NEUROLOGIE - curs Paraliziile de plex brahial Plexul brahial este o formatiune nervoasa, al catuita din fibrele nervoase ale radacinilor de la C5 la T1, la care se adauga u n contingent de fibre care vin, pe de o parte de la radacina C4 si, pe de alta p arte, de la radacina T2. Din ramurile C5 si C6 ia nastere trunchiul superior al plexului, din C7 ia nastere trunchiul mijlociu, iar din C8 si T1 ia nastere trun chiul inferior. Trunchiurile se unesc la nivelul si in grosimea muschilor scalen i. Din fiecare trunchi va lua nastere o radacina anterioara si una posterioara. Aceste radacini se dezvolta la nivelul fosei supraclaviculare. Din aceste radaci ni, de la nivelul fiecarui trunchi, se formeaza fasciculele: lateral, median si posterior. Din fasciculele lateral si median va lua nastere nervul median, iar d in fasciculul posterior va lua nastere nervul radial. In general, paraliziile de plex brahial recunosc 2 mecanisme principale de aparitie: a. tractiune, prin ca re plexul sufera un proces de elongatie (intindere) si, in acest caz, mecanismul intereseaza plexul, fie la nivel extraspinal, deci in exteriorul canalului vert ebral, fie la nivel intraspinal; b. compresie; mai exact exista: compresii postr aumatice, prin hematom , de exemplu, fie compresii exercitate de tumori, procese inflamatorii sau diverse anomalii de structura (de exemplu, la nivelul clavicul ei sau la nivelul primelor coaste). Principalele tipuri de paralizii ale plexulu i brahial .a. tipul superior sau paralizia de plex brahial de tip superior DUCHE NE-ERB afecteaza radacinile C5 si C6, putand sau nu sa intereseza partial si C4; muschii afectati, a caror contractie este compromisa total, sunt: m. deltoid, m . biceps brahial, m. brahial anterior, m. brahioradial (lungul supinator); pot f i partial afectati muschii: m. supraspinos, m. subspinos, m. marele dintat, m. m arele dorsal, m. romboizi, m. subscapular; pot sau nu sa fie implicati partial m uschii: m. pectorali, m. triceps brahial. Sunt abolite, deci nu se pot produce u rmatoarele miscari: abductia bratului, flexia antebratului. Din punct de vedere chimic, apare atrofia deltoidului care determina asa-numitul umar in epolet. Ca re flexe osteotendinoase, reflexele stilomedial si bicipital se pierd, deci nu exis ta. Apar tulburari de sensibilitate minore, dar exista mai ales la nivelul umaru lui. De regula, nu exista tulburari vasotrofice, adica culoarea, supletea si ela sticitatea tegumentara la nivelul suprafetelor membrului superior se pastreaza s i, ca si caracteristica a acestui tip de paralizie: mana este libera. .b. tipul mijlociu sau paralizia de plex brahial de tip mijlociu afecteaza radacina C7; in general, se intalneste rar singura; de regula, exista fenomene mixte, de exempl u: tipul superior si mijlociu sauu tipul inferior si mijlociu. Atingerea lui C7 afecteaza muschii: m. triceps brahial, m. patrat pronator, m. rotund pronator, m . extensori lungi ai mainii 1

si ai degetelor; deci vor fi compromise miscarile corespunzatoare acestor muschi : extensia antebratului, pronatia, extensia mainii si a degetelor. Tulburarile d e sensibilitate intereseaza antebratul si degetele de la II la IV, deci mai puti n degetele extreme: policele si auricularul. .c. tipul inferior sau paralizia de plex brahial de tip inferior DEJERINE-KLUMPKE afecteaza radacinile C8-T1, event ual contingentul din T2 care poate sa participe la componenta plexului. Aceasta paralizie apare mai rar si afecteaza muschii: m. flexorii degetelor, uneori m. f lexorii mainii, adica: m. interososi, m. eminentei tenare, m. eminentei hipotena re, m. lumbricali. Sunt afectate miscarile de: flexie, opozitie, abductie, adduc tie - toate miscarile sunt la nivelul mainii, deci toate aceste miscari sunt imp osibile; apare mana de maimuta ; suferinta se regaseste in afectarea partiala a n ervului cubital, deci a teritoriului corespunzator nervului cubital, precum si a celui median. Apar tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului cubital si apare sindromul CLAUDE-BERNARDHORNER, sindrom care reprezinta triada mioza-enof talmie-ptoza palpebrala ( mioza = micsorarea orificiului pupilar; mitriaza = lar girea orificiului pupilar; enoftalmie = ochi adanciti in orbita; ptoza palpebral a = coborarea pleoapei superioare).Acest sindrom apare, de obicei, in suferinte la nivelul apexului pulmonar, deci la nivelul varfului plamanului, varf care int ra in relatie directa cu ramurile inferioare ale plexului; de exemplu, la aceste nivel, se poate dezvolta un cancer pulmonar. .d. paralizia totala de plex brahi al in care sunt afectate toate grupele musculare ale membrului superior; in acea sta forma totala, se produce o atrofie rapida la toate nivelele musculare; se pr oduc tulburari de sensibilitate extinse, mai ales la nivelul distal, deci perife ric al membrului superior, deci intereseaza mai ales mana. Din pacate, aceste tu lburari sunt uneori mai importante decat tulburarile motorii si poate sa apara s indromul CLAUDE-BERNARD-HORNER . Reflexele osteotendinoase sunt abolite la toate nivelele si se produc tulburari grave vasculotrofice: membrul in totalitate isi schimba culoarea si devine mai rece; tegumentele sunt mai uscate, fanerele (adi ca parul si unghiile) isi pierd calitatile. Recuperarea paraliziilor de plex bra hial Recuperarea paraliziilor de plex brahial reprezinta un domeniu dificil pent ru orice kinetoterapeut si trebuie sa se tina cont de cateva caracterisitici: tonusul muscular se pastreaza destul de mult timp, ceea ce permite instituirea t ratamentului; - primele semne de regenerare nervoasa apar la cazurile de gravita te medie; dupa primele 2-3 saptamani, se constata ca regenerarea nervoasa poate fi mai rapida, cu cat leziunea plexului este mai periferica; - recuperarea forte i musculare se face intotdeauna de la proximal catre distal, adica de la radacin a membrului catre periferie; - durata reinervarii, in cazul unei paralizii postt raumatice, poate varia intre 6-15 luni; este foarte important de urmarit apariti a semnului TINEL si anume: daca la percutia unui nerv apare senzatia de durere s i daca aceasta durere coboara spre periferie, putem fi siguri ca 2

incepe procesul de reinervare; daca aceasta senzatie nu are tendinta sa coboare, ne aflam in fata unui caz cu prognostic grav; exista riscul sa nu se mai produc a reinervarea niciodata; - de regula, revenirea este mai intai motorie, deci se recastiga capacitatea de contractie a muschiului, apoi revine sensibilitatea si ordinea revenirii este urmatoarea: se recastiga mai intai sensibilitatea dureroa sa, apoi cea termica (mai intai cea la rece, si apoi cea la cald), si in final, sensibilitatea tactila; Tipul de recuperare depinde de tipul de leziune nervoasa : neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis. In neuropraxie, care reprezinta leziune a cea mai usoara, doar prin compresie, fara intreruperea continuitatii vreunei c omponente a nervului, revenirea totala se face intre 2-6 luni. In cazul neurotme sisului, uneori este nevoie de un tratament ortopedic, pentru ca paralizia este totala si definitiva. In cazul axonotmesisului, care, de regula, apare ca si tip de leziune mai ales pentru radacinile C5 si C6, primele miscari apar la nivelul bratului; flexia cotului apare, in general, la 6 luni, iar miscarile antebratul ui revin intre 10-15 luni; contractiile musculaturii mainii se pot produce dupa 20-30 de luni, adica dupa 2 ani si jumatate. In general, leziunile de plex brahi al sunt leziuni mixte, cu evolutii diferite. Mononeuropatiile simple Nervul suprascapular Nervul suprascapular isi trage fibr ele din radacinile C5-C6. De obicei, nervul suprascapular este afectat de leziun i traumatice. Cele mai importante cauze care determina afectari de nerv suprasca pular sunt urmatoarele: 1.frecaturile gatului (colului) scapulei; in acest caz, este vorba de o paralizie tardiva ce se instaleaza la un interval dupa aceasta p areza; 2. sindromul de incarcerare care face parte din sindroamele de incarcerar e sau entrapment neuropathy, sindrom care are loc la nivelul incizurii scapulei si apare la persoanele care fac miscari repetate de abductie-adductie ale bratul ui. Ca si comentariu, toate miscarile ample ale umarului intind nervul si in plu s se adauga microtraumatismele produse de unele gesture profesionale. Nervul sup rascapular poate fi afectat si de 3. capsulitele retractile ale articulatiei gle no-humerale. In aceste conditii, prezenta capsulitei diminua miscarea, solicita in exces articulatia scapulo-toracica si astfel tensioneaza nervul. Au mai fost descrise suferinte ale nervului suprascapular in cazul tratamentului prelungit c u unele medicamente (de exemplu: sulfamidele) sau in unele forme de hepatita vir ala. Din punct de vedere clinic , in mononeuropatia nervului suprascapular, apar , in primul rand, algii (dureri) pe partea latero-posterioara a umarului, care u neori iradiaza pe o suprafata larga la nivelul bratului in teritoriile C5-C6. Ac este dureri exacerbeaza foarte mult noaptea si, uneori, in decubit lateral. In a l doilea rand, clinic, apare durerea la adductia orizontala a membrului superior , ca si la presiunea exercitata la marginea superioara a omoplatului. Deficitul motor reprezinta dificultatea de abductie a membrului superior, mai ales pentru primele 15 datorita afectarii muschiului supraspinos 3

si, in al doilea rand, scaderea rotatiei externe a umarului datorita afectarii m uschiului subspinos. Nervul circumflex sau axilar Nervul circumflex sau axilar a re fibre din radacinile C5-C6. Din punct de vedere anatomo-functional, nervul ci rcumflex ia nastere din trunchiul secundar posterior al plexului brahial. La inc eput, are un raport strans cu colul chirurgical al humerusului. Domeniul senziti v il reprezinta tegumentul umarului si fata externa a bratului. Domeniul motor e ste reprezentat de muschii: m. deltoid si m. rotundul mic. Lezarea nervului circ umflex va interesa abductia orizontala a bratului , antepulsia si retropulsia si , ca adjuvant, rotatia externa a umarului. Cauzele care genereaza afectarea nerv ului circumflex sunt: .1. leziunile traumatice de exemplu, luxatia anterioara a capului humeral si, uneori, manevrele de reducere a acestei luxatii; .2. sindrom ul algodistrofic sau algoamiotrofic al umarului; .3. in intoxicatii cu metale gr ele (Pb, Co); .4. in timpul narcozei (anestezie generala profunda, cu somn lipsi t de reflexe, provocata de un narcotic, adica de un somnifer, practicata mai ale s in timpul operatiei; .5. in timpul somnului, in anumite pozitii prelungite; .6 . in cazul tratamentelor cu sulfamide; .7. in cursul unor boli infectioase (mala ria= boala infectioasa datorata intepaturii tantarului, anofel, caracterizata pr in temperature mare si frisoane repetate la intervale regulate; difterie= boala infectioasa provocata de bacilul difteric, caracterizata prin formarea unei memb rane false pe amigdale, pe faringe sau laringe si prin greutate in respiratie, d eglutitie, si prin febra; dizenterie= boala infectioasa caracterizata prin durer i abdominale si diaree cu sange). Clinic, neuropatia de nerv circumflex recunoas te hipoestezia (adica diminuarea sensibilitatii cutanate) la nivelul umarului si a fetei externe a bratului, iar din punct de vedere motor, presupune un deficit mare, uneori chiar imposibilitatea abductiei bratului orizontal, dar si de abdu ctia bratului la orizontala; in acest caz, supleierea (compensarea) deltoidului, prin supraspinos este mica; a doua pierdere din punct de vedere motor o constit uie ridicarea membrului superior la verticala. Paralizia rotundului mic este sup leata (compensata) total de: m. supraspinos si m.subspinos, care sunt inervati d in suprascapular. Nervul musculocutanat 4

Nervul musculocutanat isi trage fibrele din C5-C7. Din punct de vedere anatomic, el pleaca din trunchiul secundar antero-extern al plexului. Ca traiect, nervul trece inapoia muschiului pectoral, incruciseaza tendonul muschiului subscapular, perforeaza muschiul coracobrahial, trece printre muschii biceps brahial si brah ial anterior, ajunge in opozitie subtegumentara la nivelul cotului si la acest n ivel se imparte in 2 ramuri terminale: anterioara si posterioara, care se raspan desc in teritoriul senzitiv. Teritoriul senzitiv al nervului musculocutanat il r eprezinta regiunea antero-externa si postero-externa a antebratului. Teritoriul motor este reprezentat de 3 muschi: a. bicepsul brahial care face supinatie, fle xia antebratului pe brat si, prin tendonul scurt, este adductor, iar prin cel lu ng, abductor al bratului; b. coracobrahialul este adductor si proiecteaza bratul inainte; c. brahialul anterior este cel mai puternic flexor al antebratului pe brat. Cauzele care determina afectarea nervului musculocutanat sunt: .1. paraliz ia acestui nerv, mai ales insotind paralizia de plex brahial si putans sa apara dintr-o cauza traumatica: compresia sau sectiunea printr-o arma alba, in general ; .2. cauza iatrogena, adica o cauza care decurge sintr-un act medical; de exemp lu: o injectie intravenoasa gresit efectuata sau o operatie efectuata sub narcoz a. Clinic, in neuropatia nervului musculocutanat apar: .a. scaderea marcata a fo rtei flexiei antebratului pe brat; aceasta miscare este realizata de brahioradia l; .b. scaderea adductiei si proiectiei anterioare a bratului; aceste miscari su nt controlate de coracobrahial; .c. hipoestezia sau anestezia regiunii externe a bratului. Nervul radial Nervul radial isi are originea in radacinile din C5-C8 si T1. Din punct de vedere anatomic, nervul radial are originea in trunchiul secundar poste rior al plexului brahial. Ca traiect, trece prin fanta humero-tricipitala, prin santul de torsiune al humerusului, prin santul bicipital extern, iar la nivelul interliniei cotului, deci la pliul cotului, da 2 ramuri terminale: anterioara cu tanata si posterioara musculara. Aceasta ramura posterioara perforeaza muschiul supinator scurt si da la randul ei ramuri. Ramurile musculare ale nervului radia l: in primul rand, ramurile care pleaca din trunchiul nervului radial, la nivelu l bratului, adica cele 3 ramuri pentru muschiul triceps. Al doilea etaj il repre zinta regiunea externa la nivelul treimii inferioare a antebratului, la acest ni vel, se desprind din trunchiul nervului ramuri pentru 4 muschi: m. brahioradial (lungul supinator), m. radialul I, m. radialul II, m. scurtul supinator. Al trei elea etaj il reprezinta regiunea posterioara a antebratului; la acest nivel, se desprind ramurile motorii in 2 straturi: pentru stratul superficial muscular, ra muri pentru 4 muschi: anconeu, extensor comun al degetelor, extensor propriu al degetului mic, cubital posterior; pentru stratul profund, ramuri pentru 4 muschi : lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor a l policelui, extensorul propriu al indexului. Pe langa acestea, nervul radial da si ramuri sensitive: 5

.1. ramul cutanat intern care asigura sensibilitatea regiunii posterioare a brat ului; .2. ramul cutanat extern care deserveste treimea mijlocie a fetei posterio are a antebratului; .3. ramul terminal anterior este ram cutanat si deserveste f ata dorsala externa si interna a policelui si fata dorsala externa a mainii. Cau zele care genereaza afectarea nervului radial sunt localizate la diferite nivele : a. afectarea nervului in axila, asa cum se intampla la compresiunea carjei axi lare; b. afectarea nervului la nivelul santului de torsiune al humerusului, in c are nervul poate fi comprimat printr-o pozitie vicioasa; c. mononeuropatia de ra dial, la nivelul antebratului; poate fi vorba de paralizii dissociate; de exempl u: injectii paralizante, intoxicatii cu metale grele (Pb, cand s-a constat ca ap ar, mai des, neuropatii pe radialul drept). Aspectul general in paralizia de ner v radial: apar atitudini anormale: antebratul este in usoara flexie pe brat; man a este in pronatie si flexie palmara pe antebrat; apare asa-numita mana in gat de lebada; policle este usor addus si udor flectat; ultimele 4 degete sunt usor fle ctate. Deficitele motorii sunt: .a. extensia antebratului pe brat realizata de t riceps si de anconeu; .b. extensia mainii pe antebrat produsa de primul si al do ilea radial; .c. extensia falangei I a degetelor produsa de extensorii comuni si proprii ai degetelor; .d. abductia mainii, adica inclinarea radiala; .e. supina tia mainii realizata de scurtul si lungul supinator. Abductia si supinatia nu su nt total abolite, dare le scad pentru ca la abductia mainii mai participa palmar ul mare, iar la supinatia mainii mai participa si alti muschi. De asemenea, scad e miscarea de adductie a mainii, adica inclinatia cubitala a mainii, deoarece es te afectat cubitalul posterior. De asemenea, scade flexia antebratului pe brat d atorita afectarii brahioradialului; scade abductia policeluidatorita afectarii a dductorului lung al policelui inervat de radial; aceasta miscare este partial co mpensata de scurtul abductor al policelui inervat de median. De asemenea, scade flexia degetelor, dar aceasta miscare este compromisa indirect pentru ca nu exis ta contractie antagonista din partea extensorilor comuni ai degetelor care fixea za mana. Testele de obiectivare a deficitului motor sunt: .1. testul lungului su pinator: nu apare coarda muschiului lung supinator; .2. testul salutului militar : nu se poate face, pentru ca mana cade in gat de lebada; .3. testul juramantulu i: nu se poate face, pentru ca mana cade; .4. testul pronatiei in resort: se fac e supinatia pasiva fortata pe care subiectul nu o poate mentine si mana vine ina poi in pronatie. Tulburari trofice: se constata scaderea reliefului muscular in regiunea posterioara a bratului si antebratului, deci masa musculara posterioara scade; apar cianoza si edemul in conditii de declivitate a mainii (inclinare a mainii). Tulburari de reflexe osteotendinoase: sunt afectate reflexele: tricipit al (evoca afectarea lui C7) si stilomedial (evfoca afectarea lui C6 si C8). Tulb urari de sensibilitate: subiectiv, apar parestezii (amorteli, furnicaturi) in to t teritoriul cutanat al nervului; obiectiv, apare anestezie pe fata dorsala a po licelui si spatiul I interosos. 6

Tipuri topografice de leziune ale nervului radial: daca leziunea este in axial, cel mai frecvent este vorba despre o afectare total din punct de vedere senzitiv , motor si trofic; al doilea nivel este in santul de torsiune al humerusului, ni vel la care radacina scapa pentru lunga portiune si pentru vastul extern din tri ceps. In acest caz, reflexul tricipital este conservat. Un alt nivel de leziune este in treimea inferioara a bratului, caz in care scapa: tricepsul, anconeul si lungul supinator. Daca leziunea este la nivelul capului radial, scapa cei 3 mus chi de mai sus si mai scapa: extensorii carpului, precum si ramul senzitiv pentr u mana. Nervul median Nervul median are originea in fibrele radacinilor de la C6 la T1. Anatomic, el trece prin partea antero-interna a bratului; la nivelul cotului, aj unge pe fata anterioara a trohleei humerale; trece pe sub aponevroza bicepsului, fiind in relatie directa cu artera humerala; la acest nivel, nervul este superf icial. Mai departe, strabate muschiul rotund pronator; trece pe sub arcada fibro asa radio-cubitala a flexorului comun superficial al degetelor, trece printer fl exorul comun profund al degetelor si flexorul propriu al policelui; ajunge la ni velul treimii inferioare a antebratului in pozitie superficiala intre micul si m arele palmar; strabate canalul carpian si ajunge in palma. Ramurile musculare al e nervului median: la nivelul cotului, da ramuri pentru 3 muschi: rotundul prona tor, micul si marele palmar; la nivelul antebratului, da ramuri pentru 4 muschi: flexorul comun superficial, flexorul comun profund al degetelor, lungul flexor propriu al policelui si patratul pronator; la iesirea din canalul carpian, da ra muri pentru: scurtul abductor, scurtul flexor si opozantul policelui, precum si pentru primii 2 lumbricali. Functia senzitiva: fata palmara a policelui, indexul ui, mediusului si jumatatea externa a inelarului cu zona palmara corespunzatoare acestora; iar dorsal: suprafetele extreme cutanate la nivelul falangelor 3: deg etele 2-3 si jumatatea externa a degetului 4. Functia vegetativa: nervul median contine majoritatea fibrelor vegetative pentru membrul superior, mai ales pentru mana. Cauzele ce determina afectarea nervului median pot fi: .1. cauze traumati ce si compresive se dezvolta la mai multe nivele: .a. la nivel brahial: sunt rar e si atunci apar ca si consecinta a ischemiei trunchiului nervos; .b. la nivelul cotului: traumatismul sau compresia pot aparea printr-un proces supracondilian humeral; de obicei, apar in malformatii osoase; la acest nivel pot aparea frecat uri epicondiliene sau calusuri hipertrofice, prezenta acestora determinand irita tia nervului; sau se pot produce fenomene de incarcerare: de exemplu, intre hume rus si cubitus, in cursul reducerii unei luxatii de cot; .c. la nivelul antebrat ului se pot produce fracture, hematom posttraumatic sau compresia la nivelul can alului pronator; 7

.d. la nivelul canalului carpian pot aparea compresiuni produse prin procese mec anice associate cu procese vasculare; canalul carpian reprezinta o zona anatomic a foarte speciala; este reprezentat de un canal osteofibros inextensibil; perete le profund al acestui canal este reprezentat de planul articular si osos, in vre me ce peretele superficial este reprezentat de ligamentul inelar al carpului; ac este structuri sunt inextensibile si, prin acest spatiu, trec tendoanele muschil or flexori, vase si nervul median. .2. cauzele sindromului de canal carpian sunt reprezentate de cauzele occupationalprofesionale: profesiile manuale care presu spun flexie-extensie repetata la nivelul mainii, la care se adauga dupa varsta d e 50 de ani factorul vascular ischemic; aceste prime 2 elemente sunt factori fav orizanti, dar factorii declansatori sunt: fracturile, luxatiile oaselor carpului , tenosinovitele, procesele degenerative osoase, chisturile sinoviale, uneori in fectii acute, tumori ale nervului median sau tromboze ale arterei nervului sau, uneori, atunci cand apare bilateral, sindromul de tunel carpian care este consec inta unei boli generale (diabet zaharat sau infectii virale). Aspecte clinice: T eritoriul motor al nervului care este foarte extins determina un deficit motor c omplex si anume: sunt compromise urmatoarele miscari: 1. flexia mainii pe antebr at, realizata de micul si marfele palmar; aceasta miscare este putin compensate de muschiul cubital anterior; 2. pronatia mainii este zero, pentru ca sunt compr omise rotundul si patratul pronator; 3. flexiile falangelor 2 si 3 ale indexului si mediusului sunt zero; 4. flexia policelui scade foarte mult, fiind afectat s curtul flexor al policelui; 5. opozitia policelui nu use poate realiza, deoarece este afectat opozantul policelui; 6. abductia policelui scade foarte mult; este compensate partial de lungul abductor al policelui inervat de nervul radial. At itudini particulare: antebratul este supinat; policele in extensie. Teste de evi dentiere a deficitului motor: .1. proba de grataj, adica de zgaraiere cu varful degetului; nu se poate face cu indexul; .2. proba flectarii degetelor in pumn: n u se poate produce la primele raze digitale; este asa-numita mana de predicator; . 3. proba pensei digitale: pensa index-police, precum si cea tridigitala, nu se p ot realiza; .4. proba incrucisarii degetelor: raman intinse indexul si mediusul. Tulburari trofice: se constata atrofia musculara a lojei anterioare a antebratu lui si eminentei tenare. Tulburari vasomotorii: apare cianoza sau, dimpotriva, e ritemul (roseata) degetelor si palmei; uneori, cu hipersudoratie, descuamatie, f riabilitatea fanerelor. Tulburari reflexe: reflexul medio-palmar este zero. Tulb urari de sensibilitate: hipoestezia si anestezia in teritoriul cutanat sau, uneo ri, cauzalgii. Formele topografice: .1. paralizia superioara poate fi: totala, c u interesarea tuturor functiilor, sau poate fi disociata, cu diverse variante in functie de cauza; .2. paralizia mijlocie in care exista mai multe entitati pato logice: .a. sindrom de canal epicondilian forma determinata, de obicei, de un pr oces supracondilian malformativ, adica exista o excrescenta osoasa, congenitala, care poate irita nervul; acest sindrom este rar si se poate manifesta clinic pr in forme disociate; .b. sindromul pronator care, de regula, este mai putin motor , fiind un sindrom senzitiv; 8

.c. sindromul nervului interosos anterior este un sindrom strict motor, afectand functia urmatorilor muschi: flexor lung al policelui, partea externa a lungului flexor comun profund al degetelor (ramuri pentru degetele 1-3) si patratul pron ator; de obicei, simptomatologia este moderata, aparitia acestui sindrom fiind d atorat fie unei fracturi ale antebratului, fractura producand compresia sau cont uzia reprezentata de traumatismul in sine, fie poate apare spontan, fara o cauza oarecare; .3. paralizia inferioara la acest nivel, exista 2 sindroame: .a. sind romul de tunel carpian in care apar brahialgii, cu caracter parestezic, cu furni caturi, mai ales nocturne, insotite de redoare, in mod deosebit, a articulatiilo r interfalangiene; aceste fenomene sunt in mod deosebit nocturne sau, uneori, ma tinale si reprezinta primele elemente ale tabloului clinic; in timp, pe masura e volutiei procesului, simpla parestezie este inlocuita de durere, uneori violenta , cu caracter paroxistic (caracter de criza), adica apar dureri care cuprind pri mele 3 degete si pot sa se completeze in timp prin iradieri la distanta; treptat , apar tulburari trofice, care vor cuprinde pielea si fanerele (parul si unghiil e); in evolutie, se produc modificari ale sensibilitatii obiective; intr-un inte rval oarecare de timp, poate aparea chiar si un deficit motor la nivelul muscula turii tenare (adica va suferi un process de hipotonie); in evolutia tardiva a si ndromului, apar fenomene de amiotrofie in sant a eminentei tenare; .b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median apar, de obicei, din cauze occupational-p rofesionale; de exemplu, persoane care folosesc foarte mult podul palmei (brutar ii); aspectul clinic il constituie aparitia de parestezii (adica amorteli, furni caturi) care pot fi discrete si, de regula, cuprind eminenta tenara; in timp, se asociaza cu tulburari de sensibilitate, la inceput subiectiva, apoi obiectiva; deci, subiectul prezinta hipoestezie comparative cu contralaterala sanatoasa; .4 . cauzalgia reprezinta unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia um ana; durerile pe care le resimte subiectul sunt extreme, ele neputand fi control ate aproape prin nici un mijloc; aceste dureri determina, in unele cazuri, suici dal; mecanismul prin care apare acest fenomen este unul complex; exista 2 factor i cauzatori: a. leziunea limitata; deci, cauzalgia niciodata nu se produce daca leziunea este completa, totala; cauzalgia apare doar daca nervul este lezat part ial; b. leziunea este localizata la nivelul cotului. Deci, exista 2 mecanisme pr opriu-zise care stau la baza aparitiei acestui sindrom: 1. aparitia unei efapse, adica unei false sinapse care apare intre fibrele de tip diferit, respective in tre fibrele vegetative si cele somatosenzitive; influxul aferent care circula pr in fibrele simpatice trec la fibrele sensitive, din aceasta cauza, se transforma in durere; transmisia prin fibrele sensitive se face atat ortodromic ( adica in sens normal, care se propaga aferent sau eferent), cat si antidromic; circulati a antidromica face ca influxul dureros sa se intoarca permanent in acelasi circu it si sa faca circulatia sa reverbereze (persistenta unui sunet intrun spatiu in chis) permanent; datorita acestui fapt, durerea este recirculata permanent si cu fiecare pasaj creste in intensitate; 2. aparitia unui mediator chimic, numit ne urokinina, adica o substanta eliberata la nivelul efapsei si care este responsab ila de producerea senzatiei de arsura specifica; cauza ar fi aparitia vasodilati ei care devine dureroasa prin supradistensia vaselor mici cutanate; tabloul clin ic al acestei suferinte este dominat de durere, cu caracater de arsura, permanen t si persistent, la nivelul mainii; este o durere superficiala care creste la ca ld si calmanta doar de rece si umed; pe acest fond dureros permanent, apar crize algice, deci exacerbari ale durerii, foarte intense; este o durere vegetative c are este uneori extrema si se insoteste de tulburari vegetative specifice care 9

pot fi de 2 feluri: 1. tipul hiperemic, deci circulatia este vasodilatata, mana este tumefiata, colorata, rosie sau, dimpotriva, 2. tipul ischemic: mana este al ba, palida, la care se adauga tulburarile trofice care sunt intretinute de umidi tatea permanent ape care si-o produce chiar pacientul; aceste mediu umed ajunge sa macereze pielea; .5. metacarpalgia se datoreaza iritatiei traumatice, reumati ce, osoasa sau periosoasa, cu interesarea ramurilor nervilor interdigitali, ramu ri atat din nervul median, cat si din cel cubital; astfel, apar dureri, uneori e xtreme de intense in spatiile interosoase, mai ales III si IV, dureri care iradi aza in degetele respective. Nervul cubital Din punct de vedere anatomic, nervul cubital are originea in trun chiul secundar antero-intern al plexului brahial , adica in radacinile C8-T1.Tra iectul acestui nerv urmareste pachetul vasculo-nervos al bratului, ajunge la niv elul cotului, trece prin santul epitrohleo-olecranian, unde este superficial, fi ind vulnerabil oricarui traumatism; este practic subcutanat si trece printr-un p lan cu pereti ososi.Trece in jurul treimii superioare a diafizei cubitusului si ajunge in loja anterioara a antebratului, in vecinatatea muschiului cubital ante rior; la nivelul carpului, devine din nou superficial, trece inaintea ligamentul ui inelar si a osului pisiform si ajunge in loja anterioara palmara, mergand pe partea externa a acesteia. La nivel palmar, da 2 ramuri terminale : 1. un ram su perficial, senzitiv si 2. un ram profund, motor. De-a lungul traiectului sau, ne rvul cubital da mai multe ramuri motorii: la nivelul antebratului ramuri pentru: muschiul cubital anterior, partea interna a muschiului flexor comun profund al degetelor; la nivel palmar da fibre motorii pentru 3 categorii de muschi:1. musc hii degetului V( auricular): abductor, scurtul flexor si opozantul degetului V, palmarul scurt; 2. musculatura intrinseca a mainii: muschii interososi, dorsali, palmari, lumbricali (al 3 lea si al 4 lea) acesti muschi asigura miscarile fine ale degetelor; 3. musculatura policelui: adductorul si, partial, scurtul flexor al policelui. Domeniul senzitiv al nervului cubital este reprezentat de fata pa lmara a degetului V si jumatate din degetul IV si de fata dorsala a degetului V, partial a degetului IV; face exceptie fata radiala a ultimei falange si fata cu bitala a degetului III pana la nivelul ultimei falange. Cauzele care genereaza n europatii ale nervului cubital sunt reprezentate de cauzele traumatice, in primu l rand: nervul cubital poate fi agresat printr-un traumatism in axila, de regula , existand traumatisme directe; un traumatism la nivelul bratului care poate fi: o fractura sau eschile osoase (fragmente din os); de obicei, acest mecanism pri n fractura e mai rar, pentru ca nervul cubital este protejat de muschi. Tot la n ivelul bratului, poate fi agresat nervul printr-un proces supracondilian, de exe mplu prin compresie. Cel mai frecvent, factorul traumatic actioneaza la nivelul cotului, putand avea traumatisme directe (de exemplu: traumatisme pe partea inte rna a cotului cu sau fara fractura). Alteori, exista sectionari de nerv la acest nivel: plagi taiate cu arme albe, sau traumatisme indirecte, determinate prin c ompresie care determina un mecanism ischemic, inclusiv in cadrul 10

imobilizarilor sau poate fi vorba de o elongatie. Tot la nivelul cotului, pot ap area tulburari de tip reumatic, degenerativ: artroze sau osteocontroze. Al 4 lea nivel de afectare al nervului cubital este la antebrat: paraliziile sunt mai ra re, nervul cubital fiind mai profund, mecanismul de producere fiind prin fractur a, calusuri hipertrofice sau cicatrici posttraumatice. Un alt mecanism este repr ezentat de anevrisme care nu sunt rare la nivelul arterei cubitale. Al 5 lea niv el de afectare sunt paraliziile distale care pot fi determinate prin: traumatism (lovire sau sectionare), profesionale sau sportive, mecanism compresiv, apariti a de tumori, osteofite sau adenopatii. Alte cauze care pot determina afectarea n ervului cubital pot fi unele boli de sistem, de exemplu: colagenozele care sunt suferinte de tip embolic, radioterapia la nivelul cotului sau unele boli infecti oase, cum ar fi lepra. Din punct de vedere clinic, suferinta nervului cubital se exprima prin elemente de deficit motor; putem folosi teste de obiectivare a suf erintei nervului cubital; pot aparea tulburari trofice si tulburari de sensibili tate. Deficitul motor la nivelul mainii este foarte redus, pentru ca atat cat ex ista, este foarte bine compensat de nervul median, adica functia musculaturii co ntrolate de median compenseaza orice deficit de cubital la nivelul mainii. La ni velul degetelor, apare asa-numita grifa sau ghiara cubitala: abductia si adducti a degetelor este imposibila datorita afectarii muschilor interososi; la nivelul degetelor IV-V, flexia falangei 1 si extensia falangelor 2 si 3 sunt imposibile, datorita afectarii muschilor interososi si lumbricali; adductia policelui este zero; flexia falangei 1 a policelui scade foarte mult; iar degetul V este imobil . Testele de obiectivare sunt: .1. testul evantaiului: adica rasfirarea degetelo r este imposibila; .2. testul foii de hartie Froment: subiectul este pus sa tina o foaie de hartie intre police si index si kinetoterapeutul incearca sa traga f oaia; in mod normal, nu se poate trage foaia; forta adductorului este suficienta pentru a impiedica terapeutul sa traga foaia; in cazul afectarii nervului cubit al, adductorul policelui, fiind ineficient foaia poate fi trasa cu usurinta; .3. testul gratajului: zgarierea cu degetele IV si V este imposibila; .4. testul pe nsei police-auricular: aceasta pensa nu se poate produce; daca se produce, poate fi doar o schita; nu ajunge sa se inchida; daca se inchide, nu are forta; .5. t estul corzii cubitalului anterior: tendonul muschiului cubital nu se simte la pa lpare; .6.testul calicelui a lui Pitres: adica mana este stransa intr-un calice; acest lucru nu este posibil; .7. testul manunchiului: adica degetele se strang manunchi, degetele IV si V nu pot sa participe la flexie. Tulburarile trofice: s e evidentiaza eminenta hipotenara si pe muschii interososi si lumbricali (3 si 4 ); apare grifa cubitala si mana scheletica (spatiile interosoase se adancesc, de vin proeminente). Tulburarile de sensibilitate respecta teritoriul nervului cubi tal. Principalele tipuri topografice: a) la nivelul bratului: afectarea nervului cubital este rara; atunci cand apare, este completa; astfel grifa cubitala este de mai mica importanta, iar flexorul comun, profund al degetelor este complet i nactiv; b) la nivelul cotului se poate produce afectarea nervului in tunelul epi trohleoolecranian; aspectul clinic: apar parestezii (furnicaturi, amorteli, arsu ri) , dureri 11

fulgurante (sunt intense si au aspect de fulger); in timp, suferinta determina o hipoestezie durabila. In final, apare amiotrofia (topirea muschilor) primului s patiu interosos (adica apare o gaura) si la nivelul eminentei hipotenare; se ins oteste si de grifa cubitala; c) la nivelul articulatiilor mainii: cea mai intere santa suferinta de acest tip este sindromul de ram profund, care reprezinta unul din cele doua ramuri terminale ale nervului, adica este vorba de o neuropatie d e incarcerare care se dezvolta la nivelul tunelului Guyon, adica un spatiu simil ar cu tunelul carpian, la nivelul pliului palmar canal delimitat de ligamentul t ransvers al carpului si de fascia palmara a oaselor: unciform si pisiform. Prin acest canal inextensibil, trece nervul cubital adica ramul sau profund. Acest ra m este strict motor, dand ramuri pentru muschii lumbricali 3 si 4, muschii inter ososi, muschiul adductorul policelui si dand, de fapt, forma completa a eminente i hipotenare, deci, suferinta va afecta toti acesti muschi. PLEXUL LOMBAR Mononeuropatiile simplex ale nervilor membrului inferior, cu origi ne din plexul lombar Nervul femurocutanat Din punct de vedere anatomic, acest ne rv are originea principala in radacina L2. Nervul femurocutanat strabate muschiu l psoas, incruciseaza muschiul iliac, strabate muschii oblici abdominali si ajun ge sa strabata muschiul croitor. Da 2 ramuri: 1. un ram fesier, care asigura ine rvatia regiunii fesiere si 2. un ram femural, care asigura inervatia regiunii an tero-externe a coapsei. Deci, nervul femurocutanat este un nerv senzitiv. Cauzel e care determina afectarea nervului femurocutanat sunt: a) flexia si extensia co apsei pe bazin fortata; b) compresia: nervul este superficial; el poate fi compr imat la suprafata sau, uneori in traiectul sau intraabdominal, poate fi comprima t: 1. de un proces spondilozic sau spondilitic; 2. de un process inlocuitor de s patiu intrapelvin (de exemplu: evolutia unei tumori benigne sau a uterului gravi d); 3. de o inflamatie a muschiului psoas, asa-numitul fenomen de psoita; 4. in cazul interventiilor pe apendice; 5. de expunerea la rece. Aspectul clinic al af ectarii nervului femurocutanat se numeste meralgie parestezica; este vorba de un tablou senzitiv marcat de disestezii sau parestezii pe fata 12

laterala a coapsei, uneori cu senzatie de piele cartonata care, in evolutie, pot sa determine durerei uneori acute; apar aceste fenomene in racheta ca si cum s-ar desfasura ca o racheta de tenis, cu coada pe fata antero-laterala a coapsei. Ob iectiv, se constata hipoestezie in teritoriu.Ca manevre, apare o durere importan ta la extensia coapsei pe bazin, dovada ca este vorba de un mechanism de incarce rare. Flexia coapsei pe bazin calmeaza durerea deoarece nu mai tensioneaza nervu l. Datorita acestui fapt, in timp, subiectul adopta o pozitie vicioasa a soldulu i cu flexie si rotatie externa; in aceasta pozitie durerea scade. Nervul crural sau femural Din punct de vedere anatomic, originea acestui nerv o constituie ramurile anterioare ale radacinilor L2, L3, L4, ramuri care se unesc in grosimea muschiului psoas. De la acest nivel, nervul coboara pe marginea musc hiului psoas, sub arcada crurala, atinge triunghiul Scarpa; in aceasta zona, ner vul femural da cele 4 ramuri terminale: a) nervul musculocutanat extern da ramur i musculare pentru muschiul croitor si ramuri cutanata pentru fata antero-extern a a coapsei si un ram rotulian extern; b) nervul musculocutanat intern da ramuri musculare pentru muschiul pectineu si muschiul adductor mijlociu si ramuri cuta nate pentru regiunea supero-interna a coapsei; c) nervul muschiului cvadriceps; d) nervul safen intern care este un nerv senzitiv si da un ram rotulian intern s i un ram gambier pentru regiunea interna a gambei. Nervul femural da si ramuri c olaterale pentru muschiul psoasiliac si pentru muschiul pectineu. Senzitiv, nerv ul femural deserveste fata anterioara a coapsei si fata interna a gambei si pici orului .Motor, nervul femural deserveste muschii: psoasiliac, flexor al coapsei pe bazin, ridicator al coapsei (obligatoriu in mers). Muschii psoasiliac, adduct orul soldului si spinalii mentin postura verticala. Muschiul croitor reprezinta: flexor al gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin, abductor, rotator exter n al coapsei si rotator intern al genunchiului. Muschiul cvadriceps reprezinta e xtensorul gambei pe coapsa, flexor al coapsei pe bazin. Muschiul pectineu reprex inta flexor al coapsei pe bazin, adductor al coapsei si rotator extern al coapse i. Cauzele care determina afectarea nervului femural sunt de 2 tipuri: leziuni p roximale si cauze distale. Leziunile proximale pot fi: a) procese localizate ver tebral; b) inflamatii; c) procese degenereative; d) procese traumatice sau tumor ale. Cel mai vulnerabil este nivelul discal L2-L3, nivel la care apar: spondiloz e severe, cu punti osteofitice psoite, limfoame retroperitoneale, tumori retrope ritoneale. Al 2 lea nivel este cel al traiectului abdominal al nervului femural, unde pot aparea: anevrism de aorta 13

in abdomen, tumori sau abcese adominale sau pelvine, interventii pentru apendice retrocecal. A 3 a cauza proximala, mai frecventa, o reprezinta interventiile ch irurgicale pe sold, de exemplu: artroplastiile (adica implantul de proteze de so ld). A 4 a categorie proximala o constituie hematoamele ce se produc in grosimea muschiului psoas sau hemoragiile retroperitoneale care pot aparea in coagulopat ii (cum ar fi hemofilia) sau in cursul tratamentelor anticoagulante. Nervul femu ral este foarte sensibil la ischemie si sufera in conditii de ischemie precoce; de exemplu: in evolutia diabetului sau a fenomenelor aterosclerotice, se poate a junge la paralizie bilaterala, mai frecvent la barbati. Deoarece nervul femural este sensibil la ischemie, se poate produce paralizia bilaterala postpartum, dat orita compresiei uterului gravid pe cei 2 nervi femurali. Cauzele distale: poate fi vorba de un traumatism, fie de o leziune la nivelul arcadei crurale, fie de o flexie insotita de rotatie excesiva a coapsei sau dimpotriva o hiperextensie c e poate determina suferinta nervului. Tot cu caracter distal este afectarea nerv ului in urma unei intervenitii chirurgicale pentru hernie; aici, nervul femoral sufera un proces de compresie prin hematom, prin cicatrice, prin ligatura, mai r ar se poate produce un anevrism de artera femurala sau poate aparea un hematom i nghinal. In mod special, nervul safen intern poate fi afectat prin tromboflebita , mai ales la femei, sau prin interventii chirurgicale pentru varice. In acest c az este posibila incastrarea nervului in cicatrice.Exista si o situatie particul ara: din nervul safen intern ia nastere ramul infrapatelar senzitiv care interes eaza regiunea interna a genunchiului. Iritatia mecanica a acestui ram determina gonalgie parestezica. Din punct de vedere clinic, afectarea nervului femural poa te fi totala sau poate imbraca forme topografice parcelare si particulare. Forma totala este rara; ea se exprima printr-un tablou clinic sever; statiunea si mer sul sunt foarte grele; genunchiul este in pozitie de recurbatum (scapa inapoi). Incercarea de flexie a genunchiului produce derobarea. Urcatul scarilor este imp osibil.Tonusul muscular al coapsei anterioare este zero. Intr-un timp foarte scu rt se produce atrofia regiunii anterioare a coapsei. Reflexul rotulian este abol it; apare anestezia in teritoriul senzitiv. Formele topografice parcelare si par ticulare: a) paralizia superioara determinata de leziune aproape de canalul vert ebral sau, uneori, in grosimea muschiului psoas. Aceasta afectare implica toti m uschii; aceasta paralizie apare rar izolata, de cele mai multe ori, fiind asocia ta cu afectari ale altor ramuri din plexul lombar; b) paralizia medie: se produc e prin leziune la nivelul iesirii nervului din muschiul psoas sau la nivelul tri unghiului Scarpa; in acest caz, scapa muschiul psoasiliac; c) paralizia inferioa ra: exista mai multe paralizii disociate: 1. paralizia nervului musculocutanat e xtern: de obicei este traumatica; se exprima printr-un deficit motor usor compen sat, fiind vorba de afectarea muschiului croitor la care se adauga hipoestezia f etei anterioare a coapsei si 2. paralizia nervului musculocutanat intern: este t raumatica, implicand afectarea muschilor pectineu si adductor mijlociu; aceasta afectare a adductorilor este usor decompensata; suferinta este mai evidenta daca cele 2 afectari se combina, la acestea adaugandu-se hipoestezia pe partea infer ioara a fetei anterioare a coapsei; d) paralizia totala a nervului cvadriceps: e ste traumatica si apare rar; subiectul merge foarte greu, numai cu sprijin sau c u orteza; reflexul rotulian este abolit si apare o atrofie importanta a cvadrice psului; mai mult, daca subiectul evita 14

mobilizarea, apare o artropatie a genunchiului cu hidratroza, distensia ligament elor si o instabilitate a genunchiului cu aparitia unei mobilitati patologice la terale a genunchiului; e) paralizia partiala a nervului cvadriceps: apare, de ob icei, in leziuni traumatice izolate; din cele 4 componente ale muschiului, drept ul anterior scapa; deficitul motor reprezinta afectarea extensiei gambei pe coap sa; reflexul rotulian scade pana la abolire; atrofia este variabila; f) nevralgi a discala femurala: apar dureri si, uneori, fasciculatii (adica contractii fibri lare) in masa muschiului croitor. Nervul obturator Din punct de vedere anatomic, nervul obturator are originea in fibrele radacinilor L2-L3-L4. Aceste radacini se aduna pe fata interna a muschiului psoas, la acest nivel, avand raporturi cu: ganglionii limfatici, cu fosa ovariana, cu articulatiile sacroiliace, cu bifurc atia iliaca si cu canalul obturator. Nervul obturator da o ramura colaterala (ad ica este nervul muschiului obturator extern pentru muschiul omonim) si da 3 ramu ri terminale: 1. un ram superficial, motor, care inerveaza 2 muschi adductori (m ijlociu si mic) si muschiul drept intern; 2. un ram cutanat, care inerveaza fata interna a coapsei; 3. un ram profund, care inerveaza muschiul marele adductor; da si ramuri articulare pentru sold si genunchi. Din punct de vedere motor, nerv ul obturator asigura adductia coapsei; in plus, prin muschiul drept intern, part icipa si la flexia gambei si rotatia interna a coapsei, iar prin muschiul obtura tor extern, participa la rotatia externa a coapsei si mentine capul femoral in c avitatea cotiloida. Din punct de vedere senzitiv, nervul obturator deserveste fa ta interna a coapsei. Muschii adductori sunt inervati astfel: muschiul adductoru l mare din nervul obturator plus un ram din sciatic; muschiul adductor mijlociu din nervul obturator plus un ram din crural; muschiul adductorul mic din nervul obturator. Cauzele care determina afectarea nervului obturator pot fi: a. leziun i prin compresie, ce pot fi date de: fracture de bazin, hernie obturatorie sau m etastaze osoase; b. interventii chirurgicale urologice, afectiuni ale articulati ilor sacro-iliace; c. anexite; d. anevrisme ale arterei iliace; e. cicatrici pos ttraumatice in regiunea interna a coapsei. Motoneuropatia nervului obturator se poate exprima prin iritatie sau deficit. Iritatia se manifesta prin nevralgia ob turatorie; este vprba de dureri, uneori insotite de contractura reflexa a muschi lor adductori; in unele cazuri, iritatia nervului obturator determina o durere i n partea posterioara a genunchiului, asa cum se intampla in hernia obturatorie. Semnele de deficit sunt exprimate prin scaderea adductiei care nu va fi niciodat a abolita, pentru ca inervatia muschilor adductori este multipla. PLEXUL SACRAT 15

Nervul marele sciatic Din punct de vedere anatomic, nervul marele sciatic se for meaza din fibrele radacinilor L5-S1-S2, la care participa si un contingent de fi bre din L4 si S3. Unirea acestor fibre se face la incizura sciatica a osului cox al, dupa care trunchiul nervos trece pe sub muschiul piramidal, merge intre troh anter si ischion, trece printre muschii pelvitrohanterieni, pe de o parte, si fe sierul mare, pe de alta parte; merge de-a lungul adductorului mare, trece intre muschiul bicepsul femural, pe de o parte, si muschii semitendinos si semimembran os, pe de alta parte; ajunge in fosa poplitee; in aceasta fosa, da ramurile term inale: sciaticul popliteu intern si sciaticul popliteu extern. Nervul marele sci atic da ramuri musculare pentru muschii ischiogambieri si da ramuri articulare. Din punct de vedere topografic, exista 4 categorii de suferinte ale nervului mar elui sciatic: 1. sciatica radiculara; 2. sciatica plexala; 3. sciatica funicular a; 4. sciatica tronculara: .1. sciatica radiculara apare atunci cand leziunea se produce in spatiul subarahnoidian sau in spatiul interdiscoligamentoapofizar; l a acest nivel, leziunea poate fi data fie de o hernie de disc, fie de o afectiun e vertebrala, care poate fi: degenerativa, inflamatorie, traumatica sau tumorala ; .2. sciatica plexala leziunile pot fi date de inflamatii pelvine, tumori pelvi ne sau, mai rar, interventii obstreticale sau afectiuni ale articulatiei sacroil iace; .3. sciatica funiculara leziunile pot fi date de iritatiile cronice ale ne rvului, la nivelul spinei ischiatice la persoanele cu hiperlordoza, la care se f ace flexie compensatorie a soldului sau la trecerea prin muschiul piramidal; .4. sciatica tronculara se produce prin leziuni la nivelul coapsei; poate fi vorba de fracturi de bazin sau de extremitatea proximala a femurului sau de interventi i chirurgicale asupra articulatiilor coxofemurale, inclusiv artroplastii; tot la acest nivel, leziunile de nerv sciatic pot aparea in urma injectiilor intraglut eale (in muschiul fesier mare); in cazul imobilizarilor lungi, cand nervul este comprimat la nivelul fesei sau in cazul unor anevrisme netratate ale arterei fes iere inferioare sau in cazul unor traumatisme musculare neglijate, cu sangerari lente care se acumuleaza, se fibrozeaza si dau incarcerari; in cazul fracturilor medii de femur; in urma interventiilor corectoare pentru aceste fracture (exten sii, tractiuni, osteosinteza, etc); foarte adesea, prin arme albe sau arme de fo c, la nivelul coapsei; mult mai rar, apar in urma unor infectii sau intoxicatii, de exemplu: cu CO sau metale grele: Hg, Pb. Exista 2 forme majore de suferinta a nervului sciatic: sciatica nevralgica si sciatica paralizanta. In sciatica nev ralgica, domina durerea. Ea este paroxistica (sub forma de criza), fiind accentu ata de miscare sau tuse; mai ales la inceput, durerea este localizata lombar, in timp, putand iradia pe fata posterioara a membrului inferior. Exista anumite po sturi in care durerea creste sau scade: de exemplu, daca membrul inferior face f lexia coapsei pe bazin, cu genunchiul extins si glezna la 90, se produce elongati a, adica intinderea nervului sciatic. Durerea va apare cu atat mai jos, respecti ve la un unghi cu atat 16

mai mic, cu cat iritatia este mai mare. De obicei, testarea se face din decubit dorsal, subiectul fiind relaxat si se urmareste unghiul pe care-l face membrul i nferior cu orizontala, adica cu planul patului.De obicei, la aceasta manevra, du rerea apare lombar sau pe traiectul n ervului sau in ambele locatii. Aceasta man evra se numeste manevra Lassgue. Aceasta manevra se considera pozitiva daca durer ea apare pana la 30, cu o toleranta intre 30 si 60; dupa 60, manevra nu mai are nic i o valoare. De obicei, durerea se insoteste de hipoestezie pe fata antero-exter na a gambei impreuna cu fata dorsala a piciorului, dar si pe fata posterioara a gambei impreuna cu planta. Sciatica paralizanta semnifica o suferinta in care do mina deficitul motor. Exista 2 variante mari: a. fie este vorba de o leziune car e intereseaza loja posterioara a coapsei, deci afecteaza flexia gambei pe coapsa si extensia coapsei pe bazin; aceste miscari nu sunt total abolite; ele sunt pa rtial compensate; b. fie afectarea teritoriilor ramurilor terminale. In timp, de ficitul motor determina atrofia muschilor. Aceasta atrofie este foarte variabila , ea putand interesa: loja posterioara a coapsei, loja antero-externa sau poster ioara a gambei sau poate afecta musculatura plantara. Exista mai multe forme top ografice si particulare ale nervului sciatic: daca este vorba de un sindrom de l eziune inalta, este vorba de una din cele 2 tipuri de suferinta (nevralgica sau paralizanta completa). O forma parcelara o reprezinta sindromul ischiatic, in ca re durerea este provocata de manevra Lassgue, dar cu rotatia interna a soldului. Daca subiectul face rotatie externa, durerea scade.O alta varianta o constituie sindromul piramidalului, asa-numita miosciatica; este vorba de dureri fesiere, i radiate spre sacru catre articulatia coxo-femurala si pe fata posterioara a coap sei. Punctul maxim dureros este marginea incizurii sciatice. Manevra care declan seaza durere este flexia fortata cu rotatia interna a coapsei pe bazin. Nervul s ciatic popliteu extern Nervul sciatic popliteu extern reprezinta una din ramuril e terminale ale nervului marele sciatic. Din punct de vedere anatomic, ia naster e la nivelul fosei poplitee, inconjura capul peroneului, ajunge in loja antero-e xterna a gambei si aici da 2 ramuri terminale: nervul tibial anterior care este un nerv motor si nervul musculocutanat. Nervul tibial anterior da ramuri care in erveaza muschii: tibial anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul prop riu al halucelui si pediosul. Nervul musculocutanat da ramuri cutanate si da ram uri pentru peronierii laterali. Din punct de vedere senzitiv, domeniul nervului sciatic popliteu extern este reprezentat de: regiunea antero-externa a gambei si fata dorsala a piciorului. Din punct de vedere motor, nervul sciatic popliteu e xtern inerveaza: tibialul extern (care face extensie, supinatie si adductia pici orului); extensorul comun al degetelor (care face flexia dorsala a degetelor si piciorului); extensorul propriu al halucelui (care face extensia halucelui si ab ductia piciorului); pediosul (care face extensia degetelor); peronierii laterali (fac extensia, abductia si pronatia piciorului; in plus, lungul peronier latera l sustine bolta plantara). 17

Cauzele care determina lezarea nervului sciatic popliteu extern pot fi localizat e la diverse nivele: .1. leziuni inalte se impart in 3 subcategorii: .a. in spat iul subarahnoidian sau defileul discoligamentoapofizar, prin hernia de disc sau prin afectiuni vertebrale, degenerative, inflamatorii, traumatice sau tumorale; .b. cauze plexale: inflamatii, tumori pelvine sau afectari sacro-iliace; .c. la nivelul coapsei, prin traumatisme osoase sau musculare; .2. in fosa poplitee, le ziunile pot fi generate de o compresie tumorala (de exemplu: neurinom = tumora b enigna dezvoltata pe nerv); traumatisme; interventii chirurgicale pe genunchi, u neori cu formarea de hematoame peri- sau intraneural; .3. la capul peroneului, d eci in partea laterala a genunchiului, unde nervul este superficial; ca observat ie, este foarte vulnerabil la acest nivel, deoarece nervul este foarte sensibil la ischemie; la acest nivel, leziunile pot fi de tip traumatic sau pot avea orig ine osoasa (de exemplu: aparitia de exostoze = cicocuri sau de condroame); mai p oate fi vorba de traumatisme profesionale (de exemplu: statul picior peste picio r, cu compresia capului peroneului de genunchiul opus). Alte cauze sunt reprezen tate de cauzele care genereaza ischemie (de exemplu: embolii, tromboze sau intox icatii) sau alte boli generale (de exemplu: diabetul zaharat); de regula, daca c auza este o boala generala, afectarea nervului este bilaterala. Din punct de ved ere clinic, exista mai multe categorii de simptome si semne. Din punct de vedere senzitiv, apare anestezia in zona cutanata a nervului. Din punct de vedere moto r, se constata: .a. aparitia mersului stepat, datorat faptului ca extensia deget elor, abductia si adductia, ca si pronosupinatia piciorului nu se pot face; .b. aplatizarea partii externe a boltii plantare; .c. amiotrofia lojei antero-extern e a gambei (deci muschii se topesc). Testele de obiectivare a paraliziei sunt: mer sul pe calcaie nu se poate face; nu poate bate tactul (ritmul); daca subiectul e ste in asezat, piciorul cade in var equin. Exista cateva semne: .a. semnul TINEL : la flexia gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin, nu se produce sinergia exten sorilor piciorului; .b. semnul LUPULESCU: daca subiectul este in ortostatism si este impins de la spate, nu se reliefeaza extensorii. Sindroamele topografice si parcelare sunt: .1. sindromul de leziune in fosa iliaca: determina paralizia to tala a nervului; exista posibilitatea ca acelasi tip de leziune sa se produca in fosa poplitee; interesarea este completa, cu afectarea intregului teritoriu, at at senzitiv, car si motor; .2. sindromul de leziune la nivelul peroneului: paral izia este integrala; deci, intreg domeniul motor este afectat; tulburarile de se nsibilitate intereseaza doar fata dorsala a piciorului; .3. sindromul de nerv ti bial anterior: determina un deficit motor care intereseaza tibialul anterior, ex tensorii si pediosul; nu exista tulburari de sensibilitate; 18

.4. sindromul de nerv musculocutanat: abductia, pronatia si rotatia interna a pi ciorului sunt abolite; deci, nu se pot produce; subiectul nu stepeaza; mersul se face pe marginea externa a plantei, cu dificultate; bolta este aplatizata si ap ar tulburari de sensibilitate pe dosul piciorului. Nervul sciatic popliteu intern Din punct de vedere anatomic, nervul sciatic popl iteu intern ia nastere in fosa poplitee. Ca directie, continua traiectul trunchi ului sciatic, merge pe sub muschii gemeni, da ramuri pentru muschiul triceps, tr ece pe la nivelul inelului solearului si, la iesirea din acesta, da ramul termin al, adica nervul tibial posterior. La nivelul trunchiului sau, sub muschii gemen i, se desprinde si nervul safen extern care este ramura colaterala. Teritoriul s enzitiv al nervului sciatic popliteu intern este reprezentat de fata posterioara a gambei, tegumentul maleolei externe, partea externa a talonului (calcaiului), plus degetele 4-5, inclusiv zona dorsal a acestor degete. Teritoriul motor al n ervului sciatic popliteu intern: acest nerv da ramuri pentru muschiul triceps ca re este flexor plantar al piciorului pe gamba si mai este si adductor si supinat or al piciorului (tricepsul este esential in ortostatism si in mers). Nervul mai inerveaza muschiul plantar subtire care are aceeasi functie ca si tricepsul si muschiul popliteu care este flexor si rotator intern al gambei. Prin ramurile sa le (nervul tibial posterior si nervul plantar), nervul sciatic popliteu intern c ontroleaza musculatura profunda a gambei si musculatura plantara. Cauzele care g enereaza afectarea nervului sciatic popliteu intern pot fi: .a. leziunile inalte ; .b. leziunile propriu-zise din care fac parte: traumatisme prin arme albe sau arme de foc, fracturi supracondiliene de femur sau, mai rar, luxatii de genunchi ; sau postural, in anumite profesii, atunci cand este vorba de un traumatism mec anic, prin flexia repetata a piciorului pe gamba. Din punct de vedere clinic, se nzitiv, se intalneste hipoestezia pe fata posterioara a gambei si pe fata dorsal a a degetelor 4-5. Motor, apare mersul talonat, cu piciorul in valg (in X) si cu flexie plantara zero; se sterge bolta plantara; reflexul ahilean este abolit; a pare un deficit al flexorilor plantari si a muschilor plantei care se exprima pr in imposibilitatea flexiei degetelor si miscarilor degetelor; apare amiotrofia z onala. Teste de obiectivare: .1. mersul pe varfuri nu se poate produce; .2. apar e asa-numitul semn al echerului a lui Barr: in mod normal, daca pacientul sta in genunchi, piciorul face cu gamba un unghi de 90; la subiectul care are paralizie de nerv sciatic popliteu intern, acest unghi nu se poate mentine. Tipuri topogra fice: .a. sindromul de paralizie inalta este vorba de o paralizie completa; .b. sindromul de paralizie in partea inferioara a fosei poplitee la acest nivel s-au desprins din trunchiul nervos ramurile pentru muschii: triceps si safen extern, adica flexia 19

piciorului si sensibilitatea fetei posterioare a gambei si a degetelor 4-5 sunt conservate, deci nu sunt afectate; .c. sindromul de nerv safen extern apare trau matic; clinic, exista numai tulburari de sensibilitate; datorita faptului ca ner vul sciatic popliteu intern are un important contingent de fibre vegetative, lez iunile sale incomplete pot determina cauzalgie; deci, aceleasi fenomene intalnit e in cazul nervului median la nivelul mainii apar si in cazul leziunilor partial e de nerv sciatic popliteu intern de la glezna in jos. Ramul terminal al nervulu i sciatic popliteu intern este nervul tibial posterior. Nervul tibial posterior Din punct de vedere anatomic, nervul tibial posterior co ntinua nervul sciatic popliteu intern pe sub inelul solearului. Nervul tibial po sterior merge pana la nivelul santului calcanean, unde da ramurile sale terminal e: cei doi nervi plantari. Din punct de vedere motor, nervul tibial posterior in erveaza muschii: lungul flexor comun al degetelor, care va face flexia degetelor impreuna cu flexia, adductia si supinatia piciorului; tibialul posterior, care sustine bolta si este flexor si inversor al piciorului; lungul flexor al halucel ui, care flecteaza halucele. Principalele cauze care determina suferinta nervulu i tibial posterior sunt: .1. fractura de tibie, mai ales cu deplasare; .2. leziu ni in tunelul tarsian, cu spatiul cu pereti ososi, prin care trec tendoanele tib ialului posterior si ai celor 2 flexori, alaturi de pachetul vasculo-nervos tibi al posterior; leziunile in tunelul tarsian pot fi produse de: fracturi maleolare , entorse, contuzii, tenosinovite, cicatrici, calus hipertrofic (dupa unele frac turi). Din punct de vedere clinic , neuropatia de tibial posterior poate sa imbr ace 3 aspecte: .a. paralizia inalta cu afectarea intregului trunchi nervos; se e xprima prin: deficit de flexie a degetelor, tulburari de sensibilitate plantara, aplatizarea boltii plantare si atrofia musculara; observatie: in acest caz, ref lexul ahilean este normal; .b. sindromul de tunel tarsian in care, clinic, apar dureri si parestezii (furnicaruri) la nivelul plantei si a degetelor, uneori, la nivelul metatarsuluisi pe fata interna a gambei; aceste fenomene au caracter me canic; apar, de asemenea, tulburarile de sensibilitate la nivel plantar care sun t mult mai mari decat tulburarile motorii; mai apare, totodata, un deficit motor minim la nivel plantar, cu atrofia muschilor mici ai talpii si foarte frecvent cu aparitia unei tumefieri (umflaturi) retromaleolar intern; si mai apare extens ia si pronatia fortata a piciorului sau extensia fortata a degetelor, miscari ce determina durere; .c. ahilodimia adica suferinta din jurul tendonului ahilean; poate fi de cauza inflamatorie reumatica sau traumatica si apare clinic ca o tum efiere a tendonului, cu durere la mers si in ortostatism. 20

Nervii plantari Din punct de vedere anatomic, nervii plantari reprezinta ramuril e terminale ale nervului tibial posterior. Acesti nervi se distribuie prin masa musculara plantara. Senzitiv, ei deservesc planta, cu exceptia calcaneului, prec um si fata plantara a degetelor. Motor, deservesc: muschii halucelui ( scurtul f lexor, abductorul, adductorul halucelui), musculatura degetului 5 (abductorul, o pozantul si scurtul flexor), muschii lumbricali si muschii interososi (care real izeaza flexia falangei 1 a degetelor si extenisa falangelor 2 si 3). Cauzele car e determina afectarea nervilor plantari sunt: a. cauzele compresive care apar, d e obicei, prin traumatisme osoase sau prin alte tipuri de neuropatii; b. metatar salgia: apare datorita formarii unui nevrom, deci o pseudotumoreta, dezvoltata p rin compresie si frecare la nivelul nervului plantar, datorita prezentei unui os teofit sau a unui fenomen artozic sau prin dezvoltarea la nivelul capului metata rsianului a unei osteocondrite sau unei periostite; durerile apar frecvent in sp atiile intermetatarsiene 1 sau 2. Din punct de vedere clinic, exista semne de de ficit sau semne de iritatie: .a. semnele de deficit din punct de vedere senzitiv , apare hipo- sau anestezia in teritoriul unuia sau a ambilor nervi plantari, ia r din punct de vedere motor, se constata faptul ca miscarile proprii ale degetel or sunt abolite; se produc: flexia falangei 1 si extensia falangelor 2 si 3; ace stea se fac dificil pana nu se mai pot face deloc si apare deformarea degetelor i n ciocan, precum si amiotroifa eminentelor plantare, cu excavatia musculaturii pl antare; .b. semnele de iritatie determina fenomenele de metatarsalgie care, daca se dezvolta in spatiul intermetatarsienelor 3 si 4, poarta numele de maladie MO RTON, ce se caracterizeaza prin: dureri la nivelul metatarsienelor si a spatiulu i intermetatarsienelor 3 si 4; iradierea acestor dureri spre degete la nivelul c alcaneului, uneori, chiar posterior, spre gamba; durerile au character mecanic, deci se accentueaza la incarcare; uneori, aceste dureri reprezinta paroxisme noc turne; la aceste dureri, se mai adauga, uneori, edem si chiar eritem plantar; ca racteristic este faptul ca durerea apare la presiunea plantara in zona respectiv a. EXAMINAREA PACIENTULUI NEUROLOGIC. ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CLINICA. ASPECTELE PAR TICULARE PE CARE LE IMBRACA TABLOURILE CLINICE IN PRINCIPALELE SUFERINTE NEUROLO GICE Atitudinile particulare Examinarea pacientului neurologic se face, de obicei, in pat sau in ortostatism. In aceste 2 pozitii, se remarca de la inceput aspecte c are orienteaza atat 21

atitudinea fata de pacient, cat si diagnosticul. De exemplu, in boala PARKINSON, in ortostatsim, pacientul se prezinta cu aspectul classic: in semn de intrebare ; extremitatea cefalica si coloana cervicala sunt proiectate inainte; subiectul este cifotic si, pentru a putea avea un camp vizual corespunzator, flecteaza mem brele inferioare. In HEMIPLEGIA SPASTICA, membrul superior este usor addus, cu a ntebratul flectat pe brat, cu antebratul in usoara pronatie, cu pumnul flectat p e antebrat, cu degetele flectate in pumn si policele flectat si addus in mijlocu l palmei, degetele fiind flectate peste police; membrul inferior este in extensi e, cu piciorul in flexie plantara si rotatie interna; degetele, de obicei, flect ate; halucele poate fi, uneori, in extensie spontana. In PARAPLEGIA SPASTICA, de obicei, membrele inferioare ale pacientului sunt in extensie sau in tripla flex ie puternica. Semnele meningeale Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceafa, care reprezinta rigiditatea si spasmul musculaturii cefei, insotita un eori de durere la mobilizarea voluntara sau pasiva a cefei. De obicei, pacientul este examinat in decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie. Examinator ul imprima miscari de flexie a capului pe torace si, in mod normal, la aceasta m anevra, barbia subiectului trebuie sa atinga toracele. La subiectul cu redoare d e ceafa, acest lucru nu se poate realiza; kinetoterapeutul intampina o rezistent a la manevra si incercarea de a invinge aceasta rezistenta declanseaza durere la nivelul cefei. Redoarea de ceafa apare in diverse afectiuni, cum ar fi: meningi te; hemoragii subarahnoide; iritatia clinica a meningelor; injectarea intratecal a (intre teci); invazie neoplazica a meningelor sau a radacinilor nervoase; tumo ra cerebrala angajata; rigiditate de decerebrare; etc. Nervii cranieni si evaluarea lor Nervii cranieni sunt in numar de 12 perechi si se noteaza cu cifre romane. Perec hea I sunt nervii olfactivi care colecteaza, transmit si proiecteaza informatiil e legate de miros. Evaluarea nervului olfactiv se face cu pacientul cu ochii inc hisi, Examinatorul aplica diversi stimuli olfactivi intai pe partea presupus bol nava si apoi pe partea sanatoasa. Tipuri de tulburari ale functiei olfactive: .1 . hiposomia diminuarea acuitatii (capacitatea unui simt) olfactive; .2. anosomia pierderea totala a mirosului; .3. hiperosmia accentuarea functiei olfactive; 22

.4. parosmia confundarea mirosurilor; .5. cacosmia perceperea unor mirosuri deza greabile. Perechea a II-a sunt nervii optici care colecteaza, transmit si proiec teaza informatiile legate de vaz. Examinarea nervului optic presupune 3 aspecte: a. examinarea acuitatii vizuale; b. examinarea campului vizual; c. examinarea f undului de ochi realizata numai de medic si care urmareste 2 aspecte: starea pap ilei optice si aspectul vaselor retiniene. Modificarile patologice ale acuitatii vizuale sunt: .1. ambliopia diminuarea acuitatii vizuale; .2. amauroza sau ceci tatea pierderea acuitatii vizuale. Modificarile patologice ale campului visual s unt: .1. anopsiile mai exact, hemianopsiile (dreapta sau stanga), adica subiectu l pierde vederea la unul dintre ochi, sau mai exista hemianopsii laterale, adica subiectul nu vede cu coada ochiului; .2. scotoamele adica pete in campul vizual . Examenul nervilor oculomotori (perechile III, IV, VI): se examineaza pozitia s i miscarile globilor oculari, pupila si miscarile conjugate. Modificarile care p ot aparea privind pozitia globilor oculari sunt: .a. exoftalmie proeminenta glob ilor oculari, asa cum apare in boala Basedow; .b. pseudoexoftalmie pare ca un oc hi este exoftalmic, dar este fals; acest lucru apare atunci cand la ochiul celal alt exista fie o atrofie oculara posttraumatica, fie un fenomen de enoftalmie, a dica de scufundare a globului ocular in orbita; .c. enoftalmie retragerea glocul ui ocular in orbita; apare in sindromul CLAUDEBERNARD-HORNER; alte cauze ale eno ftalmiei le constituie: cicatricile traumatice sau colapsul cerebral. Modificari le globilor oculari se evalueaza, cerand subiectului sa urmareasca varful degetu lui examinatorului. Modificarile patologice la aceste nivel sunt: .1. ptoza palp ebrala reprezinta caderea pleoapei superioare si, impreuna cu strabismul diverge nt, evoca afectarea nervului perechii a III-a (oculomotori); .2. strabismul conv ergent adica ochiul fuge spre interior; afecteaza perechea a VI-a (abducens); st rabismul genereaza diplopia (subiectul vede dublu). Examinarea pupilei: pupilele se pot mari (mitriaza) sau se pot micsora (mioza). Cand procesul are loc la ama ndoi ochii, creaza o stare generala. Mioza, adica micsorarea diametrului pupilar , poate aparea in: hemoragia protuberaziala; in sindromul ClaudeBernard-Horner. Midriaza semnifica marirea diametrului pupilei si, daca este unilaterala, poate fi generata de paralizia nervului oculomotor comun (III), iar daca este bilatera la, poate semnifica o intoxicatie, de exemplu, botulinica. Tot in cadrul examina rii nervilor oculomotori, intereseaza: .a. reflexul oculomotor, respectiv micsor area pupilei la lumina si marirea ei la intuneric; evaluarea se face acoperind f iecare ochi in parte; .b. reflexul de acomodare, respectiv mioza la apropierea u nui obiect si midriaza la departarea lui. Observatie: reflexul oculomotor pierdu t, dar cu reflexul de acomodare pastrat semnifica ca diagnostic: luesul (adica s ifilisul nervos sau tertiar) sau o leziune a substantei cenusii profunde cerebra le (periapeductale). Examinarea nervului trigemen (V): nervul trebuie examinat d in punct de vedere senzitiv si motor. Senzitiv, este vorba de teritoriul facial cutanat si mucos, adica atat 23

sensibilitatea pielii fetei, cat si a mucoasei; in cazul afectarii nervului trig emen, poate sa apara hipoestezia sau anestezia. Motor, se inspecteaza fosele tem porale si maseterii; in cazul afectarii nervului trigemen, poate sa apara atrofi e de muschi maseter si temporal. Afectarea nervului V intereseaza si reflexele: a. reflexul cornean, adica clipitul; in cazul afectarii nervului V, reflexul est e diminuat sau abolit; b. reflexul maseterin, adica scrasnitul din dinti; in caz ul afectarii nervului V, reflexul dispare sau este diminuat. Examinarea nervului facial VII: afectarea nervului determina afectarea functiilor motorii. A. Domen iul motor al nervului VII il constituie muschii mimicii; se constata paralizia m uschilor mimicii pe o jumatate de fata; paralizia se testeaza pe etajele fetei; testarea se face prin comandarea mai multor actiuni care evoca, de obicei, anumi te stai de spirit sau anumite sentimente: cerem subiectului sa se incrunte, sa s e mire, sa inchida ochii si sa-i stranga, sa zambeasca, sa faca rictus (sa rada fals), sa umfle obrazul, sa proiecteze barbia inainte si sa traga puternic de co lturile gurii in jos; fiecare manevra inseamna actiunea unui muschi. Exista 2 ma ri categorii de afectare a nervului facial: a. paraliziile de nerv central care apar la nivelul originii aparente sau adevarate a nervului facial; este vorba de un proces patologic intracranian; b. paraliziile de nerv periferic apar, de obi cei, printr-o inflamatie pe traiectul nervos, la nivelul stancii temporalului. D iferenta fundamentala intre paralizia de tip central si cea periferica este ca p aralizia periferica este totala, deci toata hemifata este compromisa si ochiul n u se mai poate inchide; in paralizia de tip central, de obicei, etajul superior al fetei scapa, paralizia interesand mai ales etajul inferior. B. Functia senzit iva si senzoriala (senzitivul se refera la sensibilitatea tactila, termica, dure roasa, iar senzorialul se refera la simturi) in cazul afectarii nervului VII, di spare senzatia gustativa din cele 2/3 anterioare ale limbii; de asemnea, apare h ipoestezia sau anestezia in zonele canalului auditiv extern, timpan si retroauri cular; C. Functia vegetativa daca este afectat nervul VII, este afectata si func tia vegetative, respectiv secretia lacrimala si senzoriala pe partea corespunzat oare leziunii. Examinarea nervului acusticovestibular (VIII): se urmareste testa rea functiei auditive, prin acumetrie fonica. Examinatorul rosteste cuvinte sau cifre pe care pacientul trebuie sa le repete corect. Intotdeauna se face examina rea cu examinatorul in spatele pacientului ca sa nu se faca labiocitire. Exista si o evaluare instrumentata, adica audiometria. Functia vestibulara se examineaz a prin urmatoarele teste: .1. echilibrul static pacientul sta cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi;apoi, pacientul merge cu ochii deschisi , apoi cu ochii i nchisi; .2. proba Romberg. In cazul sindromului vestibular periferic, exista urm atoarele elemente: echilibrul static nu se poate pastra (pacientul deviaza spre partea afectata); la inchiderea ochilor, subiectul cade pe partea afectata dupa maxim 20 de secunde. Examinarea nervului glosofaringian (IX): evaluarea acestui nerv presupune testarea urmatoarelor functii: .a. functia motorie adica deglutit a alimentelor solide; afectarea acestui nerv face dificila deglutitia; .b. funct ia senzitiva apare hipoestezia sau anestezia in 1/3 posterioara a limbii, loja a migdaliana si peretele posterior al faringelui; .c. functia vegetativa este afec tata secretia salivara, in principal, a glandei parotida; afectarea nervului IX influenteaza si reflexul faringian, reflex care este abolit de partea leziunii, iar pe partea sanatoasa apare semnul perdelei a lui Vernet. 24

Examinarea nervului vag (X): evaluarea acestui nerv presupune testarea urmatoare lor functii: .a. functia motorie intereseaza valul palatin, deglutitia pentru li chide si laringele; in paraliziile unilaterale: valul palatin este cazut deopart e; lueta (omusorul) este deviate de partea sanatoasa; apa inghitita de subiect r efuleaza pe nas, deci nu poate sa inghita lichide si vocea este ragusita; in par aliziile bilaterale: valul palatin este cazut pe ambele parti; apa inghita patru nde direct in trahee; riscurile de accidente sunt extrem de mari; reflexul de tu se este abolit si apare afonia (subiectul nu poate vorbi); .b. functia senzitiva intereseaza sensibilitatea retroauriculara, in treimea superioara a pilierilor (stalpii) valului palatin, baza luetei si faringele; .c. functia vegetativa dete rmina aparitia, mai ales in paraliziile bilaterale, a crizelor de sufocare, tahi cardie, bronhoplegie si paralizie intestinala. Examinarea nervului accesor sau s pinal (XI): afectarea unilaterala a ramurii interne a nervului spinal produce vo cea bitonala; afectarea bilaterala a ramurii interne produce afonie; afectarea r amurii externe a nervului spinal determina limitarea miscarilor realizate de mus chii sternocleidomastoidian si trapez; deci, vor afecta miscarile de flexie a ca pului, inclinarea capului de parte opusa, aplecarea capului posterior si partial ridicarea umarului. Examinarea nervului hipoglos (XII): pentru evaluarea acestu i nerv, se examineaza pozitia si miscarile limbii; in paralizia unilaterala a ne rvului XII, se observa deviatia varfului limbii de partea sanatoasa, atunci cand limba se afla in cavitatea bucala, in vreme ce in afara cavitatii bucale, ea de viaza spre partea lezata; se constata atrofia jumatatii linguale afectate; in pa ralizia bilaterala, limba nu poate fi miscata, iar atrofia este bilaterala. PRINCIPALELE FUNCTII NERVOASE MOTILITATEA Motilitatea sau capacitatea de miscare este evocata de: .a. atitudin ea pacientului in pat de exmplu: pozitia in cocos de pusca (adica o pozitie simila ra celei fetale) evoca o infectie (de exemplu: o meningita); pozitia cu un membr u inferior flectat la nivelul soldului si al genunchiului, iar celalalt este int ins aceasta evoca sciatica; .b. atitudinea pacientului in ortostatism si mers de exemplu, in ortostatism intereseaza pozitia corpului si a segmentelor sale; .c. existenta unor asimetrii ( cifoze, scolioze, hiperlordoze); .d. capacitatea sub iectului de a sta cu picioarele apropiate strans, intai cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi si se noteaza deviatiile; apoi se cere subiectului sa stea pe r and pe un picior, sa stea pe varfuri, pe calcaie, cu un picior in fata celuilalt ; se cere pacientului sa stea cu picioarele strans apropiate in mod normal, subi ectul poate sta in 25

aceasta pozitie, atat cu ochii deschisi, cat si cu ei inchisi in conditii patolo gice, exista mai multe posibilitati: .1. daca pacientul cade lent, dupa inchider ea ochilor, apare apare semnul ROMBERG vestibular; caderea este pe partea leziun ii, modificarile pozitiei corpului ducand la modificarea sensului caderii; .2. i nchiderea ochilor nu accentueaza tulburarile de echilibrul; e asa-numitul semn R OMBERG cerebelos; deci, subiectul nu cade neaparat. .3. caderea pacientului apar e imediat dupa inchiderea ochilor; este asa-numitul semn ROMBERG tabetic, adica produs prin tabes (suferinta majora medulara pe care o determina sifilisul terti ar). .e. examinarea capacitatii de redresare examinatorul incearca se dezechilib reze pacientul din ortostatism sis a observe reactia acestuia; pacientul este ev aluat in timpul mersului, atat cu ochii deschisi, cat si cu ochii inchisi, dupa urmatoarele comenzi: - pacientul este invitat sa se plimbe inainte si inapoi; sa mearga in jurul unei piese de mobilier, atat intr-un sens, cat si in celalalt sens; - sa mearga pe varfuri, pe calcaie; - sa mearga de-a lungul liniei pe o p odea; - sa mearga punand un picior in fata celuilalt; - pacientul merge repede i nainte si se intoarce brusc; - pacientul merge 6-8 pasi inainte si inapoi cu och ii inchisi; - pacientul alearga si urca pe scari. In toate aceste manevre, se ur mareste utilizarea membrelor. Testarea asimetriei utilizarii membrelor se face l a adulti, prin chestionarul Edinbourgh, iar la copiii, prin chestionarul Auzias. Chestionarul din Edinbourgh presupune efectuarea urmatoarelor miscari: scris, d esen, aruncarea unei greutati, periajul dintilor, taierea cu un cutit (fara folo sirea furculitei), utilizarea unei linguri, maturatul, aprinderea unui chibrit, taierea cu foarfecele, deschiderea unei cutii, etc. Chestionarul din Auzias pres upune efectuarea urmatoarelor miscari: aprinderea unui chibrit, introducerea une i tije printr-un orificiu, stergerea cu o radiera, pieptanat, turnarea apei dint r-un recipient in altul, folosirea unei pipete, introducerea siretului la pantof , sunarea unui clopotel, etc. Aceste chestionare se noteaza. Subiectul primeste o nota care evalueaza capacitatea lui de miscare, deci motilitatea lui. COORDONAREA Modificarile care apar in functie de coordonarea motorie sunt expres ia afectarii cerebelului care este o structura nervoasa, formata din 3 parti dis tincte: arhicerebelul, paleocerebelul si neocerebelul. Leziunea arhicerebelului determina: ataxia trunchiului (imposibilitatea de a mentine ortostatismul, cu te ndinta subiectului de a cadea inainte sau inapoi); mers ebrios (ca un om beat); dizartrie (tulburari de vorbire). Pacientul nu prezinta tulburari de 26

tonus, tremor sau nistagmus (adica atunci cand pacientul priveste in sus, de exe mplu, globii oculari se misca). Leziunea paleocerebelului determina tulburari de coordonare si de echilibru; sunt accentuate reflexele osteotendinoase. Leziunea neocerebelului determina tulburari de aceeasi parte cu leziunea, de tipul: dism etrie (subiectul depaseste un reper); dissinergie (subiectul trebuie sa atinga i ndexul stang cu cel drept si nu reuseste si depaseste ca inaltime si distanta); disdiadohokinezia (subiectul face manevra moristei, nu exista o simetrie intre c ele 2 membre); hipotonie (scaderea tonusului de partea afectata); tremor; reflex e osteotendinoase abolite; caderea de partea lezarii; imposibilitatea mentinerii sprijinului pe piciorul afectat; in mers, subiectul deviaza pe partea afectata; daca extremitatile sunt intinse, ele deviaza spontan de partea afectata. La cop iii, examinarea coordonarii se face prin observatie, urmarindu-se activitatile u zuale, cum ar fi: statul in pat, pe scaun sau in picioare, plimbarea, imbracarea , dezbracarea, innodarea sireturilor, scrierea numelui, etc. In cadrul sindromul ui cerebelos, evaluarea subiectului se face in repaos, in ortostatism si in mers . In repaos, pacientul prezinta tremuraturi (ale capului, daca I se cere subiect ului sa se ridice din decubit dorsal, fara sa se ajute de membrele superioare ca re sunt incrucisate pe piept); se constata ca membrul inferior de pe partea afec tata se ridica de pe planul patului, in loc sa se sprijine de pat sis a se impin ge in el. In ortostatism, mentinerea la verticala este posibila doar cu o baza l arga de sustinere si cu membrele superioare in abductie, Pacientul prezinta feno menul de laterodeviatie, atunci cand exista leziuni de emisfera cerebeloasa, iar la inchiderea ochilor, aceasta simptomatologie nu se accentueaza. Pentru a eval ua corect coordonarea si echilibrul, se folosesc 2 probe: .a. proba Garcin-Radem aker: pacientul sta cu un picior in fata celuilalt, avand picioarele usor depart ate, iar kinetoterapeutul impinge subiectul din regiunea lombara pe directia ina inte; in mod normal, la un pacient sanatos, echilibrarea se face facand un pas i nainte cu piciorul din spate; in cazul sindromului cerebelos, unilateral, subiec tul paseste ianinte intotdeauna cu piciorul sanatos, indifferent daca acesta est e plasast inainte sau inapoi; .b. proba Badinski: presupune aplecarea pe spate a pacientului fara flectarea genunchilor si, astfel, apare caderea. Mersul, la pa cientul cerebelos, are urmatoarele caracteristici: este cu baza largita; cu pas hipermetric, ebrios si deviaza intotdeauna pe partea bolnava. In examinarea paci entului, esentiala este evaluarea coordonarii membrelor: .I. probe caracteristic e pentru membrul superior: .a. probe de dismetrie: .1. proba indice-nas: i se ce re subiectului sa atinga varful nasului cu varful indexului, plecand din pozitia cu bratul intins orizontal; aceasta proba se executa mai intai lent, apoi rapid , intai cu ochii deschisi, apoi cu ochii inchisi; la pacientul cu sindrom cerebe los, apare tremuratura intentionala care se accentueaza la sfarsitul cursei si d etermina depasirea tintei, teemuratura ce se numeste hipermetrie; .2. proba indi ce-indice: subiectului i se comanda sa apropie si sa uneasca varfurile indexuril or pe linia mediana, in fata privirii, plecand dintr-o pozitie neutral; la pacie ntul cerebelos, aceasta proba nu se poate realize corect; cele 2 indexuri nu se 27

intalnesc; indexul de partea bolnava are tendinta sa-l depaseasca pe celalaltsi, de obicei, depaseste linia mediana; .3. proba sticlei: introducerea indexului i n interiorul gatului unei sticle; pacientul cu sindrom cerebelos nu poate realiz a corect aceasta manevra; .4. proba apucarii obiectelor: posibilitatea subiectul ui de a apuca obiecte de diferite dimensiuni; la pacientul cu sindrom cerebelos, de partea afectata, mana se deschide exagerat; .b. probe de disdiadohokinezie: .1. proba marionetelor: i se cere subiectului sa execute miscari rapide de prona tie si supinatie ale mainilor; intotdeauna, pe partea afectata, succesiunea va f i prea lenta, miscarile sunt hipermetrice si sacadate; .2. proba inchiderii si d eschiderii mainilor; .c. probe ce evalueaza intarzierea si oprirea miscarilor: s e cere pacientului sa apuce o bara asezata in fata sa simultan cu ambele maini; se observa pe partea afectata o intarziere a miscarii; .1. proba Holmes: se cere subiectului sa stranga mainile kinetoterapeutului si se observa o intarziere pe partea afectata; .2. probe de scris de desen: se cere subiectului sa scrie o pr opozitie ; se constata ca literele sunt mari si inegale; .3. proba liniilor oriz ontale: se deseneaza 2 linii verticale si i se cere subiectului sa uneasca cele 2 linii cu una orizontala; subiectul cerebelos nu paseste de la prima linie si o depaseste pe cea de a doua; .II. probe caracteristice pentru membrul inferior: .a. probe de dismetrie: .1. proba calcai-genunchi: subiectul este in decubit dor sal si se aplica calcaiul pe genunchi; subiectul ezita si depaseste reperul; .2. proba calcai-creasta tibiei: presupune alunecarea calcaiului pe creasta tibiei de la nivelul rotulei pana la haluce; in cazul pacientului cerebelos, subiectul nu poate mentine miscarea si aluneca; .b. probe de asinergie: .1. proba haluce-i ndex: kinetoterapeutul mentine indexul deasupra patului, subiectul fiind in decu bit dorsal la 60 cm; trebuie sa tinga cu halucele indexul; la pacinetul cerebelo s, acest lucru nu se poate realize, pacientul depasind tinta; .2. proba calcai-f esa: subiectul este in decubit ventral; I se cere sa atinga fesa cu calcaiul de aceeasi parte; ise poate cere sa faca acelasi lucru si din decubit dorsal; pacie ntul cerebelos nu poate realize proba; .c. probe de disdiadohokinezie: subiectul face flexia plantara si flexia dorsala cu ambele member; membrul afectat va ram ane in urma. REFLEXIVITATEA Reflexivitatea reprezinta testarea mai multor tipuri de reflexe: reflexe osteotendinoase, reflexe cutantate si reflexe patologice. 28

.I. Reflexele osteotendinoase sunt testate, de obicei, prin percutia anumitor re pere osoase sau a insertiilor unor muschi pe aceste repere. La membrele superioa re, cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt: .1. reflexul bicipital: se testeaza prin lovirea tendonului bicepsului, cu producerea flexiei cotului; bra tul pacientului este relaxat, cotul este sprijinit de kinetoterapeut, antebratul este in semiflexie si usoara pronatie; se loveste tendonul si se produce o usoa ra flexie si supinatie; reflexul bicipital este asigurat de fibre din C5-C6; .2. reflexul tricipital: se testeaza prin lovirea tendonului tricepsului, imediat d easupra olecranului si determina extensia antebratului; reflexul tricipital este asigurat de fibre din C6-C8, C7 fiind cea mai importanta; patologic, in cazul l eziunilor medulare, la nivel C7C8, se produce flexia paradoxala a antebratului; .3. reflexul stiloradial: se obtine prin percutia apofizei stiloradiale; se prod uce contractia lungului supinator si a bicepsului; se obtine flexia antebratului si supinatia; reflezul stiloradial este asigurat de fibre din C5-C6; .4. reflex ul cubitopronator: se obtine prin percutia apofizei stiloide cubitale; se produc e contractia rotundului si patratului pronator si se obtine pronatia antebratulu i; reflexul cubitopronator este asigurat de inervatia de la nivel C6-C8. La memb rele inferioare, cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt: .1. reflexul rotulian: se obtine prin percutia tendonului rotulian sub marginea inferioara a rotului; se obtine extensia genunchiului prin contractia reflexa a cvadricepsulu i; reflexul rotulian se evalueaza intotdeauna bilateral, urmarindu-se viteza si amplititudinea raspunsului; inervatia este asigurata de fibre din L2-L4; .2. ref lexul ahilian: se obtine prin percutia tendonului ahilian, deasupra insertiei sa le pe calcaneu; se obtine prin contractia muschilor: gastrocnemieni (gemeni), so lear si plantar; reflexul produce flexia plantara a piciorului; subiectul poate fi testat fie in decubit ventral, cu picioarele in afara patului, fie in decubit dorsal, cu un picior pus peste celalalt si, de obicei, tinem varful piciorului cu una din maini si, in momentul in care se testeaza, vedem cum se deplaseaza va rful spre planta sau punand subiectul pe genunchi cu labele picioarelor in afara patului;de regula, subiectul nu trebuie sa se concentreze pe miscare; deci, sub iectul isi apuca mainile si trage de ele ca san u-si controleze alte miscari; re flexul ahilian este controlat de fibre din L5-S2; .3. reflexul medioplantar: se testeaza percutand regiunea mijlocie a talpii si determina flexia plantara a pic iorului; acest reflex este controlat de fibre din L5-S2. .II. Reflexele cutanate apar ca raspuns la aplicarea unui stimul la nivelul pielii sau a mucoaselor in diferite zone ale corpului. Ele sunt: .1. reflexele cutanate abdominale: se dete rmina zgaraind un ac bond sau gamalia unui ac; exista 3 subtipuri de reflexe cutan ate abdominale: .a. reflexul superior stimularea cutanata a tegumentului regiuni i supraombilicale; .b. reflexul mijlociu stimularea cutanata a regiunii ombilica le; .c. reflexul inferior - stimularea cutanata a tegumentului regiunii subombil icale; Raspunsul normal il constituie deplasarea discreta a ombilicului de parte a stimulate. In cazul in care reflexele sunt diminuate sau dispar, intotdeauna r eflexul inferior va disparea primul. Abolirea reflexelor cutanate abdominale sem nifica leziunea fasciculului piramidal, respective calea motorie principala, asa cum se intampla in hemiplegie; 29

.2. reflexul cremasterian: se obtine prin stimularea regiunii interne superioare a coapsei si se produce ascensionarea testiculului de aceeasi