122540694 cancer mamar lucrare

ARGUMENT

Cancerul a devenit o problemă obsedantă a lumii moderne. Evoluţia lui este imprevizibilă şi misterioasa, culegându-şi victimele în mod cinic şi perfid.

Cancerul este o boală, care, ca oricare alta are sute de cazuri. Multe din acestea sunt cunoscute. Cancerul ca şi alte boli conferă un tablou clinic care poate fi apropiat prin modalitaţile diagnostice, dacă urmarim suportul intrinsec şi agresiunile externe la care este supus.

Conceptul modern al îngrijirilor medicale de echipă în cadrul căror asistentei medicale îi revine un rol substanţial în supravegherea şi îngrijirea pre şi post operatorie a bolnavilor cu cancer mamar.

Nevoile umane stau la baza îngrijirilor coordonate de asistenta medicală în cadrul echipei de îngrijire a omului suferind.

Nursa trebuie să cunoască temeinic şi amănunţit toate problemele care se ridică în legătură cu cunoaşterea şi îngrijirea bolnavului operat căt şi posibilităţile fiecarui act sau gest terapeutic ca şi consecinţele ce pot urma postoperatoriu. În afară de pregatirea şi cunoştinţa profesională nursei i se cere promptitudine în hotărâri si precizie în execuţia ethnica a fiecărui act terapeutic de la primirea bolnavului si până la externarea acestuia.

Supravegherea postoperatorie a bolnavului cu cancer mamar facută cu precizie şi discernământ poate contribui la evoluţia favorabilă a acestora. Bolnavii cu cancer mamar întrunesc toate calităţile de aplicare a cunoştinţelor profesionale în legătură cu pregătirea preoperatorie şi postoperetorie a acestor bolnavi, a competenţei, dărniciei şi responsabilitaţilor medicale. Lucrarea de faţă a prezentat o provocare pentru mine, fiind o oportunitate pentru concretizarea cunoştinţelor asimilate până acum în cadrul şcolii postliceale sanitare. De asemenea tema aleasă este deosebit de interesantă datorită complexităţii pe care o ridică ingrijirea bolnavilor cu cancer mamar.

3

PARTEA – I PARTEA TEORETICĂ

INTRODUCERE

Cancerul de sân şi prostată sunt localizările care au cea mai lungă durată medie de supravieţuire, după apariţia primelor metastaze (2-4ani), mai ales cele osoase şi peritoneale, spre deosebire de stomac, plămân, rinichi la care această durată medie este de 6-8 luni.

Cancerul reprezintă, incontestabil, una dintre marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaţiei noastre ultratehnicizate. Boala, de etiologie multifactorială, cancerul se caracterizează în acelaşi timp şi printr-o mare pluridiversificaţie putând-o întâlni în aceeaşi măsură în perimetru speţei umane, al faunei ca şi al vegetaţiei. Cancerul mai impresionează apoi prin extraordinara sa extindere în Europa Occidentală mai ales că şi în America de Nord, un om din cinci moare din cauza acestui morb. Se consideră că medicii generaţiei noastre au în îngrijire pe planetă o masă uriaşă de aproximativ 5 milioane de canceroşi. Cel mai important aspect din toate este legat de faptul că progresul agresiunii cancerigene pare a ţine de progresul civilizaţiei însăşi. Statisticile confirmă întru totul această realitate.

Cu cât o ţară se află la o altitudine mai semnificativă din punct de vedere al dezvoltării generale, al civilizaţiei deci, cu atăt mai semnificativă este escaladarea cancerului în respectiva ţară.

Se consideră de asemenea ca efortul consumat în prezent pe linie de cercetare, în problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei.

Ceea ce ştim despre cancer este că acesta rezultă dintr-un proces misterios, ceea ce face ca o anumită celulă să se multiplice fără raţiune şi sa prolifereze, fără ca nimic să o oprească, conservându-se sau pierzându-şi in treacăt anumite caractere destinate ale ţesuturilor din care a provenit.Rolul esenţial al asistentei medicale constă, in a ajuta persoana bolnavă sau sanătoasă sa-şi menţină sau sa-şi recâştige sanătatea (sau să-l ajute

4

în ultima clipă) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi putut .

Asistenta medicală trebuie să indeplinească aceste funcţii astfel încât să ajute bolnavii sa-şi recapete independenţa căt mai repede posibil. În timp ce asistenta medicală calificată acordă ingrijiri medicale de bază trebuie să profite de ocazie şi să asculte pacientul, să-l observe, să-l cunoască, atît pe el cît şi familia sa, să-i evalueze nevoile şi sa construiască o relaţie interumană care este esenţială în acordarea îngrijirilor efectuate.

5

1. DEFINIŢIE

Cancerul glandei mamare se referă la un grup de afecţiuni caracterizate prin creşterea anormală şi necontrolată a unor celule, care invadează ţesuturile înconjuratoare şi pot metastaza la distanţă de organul din care s-au format, pe cale sangvină, limfatică sau pe alte căi.

CLASIFICAREA STADIALA a TNM

Institutul Internaţional de Luptă contra Cancerului care face parte din O.M.S. a stabilit sistemul TNM, universal valabil în diagnosticul cancerului în general, şi al cancerului de sân în special. În funcţie de acest sistem TNM este codificat şi tratamentul şi sunt apreciate şi rezultatele.

T- tumora; N- nodul, se referă la ganglioni; M - metastaza; TO- tumoră insitu, nedescoperită clinic, care se poate

trata cu rezultate 100% vindecabile; T1 - tumoră până la 2cm , neaderentă la piele sau la

planurile profiinde; T2 – tumoră 2-5 cm, aderentă la planurile profunde; T3 – tumoră peste 5 cm; T4- tumoră, indiferent de dimensiuni, care s-a ulcerat şi

s-a extins asupra peretelui toracic sau tegumentului sânului:

T4a- tumoră cu fixare de peretele toracic;

T4b- tumoră ce se însoţeşte de edem cutanat, înfiltrarea sau ulcerarea tegumentului sânului, inclusiv ” coja de portocala”;

6

T4c – asocierea ambelor situaţii de la T4a şi T4b;

T4d- carcinom inflamator- mastida carcinomatoasă.

N0 – fără adenopatie clinică decelabilă;

N1- adenopatie axilară homolaterală palpabilă, dar imobilă:

N1a – adenopatie clinic palpabilă, dar considerată de clinician neinvadată.

N1b- adenopatie clinic palpabilă, dar considerată de clinician invadată.

N2- adenopatie axilară homolaterală fixată ( bloc adenopatie sau fixată în ţesutul vecin) , clinic invadată;

N3- adenopatie supra sau subclaviculară homolaterală, clinic invadată, edem al braţului;

Nx- nu s-au putut realiza examinările minime necesare pentru aprecierea adenopatiei;

M0- lipsa metastazelor; M1- metastaze prezente.

Combinarea acestor elemente TNM, stabileşte clasificarea stadială a cancerului mamar.

CLASIFICAREA POSTOPERATORIE ŞI HISTOPATOLOGICĂ pTNM

Tumoră primară: pT pTis- carcinomul preinvaziv ( carcinomul in situ); pT0- fără semne de tumoră la examenul histopatologic al

piesei operatorii; pT1a şi pT1b- corespund cu categoriile T1a şi T1b, dar

trebuie subîmpărţite în : I – tumoră pânăla 0,5 cm; II – tumoră peste 0,5 cm, dar nu mai mult de 1 cm; III – tumoră peste 1 cm , dar nu mai mult de 2 cm.

pT2a şi pT2b- corespund cu categoriile de T2a şi T2b;

7

pT3a şi pT3b - corespund cu categoriile de T3a şi T3b; pT4a, pT4b şi pT4c – corespund cu categoriile T4a, T4b şi

T4c; pTx- extensia invaziei nu poate fi determinată.

GRADUL HISTOPATOLOGIC: G G1- tumoră bine diferenţiată; G2- tumoră cu grad mediu de diferenţiere; G3- tumoră slab diferenţiată sau tumoră nediferenţiată; Gx- nu se poate stebili gradul de diferenţiere.

ADENOPATIA REGIONALĂ: pN pN0- fără semne de invazie a ganglionilor regionali; pN1- cu semne de invazie a ganglionilor axiali homolaterali,

mobili; pN1a- micrometastază de 0,2 cm sau mai puţin în ganglion( I); pN1b- metastază masivă ăn ganglion (I):

I – metastază de peste 0,2 cm în unul până la trei ganglioni( cu dimensiuni de până la 2 cm);

II – metastază de peste 0,2 cm în patru sau mai mulţi ganglioni (cu dimensiuni de până la 2 cm);

III- metastază intinsă dincolo de capsula unui ganglion (cu dimensiuni de până la 2 cm);

IV- ganglioni pozitivi cu dimensiuni de 2cm sau peste. pN2 – cu semne de invazie a ganglionilor axilari homolaterali,

fixaţi între ei sau la ţesuturile vecine; pN3 – cu semne de invazie a ganglionilor supraclaviculari sau

subclaviculari homolaterali; pNx – nu se poate aprecia extensia invadării.

8

METASTAZELE LA DISTANŢĂ: pMCategoriile de pM corespund cu categoriile de M. Gruparea pe

stadii clinice:

Stadiul I

T1asauT1b

N0sauN1a

M0

Stadiul II

T1asauT1b

N1b M0

T2asauT2b

N0sauN1a

M0

T2asauT2b

N1b M0

Stadiul III a

T3asauT3b

N0sauN1

M0

Oriceformăde T1,T2sauT3

N2 M0

Stadiul III b

Oriceformăde T1,T2sauT3

N3 M0

OriceformădeT4

N M0

Stadiul IV

T N M1

FORME CLINICE

9

1. Mastida carcinomatoasă( cancerul inflamator al sânului). Are o evoluţie acută, rapidă şi foarte gravă.Se prezintă ca o masă difuză în sân, înfiltrând adesea sânul în totalitate. Este însoţită de edem cutanat şi inroşirea tegumentului sânului, limitat sau pe toată suprafaţa, precum şi de creşterea temperaturii locale. Roşeaţa este particularitatea ce o deosebeşte de inflamaţie.Sânul poate avea aspect pătat, cu o culoare violacee.Lipsesc semnele de infecţie ( febra) iar adenopatia regională apare aproape întotdeauna. La punerea diagnosticului bolnavele pot avea adesea metastaze la distanţă .

2. Cancerul mamar apărut în timpul sarcinii. Este mai rar, apare în raportul 1,5 la 10.000 de femei gravide şi reprezintă sursa a numeroase confuzii de diagnostic şi terapie.De obicei diagnosticul se pune târziu, când diseminarea pe cale limfatică este prezentă, deci femeia trebuie examinată periodic şi la sâni.

Îmbracă adesea forme de mastită carcinomatoasă. La cele mai mici semne ce suspicionează o tumoră de sân se recomandă incizia sectorală cu examen N-P ( intervenţia se face cu anestezie locală); în fazele avansate se face examen citologic din tumoră sau nodul. Sarcina este un factor de gravitate în evoluzia unui cancer şi se recomandă întreruperea sarcinii. Când sarcina este mică, după chiuretaj se instituie un tratament corespunzător stadiului clinic. În jumătatea a doua de evoluţie a sarcinii se aşteaptă şi la 2-3 zile după naştere se instituie tratamentul adecvat stadiului bolii.

3. Carcinomul periangietatic sau erizipelatos. Rezultă din confluenţa unor noduli vasculari. Vasele sunt dilatate şi pline cu celule neoplazice situate superficial în epiderm.Este o formă particulară, cu aspect nodular format din vase sanguine , limfatice, în care stagnează celule neoplazice(Dawson).

4. Carcinomul chiulasă. Are o evoluţie lentă , se traduce prin îngroşarea şi fibrozarea tegumentelor cu coloraţie roşiatică şi se poate extinde la tot sânul.

5. Fibroza carcinomatoasă. Este o fibroză peritumorală care în final produce retracţia şi chiar atrofierea sânului. Uneori se produce o

10

retractare a tegumentelor supraadiacente , iar în forma finală tot sânul apare îndurat.

6. Neoplasmul mamar bilateral. Poate fi: concomitent, când leziunile sunt contemporane sau au

apărut la mai mult de 12 luni de la primul cancer; succesiv, când a doua leziune a apărut la mai mult de 12

luni.În leziunea concomitentă prognosticul depinde de stadiul clinic:

ambele în stadiul 1 – acelaşi prognostic ca pentru neoplasmul mamar stadiul 1obişnuit;

stadiul clinic mai avansat într-un sân – prognostic mai grav . În neoplasmul succesiv prognosticul depinde de markerii de prognostic ai primului neoplasm , de stadiul clinic în care se află al doilea neoplasm.

7.Cancerul mamar la bărbat cu evoluţia rapidă şi prognostic rezervat.

FACTORII DE RISC ÎN CANCERUL MAMAR

1.Factorii ce ţin de gazdă: Vârsta- apare îndeosebi în preajma menopauzei. Grupele de

vârstă cele mai afectate sunt între 45-50 de ani, dar poate afecta orice vârstă;

Menstruaţia precoce – apariţia mai precoce a menstruaţiei faţă de media grupului populaţional respectiv reprezintă un risc de 1,4-2 ori mai mare pentru cancerul mamar;

Lipsa sarcinilor- lipsa sarcinilor sau naşterea primului copil peste vârsta de 30 de ani reprezintă un risc de 1,3-2 ori mai mare

Menopauza tardivă- un risc de 1.3-2 ori mai mare; Lipsa alăptării de la sân sau întreruperea precoce a lactaţiei

reprezintă un risc de 1,5-5 ori mai mare; Antecedentele oncologice ereditare- în cazul existenţei la

rudele directe de neoplasm mamar sau endometrial, ovarian reprezintă un factor de risc.Femeile ale căror mame au avut un neoplasm de sân prezintă un risc dublu de a face aceeaşi boală;

11

Patologia benignă, în special boala fibrochistică a sânului ,prezenţa ei într-un sân reprezintă un factor de risc de malignizare;

Displaziile de plocard , ca şi cele nodulare , au indicaţie chirurgicală.Riscul este de 1,4- 4ori mai mare.

Instabilitatea neurohormonală- hipo şi hipertiroidă.2. Factorii ce ţin de mediul înconjurător:

Alimentaţia – femeile ce consumă grăsimi în exces, prezintă un risc mai mare de a face neoplasm mamar, endometrial, ovarian;

Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, îndeosebi preparatele cu estrogeni , chiar şi progestativele măresc riscul neomamar.Cu mare atenţie se vor folosi anticoncepţionalele îndeosebi cele cu steroizi;

Razele solare – expunerile prelungire; Trumatismele sânului- mici şi repetate; Stress-ul; Factorii virali.

2. ETIOLOGIE

12

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul precoce este procesul prin care se urmăreşte stabilirea certitudinii de cancer al glandei mamare în stadiile curabile, fie în faza intraclinică de ” cancer minimal” cu tumoră mai mică de 1 cm , fie în cea clinică dar încă curabilă , în peste 60% din cazuri, în stadiile I şi II.

Spre deosebire de alte localizări , în cancerul glandei mamare acest deziderat major este relativ uşor de realizat dacă se ţine seama de faptul că sânul este un organ care se oferă examenelor , şi pentru explorarea căruia există o multitudine de mijloace care să permită descoperirea chiar şi a leziunilor complet asimptomatice şi diagnosticul corect în cazurile cu manifestări subiective sau obiective.

În orientarea investigaţilor trebuie să se reţină indeosebi cazurile care prezintă unul sau mai mulţi factori de risc cunoscuţi ce favorizează apariţia unui cancer. Din aceştia cei mai cunoscuţi sunt:

Vârsta-tumorile mamare maligne apar îndeosebi în preajma menopauzei; deci grupele de vârstă cele mai afectate sunt cuprinse între 45-50 de ani, deci înainte de încetarea menstruaţiei , dar mai ales din post-menopauză, între 55-65 de ani;

Apariţia precoce a menstruaţiei , lipsa de sarcini sau naşterea primului copil la vârste ce depăşesc 30-32 de ani;

Lipsa alăptării la sân sau întreruperea precoce a lactaţiei; Antecedente ereditare oncologice; Traumatismele mamare; Existenţa în antecedente de displazii sau tumori benigne ale

sânului; Tratamentele hormonale intempestive dezordonate, îndeosebi

preparatele cu estrogeni şi a pilulelor anticoncepţionale; Expunerile prelungite , intense şi repetate la acţiunea soarelui; Instabilitatea neurohormonală, labilitatea şi traumele psihice.

Diagnosticul în cancerul mamar se pune prin metode clinice: Simptomatologie; Anamneză;

13

Examenul clinic şi prin metode paraclinice.

MIJLOACE CLINICE DE DIAGNOSTICSIMPTOMATOLOGIA DE DEBUT

Într-o proporţie de 0,3-0,5% din cazuri, cancerele mamare sunt asimptomatice ,în timp ce 99,7-99,5% sunt simptomatice.

Simptomul cel mai frecvent întâlnit este tumora descoperită adesea de bolnavă însăşi , fie prin palpare întâmplătoare , fie prin autoexaminare făcută pentru acuze mamare sau în cadrul autocontrolului sistematic lunar;

Durerea ca prim simptom este semnalată într-o proporţie de apoximativ de 8% din cazuri având cele mai diverse caractere continuă sau intermitentă, ( sub formă de înţepături , junghiuri, arsuri) localizată sau iradiere la distanţă.Durerea nu este caracteristică pentru cancer , dar atrage atenţia asupra sânului şi mai ales alarmează bolnavele, determinându-le să se adreseze mai curând medicului;

Secreţiile mamelonare, îndeosebi cele serohematice sau francsangviolente aproximativ 4-7% din totalul mameloanelor secretante , fără tumori palpabile sau cancere;

Eczematizarea şi eroziunile mamelonului; Retracţia tegumentului sau a mamelonului; Există o proporţie scăzută de aproximativ 2 % din cazuri în care

primul simptom îl prezintă adenopatia axilară; În cazuri rare , simptomul de debul îl reprezintă înroşirea

tegumentului sânului cu edem şi aspectul clasic de coajă de portocală , realizând forma particulară de cancer de sân,cunoscută ca mastita carcinomatoasă, stadiul foarte înaintat al bolii. Unele din aceste semne pot fi determinate nu numai de cancer ci şi de afecţiuni benigne , după cum altele arată că este vorba de un cancer cunoscut în puseu evolutiv.

ANAMNEZA

14

Anamneza trebuie să urmărească în primul rând obţinerea de date privind factorii de risc.

Antecedentele familiale directe şi colaterale privind patologia mamară,tumorală, benignă sau malignă face existenţa altor cancere.

Antecedentele patologice şi în primul rând cele care privesc leziunile displazice sau tumorile benigne ale sânului, traumatismele sau tratamentele hormonale indicând felul, durata şi perioada în care au fost aplicate.

Antecedentele personale fiziologice: vârsta la prima menstruaţie; starea civilă şi data căsătoriei; vârsta la prima naştere; modul de alăptare al copiilor; folosirea de produse anticoncepţionale; vârsta la care s-a instalat menopauza.

În cazurile simptomatice se va stabili data apariţiei primului simptom şievoluţia ulterioară a bolii, elemente indispensabile în cazurile suspecte pentru aprecierea ritmului evolutiv al leziunii.

EXAMENUL CLINICInspecţia este primul timp al examenului clinic. Pentru ca

inspecţia să fie corectă, este necesară o bună lumină, cu bolnava în ortostatism sau în poziţie semişezândă, mai întâi cu braţele pe şolduri şi apoi cu ele la ceafă sau întinse deasupra capului.

Se va observa comparativ: conturul şi volumul celor doi sâni notând anomaliile de formă; existenţa de proeminenţe sau de depresiuni exterioare; starea tegumentului privind culoarea ( roşeaţa); edemul sau dilatarea venelor subcutanate.

Se inspectează comparativ : areola şi mamelonul , notându-se anomaliile de formă şi

volum( retracţia sau devierea axului mamelonar); existenţa de cruste sau eroziuni; axila şi fosele subclaviculare.

15

Palparea sânului este poate cel mai important mijloc clinic de apreciere a leziunilor mamare.

Tehnica palpării presupune aşezarea bolnavei în poziţie de relaxare, în picioare. Se face mai întâi examenul cu braţele pe şolduri sau întinse de-alungul corpului şi apoi cu braţele ridicate deasupra capului.Palparea sânului se face după următoarele reguli:

examinatorul trebuie să execute palparea cu delicateţe, cu palma întinsă şi cu degetele reunite, explorând sânul în întregime, de la stern până la marginea anterioară a marelui dorsal şi de la claviculă până la sânul submamar;

în cazul existenţei unei tumori palpabile în sân, va trebui precizat sediul acestora ţinând seama de cele cinci cadrane cunosute, ca şi dimensiunea exprimată în centimetri şi cu exactitate;

se vor mai nota: numărul tumorilor în sân; forma; consistenţa şi limitele;ştiindu-se că de obicei tumora

malignă este dură, iar limitele ei sunt difuze, deşi există şi abateri de la această regulă.

Raporturile tumorii cu tegumentul şi planurile profunde sunt deosebit de importante şi reprezintă elementele de apreciere pentru încadrarea stadială clinică.În formele de cancer clinic precoce, aderenţa la tegumente poate să lipsească, acesta fiind perfect mobil faţă de tumoră.Alteori aderenţa este prezentă, de cele mai multe ori fiind incompletă, în sensul că tegumentul deşi mobil pe tumoră, este discret deprimat la nivelul acesteia, fie spontan, fie provocat prin uşoare manevre de tracţiune ale sânului, executate în diferite sensuri, excentric sau concentric.

Retracţia mamelonului sau devierea acestuia, care de asemenea poate fi spontană sau provocată, constituie în cele mai multe cazuri semne de cancer.

Înfiltrarea directă a tegumentului determină aderenţa completă şi spontană, roşeaţa ” coaja de portocala” sau ulceraţia care definesc o formă avansată de cancer.

16

Secreţia mamelonară, trebuie căutată cu grijă executând o uşoară presiune asupra areolei şi în jurul mameloanelor, executând o mişcare asemănătoare mulgerii.

Examenul sânului contro-lateral trebuie făcut cu aceeaşi acurateţe şi complet. În continuare se trece la aprecierea ganglionilor limfatici regionali, începând cu cei axilari.Pentru evidenţierea lor, muşchii pectorali trebuie să fie relaxaţi , în care scop bolnava va fi pusă să-şi sprijine braţul pe umărul examinatorului pentru a se obţine şi gradul uşor de abducţie necesar expunerii regiunii.

Examenul trebuie să precizeze absenţa sau existenţa acestor ganglioni,precum şi dacă sunt invadaţi sau nu clinic.Se consideră ca invadaţi ganglionii mai mici de 2 cm , dar duri sau când depăşesc aceste dimensiuni, indiferent de consistenţă.Se consideră bloc adenopatic , adică ganglioni fixaţi între ei , adenopatiile chiar mobile , care depăşesc 2 cm , după cum tot semn de efracţie capsulară îl reprezintă fixarea lor în ţesuturile din jur.

Adenopatia subclaviculară poate fi exprimată sub forma unei bombări a regiunii subclaviculare sau prin edemul braţului, chiar fără masă ganglionară palpabilă.

Dacă sânul controlateral este idem şi în axila respectivă se găsesc totuşi mase ganglionare clinic invadate,acestea sunt considerate metastaze la distanţă.

Examenul continuă cu palparea foselor subclaviculare, unde trebuie să se acorde o atenţie deosebită ganglionilor supraclaviculari.

IMPORTANŢA EXAMENULUI CLINIC

orice tumoră mamară poate fi cancer, până la proba obiectivă contrarie;

nu trebuie întârziat diagnosticul definitiv prin aplicarea de tratamente hormonale în cazurile de mastoze cu tumoră sau de forma pseudotumorală- masteopatie;

nu trebuie neglijată secreţia mamelonară, oricare i-ar fi aspectul , căci se poate însoţi de un cancer nepalpabil;

17

nu trebuie să se aştepte semnele clasice pentru a stabili diagnosticul de cancer mamar;

diagnosticul clinic nu trebuie împiedicat printr-o radioterapie făcută înainte de a avea un diagnostic precis;

examenul trebuie să înceapă cu o anamneză conştiincioasă, cu inspecţia şi palparea făcute corect şi să continuie cu investigaţiile paraclinice şi de laborator pentru stabilirea unui diagnostic corect.

METODE PARACLINICE DE PUNERE A DIAGNOSTICULUI

Mamografia- se situează pe primul loc ca importanţă impunându-se ca un examen indispensabil în descoperirea cancerelor asimptomatice sau în obţinerea unor precizări la cazurile suspecte, precum şi în aprecierea stadiului clinic.Tehnica foloseşte o expunere la kilovoltaj scăzut şi miliamperaj mare , executându-se obligatoriu radiografii comparative în câte două incidente: una laterală şi alta craniopodală.Pot fi făcute radiografii şi în incidente suplimentare, în funcţie de necesitate.

Galactografia- investigaţia modernă de o deosebită utilitate în diagnosticarea afecţiunilor mamare practicată în asociaţie cu mamografia şi examenul citologic al secreţiei mamelonare, confruntată apoi cu examenul histopatologic, galactografia ocupă un loc bine stabilit în depistarea precoce a cancerului de sân.De obicei se practică galactografia de rutină în :

scurgeri mamelonare,când palparea sânului nu dejectează prezenţa unei tumori;

mamelele secretante voluminoase cu incertitudini palpatorii şi radiologice;

scurgeri mamelonare lactescente survenite după alăptare şi care ulterior şi-au modificat culoarea şi calitatea;

18

la femeile prezentând scurgeri mamelonare verzui , apoase , seroase, sero-sangvinolente în afara pubertăţii;

în toate cazurile la care mamografia sau examenul clinic sunt greu de clasat, mai ales dacă bolnava acceptă cu greu mastectomia şi care necesită o supraveghere continuă şi radiologică;

galactografia este un examen valoros , care nu este nicidecum de ignorat în macula secretantă, întrucât permite depistarea într-o fază precoce a cancerului mamar generat de canalele galactofore.Galactografia împreună cu citologia, mamografia şi termografia sunt investigaţii valoroase în depistarea precoce a cancerului la sân.

Termometria- înregistrarea variaţiilor de temperatură la nivelul zonelor tumorale suspecte se înscrie astăzi printre cele mai interesante metode de explorare a leziunilor mamare. În cazul tumorilor mamare de dimensiuni reduse diferenţierea într-o tumoă benignă şi un carcinom este de mai multe ori imposibilă. Pe de altă parte în condiţiile actuale ale clinicii cancerului mamar, este dificil de apreciat dacă un cancer se găseşte în puseu evolutiv.Se ştie că nu toate cancerele de sân sunt calorigene, există forme cu evolutivitate redusă, neînsoţite de creşterea temperaturii locale sau cu diferenţe termice nesemnificative. Răspunsul termic al unei tumori maligne poate fi modificat de o serie de factori individuali ca:

Vârsta pacientei; dimensiunea şi profunzimea tumorii; Natura ţesuturilor transversale; Localizarea topografică a leziunii.

Fibroadenoamele, unele chistice sau tumorile în perioada de creştere activă, pot evolua cu un plus de temperatură de tip malign.

19

EXAMENE DE LABORATOR

În cadrul examenelor de laborator în cancerul de sân avem:

A. Examenul citologic al secreţiei mamelonare;B. Citologia prin puncţie aspirativă;C. Excizia sectorală cu examen histopatologic.

A. Examenl citologic al secreţiei mamelonare – în caz de cancer acest examen arată existenţa unor anomalii morfologice şi de colorabilitate a celulelor descuamate , care se găsesc dispuse în placarde sau izolate, cu inversarea raportului nucleo-citoplasmatic, bazofilia citoplasmei şi mitoze atipice. Acest examen trebuie făcut de un citolog foarte experimentat , pentru a putea obţine indicele de exactitate maximă al metodei, care este de peste 80%. Diagnosticul astfel stabilit nu este decât suspiciune, cu sau fără prezenţa tumorii şi trebuie confirmat de examenul histopatologic.

B. Citologia prin puncţie aspirativă- larg răspândită şi de mare valoare este folosită ca examen de rutină în toate marile instituţii specializate din lume.Are avantajul că este simplă , rapidă, uşor de acceptat de bolnave şi e o mare eficienţă.Este indicată numai în cazuri îndoielnice sau sigur maligne, care vor fi supuse unor tratamente preoperatorii ( radiologice şi chimice), nu se recomandă în cazurile care au indicaţie de tratament iniţial chirurgical, când se va începe cu o excizie sectorală şi verificare histopatologică intraoperatorie.De asemenea metoda dă informaţii preţioase asupra stării reale a adenopatiilor, recidivelor sau chiar a diseminării la distanţă şi permite urmărirea eficienţei unor metode nesângerânde de tratament. Gradul de acurateţe al diagnosticului astfel pus este de aproximativ 90%. Cu alte cuvinte se poate spune că atunci când rezultatul este pozitiv , diagnosticul este practic real , dar ca un rezultat negativ sau îndoielnic nu exclude totuşi posibilitatea existenţei cancerului. În aceste cazuri se recomandă excizia sectorală şi verificarea histopatologică

20

intraoperatorie. Condiţia pentru obţinerea unui randament maxim este ca examenul să fie executat de un citolog experimentat, corect în aprecierea rezultatelor.

C. Excizia sectorală cu examen histopatologic- este singura metodă care permite un diagnostic de certitudine în cancer. Spre deosebire de alte tumori , unde biopsia din tumoră este formal indicată, în tumorile mamare este obligatoriu. Când este cazul trebuie făcută o excizie sectorală, de preferat cu bisturiul electric, mergând în ţesutul sănătos , la distanţă de tumoare , piesa operatorie fiind apoi examinată prin secţiuni la ghiată.Intervenţia trebuie făcută sub anestezie generală şi în funcţie de răspunsul obţinut, actul ghirurgical se rezumă la excizie limitată sau se continuă cu unul din tipurile de masectomie radicală, în funcţie de caz.

Sunt contraindicate biopsiile “ incizionate” sau simple “ tumorectori”, care constituie pericole reale de diseminare neoplazică, la fel este contraindicată intervenţia făcută cu anestezie locală.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL 1. Abcesul mamar –durere, febră, leucocatoză, adenopatie dureroasă, se extrage puroi ( chistele mamare suprainfectate ce conţin vegetaţii malignizate).2. Neoplasmul neglijat – roşeaţă şi edem datorate unui proces de evoluţie la tegumente( care se suprainfectează şi ulcerează). 3. Mastida cu plasmocate – fenomene inflamatorii localizate strict la nivelul areolei şi juxtareolar ( clinic şi mamografic). Pentru a evita erori foarte grave ( ex. Incizia unui presupus abces), tratamentul prelungit cu antibiotic la o bolnavă afebrilă se impun:

examenul clinic atent , corect şi complet; mamografia; examen citologic din aspirantul de puncţie ( mai adesea din

adenopatie).

Biopsia incizională este foarte periculoasă pe un cancer inflamator!

21

EVOLUŢIA NATURALĂ A CANCERULUI DE SÂN

Cancerul mamar are o evoluţie locală , în sân care se face prin: invazie locală- celulele tumorale înfiltrează ţesuturile în lungul

canalelor galactofore şi a septurilor fasciale către grăsimea din jur;

invazie limfatică; invazie abdominală;Factorii caracteristici dezvoltării tumorale: volumul tumorii în momentul depistării şi tratamentului; viteza de dezvoltare şi noţiunea de ”puseu evolutiv”; difuziunea locală sau dincolo de glanda mamară; invazia ganglionilor limfatici regionali şi existenţa

metastazelor la distanţă.Tumorile solide, fără metastaze ganglionare au supravieţuiri

asemănătoare adenocarcinoamelor diferenţiate.Tumorile anaplazice sunt rapid fatale. Cancerele de tip medular şi mucoid au rata de mortalitate destul de ridicată.

Factorii care definesc starea organismului – importanţa vârstei pacientelor în determinarea prognosticului este destul de controversată. Femeile sub 30 de ani şi care nu au metastaze regionale, au şanse de supravieţuire similare femeilor mai în vârstă, dar în prezenţa acestor metastaze prognosticul este de două ori mai slab la femeile tinere.

Prognosticul mai poate fi influenţat de tipul tratamentului, de eficacitatea şi efectele secundare ale acestuia. Markerii morfopatologiei cu valoare prognostică în cancerul de sân sunt:

pentru cancerele iniţial operabile dimensiunea exactă a tumorii măsurată pe piesă operatorie are importanţă deoarece tumorile sub 20 mm au un procentaj de supravieţuire de 88%, net superior celor cu diametru cuprins între 30-60 mm unde supravieţuirea este de 35-45%;

delimitarea leziunii faţă de ţesuturile din jur dă date foarte importante din punct de vedere practic pentru că tumorile încapsulează metastaza într-o proporţie mai mică în

22

ganglionii axilari ,iar rata de supravieţuire la cinci ani este mai mare decât în cazul tumorilor infiltrative;

tipul histopatologic influenţează în bună măsură prognosticul , ştiut fiind că formele medulare au o evoluţie mai bună decât cele atipice sau trabeculare;

gradul de diferenţiere ( grading) este recunoscut ca un element de mare valoare în apreierea gravităţii tumorii. Cu cât gradul de diferenţiere este mai înalt (GI) cu atât prognosticul este mai bun şi invers;

invazia peritumorală şi mai ales distanţa (intramamară) de tumoră creşte proporţia recidivelor şi riscul de metastazare în alte organe;

reacţia celulară peritumorală sau ganglionară de tipul înfiltratului limfoid şi al histcatozei sânuale sunt elemente considerate ca reflectând un răspuns imunologic favorabil pentru prognostic;

în privinţa sediului anatomic al tumorii de sân este cunoscut că tumorile centrale şi cele din cadranele interne au un prognostic nefavorabil;

dimensiunea microscopică intramamelonară ca şi invazia tegumentului regiunii areolare cresc proporţia recidivelor şi a metastazelor;

invazia microscopică intralimfatică (L) şi intravasculară (V) agravează prognosticul;

starea ganglionilor axilari. Cu cât numărul ganglionilor axilari este mai mare cu atât progmosticul este mai nefast. Când numărul ganglionilor invadaţi este mai mare de trei, supravieţuirea la cinci ani este foarte redusă. În plus, are importanţă şi staţia ganglionară invadată, bolnavele care au ganglioni din staţia III sau IV invadaţi, au un prognostic sumbru.

23

CATEGORII ŞI PROTOCOALE TERAPEUTICE

Cancerele glandei mamere pot fi împarţite în patru categorii terapeutice, (vezi figura), în funcţie de secvenţa terapeutică iniţială dictată de stadiul clinic evolutiv şi anume:

Categoria A:- cancere care iniţial au indicaţie chirurgicală, cu trei protocoale terapeutice desemnate cu A0, A1, A2, A3;

Categoria B:- cancere care iniţial au indicaţie în radioterapie, de asemenea cu trei protocoale: BI, B2 şi B3;

Categoria C:- cancere care iniţial trebuie să înceapă chimioterapie, cu două protocoale: CI şi C2.

24

3.SIMPTOME ŞI COMPLICAŢII

SIMPTOME Nu există nici un semn funcţional care să atragă atenţia asupra leziunii. De cele mai multe ori nodulul este descoperit din întâmplare cu ocazia unui traumatism, cu ocazia toaletei sau cu ocazia unui consult medical. Absenţa durerii este caracteristică. Tumora, la pipăit este de consistenţă dură, cu limite neprecise şi dureroasă. Pot apare secreţii mamelonare, în special serohematice sau sangvinolante, eczematizări şi eroziuni ale mamelonului, retracţia tegumentului sau a mamelonului , adenopatia axilară, înroşirea tegumentului sânului cu edem şi aspectul clasic al cojii de portocală.

4.TRATAMENTUL TUMORII MAMARE

A. Tratament chirurgical;B. Radioterapia;C. Chimioterapia;D. Hormonoterepia;

A. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical trebuie să urmărească ablaţia sânului în totalitate, în bloc, complexul fascial şi teritoriul ganglionar interpectoral şi axilar, ca intenţie de radicalitate cel puţin în stadiile I şi II, şi chiar în unele stadii III. Actul chirurgical poate să aibă numai un caracter paleativ sau de toaletă pentru formele avansate de cancer (stadiul IIIb sau stadiul IV):- sân ulcerat, hemorgic, infectat. Tipuri de intervenţii chirurgicale:

a. Operaţia Halsted – obligatorie pentru tumorile la muşchiul pectoral (T1b sau T2b) şi în toate cazurile de stadiul III, fără a exclude posibilitatea folosirii ei şi în celelalte stadii I şi II (cu T1a sau T1b);

25

b. Operaţia Patey;c. Mamectomia radicală modificată, prin tehnica folosită la

Institutul Oncologic Bucureşti (mamectomia radicală şi limfoadenoctomie pe cale axilo-transpectorală, pe grupe ganglionare cu ablaţia micului pectoral);

d. Mamectomia radicală modificată recomandată de I.Chiricuta.

Tehnici chirurgicale

a. Mastectomia tip Halsted- este bine cunoscută de majoritatea chirurgilor, tehnica oferind avantaje în privinţa evitării ganglionare axilare şi asigurând el mai bine ridicarea complexului fascial al testului limfoganglionar interpectoral. Are însă şi dezavantajul unor sechele mai severe, mai ales dacă se practică după radioterapie. Braţul gros determinat de edemul cronic ajunge, în unele cazuri, la dimensiuni monstruase, imposibil de prevazut, chiar in condiţiile unei tehnici ireproşabile. Importanţa funcţională a membrului corespunzător este de diferite grade, aspectul inestetic şi plexalgiile sunt de asemenea sechele supărătoare pentru bolnave.

b. Masectomia tip Patey- urmăreşte să execute o masectomie cu intenţie de radicalitate, care constă în ridicarea sânului bolnav împreună cu fascia anterioară a muşchiului marele pectoral şi tesutul limfoganglionar axilar suprimând micul pectoral, dar conservând muşchiul marele pectoral. Intervenţia, denumită şi masectomie radicală modificată, işi are indicaţia în stadiile I şi II, dar numai pentru T1a şi T2a. Are avantajul că prin pastrarea muşchiului marele pectoral, funcţionalitatea braţului este mai bună, aspectul estetic se schimbă mai puţin, iar iradierea postoperatorie se face în condiţii de securitate mai mare decât după operaţia Halsted. Are însă dezavantajul că nu permite o evitare corectă a ţesutului limfo-ganglionar interpectoral, fară primejdia de a leza pachetul vasculo-nervos al marelui pectoral.

26

c. Mamectomia radicală modificată cu Hmfoadenoctomie axilo- transpectorală (Tehnica Institutului Oncologogic Bucureşti)- procedeul este comunicat de profesorul doctor-docent Alexandra Trestireanu, doctor I.Bălănescu şi doctorul Gh.Pitaru-1976. Acest procedeu are avantajul că păstrează marele pectoral, executănd însă ablaţia corectă a complexului facial claviculo-pectoral, a ganglionilor interpectorali, fără lezarea pedicului marelui pectoral a ţesutului limfo-ganglioar axilar, pe grupe.

d. Mastectomia radicală modificată.(tehnica Chiricuta)- această intervenţie se bazează pe crearea unui ecran muscular pretoracic, după ce s-a executat evitarea limfo-ganglionară axilară interpectorală, şi extirparea întregului complex fascial al regiunii pectoro-axilare.

B. RADIOTERAPIA

În tratamentul cancerului mamar, radioterapia joacă un rol important, fiind unul din mijloacele terapeutice fundamentale, cu indicaţii variate în funcţie de stadiul clinic al bolii. Asociată cu chirurgia în forme operabile sau cu chimioterapia şi hormonoterapia în cazurile mai avansate, iradierea poate fi folosită uneori şi ca metodă terapeutică exclusivă în tratamentul cu intenţie curativă al unor forme particulare sau cu cancer paleativ în formele metastazate. Volume ţinta:

Sânul afectat (dacă bolnava nu a fost operată) şi tegumentul, planul musculo-aponevratic, cicatricea operatorie peretele toracic, în iradierea postoperatorie;

Regiunea ganglionară axilară; Regiunea ganglionară supraclaviculară; Regiunea ganglionară mamară internă.

Ritmul de iradiereToate volumele ţintă se iradiază cu 1000 radiaţii/ săptămână,200-

250 radiaţii în 4-5 fracţiuni, doza fiind stabilită la anumite profunzimi,

27

în funcţie de volumul considerat. În iradierea cu radiaţii convenţionale ritmul de iradiere săptămânală se poate menţine la 5 fracţiuni a 150-200 radiaţii pe fiecare volum ţintă, la profunzimile menţionate. În cazul câmpurilor directe la glanda mamară a căror distanţă de separare este mică , din cuza compresiunii sânului, profunzimea la care se face calculul dozei nu depăşeşte 4-5 cm.

Doza totală şi etalarea

Radioterapia postoperatorie se administrează 4500-5000 radiaţii pe fiecare volum de ţintă

în 4-5 săptămâni; când iradierea toracelui se face cu radiaţii X de energie joasă

( 70-80 KV), doza totală nu trebuie să depăşească 3400-3500 radiaţii la piele;

cu radiaiţi convenţionale de 200-250 KV , pe ariile ganglionare se pot obţine, dacă iradierea se face corect , doze totale de 3600-4000 radiaţii, cu o etalare de 6-7 săptămâni.

Radioterapia preoperatorie se administrează 5000 radiaţii în 5 săptămâni pe fiecare volum ţintă; cu ortovoltaj, dozele totale rămân aceleaşi ca în iradierea postoperatorie pentru ariile ganglionare.

Radioterapia exclusivă tumoră mamară, doze totale de 6000 radiaţii în 6 săptămâni; în axilă se face o supraimpresie cu 1000-1500 radiaţii pe un

câmp direct, redus , centrat pe adenopatie , până la doza totală de 6000 radiaţii;

adenopatia supraclaviculară restantă, poate fi iradiată suplimentar , cu 500- 1000 radiaţii, până la doza totală de 5500-6000 radiaţii.

Radioterapia metastazelor

28

Metastaze osoase- metastazele osoase , prin intensitatea simptomatologiei , asociate cu durere, impotenţă funcţională sau prin pericolul de fractură, de gravitatea maximă în localizările vertebrale, constituie adesea o urgenţă medicală, în care efectul terapeutic trebuie să se instaleze rapid. Doza totală de 2000 radiaţii în 5 fracţiuni a 400 radiaţii are acelaşi efect ca 4000 radiaţii în 4 săptămâni, în plus durata mai scurtă a tratamentului este mai confortabilă pentru bolnavă. În cazurile în care volumul de iradiat este mai mare sau mai profund situat ( bazin, femur) este de preferat să se administreze o doză totală de 3000 radiaţii în 2 săptămâni, cu 300 radiaţii pe fracţiune;

Metastaze cerebrale – iradierea interesează întreaga cutie craniană , folosind două porţi de intrare paralele şi opuse, iradiindu-se zilnic cu 200-300 radiaţii( 100-150 radiaţii pe fiecare câmp) până la doza totală de 3000-5000 radiaţii, în funcţie de gravitatea cazului, în prezenţa sau absenţa metastazelor în alte organe.

Metastaze mediastinale – se iradiază cu doze de 4000-4500 radiaţii, în 4-5 săptămâni.

C. CHIMIOTERAPIA

Principii:Chimioterapia dă astăzi indicaţii majore în tratamentul

pluridisciplinar al cancerului mamar, atât în unele stadii ale sale, precoce, cu markeri histopatologici pozitivi, când se aplică sub forma polichimioterapiei adjuvante postoperatorii, cât şi în formele cu evoluţie loco-regională severă sau în recidive şi metastaze. Ea se justifică de caracteristicile clinice, biologice şi evolutive ale bolii.

Cancerul glandei mamare , particularizându-se prin:tendinţa marcată de diseminare, mai ales la bolnavele cu risc

crescut de metastazare;mare heterogenitate clinică şi histologică cu evoluţie adesea

imprevizibilă;

29

sensibilitate deosebită la chimioterapie.La rândul ei, eficienţa chimioterapiei este condiţionată de factori

ce depind de gazdă, de tumoră şi de mecanismele de acţiune a drogurilor citostatice active.

Eficienţa chimioterapiei poate să scadă din cursul tratamentului, în primul rând din cauza unor condiţii care să limiteze administrarea unor doze suficiente, cum ar fi toxicitatea unor ţesuturi normale, intens proliferate sau apariţia de insuficienţe organice sau funcţionale, care să împiedice eliminarea sau utilizarea în tumoră a substanţelor administrate.

Pe lângă acesta , un factor de primă importanţă este apariţia rezistenţei celulelor tumorale la drogul dovedit iniţial activ, îndeosebi prin folosirea de către celule a unor noi căi metabolice, care să le permită menţinerea viabilităţii.

Polichimioterapia se aplică secvenţial, intensiv , intermitent şi în mod prelungit , curele fiind aplicate la intervale de 2-6 săptămâni, în medie la 3 săptămâni.

Citostatice curent folosite

În general elaborarea unor scheme de polichimioterapie se selecţionează drogurile care s-au dovedit eficiente în cazul în care au fost folosite singure, combinându-le cu citostatice din clase diferite, fiecare cu alte mecanisme de acţiune şi cunoscute ca active în diverse faze ale ciclului celular, alese astfel încât să nu-şi însumeze toxicitatea pentru a fi folosite în doze optime, tolerabile.

În funcţie de clasa de substanţe , citostaticele folosite cel mai des în cancerul mamar sunt:

alchilanţi: ciclofosfamida (Endoxan); azot mustarul (Mustargen); thio-tepa ( Girostan); L- phenilalanina.

alcaloizi din plante (Vinca rozea): vincristina (Oncovin);

30

vinblastina (Velbe).derivaţi de nitrosouree:

CCNU; BCNU.

antimetaboliţi: methotrexatul (Antifolan); fluorouracilul (Ftorafur).

alţi produşi: DTIC ( Deticene).

antibiotice: adriblastina.

Indicaţii în polichimioterapie

Situaţiile în care chimioterapia îşi are indicaţii în tratamentul cancerului mamar pot fi grupate schematic în cinci mari categorii:a. cazuri cu indicaţie iniţială chirurgicală, dar cu markeri pozitivi , în care tratamentul urmăreşte eradicarea eventualelor microdiseminări inaparente clinic, aşa-zisei ” boli minime reziduale ”, având deci un caracter adjuvant;b. cazuri cu leziuni avansate loco-regional sau cu forme pseudo-inflamatoii în care se caută reconvertirea la operabilitate;c. cazuri avansate dar care nu pot fi reconvertite la operabilitate, scopul chimioterapiei fiind obţinerea stabilizării procesului sau cel puţin frânării evoluţiei lui;d. cazuri cu recidive.e. cazuri cu metastaze la distanţă.a. Categoria terapeutică de chimioterapie A – în cadrul polichimioterapiei sistematice adjuvante post-operatorii se folosesc scheme numeroase şi cu grade variate de complexitate;b. Categoria terapeutică de chimioterapie B – această categorie cuprinde cazurile iniţial inoperabile, în care chimioterapia în combinaţie cu radio şi formonoterapia urmăreşte reconvertirea cazurilor de operabilitate. Tratamentul este mult mai individualizat , în secvenţe variabile , în funcţie de caz , chimioterapia putând să preceadă sau să

31

urmeze telecobaltoterapiei iar numărul curelor fiind în funcţie de efectul asupra leziunii mamare.Dozele folosite sunt în general mai mari, iar tratamentul mai agresiv.Postoperator, după 30-45 de zile de la vindecarea plăgii, tratamentul se reia, curele fiind aplicate lunar în primele şase luni şi la 45 zile în următoarele 6-12 luni.c. Categoria terapeutică de chimioterapie C – în această grupă sunt cuprinse cazurile avansate, inoperabile în care tratamentul de bază îl reprezintă chimioterapia asociată, în secvenţe dorite, cu hormono şi telecobaltoterapie, eventual şi cu imunoterapia nespecificată.Curele se repetă la fiecare 28 zile, timp de 12-18 luni, mergând uneori până la 24 sau chiar 36 de luni.d. Categoria terapeutică de chimioterapie D- faţă de recidiva loco-regională la care se referă această categorie, atitudinea este diferenţiată în funcţie de sediul său, număr, formă clinică. Pe lângă celelate metode terapeutice, chirurgia sau radioterapia , fiecare cu indicaţiile lor adaptate la tipul leziunii,polichimioterapia asociată cu hormoterapia şi eventual cu imunoterapia nespecifică îşi găseşte indicaţii destul de largi.e. Categoria terapeutică de chimioterapie E- problema atitudinii faţă de diseminările la distamţă este extrem e complexă şi grea, deoarece pe e o parte metodele şi secvenţele terapeutice variază larg , în funcţie de sediul, numărul şi extensia metastazelor, iar pe de altă parte tratamentele indicate au adesea limitări impuse de alterarea stării biologice a bolnavelor, cu deteriorarea uneori gravă a unora din funcţiile vitale.

Polichimioterapia îşi găseşte largi indicaţii de cele mai multe ori în asocierea cu antiestrogenii de tip Tamoxifen şi cu Prednison, folosind citostaticele adaptate la tipul de metastază şi dozele impuse de statusul hematologic şi de starea generală.

Urmărirea tratamentuluiSe ştie că efectul toxic al citostaticelor curente se exercită şi

asupra celulelor normale, în proliferare vie, cum şi în cele ale măduvei oaselor, foliculilor piloşi, epiteliului tubului digestiv. În cursul

32

tratamentului pot să apară de exemplu modificări ale formulei sangvine, greaţă – vărsături, sau căderea părului în cazul anumitor citostatice, cele mai multe cu caracter reversibil. Aşa de pildă Vincristina este neurotoxică pentru nervii periferici, Bleomicina determină fibroza pulmonară iar Adriblastina este cardiotoxică, motiv pentru care este contraindicată la bolnavii cu modificări electrocardiografice, iar doza totală nu trebuie să depăşească 300-400 mg/mp.

D. HORMONOTERAPIA

Principii:Este bine cunoscut faptul că tumorile maligne ale glandei mamare

fac parte din grupa celor dependente hormonal într –o proporţie destul de ridicată, în jur de 60% justificând indicaţiile largi de manipulare hormonală, aditivă, supresivă sau antagonizantă în diversele stadii evolutive şi în asociere cu celelalte tratamente. Se ştie astăzi că efectul unor hormoni, îndeosebi al estrogenilor asupra celulelor maligne în cancerul mamar se exercită prin intermediul receptorilor hormonali. Aproximativ 60-70 % din cancerele mamare conţin receptori pentru estrogeni în cantitate de peste 10 fmol/mg de proteină, iar din aceasta aproximativ 50-60 % răspund la manipularea hormonală, după cum de asemenea pot să răspundă favorabil şi o proporţie de sub 10 % din tumorile cu receptori estrogenici negativi.

Hormonoterapia aditivăAndrogenii de tip propionat de testosteron, fluoximestron,

calustren sau mastril, au fost multă vreme folosiţi ca principală metodă de hormonoterapie la femeile menstruale sau primii ani de menopauză.

Eficienţa lor este redusă , posibilitatea de metabolizare la un moment dat în estrogeni, precum şi efectele secundare, îndeosebi cele de masculinizare în diferite grade, în funcţie de produs, a făcut ca aceşti produşi să fie din ce în ce mai puţin folosiţi în prezent.

Estrogenii sub formă de dietilstilbestrol, clorotrianisen sau etinilestradiol, au fost adesea folosiţi la bolnavele aflate după mai mult

33

de 10 ani de la instalarea menopauzei, cu cancere în stadii avansate şi rezistente la hormonoterapie antagonizată cu Tamoxifen, care este de mare actualitate şi eficienţă.

Toxicitatea estrogenilor se manifestă pe diferite planuri, începând cu retenţia lichidiană şi terminând cu sindromul grav de hipercalcemie sau cu accidentele tromboembolitice care limitează considerabil indicaţiile lor.Corticoterapia are numeroase indicaţii în tratamentul cancerului mamar, fie prin activitatea antitumorală propiu-zisă în care caz este asociată ca adjuvant în diferitele scheme de polichimioterapie, fie pentru combaterea unor complicaţii ale tratamentului sau ale bolii cum sunt:

Trombopeniile;Hipercalcemia;metastazele cerebrale , când sunt necesare doze mari;stările febrile fără o cauză infecţioasă decelabilă, precum şi în

limfagoza pulmonară.Efectele secundare asupra metabolismului hidraţilor de carbon, proteinelor, apei şi electroliţilor, asupra sistemului hematopoetic, cu reducerea limfocitelor circulante şi creşterea neutrofilelor, asupra sistemului cardiovascular, cu creşteri ale valorii tensiunii arteriale şi în deosebi asupra aparatului digestiv, cu producerea de hemoragii sau ulcere gastrice, sau reluarea evoluţiei unor leziuni ulceroase vechi, impune prudenţă ăn administrarea şi urmărirea atentă a bolnavelor.

Indicaţiile tratamentului în recidive Recidivele toracice

Apar cu o frecvenţă mai mare la bolnavele care nu au fost supuse iradierii pre sau postoperatorii. Conduita terapeutică va fi condiţionată de tratamentele efectuate înainte sau după intervenţia chirurgicală ( iradiere cu sau fără chimioterapie şi inhibiţie ovariană la femeile menstruale). De asemenea se va ţine seama de extensia şi numărul leziunilor.

34

Dacă bolnavele nu au fost iradiate şi recidiva este limitată se poate face ablaţia chirurgicală a recidivei , urmată de radioterapie conform protocolului de iradiere;

Dacă recidivele sunt mai numeroase sau extinse se procedează la radioterapie, instituind în acelaşi timp şi un tratament citostatic hormonal;

Sunt situaţii când după iradiere recidiva nu dispare complet, însă se reduce foarte mult, devenind extirpabilă. În această situaţie se poate pune problema ablaţiei chirurgicale;

În recidivele apărute pe tegumente iradiate indicaţia este de iradiere cu radiaţii de energie joasă, pe câmpuri limitate. Asocierea chimioterapiei şi a hormonoterapiei este de cele mai multe ori binevenită pentru că prelungeşte intervalul de apariţie a metastazelor.

Recidivele ganglionareIndicaţia în aceste cazuri este radioterapia asociată sau nu cu

chimio şi hormonoterapie, în funcţie de starea bolnavelor. Metastazele pot să apară în cele mai variate organe şi ţesuturi, dar cel mai frecvent afectate sunt:

sistemul osos,plămânul şi pleura,ficatul, creierul;ovarul;mediastinul şi ganglionii limfatici axilari şi supraclaviculari

controlaterali.

1. Tratamentul metastazelor osoase

Tratamentul metastazelor osoase şi cu teamă pe e o parte de faptul că aceste metastaze au origine mamară, reproducând astfel particularităţile biologice ale unor asemenea cancere, dar pe de altă parte la necesitatea luării unor măsuri terapeutice cu caracter de oarecare urgenţă, date fiind complicaţiile adesea iminente sau deja instalate cum sunt:

35

fracturile osului patologic; dureri prin compresiunea nervoasă sau hipercalcemia, consecinţă

a extensiei procesului osteolitic.La bolnavele menstruale sau aflate la mai puţin de 2-3 ani de la

menopauză se va recurge neîntârziat la castrarea chirurgicală. Se va continua tratamentul prin iradiere în caz de metastaze localizate.

La bolnavele la menopauză de mai mult de 2 ani, tratamentul hormonal are caracter aditiv şi se face de obicei cu antiestrogeni cum ar fi : Taxomifenul, administrat în doze de 20-30 mg/ zi, timp îndelungat.

Cele mai frecvente asociaţii de citostatice folosite sunt:Acestor scheme li se poate adăuga Adriblastina;Ciclofosfamida+ Methotrexat+ 5 Fluorouracil;Vincristin + Ciclofosfamidă + 5 Fluorouracil şi schema CMF.

Metastazele coloanei vertebrale pot necesita uneori aplicarea unei contenţii ortopedice,mai ales pentru leziunile coloanei cervicale. Tratamentul sindromului de hipercalcemie se bazează pe hidratare corectă, diuretice ( Furosemid şi corticoizi ) – Prednison 30-60 mg/zi.

2. Metastaze pulmonare Tratamentul metastazelor pulmonare poate fi chirurgical dar

numai în condiţiile în care un număr redus (2-3 cel mult) situate în acelaşi lob pulmonar sau cel mult în acelaşi plămân , sunt bine delimitate , nu coexistă cu alte metastaze în alte organe sau ţesuturi , iar bolnavele au stare generală bună. Radioterapia este indicată în cazurile cu insuficienţă respiratorie importantă, dar tratamentul citostatic şi hormonal este cel mai indicat.Cele mai indicate combinaţii de citostatice sunt cele care folosesc : Adriblastina, Vincristina,Ciclofosfamida, 5- Fluorouraculul şi Methotrexatul.

Pleurezia metastatică presupune evacuarea lichidului pleural şi administrarea intrapleurală de citostatice Levofalan şi Girostan.

3. Metastazele mediastinale

36

Beneficiază în general de tratamentul asociat radio- chimio- hormonal care dă uneori remisiuni de durată în proporţie de până la 60% din cazuri.

4. Metastazele hepaticeFicatul este un organ care tolerează greu iradierea . De aceea în

metastazele de la nivelul său se folosesc chimio şi hormonoterapia.

5. Metastazele cerebrale Şi aici se pot obţine uneori rezultate bune prin radioterapie ,

chimioterapie, la care se pot adăuga hormonii corticoizi.

6.Metastazele ganglionareÎn localizările axilare şi supraclaviculare controlaterale, indicaţia

este de radioterapii cu energii înalte, după tehnica iradierii limfatice, urmată de chimio- hormonoterapie timp îndelungat.

7. Metastazele ovarieneIndicaţia majoră este de anexectomie bilaterală şi de tratament

citostatic în continuare. De asemenea este indicat tratamentul hormonal antiestrogenic.

8. Metastazele peritoneale Carcinoza peritoneală şi ascita presupun evacuarea lichidului de

ascită şi administrarea locală şi generală de citostatice.

REZULTATE rezultate tardive pe bolnave operate pentru cancer mamar. Pentru

a se putea stabili starea la cinci ani postoperator s-a ales un lot de 194 bolnave operate. Nu au răspuns solicitărilor 24 de bolnave, deci materialul clinic este constituit din 170 de cazuri. Ţinând seama de criteriul vârstei , marea majoritate a bolnavelor se repartizează decadelor 5,6 şi 7 ( 133 cazuri) .Mediul de

37

provenienţă favorizează bolnavele din oraşe ( 59,4%). Repartizate pe profesiuni , bolnavele au fost casnice în 30 % din cazuri , iar restul având diferite ocupaţii .Localizarea tumorii , ţinând seama de cele cinci regiuni, au fost:

- în aria supero-externă : 45%;- în aria centrală : 10 %;- în cea infero-externă 8,8%;- în cea infero-internă : 8,8 %;- în cea supero-internă:7,6%.

Un număr important de bolnave (9,4%) s-au prezentat cu interesarea întregii glande. În ceea ce priveşte stadiul evoluţiei, bolnavele s-au ărezentat astfel:

- în stadiu – 1 : 17,65%;- în stadiul - 2: 60,58%;- în stadiul – 3: 17,65 %;- în stadiul – 4 : 4,12%.

După tipul hispatologic al tumorii s-au obţinut următoarele date:- carcinom ductual infiltrativ nediferenţiat : 65,88%;- carcinom ductual infiltrativ, în partea adenocarcinom, în

parte nediferenţiat: 8,82%;- carcinom ductual infiltrativ diferenţiat: 18,82%;- carcinom mucoid , carcinom ductual papilar: 6,78%.

Avâdu-se în vedere cele 17,65 % din cazuri operate în stadiul – 1 al bolii , supravieţuirea la cinci ani , de numai 60 % se explică prin dificultatea de a încadra corect bolnavele aparţinând stadiului -1, multe dintre acestea fiind intermediare între stadiul -1 şi 2. Din cele 103 bolnave (60,5%) operate în stadiu -2 al bolii au supravieţuit la cinci ani un număr de 50, deci 48,5%. Cele 30 de bolnave operate în stadiul -3 , au supravieţuit la cinci ani doar 3 bolnave( 10%). Nici o bolnavă din cele operate în stadiul -4 nu au supravieţuit cinci ani.De aici se observă procentul ridicat de utilizare a operaţiei lărgite , de tip Halsted. Mamectomiile simple au fost efectuate numai la bolnavele foarte vârstnice. rezultate în tratamentul combinat chimio-hormonal în stadii

avansate de cance mamar.Au fost studiate 36 de paciente cu

38

neoplasm mamar operat sau neoperat, cu tabloul clinic predominant de metastaze pleuro-pulmonare ( 22 dintre cazuri) sau evoluţie loco-regională cu metastaze cutanate şi ganglionare ( 14 paciente). Majoritatea bolnavelor depăşeau 46 ani, toate fiind după menopauză, instalată fiziologic sau indusă terapeutic.S-au făcut radiografii pulmonare şi de schelet, scintigrame osoase şi hepatice, investigaţii hormonale vaginale şi dozări hormonale de urină. Exceptând trei cazuri , toate bolnavele prezentau valori de estrogeni peste normal în urină iar frotiurile vaginale citohormonale prezentau influenţă estrogenică netă.Tratamentul a constat în cicluri de chimioterapie de câte 6 zile repetate la 6 săptămâni cu :

- Adriblastină 40-50 mg i.v. în prima zi;- Vincristin 11,5mg i.v. în ziua a II-a;- 5- Fluorouracil 500 mg sau Ftorafur 400 mg i.v. +

Ciclophosfamidă 400 mg i.v. ăn ziua a III-a şi a V-a;- 20 mg Methotrexat per os sau i.m. ( sau Antifolan i.m.) +

400 mg Ciclophosfamidă, în, ziua a IV-a şi a V-a.În cazul pleuraziilor metastatice s-a asociat Gzrostan intrapleural,

în doze de 10-20 mg la 10-14 zile.În pauzele de chimioterapie citostatică s-a administrat Tamoxifen

(Nolvadex) un antiestrogen de sinteză în doze de 20-40 mg/zi, timp de cel puţin patru săptămâni.

Tratamentul complex chimiohormonal a fost în general tolerat , o parte din bolnave putând continua după primele serii, tratamentul ambulatoriu.

Rezultatele au fost evaluate astfel: au fost considerate remisiuni complete dispariţia exudatului pleural şi a leziunilor pulmonare, a tumorilor secunadare cutanate şi ganglionare fără senine de evolutivitate cel puţin o lună. Se obţin astfel de remisiuni la 22% din cazuri. În cazul remisiunilor parţiale se obţine scăderea de cel puţin 50% din tumorile măsurabile clinic sau radiologic cu stabilizarea leziunilor cel puţin o lună. La 64% din paciente s-au obţinut astfel de remisiuni parţiale cu scăderea evidentă a leziunlor radiologice, cu scăderea adenopatiilor şi a infiltraţiilor cutanate, cu ameliorarea netă a

39

stării generale şi dispariţia fenomenelor de insuficienţă respiratorie. Exudatul pleural a dispărut în toate cazurile cu excepţia a două dintre ele. La 6% din cazuri se observă progresia leziunilor neoplazice, deci sunt considerate ca eşecuri terapeutice.

Se evaluează ca răspuns intermediar menţinerea staţionară a leziunilor fără semne de progresie, dar cu ameliorări subiective la 10% din cazuri. În concluzie, această metodă de tratament complex chimio-hormonal se dovedeşte valoroasă pentru stadiile avansate de cancer mamar, cu atât mai mult cu cât poate fi administrat şi ambulator.

Supravieţuirea bolnavelor cu cancer mamar

Din 79 de bolnave tratate chirurgical supraviţuirea la peste cinci ani reprezintă 54,5% ( 43 de bolnave). Supravieţuirea la peste 10 ani a fost de 43,1 %, iar supravieţuirea la peste 15 ani 28% din bolnavele operate.

Repartizată pe stadii , supravieţuirea peste 5 ani, în stadiul 1 a fost de 87,5%, în stadiul 2 de 66,6%, iar în stadiul 3 de 24,1% din cazuri. Pentru pacientele din stadiul 1 , supravieţuirea la 20 de ani a fost de 12,5%; pentru cele din stadiul 2 de 3%, pe când cele din stadiul 3 şi 4 nu au avut nici un caz de supravieţuire pe această perioadă.

Ca timp de intervenţie , la majoritatea bolnavelor (75%) , s-a executat masectomia radicală Halsted, Patey, cu o supravieţuire peste 5 ani de 59,3%, acest grup dând şi majoritatea supravieţuirilor indelungate.La 25% din bolnave s-a executat masectomia simplă cu supravieţuire peste 5 ani(40), din care 2 bolnave au trăit peste 10 ani, iar o bolnavă peste 15 ani.

ÎNGRIJIRI PREOPERATORII

Principalele obiective de îngrijire preoperatorie sunt: Înlăturarea din spital a tuturor excitantelor care acţionează

negativ asupra analizatorilor optici, acustici, etc; Înlăturarea suferinţelor psihice mari în legătură cu boala şi

tratamentul care urmează să fie aplicat (operativ);

40

Prelungirea somnului fiziologic; Înlăturarea senzaţiilor dureroase; Organizarea alimentaţiei.

Inrevenţia chirurgicală este aşteptată de bolnav cu grijă şi emoţie .Regimul curativ de protecţie începe de la primirea bolnavului în

secţie şi continuă neîntrerupt până la completa lui vindeare.Prezentarea preoperatorie diferă în funcţie de suferinţa bolnavului,

după starea sa generală, după rezultatele examenului clinic şi de laborator.

O bună pregatire preparatorie impune o cercetare amănunţită a bolnavului, aceasta are scopul de:

Prezentarea diagnosticului; Aprecierea pericolului operativ pentru bolnav; Stabilirea mijloacelor de pregatire pentru operaţie.

Toată această pregatire operatorie cade în seama asistentei medicale fiind cadrul care se află în permanenţă lângă bolnav, ea este legatura directă şi cea mai calificată dintre medic şi acest suferind. Rămâne mai mult timp decât medicul lângă bolnav îngrijindu-l, asistând felul cum acesta se alimentează, administrându-i medicaţia zilnică, controlându-i temperatura şi pulsul, tensiunea arterială, observând cantitatea de urină pe care acesta o elimină, caracteristicile urinii şi scaunul, felul cum acesta umblă, cum se odihneşte, cum vorbeşte, cum reacţionează sau raţionează, asistenta medicală poate sa-şi facă o bună imagine asupra evoluţiei bolii atât preparatorii cât şi postoperatorii.

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

41

La un bolnav operat restabilirea funcţiilor organice se face treptat, viteza cu care se restabileşte, bolnavul depinde de mai mulţi factori:

pregătirea pentru operaţie ; anestezia folosită; tipul de operaţie practicată; reactivitatea organismului.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea postoperatorii este covârşitor:

salonul şi patul trebuie să fie pregatit; poziţia bolnavului în pat; calmarea durerii postoperatorii- durerea fiind punctul de plecare

al unor reflexe care ajung în scoarţă cu influenţă asupra reacţiilor întregului organism;

pe lângă combaterea durerii asistenta medicală trebuie să acţioneze şi asupra psihicului bolnavului operat, folosin posibilităţile ce ii oferă cel de-al doilea sistem de semnalizare. Ea trebuie să explice bolnavului că evoluţia postoperative deşi dureroasă este normală şi să-i insufle încrederea în vindecare;

alături de durere care constituie manifestarea clinică majoră bolnavul se plânge în acelaşi timp de o intensă senzaţie de sete datorată de lichide legate de operaţie. Pentru a dispărea senzaţia de sete trebuie să se restabilească echilibrul hidric administrându-i şi urmarind părţile de soluţie izotonică;

în evoluţia postoperatorie normală asistenta trebuie să cunoască problema dietei, problema mobilizării şi a sculatului bolnavului şi intim, atitudinea faţă de noua operaţie (urmărirea zilnică prin toalete şi pansamente aseptice);

principal trebuie să se introducă ingestie de lichide (limonadă, zeamă de compot, ceai şi apoi lapte şi supe) postoperator precoce deoarece rehidratarea pe cale bucală este cea mai fiziologică ;

controlul rănii trebuie facut totdeauna în caz de evoluţie febrilă sau de dureri locale. Aceste control al rănii trebuie efectuat zilnic până când temperatura sau tulburările pe care le prezintă bolnavul sunt pe deplin lămurite.

PARTEA II

42

PARTEA PRACTICĂ-ÎNGRIJIREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR

1. SCOPUL LUCRĂRII

La redacterea prezentului proiect m-am documentat conspectând din cărţile pe care le voi indica în bibliografie, am ţinut seama de sugestiile medicilor la patul bolnavilor şi m-am străduit să exprim totul clar, organizat în termeni accesibili prin planul de nursing.

Frecvenţa crescută a cancerului mamar, problemele grele ale tratamentului şi îngrijirile acordate acestor paciente, m-au determinat să aleg această temă pentru proiectul de diplomă.

Am redactat acest proiect pentru a veni în sprijinul colegelor mele pentru a se informa cu privire la îngrijirea pacientelor cu neoplasm mamar, deoarece cuprinde în mare măsură, ceea ce teoretic şi practic este necesar asistentelor medicale în activitatea zilnică de supraveghere şi îngrijire a bolnavelor atăt preoperatorie dar mai ales postoperatoriu.

2. MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU

Studiul se bazează pe un lot de şapte paciente cu diagnosticul << CANCER MAMAR>> internate în Spitalul Municipal Calafat, Secţia Chirurgie, în perioada 01.02-19.02.2013 documentarea realizându-se pe baza datelor din foile de observaţie şi buletinele anatomopatologice. La un număr de trei paciente am efectuat studiul de caz.

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

43

SURSE DE INFORMARE: interviul cu pacienta; interviul cu familia pacientei; membrii echipei de îngrijire: foaia de observaţie; dosarul medical actual al pacientei: foaia de observaţie; literatura de specialitate;

DATE FIXE: Nume: S. Prenume: A. Naţionalitatea: română. Vârsta : 49 ani. Grupa sanguină: B III. Sexul: feminin Ocupaţia: muncitoare

DATE VARIABILE: Domiciliul: Calafat, Judeţul Dolj Condiţii de locuit: bune, apartament cu 3 camere

MOTIVELE INTERNĂRII: Formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng ce a debutat în urmă

cu 5 luni evoluţie proprie şi asimptomaticăDATA INTERNĂRII:

01.02.2013DATA EXTERNĂRII:

05.02.2013NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE:

5 zileDIAGNOSTICUL DE INTERNARE:

Tumoră submamară stăngăISTORICUL BOLII:

Bolnava cu neoplasm mamar stâng, depistat de 1 an, iradiant în scop de citoreducere şi tratată polichimic terapic

Se internează pentru intervenţie chirurgicală

ANTECEDENTE PERSONALE

44

Menarha 14 ni Naşteri două, sarcini 5 Menopauză la 45 de ani

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ Bune

COPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU Nu consumă cafea Fumează 10 ţigări pe zi

SITUAŢIA LA INTERNAREGREUTATE

70 kgTALIE

1,60mPULS: 76p/minTA: 114/74 mmHgRESPIRAŢIA:18 resp/minTEMPERATURA:36,8˚C

EXAMENUL CLINIC GENERAL

45

EXTRAS DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE

STARE GENERALĂ: bună, afebrilă;

STARE DE NUTRIŢIE bună;

STARE DE CONŞTIENŢĂ păstrată;

TEGUMENTE ŞI MUCOASE normal colorate, afectate la nivelul sânului stâng;

GANGLIONO LIMFATICI palpabili

APARAT RESPIRATOR torace normal conformat puncte sinuzale şi stare nedureroase murmur vezicular prezent 18 resp/min

APARAT URO-GENITAL loji renale libere urină de aspect normal organe genitale normale

APARAT CARDIO-VASCULAR aria precordială nemodificată cord în limite normale şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng puls – 76 p/min; TA=114/74 mm Hg

APARAT DIGESTIV abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare ficat şi splină în limite normale

SISTEM NERVOS orientată temporo-spaţial

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

46

( EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE)

1. Nevoia de a respira CRS – libere respiraţia ritmică, toracele participă la mişcările respiratorii

- 18 resp/min- Puls bine receptat- 78 pulsaţii / min- TA – 140/70 mmHg

2. Nevoia de a bea şi de a mânca apetit păstrat hidratare bună după operaţie în prima şi a doua zi nevoia este afectată

3. Nevoia de a se mişca şi de a avea o bună postură mişcari limitate la nivelul membrului superior drept

4. Nevoia de a fi curat şi a-şi proteja tegumentele tegumentele afectate la nivelul sânului drept plaga operată cu I = 16 cm la nivelul sânului drept bolnava necesită îngrijiri de igienă corporală după operaţie

5. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca după operaţie necesită ajutor în satisfacerea nevoii

6. Nevoia de a dormi şi de a se odihni dificultate în a se odihni , somn agitat, ore insuficiente de odihnă

7. Nevoia de a elimina diureza 1300-1400 ml/24h un scaun/ zi de consistenţă şi aspect normale după operaţie necesită sondaj vezical datorită efectului secundar

al anesteziei în cea de-a treia zi de la operaţie bolnava nu are scaun

8. Nevoia de a se menţine temperatura în linii normale a treia zi de la operaţie bonava are temperatura ridicată T =

38,5˚C9. Nevoia de a evita pericolele

dureri la nivelul sânului drept anxietate vis-a-vis de o boală şi de intervenţia chirurgicală

47

10. Nevoia de a comunica cu echipa de îngrijire şi familia comunică bine

11. Nevoia de a-şi practica religia nu este foarte religioasă

12. Nevoia de a se recrea îi place să citească reviste, să privească la televizor

13. Nevoia de a fi util afectată parţial pe timpul spitalizării şi a covalescenţei

14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea are nevoie de informaţii cu privire la boală, la îngrijirile de igienă

pe care trebuie să şi le acorde după externare , la regimul alimentar şi regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte pe viitor

este receptivă la tot ceea ce i se comunică

48

EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE: Bolnava internată cu neoplasm mamar stâng, depistat de un an şi

o lună, iradiant în scop de citoreducere şi tratată polichimioterapic. Se internează pentru intervenţie chirurgicală.

Tehnica operatorie mamectomie HALSTED. Evoluţia este favorabilă mergând spre vindecare.

Se externează ameliorat Se recomandă:

- evitarea efortului fizic şi frigul- evitarea expunerii la radiaţiile solare- control în ambulatoriu de specialitate- administrarea de antialgice la nevoie- regim bogat în vitamine şi calorii- pansamentul schimbat zilnic la serviciul cabinetului din

policlinică- orice modificare apărută la nivelul plăgii ve fi comunicată

asistentei şi medicului pentru a lua măsuri.

57



DATE FIXE: Nume: S. Prenume: F. Naţionalitatea: română. Vârsta : 49 ani. Grupa sanguină: B III. Sexul: feminin Ocupaţia: învăţătoare

DATE VARIABILE: Domiciliul: Comuna Maglavit, Judeţul Dolj Condiţii de locuit: bune

MOTIVELE INTERNĂRII: Dureri la nivelul sânului stâng Existenţa unei formaţiuni dure la nivelul sânului stâng

DATA INTERNĂRII: 08.02.2013

DATA EXTERNĂRII: 12.02.2013

NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE: 5 zile

DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Tumoră mamară stăngă

58

ISTORICUL BOLII: Bolnava se internează din cauza durerilor la nivelul sânului stâng

afirmând că de aproximativ 3 luni a observat apariţia unei formaţiuni (dure), iar la aproximativ două săptămâni apare durerea.

Se internează pentru conduită terapeuticăANTECEDENTE PERSONALE

Nu areCONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ

BuneCOPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU

Nu consumă cafea Nefumătoare


66 kgTALIE



59


STARE GENERALĂ: bună, bolnava este afebrilă;



TEGUMENTE ŞI MUCOASE normal colorate, plin cutanat elastic;

GANGLIONI LIMFATICI palpabili,axial palpabili

APARAT RESPIRATOR torace normal conformat puncte sinuzale şi stare nedureroase murmur vezicular prezent 18 resp/min CRS libere

APARAT URO-GENITAL loji renale libere urină de aspect normal, micţiuni fiziologice organe genitale normale

APARAT CARDIO-VASCULAR aria precordială nemodificată cord în 75 mut limite normale şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng puls – 80 p/min; TA=115/65 mm Hg

APARAT DIGESTIV abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare



60



- 18 resp/min- puls bine receptat- 78 pulsaţii / min- TA – 140/70 mmHg











61


11. Nevoia de a-şi practica religia este de religie ortodoxă, se roagă






62

EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE:

71

bolnava internată cu neoplasm mamar stâng se operează prin tehnica operatorie:

- I HISTERECTOMIE – examen Histopatologi, Extirpare- II Mamectomie tip PATEY, evoluţia este favorabilă

mergând spre vindecare Se externează ameliorat Se recomandă:





72


DATE FIXE: Nume: D. Prenume: M. Naţionalitatea: română. Vârsta : 43 ani. Grupa sanguină: A II. Sexul: feminin Ocupaţia: educatoare

DATE VARIABILE: Domiciliul: Comuna Ciupercenii-Vechi, Judeţul Dolj Condiţii de locuit: bune, casă cu trei camere şi dependinţe, livadă

cu pomi fructiferiMOTIVELE INTERNĂRII:

Formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng ce a debutat în urmă cu 5 luni evoluând progresiv şi asimptomaticDATA INTERNĂRII:

15.02.2013DATA EXTERNĂRII:

19.02.2013NUMĂR DE ZILE DE SPITALIZARE:

5 zileDIAGNOSTICUL DE INTERNARE:

Tumoră submamară stăngă

ISTORICUL BOLII:

73

Bolnava se internează pentru formaţiunea tumorală de la nivelul sânului stâng ce a debutat în urmă cu 5 luni

Aceasta evoluând progresiv şi asimptomaticANTECEDENTE PERSONALE

Naşteri două, sarcini patru Menopauză la 42 ani

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ Bune

COPMORTAMENT FAŢĂ DE MEDIU Nu consumă cafea Nefumătoare


70 kgTALIE



74


STARE GENERALĂ: bună, afebrilă;



TEGUMENTE ŞI MUCOASE normal colorate, plin cutanat elastic;

GANGLIONO LIMFATICI palpabili

APARAT RESPIRATOR torace normal conformat puncte sinuzale şi stare nedureroase murmur vezicular prezent 18 resp/min CRS libere

APARAT URO-GENITAL loji renale libere urină de aspect normal organe genitale normale

APARAT CARDIO-VASCULAR aria precordială nemodificată cord în limite normale şoc apexian în spaţiu V.I.C. stâng puls – 78 p/min; TA=140/70 mm Hg

APARAT DIGESTIV abdomen suplu, mobil cu respiraţia , nedureros la palpare ficat şi splină în limite normale



75



- 18 resp/min- puls bine receptat- 78 pulsaţii / min- TA – 140/70 mmHg











76


11. Nevoia de a-şi practica religia nu este foarte religioasă






77

EPICRIZA ŞI RECOMANDĂRI LA EXTERNARE: bolnava internată cu formaţiune tumorală la nivelul sânului stâng,

ce a debutat în urmă cu 5 luni evoluând progresiv şi asimptomatic se operează prin Tehnica operatorie mamectomie simplă evoluţia este favorabilă mergând spre vindecare Se externează ameliorat Se recomandă:




86

4. CONCLUZII

Ceea ce reiese din toate datele privind fiziopatologia şi biologia acestei localizări a cancerului este faptul că indicaţia terapeutică trebuie să fie pluridisciplinară, individualizată şi strict adoptată fiecărui caz în parte, ţinând seama de parametrii multipli atât de ordin local cât şi de ordin general, rezultaţi din relaţia conflictuală rumoro-gazdă şi în eventualele stări patologice asociate, intâlnite adesea la aceste bolnave.

Progresele aşteptate în diagnostic şi tratament vor face ca atitudinea adoptată astăzi în protocoalele prezentate să necesite modificări şi adaptări la viitoarele cuceriri ale ştiinţei.

Cancerul de sân reprezintă o problemă deosebit de importantă a tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaţiei noastre ultratehnicizate.

Se consideră că pe întregul planetei se află în îngijire o masă uriaşă de aproximativ 5 milioane canceroşi.

s-a constatat că incidenţa cazurilor de cancer mamar se află în raport cu gradul de civilizaţie, de dezvoltare generală a fiecărei ţări.

Am observat că în îngrijirea unei bolnave cu cancer mamar un rol important îl are administrarea corectă a tratamentului, dar şi a alimentaţiei.

Indicaţia terapeutică întotdeauna trebuie să fie individualizată şi strict adaptată fiecărui caz în parte.

S-a constatat că din 79 de bolnave tratate chirurgical supravieţuirea la peste 5 ani reprezintă 54,5%, supravieţuirea la peste 10 ani a fost de 43,1%, iar supravieţuirea la peste 15 ani , 28% din bolnavele operate.

87

5. BIBLIOGRAFIE

1. BĂLĂNESCU I. ADELA GABRIELACaiete METODOLOGICE DE ONCOLOGIECANCERUL GLANDEI MAMARE

Editura Medicală Bucureşti 19832. Prof. Dr. Docent CHIRICUŢĂ ION şi Dr.MARINICĂ EUGEN

CANCERUL SÂNULUIEditura Experienţa Românească, Cluj Napoca

3.Prof. Dr.Docent CHIRICUŢĂ IONCANCERUL SÂNULUI – ÎNDRUMĂTOR METODOLOGIC

Cluj Napoca 19784. LUCREŢIA TITIRICĂ

TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DEASISTENŢII MEDICALI, vol. I

Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti5. LUCREŢIA TITIRICĂ

TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DEASISTENŢII MEDICALI, vol. II

Editura ” Viaţa Medicală Românească” Bucureşti6. LUCREŢIA TITIRICĂ

BREVIAR DE EXPLORĂRI FUNCŢIONALE ŞI ÎNGRIJIRISPECIALE ACORDATE BOLNAVILOR

Editura ” Viaţa Medicală Românească” Bucureşti7. LUCREŢIA TITIRICĂ

URGENŢELE MEDICO CHIRURGICALEEditura Medicală Bucureşti 2006

8. BALTĂ GEORGETATEHNICI SPECIALE DE ÎNGRIJIRI ACORDATE BOLNAVILOR

Editura Didactică şi Pedagogică Bucureşti 1988

88

122540694 cancer mamar lucrare

Documents