院内救急対応システム検討委員会　委員会企画Rapid Response Systems: 日本の現状から世界標準に向かって

RRSの導入・強化・維持を達成する学習デザインのあり方

日本医療教授システム学会獨協医科大学越谷病院救急医療科

池上敬一

第15回日本臨床救急医学会120616熊本

10分1

日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業」第18回報告書（090929）

技術･手技（テクニカルスキル）だけが事故の原因となることは少ない（4.4％）。

「確認」「アセスメント」「意思決定」「観察」「説明」「連携･チームワーク」といったノン･テクニカルスキル（暗黙知）が事故の大きな原因（57.6％）。

2

オランダの大学病院（500床）2008RRSでMETが要請された頻度・理由年間300回弱

日中1/3、夜1/3、深夜1/3要請理由

スタッフの懸念：110回努力呼吸：75回 SAT低下：62回意識の変容：35回ショック：28回頻脈：24回

3

オランダの大学病院（500床）METが行った処置（2008）

• トップ４（処置全体の50％）• ルート確保・点滴、酸素投与• 動脈血ガス分析、抗生剤投与

• その他（40％）• 利尿剤投与、気道吸引• X線撮影、超音波検査、CT• CPAP、12誘導心電図• 専門科へのコンサルト• 吸入療法、鎮静・鎮痛剤投与、輸血

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Change in MET use over time at Austin

MET calls in 2007: 147/month

Ken Hillman

5

Correlation between MET calls and cardiac arrests

Dose and cardiac arrests at AustinKen Hillman

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オランダの大学病院（500床）RRSの効果（2008）

• RRSの使用頻度が高まるにつれ予期せぬ心停止の頻度は低下する

• 早期発見、早期対応がキー• 新人看護師、研修医で十分対応可• むしろ学習効果が期待できる

• ICUへの移動は20％7

RRSの導入・強化・維持：RRTトレーニングプログラム• 500床以下の病院を対象• 病院内トレーニングを前提• Off-JT+OJT=performance

• パッケージ• 教材パッケージ：既存＋開発• インストラクター、トレーニングマネジャー養成：既存＋開発

• 次のプロジェクト：METトレーニングプログラム

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シミュレーション医療学習により行動変容が起こるプロセス

前状態

シミュレーション・経験・デブリーフィング デブリーフィング

行動変容（現場）

シミュレーション医療学習により行動変容を引き起こす一連のプロセス・・・ユニット

時間

現場でのスキル・パフォーマンス

シミュレーションとデブリーフィングによる行動変容を継続する・・・成長と発達を支援

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研修を導入する前にチェックすべきこと

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•職場の課題のうちトレーニング（研修）で解決できるのは20％

•残りの80％は職場の問題•具体例：看護師の数の不足をトレーニングによるパフォーマンス向上で補う（一人二役）

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デザイン「僕がアップルで学んだこと」•優れたデザインは役に立ち、問題を　　解決してくれる

•顧客の体験をデザインする•環境を最適化する•ニューヨークの凶悪犯罪75％減少• 軽微な犯罪を徹底的に取り締まった

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ゴール達成のデザイン＝設計図ゴールへのプロセスは変更可能

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トレーニングの前提：職場デザイン

• まず職場の問題を洗い出す• トレーニングは本当に必要か？• リソースはあるか？• スペース、マンパワー、ツール、時間

• トレーニングの成果は職場で活用できるか？• 職場の学習文化・上司の態度と支援• 看護師・医師のコミュニケーション

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RRSのシステムデザイン

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患者急変対応システム

4

3939393939

患者急変発生・通常モードで対応不可・迅速対応が必要

急変発生の察知

RRSの起動・RRT/METの要請

早期問題解決・安定化・専門治療

METの現場への派遣と必要な処置

MET; Medical Emergency Team初動に引続き必要な医療を行う

事後検証とシステム改善

病院管理者：システム導入とモニタ

「入力」系 「出力」系

「管理」系16

最優先RRTトレーニング

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RRTのタスク分析

•知っている•気づいてルールを想起できる•行動できる•チーム蘇生ができる•記録・引き継ぎができる

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RRTのトレーニングデザイン

•知っている・・・急変の病態生理• 気づいてルールを想起できる・・・知的スキル（assess, categorize, decide, act）

• 行動できる・・・態度スキル• チーム蘇生ができる・・・チームワーク• 記録・引き継ぎができる・・・認知スキル

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態度スキルのトレーニング

•「相手をその気にさせて決断する」•「行動する」「行動しない」の選択•例：心停止の傷病者にAEDを使用する•注意の喚起だけでは効果がない•態度を支える下位目標を先に学習し、積み上げて行く

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心停止の傷病者にAEDを使うことを選択する

AEDを使用する例を挙げることができる

通報を含め、AEDを使用することができる

場面の知識態度表明の技能

救命処置やAEDの特徴を説明できる

命が失われた場合の周辺への影響を説明できる

内容の知識結末の予測

AED設置の普及や一般人の救助例を説明できる

心停止が緊急を要する理由を説明できる

他者の態度についての知識

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学習環境のデザイン• 職場内トレーニングが原則• Off-JT• 教授システム学（ARCSモデル、インストラクションの原理）

• Off-JTの学習成果が、現場で活用できるようになるのは相当難しい・・・OJTと連携が必須

• OJT• 教授システム学（学習経験のデザイン）• 経験を共有する、学習成果を使わせる、できたことを認める

• インストラクター、コーチ、デブリーファーの育成が重要22

OJTのデザイン学習経験の質のデザイン•無経験•機械的な繰返し•ばらばらな活動•心地よい繰返し•挑戦的な企て•一皮むける経験

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パフォーマンス評価

•能力（コンピテンス）は直接測定できないし、観察できない

• 要求に対応するふるまい（パフォーマンス）を多くの状況のなかで観察する（可視化する）ことによって能力測定しようとする方法

• 複数の専門家が間主観的に評価24

まとめ• Rapid Response Systems：従来の医療デザインのエラーを補完するシステムアプローチ

• 将来的には医療デザインに患者安全を組み込めばRRSは不要

• RRSの本質は教育・トレーニングシステム• 病院の学習環境をデザインする必要がある• 研修医・新人看護師の学習経験の質デザインが課題

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