Universitatea Apollonia, Iai Facultatea de Medicin Dentar

Metod mini-invaziv de instalare timpurie a

implantelor dentare n doi timpi chirurgicali

Disciplin: Implantologie Profesor: Prof. Dr. Vasile Burlui

ndrumtor: .L. dr. Carmen Stroici

Student: Aciobniei Andreea Georgiana Grupa 1, An VI

Rezumat

A fost elaborat o nou metod mini-invaziv de instalare timpurie a implantelor dentare n doi timpi chirurgicali. La 25 pacieni prin tehnica flapless cu pstrarea coninutului alveolei, peste 48 sptmni dup extracia dintelui i vindecarea gingiei supraalveolare, transgingival au fost instalate n dou edini 29 implante dentare. Clinic i radiografic a fost demonstrat c instalarea implantelor prin metoda elaborat nu perturbeaz procesul de vindecare al alveolei

dentare i de integrare tisular a implantelor, ea producnduse n termenii convenionali. Instalarea implantelor prin metoda elaborat micoreaz costul i scurteaz timpul de reabilitare implanto-protetic cu 46 luni.

Instalarea implantelor dentare endoosoase n doi timpi chirurgicali, propus de ctre P. Branemark, a devenit clasic i este considerat ca standard n implantologia oral. Ea prevede inserarea implantelor peste 612 luni dup extracia dentar i o perioad de ateptare a integrrii implantelor, la mandibul 34, la maxil 46 luni. Astfel, conform acestei metode, tratamentul protetic poate fi iniiat nu mai devreme de 1016 luni dup pierderea dinilor. n aceast perioad de timp pacieni au un disconfort funcional i estetic, fapt ce a impus efectuarea cercetrilor pentru a scurta acest termin, cu obinerea ratei nalte de succes.

Prima comunicare de instalare a implantelor imediat postextracional a fost publicat n 1978 prin care a fost dovedit c, pe aa cale e posibil scurtarea timpului de tratament. Prin studiile ulterioare au fost demonstrate i alte avantaje: plasarea implantului cu orientarea lui ideal, ghidat de pereii alveolei, conservarea osului alveolar, obinerea rezultatului estetic optimal.

Concomitent au fost descrise i unele efecte nefavorabile des ntlnite la plasarea imediat a implantelor, cauzate de prezena infeciei n alveola postextracional. Instalarea imediat a implantelor cu decolarea lambourilor mucoperiostale prin metoda subgingival (n dou edini), ct i prin cea transgingival (ntro edin), este nsoit de insuficiena de volum a esuturilor moi deseori producnduse dehiscena plgii. n afar de aceasta ntre corpul implantului i pereii alveolei se creeaz un spaiu care necesit aplicarea procedeelor de augmentare. Pentru a evita problemele implantrii imediate au fost descrise tehnici alternative aplicate n diverse intervale dup iniierea vindecrii alveolei postextracionale.

n dependen de timpul dup extracia dentar au fost propuse unele clasificri ale instalrii implantelor. Wilson T. i Weber H. au utilizat termenii imediat, recent, amnat i matur pentru a meniona timpul plasrii implantelor n relaie cu vindecarea esuturilor moi, factor important n procedeele de ghidare a regenerrii osului. Mayfield L. a folosit termenii imediat, amnat i trziu pentru a meniona intervalul de timp 0 sptmni, 610 sptmni i 6 luni respectiv dup extracia dentar. Intervalul dintre 10 sptmni i 6 luni de ctre autor a fost omis. n majoritatea studiilor prin expresia instalare imediat se subnelege c instalarea implantului are loc n acelai timp cu extracia dentar. Schropp i colaboratorii sub acest termen au n vedere instalarea implantelor n intervalul dintre 3 i 15 zile dup extracia dintelui, iar Gomez-Roman - ntre 0 i 7 zile.

Prin expresia instalare amnat (delayed placement) n multe studii implantele au fost instalate n perioada ntre 4 i 8 sptmni dup extracia dentar. n alte publicaii acest termin este egal cu 814 sptmni, 6 sptmni6 luni, 1 sptmn9 luni dup extracie.

Pentru unificarea acestor termini Grupul de cercetri tiinifice ITI la a treia sa Conferin de Consensus n august 2003 (Gstaad, Elveia) a definit termenii de instalare a implantelor dup extracia dentar. La baza acestor definiii a fost evoluia vindecrii plgii postextracionale. Viabilitatea i valoarea practic a acestei definiii au fost confirmate peste 4 ani, la a IV Conferin de Consensus, care a avut loc n 2007 (Stuttgart, Germania). Conform acestei definiii (clasificri) implantaia dup extracia dentar poate fi de 4 tipuri: tipul 1 este considerat implantaia efectuat imediat, la finele extraciei dentare ; tipul 2 implantaia timpurie efectuat dup vindecarea definitiv a esuturilor moi cu sigilarea biologic a alveolei, care se petrece n 48 sptmni dup extracie ; tipul 3 implantaia timpurie dup o substanial vindecare osoas a alveolei confirmat clinic i radiografic (1216 sptmni dup extracie) i tipul 4 este considerat implantaia dup vindecarea definitiv a alveolei cu modificrile respective n sectorul edentat. Instalrii imediate au fost dedicate multiple cercetri experimentale i clinice. Rmne insuficient studiat instalarea timpurie tip 2 a implantelor dentare endoosoase .

De menionat faptul c pentru toate variantele de instalare a implantelor este recomandat metoda n doi timpi chirurgicali cu decolarea lambourilor mucoperiostale.

Scopul studiului

Scopul studiului a fost optimizarea reabilitrii protetice a edentailor prin elaborarea unei

metode miniinvazive de instalare timpurie a implantelor dentare endoosoase de stadiul doi.

Obiectivele

1. aprecierea clinic a vindecrii esuturilor moi periimplantare la instalarea timpurie (peste 48 sptmni dup extracia dinilor) a implantelor fr lambou cu pstrarea coninutului alveolei ;

2. monitorizarea radiografic a osului periimplantar ; 3. aprecierea stabilitii preprotetice (secundare) a implantelor instalate prin metoda

elaborat.

Material i metode

n studiu au fost incluse 25 persoane (9 brbai, 16 femei) cu vrsta cuprins ntre 32 i

64 ani. Pacienilor cu scopul sanaiei cavitii bucale cu 48 (6,220,34) sptmni n urm au

fost extrai 29 dini (18 molari 12 la mandibul i 6 la maxil, 7 premolari 5 la mandibul

i 2 la maxil i 4 incisivi la maxil 2 centrali i 2 laterali). Condiiile obligatorii pentru

includerea pacienilor n studiu au fost prezena gingiei vindecate deasupra alveolei i absena

semnelor clinice de inflamaie. Dup informaia respectiv i cu acordul pacienilor n alveolele

epitealizate prin chirurgia fr lambou au fost instalate implante tip urub (sistemul Alpha Bio,

Israel) cu diametrul maximal posibil ce permitea limea apofizei alveolare (Figura 6). Diametrul

implantelor a variat ntre 3,75 i 6,0mm, iar lungimea ntre 10 i 16mm. Cu freza pilot

gradat, penetrnd (fr turaii) coninutul alveolei, era apreciat adncimea (lungimea) ei.

Datele obinute erau comparate cu msurrile pe ortopantomogram (OPG). Au fost selectate

implante cu lungimea care depeau hotarele alveolei lund n consideraie limita formaiunilor

anatomice. n cazul absenei dinilor monoradiculari instalarea implantului era efectuat n

centrul alveolei. La absena molarilor inferiori implantul era inserat, deobicei, n alveola

posterioar, la absena celor superiori n alveola palatinal. Cu frezele sistemului respectiv era

preparat locaul implantelor, diametrul ultimei freze fiind cu 1,01,5mm mai mic dect

diametrul implantelor. Implantele erau inserate cu cheia dinamometric cu o for de 4555N/cm

fiind plasate sub nivelul gingiei aproximativ cu 1mm. Poziia lor era apreciat ad oculus prin

miniplaga gingival (Figura 1). Dup nfiletarea urubului de acoperire (Figura 2) n mod

obligatoriu deasupra implantului n miniplaga gingival a fost obinut formarea cheagului

sanguin, care, ca un pansament biologic, contribuie la o vindecare precoce a plgii (Figura 3).

n perioada postoperatorie, cu scop de profilaxie a proceselor inflamatorii, pacienilor pe 57 zile

a fost prescris tratament antibacterian i regim antiseptic al cavitii bucale. A doua etap a fost

efectuat n termenii convenionali, la mandibul peste 34, la maxilar peste 46 luni.

Deasupra platformei era efectuat o miniincizie, decolat gingia, nlturat urubul de acoperire i

cu o for de 1015N/cm instalat conformatorul gingival. Peste 23 minute conformatorul era

deurubat, examinat corectitudinea punerii n eviden a platformei, n cavitatea implantului cu

seringa era introdus unguent Levomecol i repetat instalat conformatorul. Stabilitatea

implantului era apreciat cu aparatul Periotest (Siemens Gulden-Medizintechnik, Bensheim,

Germany).

Evoluia osului i spaiilor periimplantare au fost studiate radiografic. Pe OPG

postoperatoriu ca puncte de reper au fost luai umerii platformei implantelor. Osul nou format a

fost determinat anterior i posterior de implant prin msurrile efectuate pe OPG utiliznd

programul Adobe Photoshop CS3. Analiza statistic a inclus calcularea valorii medii, deviaia i

eroarea standard.

Figura1-Controlul adncimii instalrii implantului

Figura2-nfiletarea urubului de acoperire

Figura3-Formarea cheagului sanguin

Rezultatele obinute

La pacieni inclui n studiu a fost constatat c n toate cazurile vindecarea alveolei a

decurs fr complicaii. La momentul adresrii plaga era epitealizat, fr semne de inflamaie.

Deasupra alveolei gingia era aprofundat n form de plnie (Figura 4). n patru cazuri din partea

vestibular a apofizei alveolare se aprecia o denivelare nensemnat. Pe radiogramele

retroalveolare i OPG n proiecia dinilor abseni a fost constatat o radiotransparen pe

fundalul creia se apreciau pereii alveolelor cu marginile lor la creasta alveolar terse (Figura

5).

La a 810 zi dup instalarea implantelor, conform metodei elaborate, miniplaga gingival

era cicatrizat (Figura 7). Procesele regenerative n mucoas au continuat i la a 4 sptmn

cicatricea era nlocuit cu un nveli epitelial subire, prin el fiind vizibil (transparent) culoarea

albstruie a urubului de acoperire (Figura 8). Peste 68 sptmni gingia a devenit mai groas

(matur), culoarea albstruie a urubului de acoperire prin ea nu se mai aprecia, iar aprofundarea,

care a fost atestat pe apofiza alveolar anteoperator, a devenit mai slab pronunat. La a doua

etap chirurgical (Figura 9) i peste 2 sptmni dup fixarea coroanei metaloceramice, gingia

periimplantar macroscopic nu se deosebea de cea adiacent (Figura 10).

Prin examenul radiografic, (Figura 11) a fost stabilit c, n majoritatea cazurilor, dup prima etap chirurgical la apofiza alveolar ntre implant i pereii alveolei erau prezente fisuri radiotransparente de diverse dimensiuni. Mai mare ea era la dinii pluriradiculari. Coninutul acestei fisuri, cu certitudine se poate de afirmat, este reprezentat de esutul alveolei aflate n curs de vindecare. La a doua etap chirurgical aceast fisur n jurul a 26 (89,66%) implante a disprut i osul periimplantar la creasta alveolar era corticalizat, 5 (17,24%) implante fiind acoperite parial sau n totalitate de os (Figura 12). La 3 (10,34%) implante fisura evident sa micorat i a rmas vizibil numai la creasta alveolar. La aceste implante valorile periotestului, ca i la toate celelalte, au fost negative i ele deasemenea au fost considerate ca osteointegrate.

Stabilitatea preprotetic (valorile periotestului), apreciat dup instalarea conformatorului gingival, la toate implantele a fost negativ i a variat ntre 3 i 7 (5,810,22).

Discuii

Conform metodei standart implantele dentare sunt instalate dup vindecarea definitiv a alveolei. Aceast metod are i unele dezavantaje: este traumatic, reabilitarea trzie a pacienilor. n aceast perioad de timp apofiza alveolar sufer o resorbie considerabil i condiiile de instalare a implantelor devin dificile. Pentru a evita aceste situaii au fost propuse diverse procedee aa ca instalarea imediat postextracional sau instalarea timpurie. Instalarea imediat de rnd cu avantajele sale are i unele dezavantaje: riscul de infectare, prezena spaiului ntre implant i pereii alveolei cu necesitatea de augmentare, dificulti n izolarea plgii de mediul septic al cavitii bucale, risc de compromitere a rezultatului estetic. Pentru a evita aceste neajunsuri a fost propus instalarea implantrii timpurie (tip 2) care are unele avantaje: gingia deasupra alveolei este vindecat, este posibil o izolare mai sigur a plgii prin suturare fr tensiune a lambourilor muco-periostale, este redus riscul de infectare.

Conform acestui protocol implantele sunt instalate dup decolarea lambourilor mucoperiostale i nlturarea din alveol a esutului de granulaie. n aceste cazuri deseori este necesar grefarea spaiului din jurul implantelor, uneori cu utilizarea membranelor.

Condiiile pentru efectuarea acestor procedee sunt mult mai favorabile, n comparaie cu cele de la instalarea imediat a implantelor. Prin instalarea timpurie a implantelor este posibil o

reabilitare implantoprotetic a pacienilor mai devreme cu 48 luni. n aa mod unul din dezavantajele metodei standarde este diminuat, ns ctre factorul traumatizant (decolarea lambourilor mucoperiostale) s-a alturat altul nlturarea prin chiuretare a coninutului alveolei aflate n faz de vindecare.

Este oare necesar acest procedeu? Pentru a rspunde la aceast ntrebare iniial am studiat datele din literatur referitor la vindecarea alveolei. Dup extracia dentar fragmentele periodoniului din alveol treptat dispar, iar celulele rmase se difereniaz n fibroblaste, osteoblaste i osteoclaste. A fost demonstrat c fibroblastele din periodoniu au proprieti osteoblastice. Ele activ prolifereaz dup extracia dintelui, migreaz n cheagul sangvin, se difereniaz n osteoblaste i, mpreun cu pereii alveolei, particip la formarea osului nou n perioada de vindecare a alveolei.

Fiind adepii chirurgiei miniinvazive n implantologia oral am decis de a studia posibilitatea i viabilitatea instalrii timpurii (tip 2) fr lambou a implantelor dentare cu pstrarea coninutului alveolei (matricei primare). La planificarea acestui studiu au aprut unele ntrebri. Se va prelungi oare procesul de vindecare al alveolei cu formarea gingiei i osului matur periimplantar? Va avea oare loc integrarea tisular a implantelor instalate n aa mod?

n implantologia oral a fost dovedit c instalarea fr lambou a implantelor dentare endoosoase dup vindecarea complet a alveolei este mini-invaziv i uor suportat de ctre pacieni, iar rezultatele la distan nu se deosebesc de metoda standard.

La instalarea timpurie (tip 2) a 29 implante, conform metodei elaborate, a fost constatat

c gingia deasupra alveolei (respectiv i a implantului) ctre a 810 zi se vindec per secundam, se maturizeaz n continuare i la a 68 sptmn aprofundarea gingival, care se aprecia anteoperator deasupra alveolei, treptat dispare (Figura 9).

Analiza ortopantomogramelor a demonstrat c fisura ntre implant i pereii alveolei la 26 (89,66%) implante a disprut, osul periimplantar devenind un tot unic, iar n 3 (10,34%) cazuri

ea evident sa micorat. Prin aceasta se poate de afirmat c, implantul instalat timpuriu fr lambou nu influeneaz negativ procesul natural de vindecare al alveolei, substratul cruia este matricea provizorie.

Datele preventive obinute de noi, dei eles clinico-radiografice, sunt n unison cu rezultatele publicate recent referitor la potenialul osteogenic al coninutului alveolei pacienilor la a 30-a zi dup extracia dentar.

Unul din indicii osteointegrrii implantelor dentare este stabilitatea lor. n studiul nostru ea a fost apreciat cu aparatul Periotest (Siemens Gulden-Medizintechnik, Bensheim, Germany) la a doua etap chirurgical. La toate implantele valorile periotestului au fost negative, confirmnd osteointegrarea lor. Acest fapt a permis iniierea tratamentului protetic cu 46 luni mai devreme n comparaie cu metoda standard.

Concluzii

1. La instalarea timpurie fr lambou a implantelor dentare endoosoase n doi timpi chirurgical cu pstrarea coninutului alveolei gingia se vindec per secundam i devine matur la a 4-a sptmn ;

2. Instalarea timpurie a implantelor, prin metoda fr lambou cu pstrarea coninutului alveolei, nu frneaz formarea osului periimplantar ;

3. Instalarea timpurie a implantelor, conform metodei elaborate, asigur osteointegrarea lor fr augmentare de materiale osteoplaste micornd astfel timpul i costul tratamentului.

Figura4- Gingia supraalveolar la 6 sptmni dup extracia d. 2.2

Figura5- Imaginea radiografic (OPG) a alveolei d. 2.2 la 6 sptmni dup extracie

Figura 6-Instalarea implantului prin metoda flapless la 6 sptmni dup extracia d. 2.2.

Figura 7. La 8 zile postoperatoriu plaga cicatrizat

Figura 8-Patru sptmni postoperatoriu cicatricea primar reorganizat

Figura 9-La 5 luni postoperatoriu gingie matur cheratinizat

Figura 10. Dou sptmni dup fixarea coroanei meteloceramice

Figura 11. Fragment din OPG dup

instalarea implantului fisuri periimplantare n partea coronar (a doua etap)

Figura 12. Fragment din OPG la cinci luni platforma implantului acoperit cu os

Bibliografie

1. Branemark P, Adell R, Breine U, et al. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;(3):81100. 2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jav. Int J Oral

Surg. 1981;(10):387416. 3. Shulte W, Kleineikenscheidt H, Lindner K, et al. Tubingen immediate implant in clinical studies. Deutsche Zahnarztliche Zeitschrift.

1978;33:348359. 4. Werbitt M, Goldberg P. The immediate implant: Bone preservation and bone regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent.

1992;12:207217. 5. A S. Guided tissue regeneration (GTR) of nonsubmerged implants in immediate extraction sites. Pract Periodontics Aesthet Dent.

1993;52:5965. 6. R S. The use of guided tissue regeneration to facilitate ideal prosthetic placement of implants. Int J Periodontics Restorative Dent.

1992;124:256265. 7. Denissen H, Kalk W, Veldhuis H. Anatomic consideration for preventive implantation. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;82:191

196. 8. Watzek G, Haider R, Mensdorff-Pouilly N, et al. Immediate and delayed implantation for complete restoration of the jav following

extraction of all residual teeth: A retrospective study comparing different types of serial immediate implantation. Int J Oral Maxillofac

Implants. 1995;105:561567. 9. Caneva M, Botticelli D, Morelli F, et al. Alveolar process preservation at implants installed immediately into extraction sockets using

deproteinized bovine bone mineralan experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2012;23:789796. 10. Rosenquist B, B G. Immediate placement of implants into extraction sockets: Implant survival. Int J Oral Maxillofac Implants.

1996;112:205209. 11. Grunder U, Polizzi G, Goene R, et al. A 3-year prospective multicenter follow-up report on the immediate and delayed-immediate

placement of implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999;142:210216. 12. Polizzi G, Grunder, Goene R, et al. Immediate and delayed implant placement into extraction sockets: A 5-year report. Clin Implant

Dent Relat Res. 2000;22:9399. 13. T W. Guided tissue regeneration around dental implants in immediate and recent extraction sites: Initial observations. Int J

Periodontics Restorative Dent. 1992;12:185193. 14. Gher M, Quintero G, Assad D, et al. Bone grafting and guided bone regeneration for immediate dental implants in humans. J

Periodontal. 1994;65:881991. 15. Wilson T, Schenk R, Buser D, Cochran D. Implants placed in immediate extraction sites: A report of histologic and histometric

analyses of human biopsies. Int J Oral Maxillofac Implants. 1998;133:333341. 16. Block M KJ. Factors associated with soft and hard tissue compromise of endosseous implants. J Oral Maxillofac Surg. 1990;9:571

578.

17. Schwartz-Arad D, Chaushu G. The ways and werefores of immediate placement of implants into fresh extraction sites: A literature review. J Periodontol. 1997;68:915923.

18. Mayfield LJA. Immediate. Delayed and late submerged and transmucosal implants. In: Lindhe J, editor. Proceedings of the 3rd European Workshop on Periodontology: Implant Dentistry. Berlin: Quintessenz; 1999. p. 520534.

19. Mensdorff-Pouilly N, Hass R, Mailath G, Watzek G. The immediate implant: A retrospective study comparing the diferent types of immediate implantation. Int J Oral Maxillofac Implants. 1994;9:571578.

20. Zitzmann N, Scharer P, Marinello C, et al. Factors influencing the success of GBR. Smoking, timing of implant placement, implant location, bone quality and provisional restoration. J Clin Periodontol. 1999;26:673682.

21. Hammerle C, Lang N. Single-stage surgery combining transmucosal implant placement with guided bone regeneration and bioresorbable materials. Clin Oral Implants Res. 2001;12:918.

22. Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A. Bone healing folowing immediate versus delayed placement of titanium implants into extraction sockets: A prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;182:189199.

23. Wilson T, Weber H. Classification of and therapy for areas of deficient bony housing prior to dental implant placement. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13:451459.

24. Gomez-Roman G, Schulte W, dHoedt B, et al. The Frialit-2 implant system: Five-year clinical experience in single-tooth and immediately postextraction applications. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:299309.

25. Zitzmann N, Naef R, Scharer P. Resorbable versus nonresorbable membranes in combination with Bio-Oss for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:844852.

26. Hammerle C, Chen S, Wilson T. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(suppl):2628.

27. Chen ST, Beagle J, Jensen SS, Chiapasco M, Darby I. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding surgical techniques. The International journal of oral & maxillofacial implants. 2009;24:272278.

28. Sanz I, Garcia-Gargallo M, Herrera D, Martin C, Figuero E, Sanz M. Surgical protocols for early implant placement in post-extraction sockets: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2012;23:6779.

29. Topalo V, Dobrovolschi O. Metod miniinvaziv de instalare a implantelor dentare endoosoase. Buletinul Academiei de tiine al R Moldova. 2008;1(15):153156.

30. Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postextraction sites. J Oral Maxillofac Implants. 2009;24:186217.

31. Chen ST, Wilson Jr TG, Hmmerle C, et al. Immediate or early placement of implants following tooth extraction: review of biologic basis, clinical procedures, and outcomes. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:1225.

32. Zitzmann N, Schrer P, Marinello C. Factors influencing the success of gbr. Smoching, timing of implant placement, implant location, bone quality and provisional restoration. Journal of clinical periodontology. 1999;26(10):673682.

33. Nemcovsky CE, Artzi Z. Comparative study of buccal dehiscence defects in immediate, delayed, and late maxillary implant placement with collagen membranes: Clinical healing between placement and second-stage surgery. Journal of periodontology. 2002;73(7):754761.

34. Buser D, Wittneben J, Bornstein MM, Grtter L, Chappuis V, Belser UC. Stability of contour augmentation and esthetic outcomes of implant-supported single crowns in the esthetic zone: 3-year results of a prospective study with early implant placement postextraction. Journal of periodontology. 2011;82(3):342349.

35. Somerman M, Archer S, Imm G, Foster R. A comparative study of human periodontal ligament cells and gingival fibroblasts in vitro. J Dent Res. 1988;67(1):6670.

36. Yamashita Y, Sato M, Noguchi T. Alkaline phosphatase in the periodontal ligament of the rabbit and macaque monkey. Arch Oral Biol. 1987;32(9):677678.

37. McCulloch CAG, Bordin S. Role of fibroblast subpopulations in periodontal physiology and pathology. J Periodontal Res. 1991;26(3):144154.

38. McCulloch CAG. Origins and functions of cells essential for periodontal repair: the role of fibroblasts in tissue homeostasis. Oral Dis. 1995;1(4):271278.

39. Lin WL, McCulloch CAG, Cho MI. Differentiation of periodontal ligament fibroblasts into osteoblasts during socket healing after tooth extraction in the rat. Anat Rec. 1994;240(4):492506.

40. De Bruyn H, Atashkadeh M, Cosyn J, Van de Velde T. Clinical outcome and bone preservation of single TiUniteTM implants installed with flapless or flap surgery. Clinical Implant Dentistry and Related Research. 2011;13(3):175183.

41. Heberer S, Wustlich A, Lage H, Nelson JJ, Nelson K. Osteogenic potential of mesenchymal cells embedded in the provisional matrix after a 6-week healing period in augmented and non-augmented extraction sockets: an immunohistochemical prospective pilot study in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23(1):1927.

42. http://www.revistaomf.ro/%281%29Colectia-pe-ani/%2856%29Anul-2012/%2857%29Numarul-1-2012/%2860%29Metoda-mini-invaziva-de-instalare-timpurie-a-implantelor-dentare-in-doi-timpi-chirurgicali