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11 Frum Nacional da SBACV Recentes avanos em cirurgia de varizes tronculares primrias dos MMII: uma nova viso

No presente artigo so apresentados os resultados do 11 Frum Nacional da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, que versou sobre: " Recentes avanos em

cirurgia de varizes tronculares primrias dos MMII", compilados por uma Comisso de Sntese, a partir de discusses realizadas em 8 Regionais da SBACV. .

As principais concluses foram: 1- Existe, atualmente, um consenso sobre o valor de se preservar a veia safena magna, sem

prejuzo do resultado cirrgico funcional e esttico, devendo-se avaliar a capacidade de recuperao da safena em direo normalidade, informando o paciente sobre a tcnica utilizada.

2- Que talvez a tcnica CHIVA seja muito complicada para tal preservao e que ainda necessite de melhores estudos para justificar seu emprego, podendo ser substitudas por outras tcnicas, sendo sugerida como uma alternativa a tcnica de Hammarsten et alo

3- Foi considerado de grande importncia o uso de Duplex Scan pr e ps-operatrio na cirurgia de varizes, sendo entretanto urua tcnica observador e aparelho dependente, podendo ainda, encarecer o custo do tratamento.

4- A cirurgia ambulatorial dentro de critrios aprovados no I Frum Nacional da SBACV pode ter um melhor custolbenefcio no tratamento das varizes e tem melhor aceitao por parte do doente.

5- No existe ainda um consenso sobre a melhor tcnica para tratamento da veia safena parva insuficiente, (com ou sem fleboextrao) e no tratamento das varizes relacionadas s veias pudendas.

6- Existe a necessidade de um maior nmero de publicaes e divulgao dos trabalhos que esto sendo realizados no Brasil sobre o assunto.

Unitermos: Veias, veias varicosas, cirurgia venosa.

MDULO I

Tratamento cirrgico con-servador das varizes dos MMII estudado por Ham-marsten et 01. I

1.1 - Quais as vantagens da cirurgia conservadora estudada por Ham-marsten et aP?

Estes autores realizaram estudo prospectivo, randomizado e con-trolado, com quatro a cinco anos de observao ps-operatria de todos os casos estudados. Os pacientes foram estudados por avaliao clnica com metodologia descrita, por flebo-

grafia ascendente e descendente, pletismografia e ultra-sonografia. Os autores compararam os resultados das cirurgias conservadora e radical (grupo controle), observando os mesmos bons resultados clnicos no grupo em que a safena no foi retirada (89%) e no que a mesma foi removida por fleboextrao (88%). Em ambos obtiveram os mesmos resultados hemodinmicos refletidos por au-mento significativo do tempo de retorno venoso, avaliado pela pIe-tismografia. O aumento foi esta-tisticamente significativo em ambos os grupos, ao nvel de 0,001. Com estes resultados os autores concluem que a fleboextrao da safena magna per si no tem valor teraputico se for

CIR. VASCo ANGIOl. 11: 49-54, 1995

Coordenao Nacional

Solange Seguro Evangelista Mdica Contratada do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital das Clnicas, UFMG. Membro Titular da SBACV

Coordenao Cientifica

FranKlin Pinto Fonseca Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG. Diretor do Departamento de Flebologia da SBACV Membro Titular da SBACV

Comisso de Sntese

Edno Lopes Caldeira Cirurgio Vascular do Hospital So Camilo, Belo Horizonte - MG. Membro Titular da SBACV

Franklin Pinto Fonseca Solange Seguro Meyge Evangelista Vnia Braga Presidente da Regional da SBACV do Par. Angiologista do Hospital Beneficiente do Par

Regionais Participantes Goinia. Minas Gerais. Paran. Pernambuco. Par. Rio de Janeiro. So Paulo e Sergipe

Presidncia da SBACV

Bonno van Bellen Presidente da SBCV Responsvel pelo Servio de Angiologia e Cirurgia

. Vascular da Beneficncia Portuguesa (SP). Membro Titular da SBACV

realizada uma cirurgia conservadora, com uma tcnica perfeita. Estudos de ultra-sonografia verificaram que 88% das safenas preservadas estavam em condies de serem usadas em cirur-gia de revascularizao dos MMII pelos critrios de Leather, e pelos critrios de Seeger, 78%.

A opinio da maioria dos par-ticipantes do II Frum foi de que a cirurgia conservadora a melhor forma de conciliar a "cura" da insu-ficincia venosa com a preservao da safena, para possvel utilizao posterior como enxerto arterial nas revascuIarizaes perifricas e das

, .

11 Frum Nacional da SBACV

coronrias. Sabidamente, essa veia superior a qualquer outro substituto arterial ou venoso . Foi ressaltada ainda a menor morbidade da cirurgia conservadora, que pode ser realizada sob anestesia local (citados os cui-dados de que o anestesista deve estar sempre presente para sedao e monitorizao do paciente, como enfatizado no I Frum), mantendo bons resultados clnicos e estticos. Conclui-se pelos relatrios que a tcnica de resseco radical est sendo cada vez menos praticada . Outro aspecto mencionado que a cirurgia em regime ambulatorial acarreta grandes vantagens para o sistema de sade, melhoria do custol benefcio e cobertura da populao, pois o leito hospitalar representa um afunilamento no sistema de sade . Finalmente, foi observado que a proposta de cirurgia ambulatorial sob anestesia local tem uma aceitao maior por parte do paciente.

1.2 - Quais as implicaes do tra-balho de Rutherford et al. 3 na cirurgia das varizes tronculares primrias dos MMII?

Algumas Regionais afirmaram que este trabalho refora o de Ham-marsten et a!. I, em que pese a veri-ficao de Rutherford et a1. 3 ter sido feita em veias no varicosas. Foi un-nime a opinio de que devem ser melhor estudadas as indicaes cirr-gicas das varizes tronculares de MMII a fim de preservar-se, cada vez mais, a safena interna para posterior utilizao em enxertos arteriais. Houve ressalvas quanto necessidade de um maior tempo de seguimento queles pacientes com veias muito dilatadas e submetidos a ligadura.

1.3 . Como conciliar os objetivos da cirurgia das varizes dos MMII com as necessidades da cirurgia e caro dfaca2?

A opinio para limitar-se as cirur-gias radicais a casos extremos foi pre-dominante no Frum: a safena deve

ser preservada sempre que possvel, quando no estiver comprometida por doena degenerativa que impea sua utilizao como enxerto arterial.

Foi questionado se a safena doente serve como enxerto biolgico, prin-cipalmente na cirurgia de coronria, por algumas Regionais. Houve apre-sentao em uma das Regionais da experincia com cirurgia conser-vadora onde a safena magna, dilatada no pr operatrio, volta ao calibre normal no ps-operatrio, assim como o tempo de retorno venoso mdio. Na maioria dos casos, no ps-operatrio, praticamente todos os segmentos da safena, anteriormente dilatados, apresentam aspectos nor-mais ao duplex scan. Em poucos casos foram encontrados segmentos que no estariam em condies ideais para se tornar substitutos arteriais.

So concluses dos debates nas Regionais e no Frum que o cirurgio deve procurar preservar a safena interna sem prejuzo do resultado cirrgico funcional e esttico, ava-liando-se a capacidade de recu-perao da safena, ou de segmento da mesma, em direo normalidade aps uma cirurgia conservadora, e informando o paciente sobre a tcnica utilizada. Sob esse aspecto, as ava-liaes pr e ps-operatrias com o duplex scan so de suma importncia.

A cura hemodinmica da insuficincia venosa ambu-latorial - CHIVA

2.1 - Diferenas entre a tcnica CHIVA e a tcnica da cirurgia conservadora de varizes tronculares primrias estu-dada por Hammarsten et aI.'

Foi ressaltado , no todo ou em parte, nas diversas Regionais, que em

. ambas as tcnicas a safena magna com refluxo ligada rente veia femora!. A diferena entre as duas que na CHIVA no so ligadas nem

Comisso de Sntese do 11 Frum

as tributrias da croa nem as per-furantes com refluxo, mantendo-se as perfurantes de reentrada para con-servar as vias de drenagem. A safena magna com refluxo ligada de forma escalonada distalmente s perfurantes com refluxo, fracionando a coluna de presso sangunea. Na tcnica des-crita por Hammarsten et aLI, todas as tributrias da croa so ligadas e seccionadas, a safena magna ligada e seccionada junto veia femoral comum, todas as perfurantes com refluxo so ligadas e seccionadas, e as veias varicosas retiradas por pequenas incises.

O trabalho sobre a tcnica CHIVA, como qescrito por seu idealizador, Claude Franceschi5, est disposi-o, nas Regionais da SBACV, dos associados que desejarem entend-la totalmente. Essa tcnica tem sido alvo de crticas na literatura.

No Frum, a tcnica CHIVA foi de-monstrada minuciosamente em vdeo na Regional do Rio de Janeiro.

2.2 Crticas de G. Franco 4 CHIVA As Regionais citaram no Frum as

crticas levantadas por G. Franco4 . Franco salienta que procedimentos

menos complicados que a tcnica CHIVA e que preservem tambm a safena interna apresentam resultados satisfatrios . Acrescenta que a CHIVA considera apenas a cura hemodinmica, no considerando alteraes parietais das veias pro-vadas por estudos histoqumicos e de alteraes genticas, fato que na verdade no considerado em qual-quer dos procedimentos existentes.

Quando a safena magna ligada e seccionada em vrios locais, as chances de trombose parcial ou total de segmentos da safena aumentam.

A durabilidade do fracionamento da coluna de presso na safena magna por ligaduras e seces escalonadas questionada devido possibilidade de desenvolvimento de circulao colateral entre as extremidades dos

CIR. VASCo ANGIOL. 11: 49-54, 1995

11 Frum Nacional da SBACV

segmentos da safena separados cirur-gicamente. impossvel prever a evoluo do.s pacientes e as alte-raes hemodinmicas dirias que ocorrem com as ati vidades habitu