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Seguro de Responsabilidad Civil de Autos Turistas Mexicanos en Estados Unidos y

Canadá

Cualquier conductor mayor de 18 años con licencia de conduc ir mexicana vigente y autorizado por el asegurado está amparado en esta pólí/

 Any dr iver over 18 years old , wi th vali d mexican dr iver li cense and auth ori zed by the i nsu red is c over ed by th is Po licy

Nombre del Asegurado / Insured's Name:

Nombre del Conductor / Driver´s Names:

Direccion / Address:

RFC / Tax Payer ID: C.P./Zip Code:

Telefono / Phone Number: Celular / Cell Phone Number :

Fecha de Nacimiento / Birthday:

Sexo / Gender:

101 West Broadway, Suite 1270,San Diego CA. 92101

Detalles dePrimas /

Premium Detail

COBERTURA OTORGADA POR QUALITAS INSURANCE COMPANY / COVERAGE PROVIDED BY QUALITAS INSURANCE COMPANY

 Año / Year   Año / Year 

InformaciónGeneral / General

Information

Información delVehículo / Vehicle

Information

Marca / Make Año / Year Serie / V.I.N. Motor / EnginePlacas / Plates

100,000 CLS USDInformación deCoberturas /

CoverageInformation

Coberturas / Coverages

Límites Máximos de Responsabilidad en Dólares / Maximum Limits of Liability in USD

RC Bienes / Propert y Damage

RC Personas / Bod ily Injury

UMBI (Daños a ocupantes por autos si n seguro)

Gastos Medicos Ocupantes / Medical Expenses

Occupants

Servicios de Asistencia / Roadside Assistence

Services

  Por Persona / Per Person Por Accidente / Per Accident Prima / Premium

 A m p a r a d o / C o v e r e d

Información Adic ional / Addi ti onalInformation

Cláusula de Conductor es Adicionales / Addition al Drivers Clause

INCLUIDA /INCLUDED

Uso/U

 2,000 USD 10,000 USD

Inicio de vigencia / Inception Date Fin de Vigencia / Ending Date Forma de PagoPayment Method

  Moneda /Currency

Mes / Month Día / Day Hora / Time

En caso de Accidente ll ame inmediatamente y antes de salir de Estados Unidos de Norte América o Canadá al 1-866-317-0105 (sin costoEn caso de requerir Asist encia Vial ll ame al 1-866-562-3265 (sin cos to)

No. Póliza / Policy Vigencia de la Póliza / Term of the Policy

Mes / Month Día / Day Hora / Time

Derechos de Póliza / Policy Fee

IVA / TAX

Prima Total / Total Premium

Prima Neta / Gross Premium

INCLUIDA / INCLUDED

INCLUIDA / INCLUDED

INCLUIDA / INCLUDED

INCLUIDA / INCLUDED

Descripción / Description

Contado Dolares

 5,000 USD 25,000 USD

La presente Póliza de Responsabilidad Civil en EUA y Canadá tendrá validez si la póliza de Seguros de auto residente ligada a ésta póliza se encuentra vigente.Qualitas Insurance Company. en lo sucesivo la compañía y a quien designa con el nombre del "Asegurado" convienen en celebrar el presente contrato de seguro, sujeto a lasCondiciones Generales registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.Esta Póliza cubre sólo vehiculos residentes mexicanos y registrados en México.Esta Póliza garantiza cubrir los límites mínimos de Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en sus Bienes y en sus Personas requeridos de cada uno de los estados deEstados Unidos de Norte América y Canadá.En caso de viajar a Canadá, deberá solicitar la tarjeta de identificación que es requerida como prueba de seguro en este país, llamando sin costo desde México al01-800-004-9600 y desde Estados Unidos al 1 -844-765-6379.Qualitas Insurance Company está autorizado en Estados Unidos por la National Association of Insurence Commissioners (NAIC 14133).Qualitas Insurance Company está autorizado en Canadá por el Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR).La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuestpor los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0046-0467-2013 de fecha 01 d Agosto de 2013.The current Auto Liability Policy will be in force if the related Resident Auto Insurance Policy is in Force.Qualitas Insurance Company here in after the company and who is designated by the name "Insured" agree to enter into this contract of insurance subject to The GeneralConditions Registered by the "Comisión Nacional de Seguros y Fianzas" (National Commission of Insured and Bons).This Policy covers only Mexican residents with Mexican registered vehicles.This Policy guarantees to cover the minimum limits for Bodily Injury and Property Damage Liability, required in each state of the United States of America and Canada.In case of traveling to Canada you must request an Identification card, as proof of insurance in this country, calling 01-800-004-9600 Toll Free from Mexico and 1-844-765-637from the U.S.A Toll Free.

Qualitas Insurance Company is authorized and recognized in the United States of America by the National Association of Insurance Commissioners (NAIC: 14133).Qualitas Insurance Company is authorized and recognized in Canada by the Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR).The contractual documentation and technical note that comprise this product, are registered with the Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, in accordance with the provision Articles 36, 36-A, 36-B and 36-D of the General Law of Institutions and Mutual Insurance Associations, under the registration number CNSF-S0046-0467-2013 dated August 01

0640322368

000000

0001 2015 01 16 12:00 PM 2016 01 16 12:00 PM

LOZANO MUNGUIA GERARDO

PEDREGAL DEL CANON PEDREGAL CUMBRES

LOMG-620312-5S6 64344

83109874

12/03/1962

2005VOLKSWAGEN VW "EL NUEVO" JETTA A4

TRENDLINE EE 3VWRV49M55M036404 RXW9488 BTHO68351 01