UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE MEDICINA HUMANA FACULTAD DE MEDICINA HUMANABiometra fetaIa niveI deIBiometra fetaIa niveI deI mar y en Ia aItura deI Per. mar y en Ia aItura deI Per.DR.JOSE H. FARFAN BRAVO DR.JOSE H. FARFAN BRAVOINSTITUTO NACIONALMATERNOPERINATAL INSTITUTO NACIONALMATERNOPERINATALBiometra fetaI Ecogrfica Biometra fetaI EcogrficaCurvas de crecimientoCurvas de crecimiento EI crecimiento fetaI es Ia base paraEI crecimiento fetaI es Ia base para caracterizar a Ios diferentescaracterizar a Ios diferentes percentiIes de peso fetaI quepercentiIes de peso fetaI que dependen de Ia diversidad genticaydependen de Ia diversidad genticay Ia nutricin propia de cada gestante Ia nutricin propia de cada gestanteadems de Iasintercurrencias oadems de Iasintercurrencias o compIicaciones y patoIogascompIicaciones y patoIogas endcrinas asociadas. endcrinas asociadas.Biometra fetaI Ecogrfica Biometra fetaI EcogrficaCurvas de crecimientoCurvas de crecimiento Las caractersticas tnicas, sociaIesLas caractersticas tnicas, sociaIes econmicas y ecoIgicas propias de una econmicas y ecoIgicas propias de unapobIacin infIuyen sobre Ias medidaspobIacin infIuyen sobre Ias medidas biomtricas . biomtricas . La recomendacin actuaI de Ia OMS ,es queLa recomendacin actuaI de Ia OMS ,es que Ia curva patrn de crecimiento intrauterinoIa curva patrn de crecimiento intrauterino que use un Servicio PerinataI, debe serque use un Servicio PerinataI, debe ser reciente y representativa de su propiareciente y representativa de su propia pobIacin sobre Ia base de estudiospobIacin sobre Ia base de estudios prospectivos. prospectivos.Biometra fetaI Ecogrfica Biometra fetaI EcogrficaCurvas de crecimiento Curvas de crecimiento Con Ia introduccin de Ia ecografa en Ia prcticaCon Ia introduccin de Ia ecografa en Ia prctica obsttricaseha hecho posibIeeI estudio yobsttricaseha hecho posibIeeI estudio y evaIuacin deI estado fetaI desde eI inicio de IaevaIuacin deI estado fetaI desde eI inicio de Ia gestacin. Por Io que es posibIediagnosticar gestacin. Por Io que es posibIediagnosticarpatrones de crecimiento normaIes y anormaIespatrones de crecimiento normaIes y anormaIes como RCIU o macrosomas y as reducir Ia aItacomo RCIU o macrosomas y as reducir Ia aIta morbi morbi- -mortaIidad perinataI asociada. LasmortaIidad perinataI asociada. Las mediciones frecuentemente utiIizadas para evaIuarmediciones frecuentemente utiIizadas para evaIuar eI crecimiento fetaI son LCN, DBP. LF, CC, CA, yeI crecimiento fetaI son LCN, DBP. LF, CC, CA, y peso fetaI segn frmuIa propuesta por HadIock. peso fetaI segn frmuIa propuesta por HadIock.Los criterios tradicionaIes para IaLos criterios tradicionaIes para Ia evaIuacin deI crecimiento fetaI, han sidoevaIuacin deI crecimiento fetaI, han sido patrones construidos a partir de estudiospatrones construidos a partir de estudios transversaIes con peso de recin nacidos. transversaIes con peso de recin nacidos. La CCU ms difundida a nivel mundial,por ser de las primeras, es la de Lubchenco , publicada en los aos 60en una poblacion de 5,635 RN entre 24 a 42 semanas de gestacin, atendidos entre 1500-3000 msnm.en la ciudad de Denver,Colorado. A nivel nacional en los aos 70,en el nst.de Neonatologa y Proteccin Materno nfantil(INPROMI), eI Dr.Jacinto Hernandez y Col. estudiaron CCU diferenciadaspara varones y mujeres,en poblacin de 4,817 RN de madres en Lima a 50msm. Lubchenko LO,Hansman Ch,DressIer M,Boyd E.I. :ntrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation . Pediatrics 32: 793-800. 1963. Jacinto Hernandez, ManueI Acosta, Carmen MaIdonado, Luisa Sacieta y Antonio Meza Cuadra. Curva de crecimiento intrauterino . Pediatra.UNMSM, Vol 1 n*1, p.1-72,Enero-junio 1976.En Ios aos 60 En Ios aos 60En Ios aos 70 En Ios aos 70 Desde Ia dcada de Ios 80, con eI examen uItrasonogrficoDesde Ia dcada de Ios 80, con eI examen uItrasonogrfico fu posibIe obtener medidas fetaIes directas, que permitenfu posibIe obtener medidas fetaIes directas, que permiten estimar eI peso fetaI. Se obtuvo as, patrones ecogrficos estimar eI peso fetaI. Se obtuvo as, patrones ecogrficosde peso por semana de gestacin pubIicados por eI CLAP y de peso por semana de gestacin pubIicados por eI CLAP yautores nacionaIes. autores nacionaIes. Fescina RH, Ucieta FJ, Cordano MC. : Crecimiento fetal intrauterino.Patrones ecogrficos y clnicos. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa . Abril 1980-Publicacin CLAP 0871. Cordano Amato MC.:Crecimiento fetal intrauterino en embarazos gemelares.Patrones ecogrficos. Tesis Doctoral. Montevideo CLAP,1981-Publicacin CLAP 0935. Fescina RH.: Crecimiento fetal. Evaluacin y conducta ante el retardo en el crecimiento intrauterino. Clnicas de ginecologa,Obstetricia y Perinatologa. Uruguay 1985, 2(1) 11-28.Public.CLAP 1054-06 Jos Pacheco,Moises Huamn,CarIos ArvaIo. : Curvas de crecimiento fetal por ultrasonido .Acta Mdica Peruana,Vol.X n*1-marzo 1985. Fescina,RH.: Evaluacin del crecimiento intrauterino.ntroduccin a la ultrasonografa en Perinatologa.3.Edic.Montevideo CLAP-Junio 1986. Public.CLAP 0948.Biometra fetaI Ecogrfica Biometra fetaI EcogrficaCurvas de Crecimiento Curvas de CrecimientoEl Centro LatinoamericanoEl Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP)de Perinatologa (CLAP) elabor CCU de unaelabor CCU de una poblacin de 14,814 RNpoblacin de 14,814 RN provenientes deprovenientes de Montevideo (Uruguay),Montevideo (Uruguay), San Pablo (Brazil),San Pablo (Brazil), Buenos Aires y NeuquenBuenos Aires y Neuquen (Argentina) a menos de(Argentina) a menos de 500 msnm. 500 msnm.En Ios aosEn Ios aos 80 80 RN adecuado para EG entre P10-P90RN pequeo para EG debajo P10RN grande para EG RN grande para EGsobre P90 sobre P90Discusin Discusin Diversas son Ias curvas de crecimiento fetaI pubIicadas yDiversas son Ias curvas de crecimiento fetaI pubIicadas y es evidente que existen diferencias entre eIIas. Una fuentees evidente que existen diferencias entre eIIas. Una fuente de error es Ia utiIizacin de grficas construida ende error es Ia utiIizacin de grficas construida en geografas de diferente reaIidad perinataI a Ia nuestra,geografas de diferente reaIidad perinataI a Ia nuestra, adems por ser construida hace muchos aos no corrigen,adems por ser construida hace muchos aos no corrigen, como es Igico, Ios cambios que con eI paso deI tiempocomo es Igico, Ios cambios que con eI paso deI tiempo han experimentado Ias pobIaciones de recin nacidos. han experimentado Ias pobIaciones de recin nacidos. Razones por Ia cuaI, Ia OMS ha recomendado Ia confeccinRazones por Ia cuaI, Ia OMS ha recomendado Ia confeccin de tabIas IocaIes que permitan evaIuar en mejor forma Iade tabIas IocaIes que permitan evaIuar en mejor forma Ia condicin fetaI de acuerdo a Ias caractersticas propias decondicin fetaI de acuerdo a Ias caractersticas propias de Ia pobIacin. Las que deberan actuaIizarse cada ciertoIa pobIacin. Las que deberan actuaIizarse cada cierto periodo. periodo. Estudios uItrasonogrficos IongitudinaIesEstudios uItrasonogrficos IongitudinaIes ms Ia obtencin inmediata deI pesoms Ia obtencin inmediata deI peso neonataI permiten obtener eI "estndar deneonataI permiten obtener eI "estndar de oro" en Ia evaIuacin deI crecimientooro" en Ia evaIuacin deI crecimiento intrauterino. intrauterino. HadIock FP, Harrist RB, Sharman RS. Et aI : Estimation of fetal weiht the use of heah, body and femur mensurements A prospective study. Am J Obstet Gynecol 1985; 151 333-337. HadIock FP, RonaId MD, et aI. Estimating fetal age using multiples parameteres: A prospective evaluation in racially mixed population. Am. J Obstet. Gynecol 1987; 156:955. Herrera B, Donoso E, Gormaz G, Tsunekawa H. Estimacin del peso fetal mediante ultrasonografa. Balanza ntrauterina?.Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51:iometru fetuI Ecoqrficu iometru fetuI EcoqrficuCurvus de crecimiento INMP Curvus de crecimiento INMPLa edad gestacional,estrictamente slo se podra establecer ,si se conoce lafecha de la concepcin. Suponemos que la concepcin se ha producido 2 semanas despus de la FUR.iometru fetuI Ecoqrficu iometru fetuI EcoqrficuCurvus de crecimiento INMP Curvus de crecimiento INMPLas curvas de Biometriay de crecimiento fetal deben ser actualizadas peridicamente en intervalos de S10 anos,pues en un mundo globalizado ,las migraciones,los cambios nutricionalesy los diferentes adelantos tecnolgicos ,asi lo exigen.iometru fetuI Ecoqrficu iometru fetuI EcoqrficuCurvus de crecimiento INMP Curvus de crecimiento INMPnalisis estadistico en la dcada del 137S138S:Expresada como Nedia y D.EstandarEjem:Semana Nenst N casos Nedida mm D.S.Rangoctualmentese emplea nalisis de Regresin con estudio Transversal -ltman DC,Chitty !. Charts of fetal size: methodology. Br.].Obstet.Cynaecol. 1334,101:2334-Bland ]N ,ltman DC. Neasurement error and correlation coeficients. BN] 1336, 313:412Ejem:DBP Edad Cestac . PS PS0 P3S Nargen Error STETRICIASTETRICIA - - TALAS DE IMETRIA FETAL SES TALAS DE IMETRIA FETAL SES N AUTRESN AUTRES - -DP DP FL FL DA DA SS SS PF PFHunsmunn Hunsmunn HudIock HudIock Hunsmunn Hunsmunn Hunsmunn Hunsmunn Tokyo1 (DP,DAPT,DTT) Tokyo1 (DP,DAPT,DTT)HudIoc HudIock k Merz Merz UserUserHeIImun HeIImun suku (DP, PF,FTA) suku (DP, PF,FTA)Merz Merz Tokyo Tokyo None None Tokyo Tokyo Merz Merz (DP,CA) (DP,CA)Tokyo Tokyo koreu koreun n koreun koreun Shepurd Shepurd (DP,CA) (DP,CA)koreun koreun User/IMP User/IMP DAPT DAPT User/IMP User/IMP HudIock HudIock (DP,CA) (DP,CA)User/IMP User/IMP Hunsmun Hunsmunn n Hunsmunn Hunsmunn Nyberq Nyberq TokyoZ (DP,DAPT,DTT,FL) TokyoZ (DP,DAPT,DTT,FL)Jeunty Jeunty HohIer HohIer UserUserNone None Hunsmunn Hunsmunn (DP,DDTT) (DP,DDTT)Subbuqhu Subbuqhu Jeunty Jeunty None None HudIock HudIock 1 (CA,FL) 1 (CA,FL)None None None None APD APD HudIock HudIock Z (DP,CA,FL) Z (DP,CA,FL)CRL CRL Hunsmunn Hunsmunn HudIock HudIock 3 (CC,CA, FL) 3 (CC,CA, FL)CC CC DTT DTT Hunsmunn Hunsmunn User User HudIock HudIock 4 ( 4 (DP,CC,CA DP,CC,CA, FL) , FL)Hunsmunn Hunsmunn Hunsmunn Hunsmunn HudIock HudIock None NoneHudIock HudIock User User Robinson RobinsonMerz Merz None None Toky Tokyo o HumeroHumeroCerebeIo CerebeIokoreun koreun koreun koreun Jeunty Jeunty HiII HiIIUser User User/IMPUser/IMPUser/IMP User/IMP User/IMP User/IMPNone None CA CA NeIson NeIson None None None NoneHudIock HudIock None NoneDF DF Merz Merz Tibiu TibiuHunsmunn Hunsmunn koreun koreun Cubito Cubito Jeunty JeuntyMerz Merz User/IMP User/IMP Jeunty Jeunty User UserUser User Hunsmunn Hunsmunn UserUserNone NoneNone None None None None NoneSemunu Emburuzo Semunu Emburuzo.40 40FUR. EDAD GESTACIONAL: 4 Semanas 5 67 8910 111840POST CONCEPCIN-das 142128 3542495663280Desarrollodel SNC entreeldia 21 al dia28GRADOS DE MADURACION PLACENTARIA (GRANNUM-1982)IIIPLACACORIALRecta OnduIda suaveIndentaciones que no IIega a Indentacin que se contactan ESTADIO O I IIDensidades circuIares y PLACA BASALSin indentacin Sin indentacin Con ecos Indentacin que se contactan PARENQUIMA HomogeniaArea ecogenica Densidades en forma de comasGRADO OGRADO IGRADO IIIGRADO IIPLACENTA NORMAL PLACENTA NORMAL LocaIizacin/Insercin: Anterior- Posterior- Lateral ndica,Previaparcial,oclusiva total. Estructura: Placa corinica, Parnquima y Cordn. Lnea de Insercin (haIo ecoIcido) Maduracin normaI (Grannum. Berkowitz y Hobbins): 0. I. II y III ! !B! B!H Herebelo erebelo%ibia %ibia Hmero HmeroD!ACNOST!CO ECOB!ONETR!CO D!ACNOST!CO ECOB!ONETR!COLONC!TUDCRNEOCUDL LONC!TUDCRNEOCUDLSu principal importancia radicaSu principal importancia radica en la determinacin tempranaen la determinacin temprana de la edad de la edad gestacional gestacional* LCNNensurable desde las* LCNNensurable desde las 66 -- 12 semanas 12 semanasError maximo:+/ Error maximo:+/ S diasS dias enel 3S %enel 3S % Despus de las 12 semanasDespus de las 12 semanas pierderapidamente pierderapidamenteprecisin. precisin.DIAGNOSTICO DIAGNOSTICOECOBIOMETRICO ECOBIOMETRICODIAMETROBIPARIETAL DIAMETROBIPARIETALConstituyeelparametromas Constituyeelparametromasutilizadopara evaluarla Edadutilizadopara evaluarla Edad Cestacional ydiagnosticar Cestacional ydiagnosticarecograficamenteel RC!U. ecograficamenteel RC!U.*DBP*DBP Nensurable desde lasNensurable desde las 1212 -- 14 semanas. 14 semanas.* *Cran reproductibilidad Cran reproductibilidad* *Sospechar RC!U sien 2 det .Sospechar RC!U sien 2 det . sucesivas en unrango de 1Ssucesivas en unrango de 1S dias,sucrecimientoesde dias,sucrecimientoesde< 2 mm. < 2 mm.* *Pocoafectadopordeprivacin Pocoafectadopordeprivacinnutricional oinsuficiencia nutricional oinsuficienciaplacentaria y por ello pocoplacentaria y por ello poco confiable en el diagnstico de confiable en el diagnstico deRC!U. RC!U.Circunferencia cefIica. ( HC )Modo de obtencin:O Medicin IineaI : de tabIa externa a tabIa externa (DBP + DOF ) x 1.57O Con eIipseO ConTrazadoCircunferencia AbdominaI. ( AC )NiveI de Medicin :O A niveI deI hgadoO Seccin de Ia vena portaO Corresponde eI niveI deI ombIigoO Presencia de cmara gstrica.O Medicin por eI mtodo IineaI : ( DAP + DT ) x 1.57O EI trazo con eI cIiper es Ia mejor medicin para casos de:- OIigohidramnios o por factoresque deformen eI abdomen LA CIRC.ABDOMINAL ES EL MEJORINDICADOR DELCRECIMIENTO Y LALA CIRC.ABDOMINAL ES EL MEJORINDICADOR DELCRECIMIENTO Y LA NUTRICIN FETAL AL REFLEJAR EL VOLUMEN DEL HGADO FETAL. NUTRICIN FETAL AL REFLEJAR EL VOLUMEN DEL HGADO FETAL. SUCORRELACIN CON LOS PARMETROS CEFLICOS PERMITE ELSUCORRELACIN CON LOS PARMETROS CEFLICOS PERMITE EL DIAGNSTICO DEL TIPO FENOTPICODE LA RESTRICCIN DEL CRECIMIENTODIAGNSTICO DEL TIPO FENOTPICODE LA RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL. FETAL. En eI Instituto N.Materno PerinataIEn eI Instituto N.Materno PerinataI hemos eIaborado tabIas de biometrahemos eIaborado tabIas de biometra fetaI para gestantes normaIes en IafetaI para gestantes normaIes en Ia dcada de Ios 90 en eI Servicio dedcada de Ios 90 en eI Servicio de Emergencia, Iuego en 2001 eIEmergencia, Iuego en 2001 eI Servicio de Medicina fetaI eIaborServicio de Medicina fetaI eIabor CCIU y FIujometra DoppIer enCCIU y FIujometra DoppIer en gestantesgestantes ( Dr.J.Huamn E.y CoI.) ( Dr.J.Huamn E.y CoI.)CURVAS DE CRECIMIENTO FETALENEL CURVAS DE CRECIMIENTO FETALENELINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL Para la confeccin de las tablas de biometrafetal en el MP a mediadosPara la confeccin de las tablas de biometrafetal en el MP a mediados de la dcada de los 90 recopilamos las mediciones efectuadas en lasde la dcada de los 90 recopilamos las mediciones efectuadas en las ecografas obsttricas de casos normales con fechas de ltima reglaecografas obsttricas de casos normales con fechas de ltima regla validadas y registradas en los libros de registro de Ecografas del Serviciovalidadas y registradas en los libros de registro de Ecografas del Servicio de Emergencia.de Emergencia. En el MP se emple un equipo de ecografa marca KP de origen Chino,En el MP se emple un equipo de ecografa marca KP de origen Chino, ubicado en el servicio de Emergencia ,con transducer de 3.5Mhz.En elubicado en el servicio de Emergencia ,con transducer de 3.5Mhz.En el servicio de Medicina fetal se emple un equipo GE Logic 400 Dopplerservicio de Medicina fetal se emple un equipo GE Logic 400 Doppler color. color. Para el anlisis estadstico se utilizaron medidas de tendencia central y dePara el anlisis estadstico se utilizaron medidas de tendencia central y de dispersin como medias, medianas y desviaciones estndar dispersin como medias, medianas y desviaciones estndar .. Los parmetros estudiados fueron edad gestacional expresada enLos parmetros estudiados fueron edad gestacional expresada en semanas menstruales,medida en mm de:semanas menstruales,medida en mm de: SG,LCC,DBP,L,LH,O,pie,cerebelo,CA,CC ,peso fetal segn Hadlock 2SG,LCC,DBP,L,LH,O,pie,cerebelo,CA,CC ,peso fetal segn Hadlock 2 y grado de madurez placentaria segn Grannum. y grado de madurez placentaria segn Grannum.DIAM. PESOSEMANAS INTER CIRCUN CIRCUN CIRCUN RCIU PROM. Grandes GRADOMENSTR. SG LCN DBP FEMUR HUMERO OCUL PIE CEREB. CEFALICA ABDOM TORAC (-2D.S) (-1D.S) gr. (+1D.S) (+2D.S) PLACEN5 10 VESICULA VITELINA6 20 4 LATIDOSFETALES7 30 10 TONO FETAL8 45 179 60 25 10 MOVIMIENTOSCORPORALES10 70 32 1311 40 1712 55 21 15 8 013 65 25 11 12 17 1114 80 28 12 15 20 15 87,6 71,615 100 32 16 18 22 18 14 101,7 85,2 90 106 122 138 15416 35 18 21 25 21 16 115,7 98,7 91 111 133 155 177 19917 39 23 23 27 24 17 129,7 112 100 136 167 197 227 25818 41 26 26 28 27 18 143,5 125,1 110 166 207 247 187 32819 43 28 23 31 30 19 157,2 138 119 203 255 307 359 41120 47 31 31 33 33 20 170,6 150,7 128 246 311 377 443 50821 50 33 33 35 36 22 183,8 163,2 137 294 375 456 537 61822 53 37 35 37 39 23 196,6 175,5 146 348 447 545 643 64223 57 40 38 39 42 24 209 187,5 155 409 527 644 731 87924 59 42 40 41 45 25 221,1 199,3 164 475 614 700 892 103125 63 45 42 43 47 28 232,6 210,8 173 547 709 736 1033 119526 66 47 44 45 50 29 243,7 222 182 626 813 849 1187 137427 68 50 46 46 53 30 254,2 233 191 711 925 973 1353 156728 71 52 48 47 55 31 264,2 243,7 200 802 1045 1009 1531 177429 74 55 50 48 58 34 273,6 254,1 210 899 1173 1256 1723 199730 76 57 52 50 60 35 282,3 264,1 219 1003 1311 1414 1925 2233 031 78 59 54 51 62 38 290,4 273,9 228 1113 1455 1582 2141 248332 80 61 55 52 65 38 297,8 283,3 237 1226 1605 1760 2363 274233 83 63 57 53 67 40 304,4 292,3 246 1342 1759 1946 2593 301034 85 65 59 54 69 40 310,3 301 255 1460 1915 2139 2823 3278 I35 86 66 61 55 71 411 315,4 309 264 1575 2066 2337 3048 3539 II36 88 68 63 56 74 43 319,6 317,3 273 1682 2208 2538 3260 3786 II37 90 70 64 57 76 45 323,1 324,9 282 1776 2333 2739 3447 4004 III38 91 71 66 58 78 419 325,6 332,1 291 1849 2432 2939 3600 418339 92 73 68 59 80 52 327,3 338,8 300 1888 2494 3135 3704 431040 93 74 69 60 81 328,1 345,2 300 1887 2509 3324 3753 4375 IIIa41 94 75 355442 96 76 IIIbTABLA DEBIOMETRIAECOGRAFICA FETAL. IMP(P 50)Dr. JOSE H. ARAN BRAVO CA CC CEREB CM BDP F CA CC CEREB CM BDP F En el Per segn el ltimo censo En el Per segn el ltimo censose ha podido determinar que hay 9 millonesse ha podido determinar que hay 9 millones de habitantes residiendo por encima de losde habitantes residiendo por encima de los 2,000 metros s.n.m.2,000 metros s.n.m. (NE: ENDES 2004) (NE: ENDES 2004) A pesar de que en muchos pases hayA pesar de que en muchos pases hay mltiples generaciones viviendo en zonas demltiples generaciones viviendo en zonas de altura, an no se puede determinar si todasaltura, an no se puede determinar si todas estas se encuentrantotalmente adaptadasestas se encuentrantotalmente adaptadas a la vida en las alturas.a la vida en las alturas. Nacer en Ios Andes deI Per. Nacer en Ios Andes deI Per. Algunos investigadores establecen unaAlgunos investigadores establecen una relacin entre la disminucin de 100 gramosrelacin entre la disminucin de 100 gramos en el peso al nacer por cada 1,000 metros deen el peso al nacer por cada 1,000 metros de elevacin sobre el nivel del mar *. elevacin sobre el nivel del mar *. La disminucin del peso al nacer asociado a laLa disminucin del peso al nacer asociado a la altitud se ha observado en diversas regiones,altitud se ha observado en diversas regiones, pero existe una variacin en la magnitud depero existe una variacin en la magnitud de sta,sta, siendo menor la reduccin del peso ensiendo menor la reduccin del peso en poblaciones con mayor tiempo de residencia. poblaciones con mayor tiempo de residencia.*Jensen GM y Col.The efecc of high altitude and other risk factors on birthweight:*Jensen GM y Col.The efecc of high altitude and other risk factors on birthweight: independent or interactive effects. Am.J.Public Health 1997,87:1003 independent or interactive effects. Am.J.Public Health 1997,87:1003- -7 7Nacer en Ios Andes deI Per Nacer en Ios Andes deI Per Hartinger y Col. delnstituto de nvestigaciones de la Alturade la UniversidadHartinger y Col. delnstituto de nvestigaciones de la Alturade la Universidad Peruana Cayetano Heredia han investigado cmo el efecto de la altura actaPeruana Cayetano Heredia han investigado cmo el efecto de la altura acta sobre el bajo peso al nacer y cmo la edad gestacional atena ese descenso.sobre el bajo peso al nacer y cmo la edad gestacional atena ese descenso. Estudiaron 84,173 recien nacidos en 4 ciudades como Lima (150 msnm),Estudiaron 84,173 recien nacidos en 4 ciudades como Lima (150 msnm), Huancayo (3,280 msnm) Cuzco (3,400 msnm) y Juliaca (3,800 msnm). Huancayo (3,280 msnm) Cuzco (3,400 msnm) y Juliaca (3,800 msnm). Concluyeron queel bajo peso al nacer es mayor en las alturas andinas del Per,Concluyeron queel bajo peso al nacer es mayor en las alturas andinas del Per, pero no guarda una relacin lineal y es independiente de los factores sociopero no guarda una relacin lineal y es independiente de los factores socio econmicos. Entre 28 econmicos. Entre 28- -35 semanas no hay diferencia en el peso al nacer en las 435 semanas no hay diferencia en el peso al nacer en las 4 ciudades, pero s ocurre en neonatos a trmino (36 ciudades, pero s ocurre en neonatos a trmino (36- -42 semanas),donde el bajo42 semanas),donde el bajo peso es mayor en poblaciones que han residido poco tiempo en la altura. Existepeso es mayor en poblaciones que han residido poco tiempo en la altura. Existe un factor protector en poblaciones que residieron en la altura por mucho msun factor protector en poblaciones que residieron en la altura por mucho ms tiempo,donde la reduccin de peso es menos severo.tiempo,donde la reduccin de peso es menos severo. *Hartinger S, Tapia V, Carrillo C, Bejarano L, Gonzales G.*Hartinger S, Tapia V, Carrillo C, Bejarano L, Gonzales G. !eso al nacer en las alturas del !er : !eso al nacer en las alturas del !er :Department of Biological and Physiological Sciences, aculty of Sciences and Philosophy ;Department of Biological and Physiological Sciences, aculty of Sciences and Philosophy ; nstituto de nvestigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Per. nstituto de nvestigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Per.Int J.Gynaecol Obstet. mayo2006. Int J.Gynaecol Obstet. mayo2006.Nacer en Ios Andes deI Per Nacer en Ios Andes deI PerNacer en Ias aIturas deI Per Nacer en Ias aIturas deI PerPuno PunoLima Lima Cusco CuscoHuaraz HuarazHuancayo Huancayo3,052msnm3,280msnm150msnm3,800msnmPasco Pasco4,300msnm3,400msnmSierra norte Sierra norteSierra centraI Sierra centraISierra sur Sierra surGonzales y Col. en Huaraz : RN con3,051gr.a las 38.2semanas Prematuros 8.9% - PEG 16.6%.alen y Col. en Huancayo: RN con 3,247gr.Prematuros 11.42%Pasano y Col. en Puno: Prematuros 6.21%E.Krampl y Col.en Pasco: RN con 2944gr. ,en Lima RN con 3351gr.Tasa de Prematuros, PEG, y APGAR bajo son similares en Andes del norte y Andes centrales, pero mayores a los observados en los Andes del Sur. En los Andes centrales se ha demostradoEn los Andes centrales se ha demostrado que el peso disminuye conforme se incrementaque el peso disminuye conforme se incrementa la altitud. la altitud.Existe un Factor protectoren Andes deI SurExiste un Factor protectoren Andes deI Sur / PobIacin ms antigua. / PobIacin ms antigua. ltimamentela undacin de Medicina etalltimamentela undacin de Medicina etal de Londres , realiz un estudio prospectivode Londres , realiz un estudio prospectivo de corte transversal de la biometra fetal ade corte transversal de la biometra fetal a nivel del mar en Lima (MP) y en la altura denivel del mar en Lima (MP) y en la altura de Cerro de Pasco a 4,300 msnm(PSS). Cerro de Pasco a 4,300 msnm(PSS). E.Krampl,C.Lees,J.Espinoza D.,G.Moscoso,S.Campbell.E.Krampl,C.Lees,J.Espinoza D.,G.Moscoso,S.Campbell. etal biometry at 4300m compared to sea level in Peru. etal biometry at 4300m compared to sea level in Peru.&ltrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 9&ltrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 9 - -18 18Ultrasound Obstet Cynecol 2000, 16: 3 18.Se presentael primer trabajo de biometra comparativa en poblacin de los Andes a 4,300msnm. y a nivel del mar en el MP entre julio a setiembre de 1999.Las mediciones biomtricas son confiablespor ser en poblacines tnicas socio econmicas similares. El grupo de gestantes de altura se diferencian de otros estudios europeos en que no tienen hbito de fumar. Las gestantes de altura y de Lima estaban seguras de su UR en un 80%, comparada con un55% de otros estudios en Londres.La presin parcial de O2 en Pasco fue 51% del valor en Lima, los niveles de PCO2 en Pasco fue 66% de los de Lima. Se sugiere que la hipocapnea es producto de compensacin por mayor ventilacin en la altura de Pasco.Se confirma que la hipoxia de altura aumenta el hematocrito por estmulo del Gen de Eritropoyetina,compensando la necesidad de O2 por la unidad feto-placentaria.En la altura la placenta es ms grande y est incrementada de capilares con optima difusin de O2. Mtodo: se controlaron334 gestantes en Pasco-278 en Lima y se tom la biometra fetal ecogrfica entre las 14 a 42 semanas de gestacin (DBP--HC-OD-AC-peso fetal segn Hadlock 4 -y ratios deHC/AC-HC/-AC/.)Se practic Analisis por mtodo de Regresin polinmica fraccionada de la edad gestacional que estuvo validada por UR bien conocida el Pasco (82.9%) y en Lima (77.7%).ResuItados: La biometra fetal fue significativamente pequeaen la altura de Pasco. Cuando las curvas de crecimiento fueron comparadas este efecto slo estuvo presente a partir de las 25-29 semanas y la mayor diferencia fue en la CA que en la HC y la del . A partir de las 35 semanas ,21% de los fetos en Pasco tienen un peso fetal estimado por debajo del P5 de los fetos de Lima y ninguno llega al P95.de los de Lima.El peso fetal estimado fue significativamente menor en Pasco que en Lima (ratio 0.88), as como los pesos de los RN (ratio 0.88).ConcIusin: Las tablas biomtricas confeccionadas en gestantes de altura y en Lima no se diferencian hasta las 25 semanas; pero luego son diferentes.EIuso de curvas de niveI deI mar apIicadas en Ia aItura, podran IIevar a sobredimensionar eI Dx.de PEG yun subregistro deI potenciaI macrosmico.(P. 5) (P. 50) (P. 95) (P. 5) (P. 50) (P. 95) (P. 5) (P. 50) (P. 95) (P. 5) (P. 95)14 22,4 24,9 27,3 6,4 10,2 14,0 60,3 71,6 82,9 59,0 76,0 97,015 25,3 28,7 32,0 10,2 14,1 18,0 72,7 85,2 97,7 77,0 100,0 130,016 28,4 32,5 36,6 13,8 17,8 21,8 84,8 98,7 112,5 99,0 131,0 171,017 31,6 36,3 41,1 17,3 21,4 25,5 96,7 112,0 127,2 126,0 168,0 223,018 34,8 40,1 45,4 20,6 24,8 29,0 108,4 125,1 141,7 158,0 214,0 286,019 38,1 43,8 49,6 23,8 28,1 32,3 119,9 138,0 156,1 196,0 268,0 361,020 41,4 47,5 53,6 26,9 31,2 35,6 131,1 150,7 170,3 240,0 331,0 451,021 44,7 51,1 57,5 29,9 34,3 38,7 142,0 163,2 184,4 292,0 406,0 555,022 48,0 54,6 61,3 32,7 37,2 41,7 152,7 175,5 198,2 351,0 491,0 676,023 51,2 58,1 64,9 35,4 40,0 44,5 163,2 187,5 211,8 417,0 588,0 812,024 54,4 61,4 68,4 38,0 42,7 47,3 173,4 199,3 225,1 492,0 697,0 967,025 57,5 64,6 71,6 40,5 45,2 49,9 183,4 210,8 238,2 574,0 816,0 1136,026 60,5 67,6 74,7 42,9 47,7 52,5 193,2 222,0 250,9 666,0 949,0 1324,027 63,4 70,5 77,7 45,2 50,1 54,9 202,7 233,0 263,3 765,0 1093,0 1520,028 66,2 73,3 80,4 47,3 52,3 57,3 212,0 243,7 275,4 870,0 1184,0 1742,029 68,9 75,9 82,9 49,4 54,5 59,5 221,1 254,1 287,1 991,0 1411,0 1967,030 71,5 78,4 85,3 51,3 56,5 61,7 230,0 264,1 298,3 1105,0 1582,0 2204,031 73,9 80,6 87,4 53,2 58,4 63,7 238,6 273,9 309,1 1232,0 1759,0 2444,032 76,1 82,7 89,3 54,9 60,3 65,7 247,1 283,3 319,5 1363,0 1944,0 2691,033 78,2 84,6 91,0 56,5 62,0 67,5 255,3 292,3 329,3 1497,0 2129,0 2932,034 80,1 86,3 92,4 58,0 63,6 69,3 263,4 301,0 338,7 1635,0 2477,0 3173,035 81,8 87,7 93,7 59,4 65,2 70,9 271,3 309,4 347,5 1776,0 2502,0 3405,036 83,4 98,0 94,7 60,7 66,6 72,5 279,0 317,3 355,7 1918,0 2683,0 3628,037 84,7 90,0 95,4 61,8 67,9 74,0 286,5 324,9 363,3 2055,0 2858,0 3834,038 85,8 90,9 95,9 62,9 69,1 75,4 293,9 332,1 370,2 2195,0 3028,0 4023,039 86,7 91,4 96,1 63,9 70,3 76,7 301,1 338,8 376,5 2333,0 3186,0 4190,040 87,4 91,7 96,1 64,7 71,3 77,8 308,2 345,2 382,1 2464,0 3332,0 4333,0SEMANAS MENSTR.DBPTABLA DEBIOMETRIAECOGRAFICA FETAL( F.MED. FETAL LONDRES - IMP. LIMA - 2000)GRANDES FEMUR CIRCUNFERENCIAABDOMINAL PESO PROMED. (P. 50)RCIUUItrasound Obstet GynecoI 2000; 16: 9 -18(P. 5) (P. 50) (P. 95) (P. 5) (P. 50) (P. 95) (P. 5) (P. 50) (P. 95) (P. 5) (P. 95)14 22,9 26,4 29,8 8,8 12,7 16,5 68,4 82,7 96,9 69,6 92,6 121,715 25,9 29,9 33,9 11,7 15,8 19,9 78,6 93,6 108,7 86,0 115,7 154,316 29,0 33,5 38,0 14,6 18,9 23,2 88,9 104,7 120,6 106,1 144,0 193,917 32,2 37,0 41,9 17,5 21,9 26,4 99,3 115,9 132,5 130,5 178,1 241,318 35,4 40,6 45,7 20,3 24,9 29,5 109,8 127,1 144,4 159,3 219,1 297,419 38,6 44,0 49,5 23,1 27,8 32,6 120,3 138,3 156,3 193,7 267,0 364,420 41,8 47,5 53,1 25,9 30,7 35,5 130,7 149,4 168,2 234,2 323,7 441,221 45,0 50,8 56,7 28,5 33,5 38,4 141,0 160,5 180,1 280,2 389,0 531,322 48,1 54,1 60,1 31,2 36,2 41,2 151,2 171,5 191,9 334,2 463,6 633,523 51,1 57,3 63,5 33,7 38,8 43,9 161,2 182,4 203,6 393,9 616,4 749,424 54,1 60,4 66,7 36,2 41,4 46,6 171,0 193,1 215,2 461,8 643,3 880,225 56,9 63,4 69,8 38,6 43,9 49,1 180,5 203,6 226,7 536,1 748,9 1023,426 59,6 66,2 72,8 40,9 46,2 51,6 189,8 213,9 238,0 617,0 862,1 1182,027 62,3 69,0 75,6 43,1 48,5 54,0 198,8 224,0 249,2 705,6 987,4 1354,028 64,8 71,6 78,3 45,2 50,7 56,3 207,5 233,8 260,2 799,4 1120,9 1538,929 67,1 74,0 80,9 47,2 52,8 58,5 215,8 243,4 270,9 897,4 1262,3 1735,030 69,3 76,3 83,3 49,1 54,8 60,6 223,7 252,6 281,5 999,4 1410,1 1941,931 71,4 78,4 85,5 50,9 56,7 62,5 231,2 261,5 291,8 1104,6 1562,9 2152,832 73,2 80,4 87,5 52,7 58,5 64,4 238,3 270,1 301,8 1212,5 1720,5 2372,033 74,9 82,2 89,4 54,2 60,2 66,2 245,0 278,3 311,6 1316,8 1879,3 2797,734 76,5 83,8 91,0 55,7 61,8 67,9 251,2 286,1 321,1 1422,4 2037,7 2823,035 77,8 85,2 92,5 57,1 63,2 69,4 256,9 293,6 330,2 1523,6 2192,0 3044,636 78,9 86,4 93,8 58,3 64,6 70,9 262,0 300,6 339,1 1616,4 2344,2 3268,637 79,8 87,4 94,9 59,4 65,8 72,2 266,7 307,1 347,6 1703,8 2486,1 3282,838 80,6 88,1 95,7 60,4 66,9 73,4 270,7 313,2 355,8 1783,1 2618,8 3687,839 81,0 88,7 96,4 61,2 67,8 74,4 274,2 318,9 363,6 1848,3 2741,1 3881,740 81,3 89,0 96,8 61,9 68,6 75,4 277,1 324,1 371,0 1904,2 2849,9 4064,5SEMANAS MENSTR.TABLA DEBIOMETRIAECOGRAFICA FETAL(PASCO - F.MED. FETAL LONDRES 2000)DBP FEMUR CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL RCIUPESO PROM. (P. 50)GRANDESUItrasound Obstet GynecoI 2000; 16: 9 -18CurvasbiomtricasLima - Pascop95DBP (PercentiI 95)0.020.040.060.080.0100.0120.014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40SemanasMedidasLMA PASCOFEMUR (PercentiI 95)0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40SemanasMedidasLMA PASCOCIRCUNSFERENCIAABDOMINAL(PercentiI 95)0.050.0100.0150.0200.0250.0300.0350.0400.0450.014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40SemanasMedidasLMA PASCOPESO FETAL(PercentiI 95)0.0500.01000.01500.02000.02500.03000.03500.04000.04500.05000.014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40SemanasMedidasLMA PASCOCurvasbiomtricas Lima - Pasco p50DBP (PercentiI 50)0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40SemanasMedidaLMA PASCO FEMUR(PercentiI 50)0.010.020.030.040.050.060.070.080.014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40SemanasMedidaLMA PASCOCIRCUNSFERENCIAABDOMINAL (PercentiI 50)0.010.020.030.040.050.060.070.080.014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40SemanasMedidaLMA PASCOPESO FETAL (PercentiI 50)0.010.020.030.040.050.060.070.080.014 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40SemanasMedidaLMA PASCOCurvasbiomtricas Lima - Pasco p5DBP (PercentiI 5)0.010.020.030.040.050.060.070.080.090.0100.01416182022242628303234363840SemanasMedidasLMA PASCOFEMUR(PercentiI 5)0.010.020.030.040.050.060.070.01416182022242628303234363840SemanasMedidasLMA PASCOCIRCUNSFERENCIA ABDOMINAL(PercentiI 5)0.050.0100.0150.0200.0250.0300.0350.01416182022242628303234363840SemanasMedidasLMA PASCOPESO FETAL(PercentiI 5)0.0500.01000.01500.02000.02500.03000.01416182022242628303234363840SemanasMedidasLMA PASCO1. 1. Estn Ias CCIU de DENVER eEstn Ias CCIU de DENVER e IMPROMI subestimando a Ios PEGoIMPROMI subestimando a Ios PEGo est Ia CCIU deI CLAPest Ia CCIU deI CLAP sobreestimando a Ios PEG en nuestrasobreestimando a Ios PEG en nuestra pobIacin de RN ? pobIacin de RN ?2. 2. CuI es Ia reIacin entre IosCuI es Ia reIacin entre Ios percentiIes de DENVER, CLAP,percentiIes de DENVER, CLAP, IMPROMI y Ia Fundacin de MedicinaIMPROMI y Ia Fundacin de Medicina FetaI de Londres. FetaI de Londres.Peso aI nacer,segn edad gestacionaI, Denver coIorado , aos "60CURVAS DE CRECMENTO ETOSPEG