areolei. n fazele clinice ale cancerul glandei mamare pot fi prezente metastaze n unul sau n mai

21

muli ganglioni limfatici axilari pe partea afectat. II. Formele difuze se ntlnesc n 3 5% cazuri.

Se manifest prin absena tumorii n glanda mamar i mrirea n volum a acesteia. n formele difuze ale cancerului glandei mamare poate fi prezent simptomul coaj de lmie, infiltraia esutului glandular are contururi neclare. Sunt prezente edemul, hiperemia i dereglrile ulceroase ale pielii n rezultatul alimentaiei insuficiente a tumorii cu snge. Mamelonul poate fi plat, retractat sau deplasat.

Forma difuz unete 3 feluri de cancere: 1. Cancerul edemo-inflamator sau mastitofor - se caracterizeaz prin mrirea glandei mamare n volum, prin prezena edemului i infiltraiei esutului glandular. Pielea glandei mamare poate fi hiperemiat, poate fi prezent i temperatur local, simptomul cojii de lmie poate fi pozitiv, mamelonul poate fi plat, edemaiat. Cancerul edemo-inflamator sau mastitofor apare, de regul, la femeile tinere, mai des dup o dereglare hormonal: graviditate, avort, etc. Aceast form de cancer deseori este confundat cu mastita acut. Se difereniaz de mastit acut prin lipsa simptoamelor de intoxicaie, a febrei. Mastita acut, spre deosebire de cancerul edemo- inflamator mai frecvent apare la femeile care alpteaz copilului la sn. 2. Forma de erizipel - se caracterizeaz prin hiperemia pielii fr hotare clare, sub form de limbi de foc, care uneori trec de hotarul glandei mamare pe cutia toracic. Este un cancer acut, care progreseaz foarte repede. Diagnosticul difereniat trebuie de efectuat cu erizipelul, unde avem prezente simptomele de intoxicaie, a febrei, pacienta ne poate arta la locul pe unde a ptruns infecia. 3. Forma de cuiras se manifest prin micorarea n volum a glandei mamare cu formarea cutelor pe ea, retracia mamelonului i areolei. La palpare toat glanda mamar reprezint un infiltrat tumoral de consisten dur, care capt aspectul unui plast n form de cuirace, care este fixat de cutia toracic. De obicei infiltreaz nu numai muchii pectorali, ci i intercostali.

III. Forma intracistic se ntlnete pn la 0,5% cazuri. Este o variant a cancerului care apare pe fondalul peretelui unui chist. Clinic se caracterizeaz prin prezena unei formaiuni elastice, moi, care puin poate s adereze le piele i la esuturile adiacente. La puncia chistului putem cpta un coninut sangvinolent. Ultrasonografia glandelor mamare, mamografia i investigaia citologic a coninutului acestui chist pot confirma diagnosticul de cancer. IV. Maladia Paget sau cancerul mamelonului se ntlnete n 0,7-1% cazuri. Se caracterizeaz prin apariia pe mamelon , uneori i pe areol, a crustelor, fisurilor, a scuamelor cu suprafaa granulat. Din aceste fisuri se elimin limf ,iar uneori chiar snge. Dac maladia este depistat la timp, atunci este afectat numai epiteliul mamelonului i n acest caz avem un cancer intraepitelial, adic in situ. n caz contrar, tumora afecteaz derma i avem deja un cancer infiltrativ, uneori cu afectarea tumoral a glandei mamare. n acest caz cancerul se clasific conform dimensiunilor tumorei palpabile. Diagnosticul difereniat se face cu exema mamelonului.

22

Tabelul 3. Etapizarea momentelor de diagnostic ale patologiei oncologice a

glandei mamare

Medicul de familie Oncologul raional IMSP Institutul Oncologic

Screening-ul clinic Investigaie clinic a glandei mamare

USG glandei mamare sau mamografia n funcie de vrst

Radiografia cutiei toracice

ECG

Analiza general a sngelui

Analiza general a urinei

Biochimia sngelui (glicemia, proteina totala, bilirubina

totala si fraciile ei, ureea, creatinina , ALT, AST,

fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg)).

Indicii coagulogramei (timpul de coagulare, timpul de

sngerare, timpul de

tromboplastina partial activat,

protrombina, fibrinogenul i altele - n funcia de patologia concomitent)

Investigaie clinic a glandei mamare

USG glandei mamare* sau mamografia* n funcie de vrst

Radiografia cutiei toracice*

ECG*

Puncia cu ac fin a formaiunii din glanda mamar sau i g/l axilari supraclaviculari.

Pregtirea frotiului pentru investigaie citologic.

Investigaia citologic a frotiului.

Analiza general a sngelui*

Analiza general a urinei*

Biochimia sngelui * (glicemia, proteina total, bilirubina total si fraciile ei, ureea, creatinina, ALT, AST, fosfataza alcalin, ionograma (K, Ca, Mg).

Indicii coagulogramei* (timpul de coagulare, timpul de

tromboplastin partial activat, protrombina, fibrinogenul,

activitatea fibrinolitica, D-dimerii,

testul cu o-fenantrolina i altele - n funcia de patologia concomitent).

USG organelor abdominale, retroperitoniale i bazinului mic (la necesitate).

Scanarea oaselor n regim corp integru

Conform indicaiilor trepan-biopsia formaiunii din glanda mamar**.

Depistarea patologiei concomitente*: hepatic, renal, cardiac, tiroidian, ginecologic etc. (vezi PCN corespunztoare).

Indicii imunologici

Homeostaza hormonal

23

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 6. Diagnosticul diferenial al CGM.

Se efectueaz ntre diverse forme clinice ale CGM (tabelul 4) i procesele benigne tumorile benigne i MFC (tabelul5)

Tabelul 4. Manifestrile clinice n diverse forme ale cancerului glandei mamare i diagnosticul diferenial

Simptomele

formelor

clinice a

CGM i patologiile

benigne a

GM

SIMPTOAMELE CLINICE

du

rere

Eli

min

ri

din

mam

elo

n

Pre

zen

a

form

aiu

nii

Caracteristica formaiunii

Sim

pto

mu

l

mam

elo

nar

Sim

pto

mu

l d

e

sup

rafa

Sim

pto

mu

l d

e

um

bil

icar

e a

pie

lii

co

aja

de

lm

ie

Co

ncr

ete

rea

pie

lii

Ulc

eriz

area

pie

lii

Fo

rma

iun

i

intr

acu

tan

e

Sch

imb

area

culo

rii

pie

lii

Sta

rea

gan

gli

on

ilor

axil

ari

con

sist

ena

ho

tare

le

sup

rafa

a

mo

bil

itat

ea

CANCER

Nodoza

+

+

+

Dur sau

dur -

cartila

genos

Incerte microno

doz Mobil cu esutul adiacent,

n tumori

extinse imobil fa de cutia

toracic

Normal sau

retras,

deplasat

spre tumor

+ + + + + + -

No

rma

sau

duri

, m

ri

i

n d

., p

ot

fi c

on

glo

m.

Edemo-

inflamatorie

+ - n 30%

cazuri

Dur Incerte -//- -//- Retras, edemat

Poate fi

n cazul

prezenei formelor

nodoze

- + + + + - -//-

Forma de

erizepel

+ - + Dur Incerte -//- -//- Normal sau deplasat

+ - - + + + + -//-

Forma de

cuirase

+ - + Dur sau

dur-

cartel

agino

s

Incerte -//- Mobil cu glanda

mamar sau

imobil fa de

Retras,

deplasat

+ Multiple

sectoare

sau

grefarea

pielii

- + + + - -//-

24

cutia

toracic

Cancer

Padget (CP)

+ - Poate fi ,

n forme

mixte

(CP +

f.nodoz)

Dur Incerte -//- Mobil cu esutul adiacent

Mamelonul

macerat,

acoperit cu

cruste,fisuri

pe

mamelon,

la

nlturarea crustelor

eliminri sangvine

Poate fi

n forme

mixte

CP +

f. nodoz

- + + + - -//-

Tabelul 5 . Manifestrile clinice ale maladiilor benigne ale glandei mamare.

Denumirea

patologiei

SIMPTOAMELE CLINICE

Dureri eliminri din mamelon

prezena formaiunii

Caracteristica formaiunii

consistena hotarele suprafaa mobilitatea starea ganglionilor

axilari

Papilomul

intraductal pot fi

sunt totdeauna

(strvezii, sanguine, cafenii)

n 50% cazuri elastic certe neted mpreun cu esutul adiacent

norma

Chistadenopapilomul pot fi Pot fi + elastic certe neted mpreun cu esutul adiacent

norma

Fibroadenomul nu sunt nu sunt + dur-elastic certe macronodoz sau neted

n limitele

esutului glandular

norma

Tumor filoid pot fi nu sunt + dur-elastic certe macronodoz sau neted

n limitele

esutului glandular

norma

Maladia

fibrochistic:

forma difuz pot fi pot fi

(verzui, tulburi) -

consistena esutului

- - - norma

25

mamar indurat

forma nodoz pot fi pot fi

(verzui, tulburi) + dur-elastic neclare rugoas

mobil, mpreun cu esutul glandular

mamar

norma

Hamartomul - + dur certe neted sau macronodoz

Mobil norma

Ginecomastie pot fi pot fi +/-

elastic, poate avea sectoare

indurate

certe neted Mobil fa de m.pectoralis

maior

norma

Pseudotumorile

inflamatorii Sunt pot fi +

elastic sau/i indurat

incerte neted

mobil mpreun cu esutul glandular

mrii n dimensiuni, elastici

26

C.2.4.5. Tratamentul

C.2.4.5.1. Principiile generale de tratament.

Caseta 7. Repere pentru elaborarea tacticii de tratament

Tratamentul CGM la etapa contemporan e combinat sau complex n funcie de extinderea procesului tumoral, riscului de progresare, gradului de difereniere (G), invazia tumoral a vaselor, gradul de expresie a marcherilor tumorali (ReEs, RePg, Her2/neu), cantitatea

ganglionilor limfatici regionali externi afectai de metastaze, patologiile concomitente.

Conform diametrului tumorei, invaziei tumorale a vaselor, expresiei ReEs, RePg,

Her2/neu, vrstei bolnavei, numrului de g/l metastatici i n cadrul aceiai stadii bolnavele pot avea risc de progresare minimal, intermediar i maximal (tabelul 6).

Tabelul 6. Categoriile de risc de progresare la bolnavele cu forme operabile ale CGM

(criteriile San-Gallen, 2007)

Categoriile de risc Factorii

Risc minimal Lipsa Mt n g/l (pN0), tumora d 2 cm., grad de malignitate G1, lipsa invaziei tumorale a

vaselor, expresia ReEs i RePg pozitiv, expresia Her 2 / neu lipsete, vrsta 35 ani.

Risc intermediar Lipsa Mt n g/l (pN0), n concordan cu unul din urmtorii factori : pT > 2 cm., gradul de malignizare G2-3; invazia peritumoral a vaselor; ReEs i RePg negative; vrsta

27

Tabelul 7. Principiile de tratament ale formelor operabile ale CGM n funcie de extinderea procesului tumoral, gradul de risc de progresare.

Stadiul CGM Contraindicaii la diveri componeni

ai tratamentului

Tipul

tratamentului

Prima etap de tratament

Tratamentul adjuvant

RT fr.

standart CTA HT

St.0 (TisN0M0)

Unicentric,

multicentric

-

-

Combinat

Combinat

Chirurgical

Chirurgical

+

+

+

+

Maladia Padget - Combinat Chirurgical +

St.I

- risc minim

- risc intermediar

- fr confirmare citol. - risc maxim

- orice grad de risc

-

-

-

-

+ la CT

Complex

Complex

Complex

Complex

Combinat

Chirurgical

Chirurgical

Chirurgical

CTNA

RT fr. stand.

+

+

+

+

-

+

+

+

+

-

+

+

+

-

+/-

St. II

-risc minim

-risc maxim

-orice grad de risc

-

-

+

Complex

Complex

Complex

CTNA

CTNA

RT

+

+

+

+

+

-

+

+/-

+/-

St. III

-

+ la CT

Complex

Combinat

CTNA

RT fr.stand.

+

-

+

-

+/-

+/-

Cu ulcerizarea pielii

glandei mamare

Complex

Chirurgical

+

+

+/-

Strategia terapeutic este influenat de: stadiul procesului tumoral , gradul de expresie al receptorilor de estrogeni i progesteron, hiperexpresia HER2-neu, gradul de difereniere al tumorii, vrst, statusul menstrual, patologiile concomitente (sistemului cardiovascular, hepatic, renal, pulmonar diabet zaharat etc.), de risc de progresare al procesului tumoral.

Caseta 8. Tratamentul cancerului glandei mamare n dependen de stadiul maladiei

Stadiul 0 - (TisN0M0): Carcinomul lobular in situ (CLIS) Carcinomul ductal in situ (CDIS) Maladia Padget a mamelonului

Tratament chirurgical

Radioterapie Stadiul I

La bolnavele cu risc minimal i intermediar i cele care nu au confirmare citologic :


Radioterapie

Tratamentul sistemic adjuvant (chimioterapie, hormonoterapie, terapie intit) se va considera utiliznd recomandrile de tratament ale conferinelor de consensus asupra terapiei cancerelor mamare cu axila negativ, avnd n vedere principalii factori de prognostic negativ.

Trialuri clinice (chimioterapie adjuvant) La bolnavele cu risc maximal: PCTNA


RT

28

PCTA

Stadiul II

Terapie sistemic primar (neoadjuvant) (chimioterapie, hormonoterapie)

Radioterapie


Terapie sistemic adjuvant (chimioterapie, hormonoterapie, terapie intit) se va considera utiliznd recomandrile de tratament ale conferinelor de consensus asupra terapiei cancerelor mamare.

Trialuri clinice Stadiul III

Terapie sistemic primar neoadjuvant - chimioterapie, hormonoterapie


Radioterapie

Terapie sistemic adjuvant (chimioterapie, hormonoterapie, terapie intit) se va considera utiliznd recomandrile de tratament ale conferinelor de consensus asupra terapiei cancerelor mamare.

Trialuri clinice Stadiul II-III la contraindicaii la CT: RT preoperatorie

Tratament chirurgical.

Trialuri clinice.

Stadiul IV

Terapie sistemic (chimioterapie, hormonoterapie, terapie intit, tratament de suport (bisfosfonai))

Trialuri clinice

Tratament chirurgical paliativ

Radioterapie paliativ

C.2.4.5.2. Tratamentul chirurgical

Caseta 9. Principiile tratamentului chirurgical al CGM.

Intervenia chirurgical principala etap de tratament n CGM n cadrul creia se nltur glanda mamar cu tumora i ganglionii limfatici regionali externi axilari i subclaviculari ME radical sau sectorul la nu mai puin de 3 cm de la hotarele tumorei i g/l regionali externi axilari i subclaviculari operaia organoamenajant .

Tipul interveniei chirurgicale e selectat n funcie de extinderea i localizarea procesului tumoral, prezena patologiei concomitente (tabelul 8).

Tabelul 8. Tipurile de intervenii chirurgicale n formele operabile ale CGM

Tipul interveniei chirurgicale

Volumul esutului nlturat Indicaiile pentru acest tip

Rezecie sectoral Sectorul afectat la 3 cm. de la marginea tumorei

- TisN0M0 cu extinderea procesului

multicentric i local central. - ca intervenie paliativ la bolnavele de cancer unicentric cu restricii din cauza patologiei concomitente.

OOM Sectorul afectat la 3 cm. de la

marginea tumorei, limfadenectomia g/l

axilari, Rotter, subclaviculari (de ord.

T1-2 N0-1M0; T3N2M0 cu excepia cancerului multicentric sau afectrii centrale.

29

I, II, III)

Operaia de tip Pirogov GM+limfadenectomia grupului inferior a g/l axilari

In cazurile cnd din cauza patologiilor

concomitente severe e necesar de

micorat volumul interveniei chirurgicale.

T1-2N0M0, proces multicentric sau

localizat central, T1-3N1M0

ME de tip Madden GM+limfadenectomia g/l axilari,

Rotter, subclaviculari (ord.II).

T1-2N0-1M0, procesele multicentrice

sau localizarea central.

ME de tip Madden-Chiricu GM+limfadenectomia g/l axilari, Rotter, subclaviculari (ord.II+III).

T1-2N0-1M0, procesele multicentrice

sau localizarea central. T1-3N2M0,

T4N0-2M0 (variantele fr concretere n peretele cutiei toracice).

ME de tip Halsted GM + poriunea sterno-costal a m. pectoral major +m. pectoral minor+

limfadenectomia g/l axilari, Rotter,

subclaviculari (ord. II-III)

T1-4N0-2M0 la concreterea tumorei n fascia m. pectoral major sau

pectoral minor.

C.2.4.5.2.1. Pregtirea preoperatorie a pacientelor cu CGM

Caseta 10. Conduita preoperatorie a bolnavelor de CGM

Indicaiile pentru intervenia chirurgical:

Interveniile chirurgicale se efectueaz: ca I etap de tratament n cancer cu extinderea Tis N0M0 i T1N0M0 ;

In cadrul tratamentului complex n stadiile II-III ;

In cadrul tratamentului combinat n st. I i n cazurile cnd e indicat tratament combinat (la contraindicaii la CT) n st. II-III.

Ca component al tratamentului paliativ n st. IV.

Preoperator se efectueaz :

Investigaiile complexe (Algoritmul 1.1)

Aprecierea parametrilor funcionali (conform casetei ..)

Consultaia anesteziologului

La necesitate consultaia cardiologului, hepatologului, endocrinologului, etc.

Consiliu medicilor seciei mamologie determin tipul interveniei chirurgicale n funcie de extinderea loco-regional a procesului tumoral, tipul de cretere a tumorei, patologiei concomitente.

Bolnavei i se comunic tipul interveniei chirurgicale; acordul ei se confirm prin semntur, deoarece n cadrul OOM se pot stabili factori care necesit mrirea volumului interveniei chirurgicale efectuarea ME (prezena metastazelor n g/l Rotter, concreterea fasciei sau i m. pectoralis, major, etc.).

In caz de necesitate de tratament preoperator n legtur cu patologia concomitent, individual se stabilete locul aplicrii acestuia n secia Mamologie sau spitalul raional, municipal.

C.2.4.5.2.2. Conduita intraoperatorie

Caseta 11. Conduita intraoperatorie

Interveniile chirurgicale n CGM se efectueaz numai cu anestezie general cu excepie cnd anestezia general este contraindicat din cauza patologiei concomitente.

30

Chirurgul efectueaz volumul preconizat al interveniei chirurgicale.

n cancerele fr confirmare citologic, cnd pentru confirmarea morfopatologic a diagnosticului se efectueaz rezecia sectorial, chirurgul dup nlturarea sectorului cu tumora, disec sectorul, marcheaz tumora cu o sutur i se va efectua investigaia morfopatologic urgent.

La confirmarea diagnosticului de cancer volumul interveniei chirurgicale se va mri conform deciziei preoperatorie. Tehnica interveniei chirurgicale independent de tipul acesteia trabuie s corespund principiilor de ablastic i antiblastic. Dup evadarea preparatului se instaleaz dren activ pentru evacuarea limfei i se sutureaz plaga.

C.2.4.5.2.3. Conduita postoperatorie

Caseta 12. Conduita postoperatorie a bolnavei operate de CGM

Tabelul 9. Conduita postoperatorie a bolnavelor operate de CGM

Termenul perioadei postoperatorii Indicaii, manipulaii, msuri organizatorice

Primele 24 ore dup operaie Indicaiile anesteziologului (conform protocolului Asistena preoperatorie n oncologie )

Supravegherea de ctre chirurg a strii bolnavei ; cantitii eliminrilor din plag prin dren i caracterul acestora.

A 2-9 zi Pansament zilnic (efectueaz chirurgul i asistenta din sala de pansament).

Indicaii:anestetici (2-3 zile). Antibiotice (5-6 zile).

Indicaii conform patologiei concomitente A 5-zi nlturarea drenului activ n cadrul pansamentului.

A 6-zi i n urmtoarele zile - evacuarea limfei prin puncie din plaga postoperatorie n cadrul pansamentului.

A 9-12 zi nlturarea firelor de sutur a plgii

A 8-10 zi la rezultatul investigaiei morfologice a piesei nlturate n cadrul interveniei chirurgicale

Stabilirea (prin consiliu medical a chirurgilor -

mamologi) urmtoarei etape de tratament conform concluziei morfopatologice;

In baza deciziei se indic consultaia radioterapeutului sau chimioterapeutului.

In cazurile speciale se efectueaz consiliu din trei specialiti cu participarea chirurgului, radiologului, chimioterapeutului.

Termenii externrii se stabilesc individual n funcie de durata limforeii din plag i posibilitatea evacurii acesteia n policlinic la locul de trai.

Bolnava se externeaz din secie cu recomandri concrete ; n caz de necesitate de urmtoarele etape de tratament cu indicarea concret a datei de spitalizare, seciei n care se

31

va spitaliza.

Extrasul obligatoriu va conine : Diagnosticul definitiv desfurat cu indicaia numrului i rezultatului investigaiei morfopatologice.

Rezultatele investigaiilor efectuate. Rezultatele tratamentului.

Recomandrile explicite pentru pacient. Planul detaliat al tratamentului ulterior (n caz

de necesitate) i termenii de monitorizare. Necesitatea tratamentului patologiei

concomitente (de ctre medicul de familie sau specialitii spitalului raional)

C.2.4.5.3 Radioterapia cancerului glandei mamare

Caseta 13. Particularitile radioterapiei CGM.

Radioterapia cancerului glandei mamare se efectueaz la aparatele de telegamaterapie cu sursa Co60 sau la acceleratorul linear, iar la ganglioni limfatici parasternali prin alternan de fotoni i

fascicule de electroni, sau doar numai cu electroni n dependen de adncimea a lanului ganglionilor limfatici parasternali. Iradierea zonei parasternale cu surs 60Co la aparatele gamaterapeutice sau numai cu fascicul de fotoni la acceleratorul linear duce la dezvoltarea

pulmonitei , mediastinitei i pericarditei postradiante.

Iradierea glandei mamare:

Volumul- int de iradiere include majoritatea esutului glandei mamare i aprecierea lui este cel mai bine efectuat lund n consideraie att evaluarea clinic ct i planificarea tratamentului bazat pe Tomografie Computerizat. Obiectivul este o distribuie uniform a dozei i toxicitate

minim a esuturilor sntoase adiacente i poate fi realizat utiliznd compenstoare, cum ar fi filtre-wedge, poziionarea pacientei pe abdomen,etc. Glanda mamar trebuie s primeasc o

doz de 44-50 Gy cu 2 Gy pe edin . Iradierea suplimentar a patului tumoral (boost) este recomandat la paciente cu risc nalt de recidiva local (vrsta

32

ganglionii limfatici parasternali ( mamari interni) de obicei nu sunt vizibile pe imagini CT,

aprecierea localizrii arterei i vene mamare interne poate ajuta n identificarea lor . Dose tipice recomandate sunt 44-50 Gy cu 2 Gy pe edin (+- iradierea suplimentar (boost) a cicatriciei postoperatorie cu 2 Gy pe edin pn la doza total de 60 Gy). Ritmul de iradiere - 5 ori pe sptmn. Ganglionii limfatici parasternali ipsilaterali se iradiaz cnd sunt clinic sau patologic pozitive, n

caz contrar, radioterapia la ganglioni limfatici parasternali rmne la discreie a medicului-radioterapeut curant. Planificarea tratamentului radiant bazat pe Tomografie Computerizat se utilizeaz n toate cazurile n care este efectuat radioterapia la ganglioni limfatici parasternali. Chimioterapie neoadjuvant : Indicaii pentru radioterapie i aprecierea cmpurilor de iradiere trebuie s se bazeze pe caracteristicile tumorii pretratament la pacienii tratai cu chimioterapie.

Radioterapia cancerului glandei mamare metastatic.

1.Metastaze n creier.

n caz de metastaz solitar n creier tactica de tratament se stabilete prin consilium medical consultativ n componen : chirurg-mamolog, chimioterapeut, neurochirurg i radioterapeut pentru a justifica refuz la tratament chirurgical sau chimioterapic.Se iradiaz creier ntreg cu o

doz de 30 Gy cu 3 Gy pe edin, apoi se iradiaz intit zona metastazului cu 2 Gy pe edin pn la echivalentul dozei sumare de 60 Gy. Dup iradierea este obligatorie consultaia chimoterapeutului. 2. Boala metastatic osoas.

Cel mai frecvent regim folosit este de 3 Gy pe edin pn la doza sumar 30 Gy. n cazul n care aceasta afecteaz coloana vertebral n volumul de iradiere se include vertebra afectat i cte o vertebr mai sus i mai jos. Alte regime de radioterapie paliativ:

-doza sumar 20-28 Gy cu 4 Gy pe edin . -doza sumar 20 Gy cu 5 Gy pe edin . -o edin unic cu 8 Gy la sindromul algic violent i lipsa comprimrii mduvei spinale. 3. Metastaze n ficat.

n caz de metastaz solitar n ficat tactica de tratament se stabilete prin consilium medical n componen : chirurg, chimioterapeut i radioterapeut pentru a justifica refuz la tratament chi-rurgical sau chimioterapic.Se iradiaz intit zona metastazului cu 2 Gy pe edin pn la doza sumar 60 Gy.

n cazul metastazelor multiple ficatul poate fi iradiat cu 2 Gy pe edin pn la doza sumar 30-40 Gy.

Tratamentul recidivelor locale este individual i depinde de tratamentul efectuat anterior.

Contraindicaii la radioterapie: 1.Lipsa verificrii morfologice a maladiei. 2.Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific. 3.Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate). 4.Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific.

Conduita n cadrul tratamentului: 1. Analiza indicelor hematologici 1 dat n 10 zile. 2. Profilaxia epitelitei postradiante (aplicarea pe cmpurile iradiante a ungventelor cu

Metiluracil,Pantenol, Solcoseril, la necesitate cu antibiotici i corticosteroizi). 3. Monitorizarea apariiei complicaiilor postradiante precoce.

33

Evaluarea eficacitii: investigaiile clinice, USG, Mamografia. Dup tratament: 1. Analiza general a sngelui (1 dat n 14 zile 1 lun dup tratament) 2. Tratamentul radioepidermitei (n caz de necesitate).

C.2.4.5.4 Tratamentul medicamentos

Caseta 14. Principiile efecturii CT CGM.

Strategia terapeutic este influenat de: stadiul bolii, nivelul receptorilor de estrogeni i progesteron, hiperexpresia HER2-neu, gradul de difereniere al tumorii, vrst, statusul menstrual.

Tratamentul medicamentos

Criteriile de spitalizare:

Diagnosticul stabilit morfologic

Prezena indicaiilor pentru tratament specific (chimioterapie, tratament hormonal, tratament de suport (bifosfonai)

Starea general ce permite efectuarea tratamentului specific

Lipsa patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

Indicii de laborator n limitele admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific Indicaii pentru tratamentul hormonal:

n calitate de tratament adjuvant la pacienii cu tumori estrogen i progesteron pozitive (tamoxifen, toremifen, inhibitori de aromataz)

Ablaia ovarian ca tratament adjuvant la femeile n premenopauz cu tumori estrogen i progesteron pozitive (ovarectomia bilateral, iradierea ovarelor, analogi de LH-RH)

Ablaia ovarian (ovarectomia bilateral, iradierea ovarelor, analogi de LH-RH) la femeile n premenopauz cu tumori metastatice estrogen i progesteron pozitive sau cu receptori necunoscui cu administrarea ulterioar a antiestrogenilor, inhibitorilor de aromataz, progestinelor

La femeile n postmenopauz cu tumori metastatice, estrogen i progesteron pozitive sau cu receptori necunoscui

n calitate de tratament neoadjuvant n cancerele mamare local avansate

n tratamentul cancerului mamar recidivat

Selectarea tratamentului hormonal:

Hormonoterapia bolii recidivate i metastatice Protocoale de hormonoterapie:

Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat Toremifen 60mg per os zilnic ndelungat Goserelin 3,6mg s.c. implant fiecare 4 sptmni sau 10,8mg s.c. implant fiecare 12

sptmni (pn la 2 ani) Anastrozol 1mg per os zilnic ndelungat Exemestan 25mg per os zilnic ndelungat Letrozol 2,5mg per os zilnic ndelungat Megestrol acetat 160mg per os zilnic ndelungat Depot medroxiprogesteron 1000mg i.m. 2 ori pe sptmn ndelungat Proloteston 1ml i.m. o dat n 2 spt., ndelungat

Hormonoterapia adjuvant Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat (5 ani) Goserelin 3,6mg s.c. implant fiecare 4 sptmni (n caz de prezena receptorilor de

34

estrogen i progesteron) sau 10,8mg s.c. implant fiecare 12 sptmni (pn la 2 ani) Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat (2-3 ani), apoi inhibitori de aromataz (Letrozol,

anastrozol, Exemestan) (2-3 ani)

Hormonoterapia neoadjuvant Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat Anastrozol 1mg per os zilnic ndelungat Exemestan 25mg per os zilnic ndelungat Letrozol 2,5mg per os zilnic ndelungat

Indicaii pentru chimioterapie:

n calitate de tratament adjuvant n stadiile I, II, III (4-6 cicluri)

n tratamentul cancerelor mamare metastatice

n calitate de tratament neoadjuvant n stadiile II, III (3-4 cicluri)

n tratamentul cancerului mamar recidivat

n calitate de tratament topic (Miltefosin)

n pleureziile maligne pe cale de administrare intrapleural (5-Fluoruracil, Doxorubicin, Bleomicin, Cisplatin)

Selectarea chimioterapiei:

Chimioterapia bolii recidivate i metastatice CMF: Cyclophosphamide 100mg/m2 per os 1-14zi

- Metotrexat 40mg/m2 i.v. 1, 8zi - 5-Fluoruracil 600mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 4 sptmni CMF2: Cyclophosphamide 600mg/m

2 i.v. 1, 8zi

- Metotrexat 40mg/m2 i.v. 1, 8zi - 5-Fluoruracil 600mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 3 sptmni AC: Doxorubicin 60mg/m2 i.v. 1zi

- Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni EC: Epirubicin 90mg/m2 i.v. 1zi

- Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1zi, iecare 3 sptmni FAC: 5-Fluoruracil 600mg/m2 i.v. 1zi

- Doxorubicin 60mg/m2 i.v. 1zi - Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni

FEC: 5-Fluoruracil 500mg/m2 i.v. 1zi - Epirubicin 100mg/m

2 i.v. 1zi

- Cyclophosphamide 500mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni

CAF: Cyclophosphamide 100mg/m2 per os 1-14zi - Doxorubicin 30mg/m2 i.v. 1, 8zi - 5-Fluouracil 500mg/m2 i.v. 1, 8zi, fiecare 4 sptmni

CAF2: Cyclophosphamide 600mg/m2 i.v. 1, 8zi

- Doxorubicin 30mg/m2 i.v. 1, 8zi - 5-Fluouracil 500mg/m

2 i.v. 1, 8zi, fiecare 3-4 sptmni

AD: Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi -Docetaxel 75mg/m

2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni

AT: Doxorubicin 50mg/m2 i.v. 1zi -Paclitaxel 200mg/m

2 i.v. 1zi,fiecare 3 sptmni

XP: Cisplatin 80mg/m2 sau Carboplatin AUC6 i.v. 1zi -Capecitabine 2500mg/m

2 per os 14 zile, fiecare 3 sptmni

EP: Cisplatin 80mg/m2 i.v. 1zi -Etoposid 120mg/m

2 1, 3, 5zi, fiecare 4 sptmni

35

VP: Vinblastin 10mg/m2 i.v. 1 zi -Cisplatin 100mg/m

2 i.v. 1 zi, fiecare 3 sptmni

Vinorelbine 25mg/m2 i.v. 1, 8, 15zi, fiecare 4 sptmni Gemcitabine 1000mg/m2 i.v. perf. 1, 8, 15zi, fiecare 4 sptmni Capecitabine 2500mg/m2 per os 14 zile,fiecare 3 sptmni Tegafur 1200-1600mg zilnic

Chimioterapia adjuvant: se recomand aplicarea regimurilor CMF, CMF2, CAF, CAF2, FAC, FEC, AC, AT (4-6 cure)

Chimioterapia neoadjuvant: se recomand aplicarea regimurilor CMF, CMF2, CAF, CAF2, FAC, FEC, AC (3-4 cure)

Terapia intit: Este indicat n:

Tratamentul pacientelor cu cancer mamar metastatic ale cror tumori supraexprim Her-2/neu (fish, 3+ imunohistochimie), durata tratamentului pn la avansare

Tratamentul adjuvant al pacientelor cu cancer mamar ale cror tumori supraexprim Her-2/neu (fish, 3+ imunohistochimie), durata tratamentului pn la 12 luni

Tratamentul pacientelor cu cancer mamar metastatic cu statusul Her-2/neu necunoscut n caz de avansare pe fon de terapie standard

Protocoale de terapie intit:

Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf., fiecare sptmn

Trastuzumab 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3-4 sptmni Hormonoterapia i chimioterapia pot fi combinate cu Trastuzumab:

Tamoxifen 20mg per os zilnic ndelungat sau Anastrozol 1mg per os zilnic ndelungat sau Exemestan 25mg per os zilnic ndelungat sau Letrozol 2,5mg per os zilnic ndelungat

Trastuzumab 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3-4 sptmni

Paclitaxel 175-200mg/m2 i.v. 1zi, fiecare 3 sptmni Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf. fiecare sptmn sau 86mg/kg i.v. perf. fiecare 3 sptmni

CMF, CMF2, CAF, CAF2, FAC, FEC, AC Trastuzumab 42mg/kg i.v. perf. fiecare sptmn sau 86mg/kg i.v. perf., fiecare 3 sptmni

n metastaze osoase sunt indicai bifosfonai: 1. Acid ibandronic 6 mg i.v. fiecare 3-4 sptmni pn la avansarea procesului 2. Acid zoledronic 4 mg i.v. fiecare 3-4 sptmni pn la avansarea procesului 3. Clodronat 300mg i.v. 1-5 zi, ulterior 1600mg per os zilnic ndelungat

Terapia antiangiogenic: Poate fi recomandat n boala metastatic n asociere cu chimioterapia (scheme cu antracicline, taxane):

Bevacizumab 10mg/kg i.v. fiecare 2 sptmni

Evaluarea eficienei tratamentului anticanceros:

Metodele de evaluare: clinice (vizual, palpare, percuie), radiologice, endoscopice, sonografice, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, izotopice (scintigrafia oaselor), biochimice

Criteriile de evaluare: Eficacitatea nemijlocit:

1. Criterii recomandate de OMS (Remisiune complet, Remisiune parial, Stabilizare, Avansare).

2. Conform sistemului RECIST (Remisiune complet, Remisiune parial,

36

Stabilizare, Avansare).

Rezultatele la distan (Durata remisiunilor, Supravieuirea fr semne de boal, Timpul pn la avansare, Supravieuirea medie).

Evaluarea toxicitii tratamentului anticanceros: Se va efectua conform recomandrilor OMS (gradele 0-IV). Pentru evaluare se vor efectua urmtoarele metode de diagnostic: analiza general a sngelui + trombocite (o dat pe sptmn), analiza biochimic a sngelui (glicemia, urea, creatinina, bilirubina, transaminazele .a. n funcie de necesitate) naintea fiecrui ciclu de tratament, analiza general a urinei (naintea fiecrui ciclu de tratament), ECG .a. n funcie de necesitate. Contraindicaii pentru tratamentul specific:

Lipsa verificrii morfologice a maladiei

Starea general, ce nu permite efectuarea tratamentului specific

Prezena patologiilor concomitente pronunate (decompensate)

Indicii de laborator n afara limitelor admisibile suficiente pentru efectuarea tratamentului specific

Lipsa acordului pentru efectuarea tratamentului specific antitumoral

Sarcina

Caseta 15. Tratamentul cancerului mamar la brbai Tratamentul iniial este, de obicei, cel chirurgical: mastectomia radical modificat cu

disecie axilar reprezint intervenia chirurgical standard, urmat de radioterapie. Chimioterapia adjuvant i hormonoterapia adjuvant vor fi recomandate n funcie de

aceleai criterii ca la sexul feminin. Tratamentul cancerului mamar metastatic masculin cuprinde urmtoarele modaliti:

Hormonoterapie: orhiectomia sau tratamentul cu analogi RH-LH cu sau fr asocierea unui antiandrogen, antiestrogeni, progestine, inhibitori de aromataz

Chimioterapia conform schemelor recomandate la femei

Caseta 16. Supravegherea pacienilor

n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare. Urmrirea pacientelor cu cancer mamar operabil dup chimioterapia adjuvant prevede examinarea fizical la fiecare 3-6 luni primii 3 ani, la fiecare 6-12 luni urmtorii 2 ani, ulterior anual, lund n consideraie efectele secundare ale terapiilor aplicate pe termen lung. Mamografia ipsilateral (n caz de operaii econome) i contralateral se vor efectua la fiecare 1-2 ani. Investigaii de laborator i instrumentale la pacientele asimptomatice nu se recomand. Pacientele cu boal recidivat i metastatic necesit urmrire cu frecvena, care asigur efectuarea maximal a volumului de tratament paliativ, controlul simptomelor i cea mai bun calitate a vieii.

C.2.4.6.Reabilitarea

Caseta 17. Principiile de reabilitare a bolnavelor de CGM

Msurile de reabilitare la bolnave se ncep odat cu tratamentul specific. n timpul tratamentului chimioterapic se aplic preparate pentru meninerea funcionrii sistemelor de importan vital: hematopoetic, cardiovascular, respirator. n timpul radioterapiei se efectueaz msuri de meninere a sistemului respirator: inhalaii,

37

antibiotice n cazul apariiei simptomelor de pneumonie post radiant. Totodat se aplic unguente pe cmpurile radiate pentru protejarea i prevenirea epitelitei postradiante (ung. cu metiluracil, actovegin, BioR).

n perioada post operatorie se efectueaz msuri pentru prevenirea limforeii abudente, pentru micorarea sindromului algic (magnitoterapie, acupunctur, auricolopunctur), iar dup 10-14 zile dup operaie se efectueaz masaj special al braului pentru pstrarea funciei articulaiei mnii corespunztoare. La apariia sindromului humero scapular dup tratamentul combinat sau complex al CGM tratament de reabilitare (dup indicaii - magnitoterapie, acupunctur) se efectueaz dup fiecare 3 luni n primul an al tratamentului; n urmtorii ani necesitatea curelor de tratament recuperator va fi stabilit individual.

C.2.4.7. Supravegherea pacientelor

Caseta 18. Monitorizarea bolnavelor dup finisarea tratamentului specific

Scopul supravegherii: depistarea precoce al recidivelor, depistarea preclinic sau manifestrilor clinice precoce al metastazelor, depistarea precoce al tumorilor benigne i maligne ale altor organe (ovarelor, endometriului, gl. tiroide, etc), recomandri i indicaii pentru mrirea calitii vieii, innd cont de efectele secundare tardive ale terapiei efectuate.

n procesul tratamentului specific medical pacienii vor fi supravegheai n policlinica i staionarul IMSP IO cu efectuarea investigaiilor i procedurilor terapeutice necesare.

Supravegherea pacientelor cu cancer mamar operabil dup finisarea tratamentului chimioterapiei adjuvante se prevede examinarea clinic la fiecare 3-6 luni primii 3 ani, la fiecare 6-12 luni urmtorii 2 ani, ulterior anual (tabelul 10).

Pacientele cu boal recidivat i metastatic necesit supraveghere cu frecvena, care asigur efectuarea maximal a volumului de tratament paliativ, controlul simptomelor i cea mai bun calitate a vieii.

Tabelul 10. Termenii supravegherii bolnavelor de CGM dup finisarea tratamentului i metodele investigaiilor aplicate.

Termenii

supraveg

herii, ani

Frecvena investigaiei de

supravegh

ere

Instituia care

efectueaz controlul

Metodele clinico-instrumentale de investigare

Anti

-

genu

l CA

15.3

Metoda

clinic An.

general a sngelui

R-grafia

cutiei

toracice

USG org.

abdom., baz.

mic, GM,

gl.tiroid

Mamografie

sau/i USG GM

contralater.

Scanar

ea

oaselo

r n

regin

corp integru

1 an Fiecare 3

luni

Policlinica

IO

+ + anual anual anual anual La

necesi

tate

2-5 ani -//- 3-6

luni

-//- + + -//- -//- -//- -//- La

necesi

tate

38

4-5 ani -//- 6 luni Oncologul

raional

+ + -//- -//- La 2 ani -//- La

necesi

tate

>5 ani Anual Oncologul

raional

+ + -//- -//- -//- Numai

la

simpto

matic clinic

La

necesi

tate

Supravegherea, termenul de observaie i volumul investigaiilor

Dup finisarea tratamentului specific n primii 2 ani pacientele se supravegheaz fiecare 3 4 luni, la al 3-lea an fiecare a 4-a lun, la al 4-lea 5-lea an o dat n 6 luni, pe urm o dat n an. n timpul supravegherii n primii 5 ani o dat n 6 luni e necesar analiza general a sngelui, scintigrafia oaselor se efectueaz o dat n an, sau la prezena plngelor de dureri n oase. Radiografia pulmonar n primii trei ani o dat la 6 luni, pe urm o dat n an.

Peste 3 ani e posibil supravegherea la oncologul raional; n caz de necesitate oncologul raional ndreapt bolnava pe

12742-pcn 102. cancerul glandei mamare actualizat 2012

Documents