12. tumorile ovarului

5/10/2018 12. tumorile ovarului

1/14

Tumor i/e ovaru lu i

Tumorile ovaruluiTumorile ovarului sunt procese prolfera-

tive b e nig n e, m a lig n e sau tumori de granita,denumite i tumori border-line. Tncategoriaturnorilor cvariene nu intra anomaliipseudotumorale, dintre care; disfunctii alestromei ovariene, reprezentate de hiperte--coza, edemul ovarian, luteomul gravidic,sindromul ovarelor polichistice, tulburariled e d ez vo lta re a le foliculului reprezentate dechistul folicular sau luteai, sindroamele dehiperstimulare cu inductori ai ovulatiei iendometrioza ovariana.

CLASIFICARE. ANATOMIEPATOlOGICA..Tumorile ovariene se impart in douB

grupe; tumori primitive ~i tumari secundarereprezentate de metasfazele ovariene aleunor procese maligne, localizate primar laa H : n i v e I .Tumorile ovariene primitive sunt

c1asificatein functie de originea structurilorhistologice ovariene (Tabel nr.9) din carec : Ie t M t

TumoriepiteHale, care deriva din epiteliulcelomic de acoperire al ovaruiui:.~.umori seroase;- tumari mucinoase;~tumori endometroide;- tumori cu celule clare;~tumorile Brenner;Toate aeeste tumori pot lmbraca forme

benigne, maligne sau cu malignitate degrani1a.Tumori germinate, care deriva dinoelulele germinale:~disgerminoame;- tumori germinale maligne non-

seminomatoase:~tumora sinusului endodermic;- carcinoame embrionare;- teratoame imature;

~teratoamele mature;~carcinoidul sau gua ovaruluiTumo r; a le cor rJoane lo r sexua le :- tumori ale granuloasei;- tumori fibro-tecale:~tumori cu celule Sertoli i Leydig;

Turnort genninaleovariene

OisgerminoameTumori Tuman ale granuloasei Gonadoblastoomegerminale maligne non- Turnort fibro-tecale Tumori Hemangioamesemlnomatoase: - tumora sinusului c u c el ul e SertoU :i Leydig: ~ le iomiaamee nd od er rn ic - c ar cin oa m e e m br io na re ~ a re no bla slo m ul t um o ra c U Sa r c a a m et er at oa m e m a b Jr e' T e ra to a m el e celu!e Serto!i -Iumora OJ c el ul e L im f oa m e lemature Carcinoidul sau gUlla Ley dg

! eVar U1Ui

T u m O J i seroase TumOlimucinoase Tumeriendometroide Tu m o r iOJ celule clareTumariBrenner

Turnori epiteliale T um o ri a le c ord oa ne lo rsexuale Alte tlpurl de turnori

Tabel nr.9 - Cla.sif icarea tumorilor ovarului

Lazar truniee ~Glnecoloalt' 113


2/14

Tumor il& ovaruluiAite tipuri de iumori ovariene conside-

rate tumori neclasificabife:~gonadoblastoame, tumori mixte asoeiind celule de provenienta germinala ~iceiule din eordoanele sexuate:~hemangioame;- le lomloame:-sarcoameTUMORILE EPITEUALE.Sunt tumori care se pot prezenta sub

forma beniqna, maligna sau de granite ! ? iderive] din mezoteliul care acopera ovaruLDin categoria acestor tumori fae parte:

Tumorile seroase care sunt eele maifrecvente tumori ovariene.- Tumorile benigne seroase se pot

prezenta sub forma chistica, chistadenoa-me seroase ~i sub forma salida, adenofi-broame. Chistadenoamele pot fi chistade-noame simple in care peretele chistic estelipsit de vegetatie, aUit in exterior, cat ~iinterior si chistadenoame papilifere,tuvegetatii endochistice alcatuite din axeconjunctive tapetate de epiteliul cilindricciliat; contlnutul tumorii este serocitrin.- Tumorile de granita seroase s e p r ez in tamacroscopic sub forma de tumori chistice

cu vegeta!ii exo- i endo-tumorale acoperitede epiteliul malign care, tnsa, nu rupemembrana bazala i nu invadeaza stroma.-Carcinoamele seroase, sunt tumori

maligne vegetante cu zone necrotice ~ihemoragice pe sectiuni.

Tumorile mucinoase sunt particulareprin epiteliul secretor mucinos endotumoralalcatuit din celule mucinoase de aspectulcelulelor endocervlca le sau intestinale. Dincategoria acestor turnori fac parte:- Chistadenomul mucipar, este 0 furnora

chistica benigna, de obieei voluminoasa ~jmultiloculara care contine 0 substantamucinoasa, iar intrachistic se identifica mici

p ap ee acop erits de ceun e m ucip are. I- Tumorile mucipare de granita sunt Iumor; multiloculare, cu zone soltde,

papilare hemoragice sau necrotice. Epiteliulmalign mucipar nu lnvadeaza stroma.-Adenocareinoamele mucipare suntasemanaroare, macroscopic, cu tumarile degranita, dar epiteliul mucoid maligninvadeaza stroma.Tumorile endometroide:- Formele benigne sunt foarte rare.- Tumorile de granita sunt de asemenea

rare;- Cancerele endometroide, care sunt mai

frecvente, se asearnana cu adenocarci-nomul endometrial cu care coexista ihtr-unprocent de 15-30% din cazuri. Carcinoamele endometroide ovariene pot imbracatoate formele histologice ale cancerelorendometriale.

Tumorile cu celule clare sunt eel maitrecvent maligne ~i fcarte rar benigne sautumori de granita. Tumorile cu celule claresunt alcatuite din celule man, cu citoplasmaclara ~inudei cu caractere maligne.

Tumorils Brenner sunt tumor; solide,constituite din celule de tip pavimentos,dlspusetn plaje celulare, delimitate destroma conjunctiva. in general tumoribenigne i frecvente in menopauza, Itumorile Brenner, pot avea -i aspectemaligne sau de granita.

TUMORILE GERMINALE.Tumorile germinale sunt tumori carel

deriva din celule germinale ale ovarului. mailfrecvente la fetita!?i adolescenta, Celuleigenninale au un potent ia l evolutiv multiplu,!astfel incat tumorile derivate se caracteri-Izeaza printr-o mare diversitate histologica.1Din categoria tumorilor germinale fac parte:!

114 LaZar lrimiea - Ginecologie


3/14

i Disgerminoame/e sunt tumori salide,maligne alclltuite din celule poliedrice saurotunde, cu infiltrat limfocitar in stroma. Sunttumori cu tropism limfatic, astfel tncat.invazia limfatica este mai frecventa decatcea peritoneala.Tumorile germinate maligne non-seminomatoase:- Tumorile sinusului endodermic, sunt

turnori specifice varstei tinere, de maremalignitate, derivate din mezoblastulextraembrionar, de aspect solid fii friabil cusupratata neteda o i stralucitoare. insectiune prezinta zone necrotice.Mic~oscopic, tumora reproduce structurasinusului endodermic al mezoblastuluiextraembrionar, constituita din celule clarecu incluzii hialine. Aceste tumori secreta oc-fetoproteine.- Coriocarcinoamele sau carcinoamele

embrionare, sunt tumori rare, freevent asociate de alte structuri tumorale, realizandtumori mixte embrionare. Tumorile suntatcatuite din butoni embrionari in stadiulpresomitic ~i secreta hormon, corionicgonadotrop (HCG).-Teratoamele imature, sunt tumori carecontin structuri histologice imature, derivate

din cele trei foite embrionare primordiale.Macroscopic, se prezlnta ca 0 tumorasalida, cu cavitati chistice fii zone necrotice.Malignitatea este corelata cu gradul deimaturitate a tesuturiJor componente.Teratoamele mature sunt singurele

tumori germinaJe benigne ~ise prezinta subdoua forme; teratomul solid fii teratomulchisticsau chistul dermoid. Chistul dermoideste cea mal frecventa turnora dintretumorile germinale, reprezentand unprocent de 95%. Teratoamele mature con~ntesuturi adulte, derivate din cele trei tOite 1embrionare: din ectoderm (piele, dintt,nervi), din mezoderm (muchi, cartilagii) ~i

Idin endodenn (tiroida, intestin). Macrosco-pic, teratoamele ohistice au un pereta gras,nodular ! ; ? i continut sebaceu in care segasesc structurlle mature, derivate dintunicile embrionare mentionate.

TUMORILE CORDOANELOR SEXUALE.Stroma ovariana, reprezentata de

structurile derivate din cordoanele sexuate,genereaza tumori granuloase, tumori tecale~i tumori cu celule SertoH sau Leydig.Tumorile granuloase; sunt tumori demalignitate variabila, care este greu deinterpretat, deoarece nu exista a corelatleintre atipiile celulare o i gradul demalignitate. in ansamblu sunt consideratetumon cu malignitate redusa, Aceste tumorisunt de dimensiuni mici, solide sau chistice9i se evidentiaza prin activitatea secretorieestrogenica. Microscopic, sunt alcatuite dinmicro- sau macrofoliculi chistizati cu afipiicelulare.

Tumorile fibro-teea/e sunt strudurimixte alcatuite din tesot fibromatos i tesuttecal. Tecoamele sunt tumori solide, deconsistenta mai putin terma. Microscopic,sunt constituite din celule ovalare, cu incluziil ipidice, care secreta hormoni estrogeni ~irar androgeni.Tumorile cu celule Sertol; $; Leydigsunt tumori cu potential malign variabl1, deobicei solide !ii de dimensiuni mid.- Arenoblastomul, este 0 tu rn o ra fe rm a ta

din cordoane i tubuli sertolinieni separatede stroma leydigiana. Malignitatea estelegata de gradul de diferentiere. Une1etumori care con~n structuri musculare saucartilaginoase sunt de mare malignitate.- Tumorile cu celule Sertoli sauadenomul Pick:secreta paradoxal estrogeniin doua din trei cazuri, Sunt tot tumori micifii solide iar gradul de malignitate este legat

Lazar Irimiea - G/nec%gle 115


4/14

T umorife O ' o ' < m J l u id e . g ra d ul d e d ife re n tie re .- Tumorile cu celule Leydig denva dincelulele n ilu lu i Q v a ru lu i, sunt intotdeaunabenigne si secreta testosteron, inducandsindroame de rnasoulinizare.Tumori ovariene neclasificate.- Gonadoblastoamele sunt tumori rare,

care asoeiaza eelule germinale ~i eeluleprovenite din eordoanele sexuale (celulegranuloase Sertoli - Leydig). Este 0 tumonsde dimensiuni miei, adesea cu zone deealcifiere ~i se intalne;te la subiectii cuhermafroditism adevarat (46xy) ~i lasubiectii cu mozaieisme (45x146xy)_- Hemangioamele, leiomioamele,

sarcoamele i l imfoamele sunt exceptionale.TUMORllE BENIGNE ALE OVARUlUI.Riscul dezvoltarii unei tumori ovariene,

de-a lungul vietii, este de 5-7% pentrupopulana feminina. Tumorile benigne aleovarului sunt tumori chistice - eele maifrecvente, tumori solide i tumori mixte. Nufac parte din categoria tumorilor benigneale ovarului chisturile functionale, chistulendometriozic i manifestarile fiziologicecieliee ale ovarului -foliculii preovulatori cudiametrul de p:'ma la 5 em. Totusi, acestcapitol va euprinde in deseriere o i chisturilefunctionale i endometriozice, datoritaimportantei in diagnosticul diferential cutumorile chistice organice, pe de 0 parte, idatorita partieularitatilor eonduitei terapeu-tice, pe de alta parte.

CARACTERISTICILE GENERALE ALETUMORILOR BENIGNE OVARIENE.


5/14

maltormativa;- turnorile maligne de ovar care auurmatoarele caraetere:- sunt tumori fixe;- de obieei bilaterale;- eu ascita si metastaze epiploiee instadiile avansate; diterent ierea clinicalntre procesele maligne si benigneeste doar sugestiva,singura posibilitate de !~f,*.stabilire a naturii proce-sului tumoral ramanandexamenul histopatolo-gie, efeetuat eu ocazialaparoscopiei sau lapa-

rotorniei. ExamenelecompJementare, care concurs ladiagnostic, eel mai frecvent utilizatesunt:- Eeografia, stablleste diagnostieul demasa turnorala pelvina, non-uterine eu

continut lichidian sau mixt. Prezentaveg~tatiilor endo-tumorale, aspectul mixt,bilateralitatea ~i ascita, stabilite ecografic,sunt elemente care sugereaza malignitatea.- Markerii tumorali, dintre care cel mai

utilizat, CA-125 are 0 concentratie sericamai mare de 35 mUl/ml T n tumorile maligne,In tumorile ehistice benigne, nivelul CA-125este scazut.- Punctia ecoghidata trans-vaqinala sau

trans-parieto-vaqinala, facifiteaza studiulcitologie al lichidului tumoral, dozareasteroizilor ovarieni ~i a markerilor tumorali.Prezenta estrogenilor tumorali suqereazaun chist functional, citoJogia negativa 0turnora malign~, iar prezenta CA-125 indicacaracterul organic, dar nu obligatoriu malignal tumorii ,- Celioscopia, este 0 metoda de diag

nostie ~itratament al tumorilor chistice deovar. Se efectueaza in cazurile de tumorichistice non-suspecte demalignitate, clinic

Fig.89 - Chlstadenom mudnos de ovar stangtorsionat, poli poza endornefriala ~iendocavitars(copyright Clinica OG1)

~i ecografic, i In tumorile chisticepersistente. Metoda permite exarninareadirecta a tumorii, inclusiv pereteleendotumorai prin chistoscopie. Totodatafaeiliteaza prelevarea biopsica si de lichidamniotic in scopul studiului citologic. Dupaprecizarea beniqnitatii, tumora chisticapeate fi extirpata laparoscopic.


6/14

Fig.90 - Chist ovarian com pi icat cu hemoragieintratumorala (copyright OG1)

Compliceiill turnorilor chistice benigneale ovarului sunt urqente chirurgicale ;;ineceslta interventie imeoiata. Cele maifrecvente complicatii constatate in practicade specialitate sunt- Torsiunea (Fig. 89), caracteristica tu

rnorilor mobile, se manifesta prin dureribrutale, pelvi-abdominale insotite de iritatieperitoneala i uneori stari de eolaps. '- Hemoragia, se 'poate produce intra-tu-moral prin ruptura unor vase de pe fatainterns a peretelui chistic, rareori in moeizolat si eel mai frecvent Tncazul procesuluide torsiune (Fig.90). Hernoraqia intratumoral a se manifesta ecografic princresterea ecogenitatii continutului tumoralexpresie a sang~lui 'i cheagurilor.'Hemoragia etraturnorala intrapentonealatrnbraca tabloul hemoragiei peritonea Ie cuanemie acuta, colaps sau soc hemoraqie,irnpunandu-se diagnosticul dlferentlalcusarcina extrauterine rupta sau rupturileposttraumatice ale unor viscereparenchi-matoase abdominale. .- Ruptura chistului, S9 rnanitesta printr-un

tablou acut peritoneal, interventiachirurqlcala impunandu-se. - Supuratiatumorii chistice este rara i se produceprin inocutare hematoqena sau princotiguitate de la focare septice devecinatate. Tabloul clinic sirnuleaza abcesuttube-ovarian cu semne generale de infecpeprofunda.

Forme particulare ale tumoritorchistice benigne de ovar.Chisturile iunciionete, sunt transforrnari

chistice tranzitorii ale structurilor ovariene ,caracteristice ciclului normal, realizandchisturile foliculare i chisturile tuteale.Chisturile functionale ale ovarului apar celmai frecvent la debutul sarcinii, in sarcinamolars, cu ocazia uti!izarii inductorilor deovulatie, sindroame inflamatorii cronice isecundar utlfizarti contraceptivelor oralecombinate. Un procent de 70% din acestetumori funcnonate dispar spontan in catevasaptarnani si doar 20-30% sunt persistente.Chisturile functionale trebuie diferentiate detumorile chistice organice. Ecoqrafic,prezinta un perete foarte subtire ~isuplu,iar connrunul este lichidian, trans-sonic sauhipoecogen, heterogen, daca continutulchistic este hemoragie. Lichidul folicu;ar areo concentratie mare de estradiol i un nivelscazut al markerului tumoral CA-125 iacitologia identifica celule foliculare 'sauluteale._Conduita este de expectativa 3luni,dupa care se va efectua un nou bilant clinic;;i ecografic. Daca tumora nu dispare dupa J3 luni se indica punctia ecoghidata in scodiagnostic i terapeutic sau laparoscopia.

Tumorile chistice benigne organice.Tumorile chistice organice ale ovaruluiinclud urmatoarele entitati anatorno-clinice:.- Chistul seros, este cea mai frecventatumora benigna a ovarului, regasindu-sellntr-un proces de 20% cu incidenta cea mai, .'

118 - Lazar inm;ea - Ginec%gie


7/14

rlg.91 - Chist dermoid - imagine ecografica,(copyright Clinica OG1)mare intre 30-40 ani. Macroscopic, este 0tumors chistica uniloculara cu suprafataexterna supla i alb-sidefie, peretele internneted, in chistul seros sirnplu si cu micivegeta~ii in chistul seros papilar. Co n n n u t u leste lichidian ~iserocitrin. Chistul serossimplu poate fi confundat, clinic i ecografic,cu chistul functional. Din aeest motiv seadopta 0 atitudine de expectativa de 3 lunide zile ~i numai dupa aceea se va efectualaparoscopia in seop diagnostic si tera-peutic.- Chistul mueinos, reprezinta 15% din

tumorile benigne, iar in 5% din cazuri estebilateral. Cel mai freevent este 0 tumoravolurninoasa si multilo-culara ..Cavitatile ehistului sunt tapetate cuepiteliu mucipar care secreta mu-cus. Punetia este interzisa, singuraconduits fiind ablatla chirurgicalabiopsie extemporanee.- Chistul dermoid sau teratomul

chistie matur, se regasete Intr-un proeentde 10% din tumorile benigne ovariene, maifreevent la femeia tanara. Macroscopic,este 0 tumora de 5-10 em, bosslata i de

Tumor ile ovaru/uiconsistenta inegala. Contine lichid sebaceu i zone solide de ecodensitate variabila,reprezentate de tesuturi mature derivate dinectoderm, mezoderm i endoderm (Fig.91).Chistul dermoid are un potential malignimportant, iar punctia este contraindicata.Tratamentul consta in ablatie chirurgicala,

Tumorile benigne solide ale ovarului,Sunt tumori foarte rare i dificil de

diagnosticat. Se prezinta sub forma unormase tumorale latero-uterine, deconslstenta ferrna, nedureroasa i mobilecare se mobilizeaza indiferent de corpuluterin. Tumorile benigne ale ovaruluinecesita diferentierea de fibromul uterinsubseros pediculat, de care uneori nu potfi deosebite decat prin laparoscopie. Dincategoria tumorilor solide benigne de ovarse rnentioneaza:

Adenofibroamele, sunt tumori rare deorigine celomica, alcatuite din tesut fibrosi structuri glandulare. Tumorile au dimen-

Fig.92 ~Tumorti Brenner(copyright elinica OG1)

Laz /ir inmi$8 - G in eco log ie - 1 f 9


8/14

Tumorile ovaruluistunl variabile i suprafata nsteda.Tratamentul este chirurgicai de ablatiesimpla, diaqncsticu] de certitudine mndnumai histologic.

Tumora Brenner este 0tumors salida,derivata din celulele granuloase, lar uneoriasociaza \l i un chist mucoid (Fig.92).Histologic este constituita din insule de

celule epfteliale, eu nueleu in bob de cafea,rnconjurate de tesut conjunctiv dens.Tratamentul este anexeetomia eu exam enexternporaneu.

Teratoamele mature sofide sunt mult mairare decat chistul dermoid, au structurehistologica similara, dar predorninacomponents salida care prezlnta midcavitati pe sectiune. Tratamentul esteanexectomia cu examenul histo-patological tuturor componentelor tumorale.

Gua overieni; sau cercinoidul este 0tumors salida, eu zone necrotice, alcatuitadin tesut tiroidian eu aetivitate secretorieconstants.

Gonadoblastomul este 0 tumora solida,de dimensiuni mici, pana la 8 cm, frecventbilaterala. Histologic contine ce lulegerminale ~i derivate din cardoanelesexuale. Tumorile se reqasesc aproapeexc!usiv la persoanele cu cariotip XY saumozaicisme XY-XO. Este necesaragonadectomia bilaterala dupa pubertate,deoareee aeeste tumari se malignizeazasau sunt asoeiate cu disgerminoame.

Fibromul ovarian se incadreaza ineategoria tumorilor derivate din cordoanelesexuaJe ~i frecvent asociaza un tecom.Macroscopic, este 0 tumors solida, neteda,dura ~i rnobila, uneori bilaterala, alcatuitadin faseicule de fibre conjunctive ~i zonede calcifiere. in 5% din cazuri asociazasindromui ascitic deseris de Demons-Meigs. Acest sindrom remite dupa ablatiatumorii.

CANCERUL OVARULUi. I Chiar daea frecventa acestei localizsri,

a cancerului genital, este aarecum redusa .in comparatle cu alte cancere g.enitale, Imortalitatea este ingrijoratoare datoritadificultatilor diagnosticului precoce ~i II!rapiditatii extensiei tumarale la nivelulseroasel perltoneaie in principal. lncldentaeancerului ovarian este de 15 eazuri la100.000 9i creste progresiv cu varsta, astfelineat la 70 ani procentul este de 50 cazurifa 100.000.

FACTORII DE RiSe.Studiife statistice au stabilit exlstentaunor factori de risc in cancerul avaruJui:- Factori endoerini, care tin de particu

laritatile functionalitatii ale gonadostatului,sunt argumentcWde urmatoarele constatBri:- cancerul ovarian are 0 rata scazuta lamultipare;- este mai frecvent la nuligeste ~ipaucipare;- este freeven! Ja femeia la carepubertatea s-a instalat rapid;- este mai frecvent la femeile careutilizeaza contraceptive orale ~icare auavut prima nastere dupa 25 ani.Se deduce ca trecventa eaneerulul

ovarian creste la persoaneie cu anovulstie,dlsovulatie, aluteinism sau insuficienlaluteala. la care titrul hormonilor estrogenieste persistent, nebalansat de progesteron.- Factori favorizantl non-endocrini:- taleul;- radiatii ionizante;- tutunul;- consumul de grasimi animale;- obezitatea;- hipertensiunea arteriala.- Faetori genetici, argumentati de inci-t

120- Lazar ttimiee - Ginec%gie


9/14

T( 1mor tr e ovar ufu identa mai mare a boiii la gemene i lapersoanele de sex ferninin provenite dinacelasi arbore genealogic. Hermafro-ditismele adevarate cu genotip masculinsunt mult mai predispuse ia cancer ovarian.SIMPTOMATOLOGIE. DIAGNOSTIC.Cancerul ovarului nu are 0

simptomatologie caracteristica, iar instadiile incipiente este asimptomatic. Panala ora aetuala nu s-a conceput 0 metodade screening fiabila pentru depistareacancerului ovarian. Din aeeste motivecancerele ovariene sunt freevent depistatein stadii avansate. Simptomele sugestivesunt nespecifice ~i in plus se manifestatardiv:- 70% din bolnave prezinta 0 simpto

matologie digestiva, manifestata prin dureriI abdominale vagi ~i nesistematizate, senza~ide presiune abdornlnala, tulburari aletranzitului intestinal. Aceasta simpto matologie dirijeaza trecvent bolnavele spre- serv ic iile de bali interne.- Simptomele pelvine, sunt tot orientative~inespecifice manifestate prin dureriI necaracteristice ~is enzata de presiune,Imetroragii prin metastaze endometrtaleuneori, polakiurie i disurie.- Semnele generale sunt prezente in15% din cazuri ~i apar in stadii avansatea le bam. Semanifesm prjn anemie, sc8dereponderala, epasamente pleurale cusimptome respiratorii, adenopatiisupradaviculare.Semne elinice obiective sunt putincaracteristice in stadiile incipiente ale bolii.Examenul obiectiv ginec%gie identifica unovar marit de volum, de consistenta dura,care trebuie diferentiat de fibromiomulpediculat subseros.in stadiile avansate ale tumorii apar 0

seris de ssmne obiectlve caracterietlce,semne confirm ate de inventarul anatomo-chirurgica.t

Masa turnorala pelvina saupelviabdominala de consistenta heterogenasau ferma, fixata la uter sau la peretiiexcavatiei, nedureroasa l 2 i oblsnuitbilaterala.- Ascita libera 1n pelvis l?imarea cavi

tate peritoneala, cu matitate concavs ~ideplasabila pe flancuri.- Metastaze intraabdominale percepute

ca mass independente de tumora de baza.- Destui de rar, tumorile maligne ova

riene se pot torsiona, in principal in stadiileincipiente, in circumstanta in care procesulmalign s-a dezvoltat pe 0 turnora initialbeniqna, dezvoltand un sindrorn deabdomen aeut chirurgical, caracteristicacestei cornplicat i i .Diagnosticul cancerului ovarian utilize-

aza 0 serie de investigatii ,i e xp lo ra n p a ra -clinice:- Ecografia. evidentiaza cateva aspecte

caracteristice proceselor tumorale maligne:- proces tumoral in care coexlstastructuri !ichidiene cu mase tumoralesolide, de forma neregulata ~iconturneprecis;- prezenta vegetatiilor endochistlce inturnorile chlst ice:- prezenta lichidului de ascita liber inpelvis ~icavitate a p e r it on e a ls .Ecografia nu poate afirma diagnosticul

de rnalignitate, dar prec izeaza diagnosticulde tumora organica ~j indica laparotomia.- Markerii tumorali. Cancerele epiteliale

ale ovarului se lnsotesc de 0 crestereinconstanta a unor markeri tumorali; CA-125, CA-1S-3, ACE. Markerul CA-125 areun nivel mai mare de 35 mUllml in fazeleavansate a cancerelor epiteliale, tntr-unprocent de 80-100%.


10/14

Tumoriie ovetun

- Celioscopia completeaza datele oferitede ecografie prin inspectla la vedere aprocesului tumoral, atat in exterior cat 9iaspectul interior al tumorilor chistice princh istosco pie, ofe rind ~i pos ibi Iitateabiopsiei. Totodata, celioscopia permiteinspectarea intregii cavita.~peritoneale, utila.in diagnosticul de extensie si stadializareabolii.- Laparotomia expioratorie este singura

in masura sa puna diagnosticul prin biopsiesi sa aprecieze gradul de extensie alprocesului malign. Laparotomia va utilizaincizia medians, deoarece numai aceastaincizie permite explorarea cornpleta aviscerelor abdominale 9i a ganglionilorpelvini 9i lombo-aortici. Explorarea prinlaparotomie incepe prin prelevarea de lichidperitoneal daca exista ascita, sau lavajperitoneal pentru studiul citologic, util indiagnostic si stadializarea tumorii. Ulteriorse va aprecia dimensiunile tumorii,bilateralitatea, invazia viscerelor pelvine,invazia peritoneului abdominal 9i aviscerelor abdominale, invazia mareluiepiploon, invazia limfo-ganglionara aganglionilor limfatici pelvini 91lombo-aortici.Aceste elemente vor fi uttliz ate ladiagnosticul de stadiu al tumorii. Biopsiaextemporanee cu ocazia laparotomiei esteobligatorie ~iidentifica forma histologica aprocesului malign.Diagnosticul extemporaneu pozitiv,

odata stabilit, indica continuarea interventieichirurgicale de asanare a procesuluineoplazic.

122 - Lazar lrimiea - Ginecologie

O i l :

Fig.93 - Chistadenocarcinom papllar seros ovarianstadiulilib - invazia marelui epiplon (a), anexa stanga

(b) I anexa dreapUi tumoralii (c)(copyright elinica OG1)


11/14

Tumorile ovenuo!

MODALITATILE DEDISEMINARE A

CANCERELOR OVAR1ENE.

Fig.94 - Chistadenoearcinom ovarian drept stdiul T1Atorsionat - ovarul drept tumoral tal, piesa de axereza

sectlonata (b) iii imaginea eehografiea (c)(copyright@ OG1)

- Calea cea maiirnportanta de invazieturnorala este cea peritoneala, deoarececancerele epiteliale ale ovarului au aceeasiorigine celornica cu a peritoneului. Invaziaseroasei peritoneale se face prinlnsamantare cu celule neoplazice care vordezvolta tumori peritoneale secundare.Ulterior sunt invadate celelalte tunicia Ie peretelui tubului digestiv, decesul

bolnavelor surve-nind eelmai frecvent prin cornplicatiiocluzive. Caleadiserninarii limfatice a fost

neglijata in perioadele de inceput aleoncologiei ovariene. Extinderea lirnfaticase face pe trei cai:- calea limfaticelor subperitoneale, caredreneaza Tnganglionii iliaci primitivi, iliaciexterni ~i intemi, aortico-cavi ~imezen-terici;- calea limfaticelor pediculilor ovarieni,care dreneaza in ganglionii aortlco-cavi:- calea de invazie timfatica trans-diafragmatica TngangJionii mediastinalisi supraclaviculari.- Calea de diseminare venoasa explica

metastazele extra-abdominale, cerebrale o ipulmonare.Suprainfectia cancerului ovarian esterara, dar posibila, complicand evolutia

acestor paciente, la care, pe un terenneoplazic, se dezvolta un focar septic.


12/14

Tumorile ovaruluJ

Fig.95 - Adenocarcinom ovarian stadiulT1C

(copyright Clinica OG1)

\5 .

STADIAUZAREA CANCERULUI OVARIAN.Este obligatorie, deoarece indica strate-

gia terapeutica ~i stabileste, In linii mari,prognosticul bolnavei. Stadializarea utili-zeaza datele clinice, ecografice, tomo-grafice, laparoscopice ~i histo-patologice(Fig.98). Particularitatile histo-patologice aletumorii, concretizate prin tipul histologic ~igradul de diferentiere, sunt utile in tratamenti prognostic.

CONDUITA.Strategia terapeutlca utilizata in cancerul

ovarului este condiucnata de trei elemente:- StadiuJ clinic al bolii;- Tipul histologic al tumorii;- Gradul de diferentiere notat de la G1la G3 reprezentand forme diferentiate,

mediu diferentiate i nediferentiatePrima abordare terapeunca a bolii o i cea

mai importanta este cea chirurqicala.

- in stadiul I i II interventia chirurpicalaeste de radicalitate si consta in ablatiauterului, anexelor a peritoneului pelvian imarelui epiplon lrnpreuna cu ganglioniilimfatici iliaci i aortico-cavi.-in stadiul III exereza submaximala, care

adauqa ~i extirparea tuturor maselortumorale, peritoneale, pe cat posibil ~ieventual amputatii digestive iliace saucolice daca aeestea sunt invadate.- Stadiul IV este deasupra resurselor

chirurgicale i utlllzeaza doar metodeleadjuvante de tratament, reprezentate dechimioterapie i radioterapie.Radioterapia a fost utllizata pe scara

larga inaintea erei chimioterapiei, douametode ramanand consacrate:- Curiterapia izotopica lntraperitoneala,

utilizand aur coloidal radioactiv ~i P32;- Radioterapia externa abdomino-pelvinacu ecranarea ficatului i rinichiului,

efectuata in benzi mobile pentru expunerealimitata a anselor intestinale. Radioterapiararnane 0 metoda limitata datorita

124. Lazar Irimiee Ginecologie


13/14

complicathlor. in special intestinale.Chimioterapia, este metoda adjuvanta.

de elec1;iein tratamentul cancerului ovarian.Au fost utilizate multe chimioterapice, dintrecare melphalan, ciclophosphamida,clorambucil, thiotepa, methotrexat, subforma de mono- sau polichimioterapie.Descoperirea sarurilor de platina, acisplatinului !?icarboplatinului a reprezentato achizitie importanta in chimioterapiacancerului ovarian. La ora actuala seutilizeaza cisplatin in doza de 50-100 mgtm2 sau carboplatin 300.400 mg/m2 in mono-chimioterapie sau polichimioterapieasociate cu alte chimioterapice.Rezultatele tratamentului chirurgical ichimioterapie se stabilesc prin interventii

chirurgicale periodice, tot la 6 luni (secondlook), ocazie cu care se extirpa nollerecidive tumorale i se reajusteaza chi-mioterapia.

Fig.96 - Chistadenocarcinom seros ovarian

stadiul T1b suprainfectat(copyright Clinica OG1)

Fig.97 - Chistadenocarcinom mucinos ovarian dreptstadiul T1a ovarul drepttumoral, uterul I anexastanga (a) iaceeai Imagine dupa sectiuneaprocesulul tumoral (b) (copyright Cllnica OG1)

Lazar lrimiea - Ginecologie -125


14/14

Tumarile avarului

STADIULI

STAOIULLimitat la ovare(cu sau f a r e asci

Cuextensiepelvina

Fig. 98 - Clasificarea stadiala FIGD - TNM a cancerelor de ovar

IlbsauT.,b

STADIULUI

Extensielaintestin,epJplon ~iganglioniretroperitoneali

, sau T,c

I1csauT"c

STADIULN

Extensie ladistanta

Fica~vsaUT' ~.'l' Dlafragm ~ '"II

~o ,\f({019fi -1 A 7&r lrimiea - Ginecoloaie

~~~~F>t~

12. tumorile ovarului

Documents